膀胱穿刺同意书
膀胱穿刺造瘘术知情同意书
膀胱穿刺造瘘术知情同意书患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}目前诊断及依据：拟行手术的名称：膀胱穿刺造瘘术风险告知部分：鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外。
2.心脑血管意外。
3.术中术后出血需作二次手术。
4.术中抚摸、肠管损伤需二次手术。
5.术后切口感染。
6.术后水肿、血肿。
7.术后造瘘管脱出。
8.其他意外。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：医师签字：年月日手术/操作志愿申请及授权委托部分：经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日手术/操作拒绝声明部分：经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。
经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。
特此签字声明。
患者签字：日期：年月日家属签字：与患者关系：日期：年月日注：1.本同意书原则上应由患者亲自签具，家属可以但并非必须签字。
2.在患者本人丧失行为能力或因保护性医疗无法签字时，需由其法定代理人作为家属签字。
此时本《知情同意书》依患者同代理人签署的《患者授权书》的存在而生效。
膀胱穿刺造瘘同意书
湖北民族学院附属医院泌尿外科
膀胱穿刺造瘘同意书
姓名性别年龄岁床号住院号
术前初步诊断：
手术日期：年月日
根据患者目前的病情，需进行上述检查以进一步明确病理诊断，协助制定下步治疗。
术前已作精心准备和努力，但由于现代医学水平所限以及每个病人、病情的特殊性，术中、术后仍可能出现以下难以避免的并发症以及其它难以预料的不良后果，现医师向患者或患者近亲属（或授权委托人）充分交代如下：
1、麻醉意外，可危及生命；
2、术中损伤盆壁静脉丛或大血管，导致出血形成血肿可能，甚至危及生
命；
3、术中损伤尿道、前列腺等可能，术后出现血尿，严重者可能导致尿瘘；
4、术中、术后心、脑血管意外可能，严重者可导致生命危险；
5、术中损伤肠管致肠漏、肠粘连、肠梗阻等可能，严重者需手术治疗；
6、术后穿刺部位感染而导致盆腔脓肿形成等可能，若发生需相关治疗；
7、术后穿刺部位出血可能，需相应处理；
8、本次操作后，前列腺问题需进一步检查后确定治疗方案；
9、术后肾功能恢复不理想，甚至不恢复；术中、术后肾功能进一步受损仍需行血
透治疗。
10、术后因保护不善导致造瘘管脱落，须再次留臵造瘘管。
11、不排除其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
补充说明：
若发生所述情况，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救；患者或患者近亲属（或被授权委托人）在医生为您解释、说明清楚手术的必要性和危险性后，请自愿、自主、理性地决定是否同意医生的意见，并愿意承担后果和配合治疗，请书面表明意愿并签字。
患者（代理人）意见并签名：
与患者关系：
备注：患者或患者近亲属（或被授权委托人）若有特殊要求，请注明：
医师签名：
年月日。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术
器械及物品准备：
静脉切开包(或泌尿外科小手术包)，膀胱穿 刺造瘘套件、导管、口罩、帽子、手套， 腹带，治疗盘(络合碘，棉签，胶布，局麻 药)；必要时备超声检查，在其引导下进行 穿刺。此外，应备好急救药品（肾上腺素、 阿托品等）。
穿刺器械
早期应用的套管套针，由于创伤较大及置 入造瘘管的管径较小，临床上已较少使用。 目前多使用创伤较小、使用方便的一次性 膀胱穿刺造瘘器械。
并发症及处理
腹内脏器损伤：多发生于有下腹部手术史者，故 对有此病史者应谨慎，注意穿刺部位与方法，掌 握适应证与禁忌证。证实有此并发症时应及时手 术处理。 感染：与留置造瘘管的时间有关．长期留置造瘘 管1 个月，有报道感染发生高达90 ％以上。间断 口服抗生素，多饮水，保持造瘘管的通畅，定期 更换造瘘管及冲洗膀胱，避免尿液反流等有助于 减少感染的发生率。 结石：长期留置造瘘管及感染是继发膀胱结石的 主要原因。结石较小，一般附着于造瘘管，可以 和造瘘管一起拔除；结石较大者．需要手术处理。 嘱病人多饮水，应用抗生素预防感染，有助于预 防结石的发生。
操作步骤
采用长针头注射局部麻醉药达膀胱壁做浸 润麻醉，然后以长针头与腹壁呈垂直方向 刺入，回抽吸出尿液，证实膀胱及了解穿 刺深度。
操作步骤（一次性膀胱穿刺套管针）
于穿刺部位作1 一1 . 5 cm 的皮肤切口。将 一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤切口，垂 直方向刺入，当达腹直肌前鞘或腹白线有 阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺 入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管 针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送 入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上， 套管末端接入无菌引流袋。
操作原则
知情同意书__
知情同意书__知情同意书__知情同意书__1一、有创操作签署同意书的范围1、各种手术操作，包括外科、妇科、产科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、烧伤科等科室的各种手术，门诊的各种小手术。
2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各种各科侵入性的诊疗操作。
3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病、高血压、昏迷、颅内压升高、小儿等患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。
4、可能引起过敏反应的.药物及其__试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。
使用具有毒性或成瘾性的药物，化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。
5、各种麻醉技术。
6、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。
7、输血及使用血液制品。
8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，如医保患者使用自费诊疗项目，使用高资材料和贵重药品等，事先必须告知患者实施诊疗项目的必要性和替代方案，征得患者同意和选择。
9、其他。
如艾滋病抗体筛查自愿检测。
二、医患沟通知情同意书的格式有创诊疗知情同意书可以使用医务科批准的通用格式书写。
医患沟通记录使用文字记录。
三、签署知情同意书的注意事项1、知情同意书原则由患者亲笔签名并加盖指印。
无完全民事能力或限制民事的患者，由患者法定监护人、直系亲属或患者出具授权委托书的__人等代为签署知情同意书并加盖指印。
患者无任何家属或关系人在场的紧急急诊手术，由院长/副院长/医务科科长/院长授权人签署知情同意书。
2、签署知情同意书前，由经治医师/上级医师/科__向患者及其家属或__人告知包括诊断、治疗或检查名称，诊疗过程中可能出现的并发症、风险程度及其后果，让其充分理解。
(来自:小龙文档网:知情同意书__)3、执行保护性医疗措施__，可以先向告知亲属由其决定是否向患者告知，如果患者家属不同意告知患者时，由患者代为亲属签署知情同意书。
膀胱造瘘术知情同意书
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
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其他
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一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择
我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次手术的相关问题。
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名__________与患者关系_________签名日期_______年____月______日身份证号___________________________联系电话_____________________________________
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)
卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函(一)文章属性•【制定机关】卫生部(已撤销)•【公布日期】2010.03.04•【文号】卫医政疗便函[2010]42号•【施行日期】2010.03.04•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗安全与血液正文卫生部医政司关于推荐使用《医疗知情同意书》的函（卫医政疗便函〔2010〕42号）各省、自治区、直辖市卫生厅局医政处，新疆生产建设兵团卫生局医政处：按照我部2010年1月22日印发的《病历书写基本规范》有关规定，北京大学人民医院整理修订了该院的《医疗知情同意书》，着重体现“以病人为中心”理念，重点强调医患沟通，对常见疾病诊疗（手术、操作）知情同意进行规范，使患方能对所患疾病有较全面的科学认识。
为贯彻实施《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，尊重患者知情权、选择权和同意权，维护医患双方合法权益，现将北京大学人民医院整理修订的《医疗知情同意书》公布在卫生部网站（）医政管理栏目下，供各级各类医疗机构参考使用。
联系人：医政司医疗管理处张洪涛、付文豪电话：************、68792205传真：************邮箱：*****************附件：医疗知情同意书汇编二〇一〇年三月四日附件：北京大学人民医院医疗知情同意书汇编主编：王杉黎晓新二零一零年三月《医疗知情同意书汇编》编委会主编：王杉黎晓新编委：（以章节先后为序）何权瀛高占成王俊胡大一汤楚中张小明刘玉兰魏来黄晓军纪立农栗占国高旭光张庆俊王梅王晓峰魏丽惠王建六沈浣姜保国吕厚山郭卫刘海鹰刘桂兰王少杰张建中杨拔贤冯艺安友仲冷希圣朱继业叶颖江黄迅杨德启黎晓新余力生高承志冯国平杜湘柯伍少鹏王茜田文沁沈丹华责任编辑：张海澄法律顾问：崔振德编务：赵红梅邓芒孙薇付瑶目录第一篇公共告知部分1、入院须知2、入院宣教3、授权委托书4、病危病重通知书5、输血/血液制品治疗知情同意书6、使用自费药品和医用耗材告知同意书7、拒绝或放弃医学治疗告知书8、自动出院或转院告知书9、劝阻住院患者外出告知书10、尸体解剖告知书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书1、肺癌化疗知情同意书第二节呼吸科1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书2、抗结核治疗知情同意书3、内科胸腔镜手术知情同意书第三节胸外科1、胸腺切除手术知情同意书2、纵隔镜手术知情同意书3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书5、食管切除手术知情同意书6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书7、硬质气管镜手术知情同意书8、胸腔闭式引流术知情同意书第二章循环系统第一节心内科1、心脏电生理介入诊疗知情同意书2、心导管诊疗知情同意书3、心包穿刺检查治疗知情同意书第二节心外科1、瓣膜心脏病手术知情同意书2、冠状动脉旁路移植术知情同意书3、先天性心脏病手术知情同意书4、心包疾患手术知情同意书5、心脏异物探查知情同意书6、心脏肿瘤手术知情同意书第三节血管外科1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书3、大隐静脉激光治疗术知情同意书4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书8、下肢截肢术知情同意书9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流术知情同意书11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书第三章消化系统第一节消化内科1、胃镜检查知情同意书2、肠镜检查知情同意书3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书4、内镜下扩张知情同意书5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书6、三腔二囊管置入术知情同意书7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书8、诊疗ERCP知情同意书9、内镜下支架置入知情同意书第二节肝病科1、腹水回输知情同意书2、人工肝血浆置换术知情同意书3、经皮肝脏肿瘤射频消融治疗手术知情同意书第四章血液系统1331、AST患者血细胞分离机单采知情同意书2、供者骨髓采集术知情同意书3、供者血细胞分离机单采术知情同意书4、供者冻存干细胞/淋巴细胞输注知情同意书5、骨髓及/或外周血造血干细胞移植（HSCT）患者知情同意书6、自体外周干细胞动员，采集及冻存知情同意书7、自体骨髓/外周血造血干细胞移植（AST）患者知情同意书第五章内分泌系统1、糖尿病诊疗知情同意书第六章风湿免疫系统1、关节腔穿刺术知情同意书2、甲级强的松龙冲击治疗知情同意书3、免疫净化治疗知情同意书4、免疫抑制剂治疗知情同意书5、生物制剂治疗知情同意书6、组织活检术知情同意书第七章神经系统第一节神经内科1、周围神经活检知情同意书2、骨骼肌活检知情同意书3、急性脑梗塞静脉溶栓治疗知情同意书4、脑血管造影（DSA）知情同意书5、锥颅血肿清除术知情同意书第二节神经外科1、动脉瘤夹闭术知情同意书2、开颅颅内肿瘤切除术知情同意书第八章泌尿与男性生殖系统第一节肾内科1、腹膜透析知情同意书2、腹透透析置管术知情同意书3、连续性肾脏替代治疗知情同意书4、肾穿刺活检术知情同意书5、免疫抑制剂治疗知情同意书6、血浆置换知情同意书7、血液透析知情同意书第二节泌尿外科1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书12、腹腔镜肾部分切除术知情同意书13、腹腔镜肾上腺肿瘤切除术知情同意书14、睾丸根治性切除术知情同意书15、睾丸扭转探查手术知情同意书16、活体取肾术知情同意书17、经尿道膀胱颈切开术知情同意书18、经尿道膀胱肿瘤电切术TURBT知情同意书19、经尿道前列腺电切术知情同意书20、经尿道液电碎石术知情同意书21、经阴道尿道中段无张力吊带悬吊术知情同意书22、精索静脉高位结扎术（经腹腔镜）知情同意书23、精索静脉高位结扎术知情同意书24、静脉肾盂造影检查知情同意书25、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书26、肾癌根治术知情同意书27、肾穿刺造瘘术知情同意书28、肾囊肿开窗术知情同意书29、肾盂逆行造影检查知情同意书30、双侧睾丸切除术知情同意书31、同种异体肾移植术知情同意书32、阴茎癌根治术知情同意书33、阴茎部分切除术知情同意书第九章女性生殖系统第一节妇科1、妇科检查/治疗知情同意书2、妇科手术知情同意书3、异位妊娠诊疗知情同意书4、宫颈活组织检查术知情同意书5、诊断性刮宫术和分段诊刮术知情同意书6、妇科肿瘤化疗知情同意书第二节产科1、剖宫产知情同意书2、脐静脉穿刺术知情同意书3、绒毛取材术知情同意书4、产前血生化筛查知情同意书5、新生儿听力筛查知情同意书6、羊膜腔穿刺术知情同意书7、阴道分娩知情同意书第三节计划生育科1、放置宫内节育器手术知情同意书2、宫腔镜手术知情同意书3、取出宫内节育器手术知情同意书4、人工流产负压吸引/钳刮手术知情同意书5、药物流产知情同意书6、中期妊娠引产手术知情同意书第十章骨骼系统第一节创伤骨科1、肱骨近端骨折手术（包括内固定和肩关节置换）知情同意书2、肱骨干骨折切开复位内固定术知情同意书3、肱骨远端骨折手术（包括内固定和肘关节置换）知情同意书4、桡骨远端骨折切开复位内固定术知情同意书5、股骨粗隆间骨折手术知情同意书6、股骨颈骨折空心钉内固定术知情同意书7、股骨干骨折手术知情同意书8、胫骨平台骨折切开复位内固定术知情同意书9、踝关节骨折切开复位内固定术知情同意书10、脊柱压缩骨折经皮穿刺椎体后凸成形术知情同意书11、内固定取出术知情同意书第二节骨关节科1、骨科有创检查和治疗知情同意书2、关节镜手术知情同意书3、人工髋关节置换术知情同意书4、人工髋关节翻修术知情同意书5、人工全膝关节置换术知情同意书6、人工全膝关节翻修术知情同意书第三节骨肿瘤科1、骨盆肿瘤切除、人工假体重建术知情同意书2、骶骨肿瘤切除、内固定术知情同意书3、脊柱肿瘤切除、内固定术知情同意书4、肢体肿瘤切除、重建术知情同意书5、中心静脉置管及化疗知情同意书第四节脊柱外科1、脊髓造影知情同意书2、脊柱矫形手术知情同意书3、颈椎前路手术知情同意书4、颈椎后路手术知情同意书5、胸椎后路手术知情同意书6、腰椎后路手术知情同意书7、经皮穿刺椎体成形术知情同意书第十一章儿科1、抗胸腺细胞免疫球蛋白药物治疗知情同意书2、早产儿病情与治疗知情同意书第十二章中医科1、针刀闭合性手术知情同意书第十三章皮科1、皮肤斑贴试验知情同意书2、二氧化碳激光治疗知情同意书3、紫外线治疗知情同意书4、冷冻/微波治疗知情同意书5、皮肤肿物切除术/组织活检术知情同意书6、激光脱毛知情同意书7、激光美容治疗知情同意书第十四章麻醉科1、麻醉知情同意书2、麻醉/辅助镇静知情同意书第十五章重症医学科（ICU）1、入住重症监护病房（ICU）知情同意书2、血液净化知情同意书3、中心静脉置管和血流动力学监测知情同意书4、ICU患者使用一次性物品知情同意书第十六章普通外科1、腹腔镜手术知情同意书2、LC知情同意书3、胆管探查手术知情同意书4、胆管系统手术知情同意书5、腹膜后肿物手术知情同意书6、部分肝脏切除手术知情同意书7、肝脏手术知情同意书8、肝脏移植手术知情同意书9、门静脉高压症手术知情同意书10、疝手术知情同意书11、胃十二指肠手术知情同意书12、肠道手术知情同意书13、结直肠手术知情同意书14、阑尾手术知情同意书15、胰腺癌手术知情同意书16、脾手术知情同意书17、甲状腺手术知情同意书18、乳腺手术知情同意书第十七章眼科1、（早产儿）视网膜脱离复位术知情同意书2、白内障人工晶体手术知情同意书3、玻璃体黄斑牵引综合征玻璃体切割手术知情同意书4、视网膜血管疾病合并玻璃体出血、玻璃体切割手术知情同意书5、黄斑部视网膜下出血玻璃体切割手术知情同意书6、黄斑裂孔修复术知情同意书7、黄斑前膜玻璃体切割手术知情同意书8、角膜手术知情同意书9、结膜手术知情同意书10、泪道手术知情同意书11、眼内肿瘤放射敷贴器近距局部放射治疗知情同意书12、青光眼手术知情同意书13、视网膜脱离复位术知情同意书14、眼外伤缝合术知情同意书15、斜视矫正术知情同意书16、上睑下垂矫正手术知情同意书17、眼外伤玻璃体手术知情同意书18、早产儿视网膜病变激光或冷冻术知情同意书19、准分子激光角膜屈光手术知情同意书20、准分子激光治疗性角膜切削手术知情同意书21、经瞳孔温热治疗（TTT）知情同意书22、玻璃体腔注药术（Avastin）手术知情同意书23、荧光素眼底血管造影检查知情同意书24、视网膜裂孔激光治疗知情同意书25、视网膜血管疾病激光治疗知情同意书26、眼光动力治疗（PDT）患者知情同意书27、吲哚菁绿血管造影检查知情同意书28、玻璃体腔注射药物（曲安奈德）手术知情同意书第十八章耳鼻喉科1、鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2、鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3、鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4、鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书5、鼻腔泪囊吻合术知情同意书6、鼻咽纤维血管瘤切除术知情同意书7、鼻中隔偏曲矫正术知情同意书8、扁桃体切除术知情同意书9、电子耳蜗植入术知情同意书10、悬雍垂咽腭成型术知情同意书11、喉癌/下咽癌联合根治术知情同意书12、喉癌支撑喉镜下激光手术知情同意书13、颈部肿物切除术知情同意书14、慢性鼻窦炎鼻息肉手术知情同意书15、霉菌性鼻窦炎窦内病变去除术知情同意书16、声带息肉或病变切除术知情同意书17、外鼻肿物切除术知情同意书18、腺样体切除术知情同意书19、慢性化脓性中耳炎手术知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第二十章医疗美容科1、医疗美容科手术知情同意书2、睑袋切除手术知情同意书3、隆鼻手术知情同意书4、隆颏手术知情同意书5、内眦开大手术知情同意书6、微创腋臭切除术知情同意书7、脂肪抽吸手术知情同意书8、肿物切除手术知情同意书9、重睑手术知情同意书第二十一章放射科1、CT增强检查知情同意书2、MRI增强检查知情同意书3、放射科介入诊疗知情同意书4、肾盂造影检查知情同意书第二十二章放疗科1、放射治疗知情同意书第二十三章核医学科1、131碘核素治疗知情同意书2、骨转移瘤骨痛核素治疗知情同意书第二十四章各科通用知情同意书1、胸腔穿刺术知情同意书2、腹腔穿刺术知情同意书3、腰椎穿刺术知情同意书4、腰椎穿刺及鞘内注射知情同意书5、骨髓穿刺/活检术知情同意书6、肝脏穿刺术知情同意书7、（）手术知情同意书8、手术中冰冻切片检查知情同意书9、经外周置入的中心静脉导管（PICC）术知情同意书10、深静脉置管术知情同意书11、气管插管和机械通气知情同意书12、气管切开术知情同意书第一篇公共告知部分6、使用自费药品和医用耗材告知同意书第二篇临床分科部分第一章呼吸系统第一节呼吸系统通用知情同意书第二节呼吸科。
膀胱造瘘术知情同意书模板
xx医院
膀胱造瘘术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行膀胱造瘘术。膀胱造瘘术常用的方法有开放性耻骨上膀胱造瘘术和耻骨上穿刺膀胱造瘘术。用以
暂时性或永久性尿流改道。暂时性尿流改道的目的一般是为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后确保尿路的愈合。暂时性膀胱造瘘术的适应证包括：梗阻性膀胱排空障碍所致之尿潴留，如前列腺增生症、尿道狭窄、尿道结石等，且导尿管不能插入者;阴茎和尿道损伤;泌尿道手术后确保尿路的愈合，如尿道整形、吻合手术和膀胱手术后;化脓性前列腺炎、尿道炎、尿道周围脓肿等。永久性膀胱造瘘术的适应证包括：神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术
者。尿道肿瘤行全尿路切除术后。
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下膀胱造瘘术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：
1)心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
2)出血；
3)损伤周围脏器(大血管、前列腺、肠管等)；
4)膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能；
5)造瘘管脱出；
6)造瘘后出血；
7)术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；
腹腔穿刺置管引流同意书
特殊治疗同意书
姓名性别年龄病区重症医学科床号住院号
诊断，因病情及抢救需要，需行腹腔穿刺置管引流术。
鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本治疗方案有可能会发生失败、并发症损伤或某些难以防范和处理的意外情况，即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗方案后及治疗时仍有可能发生如下医疗风险：
1、出血、血肿；
2、腹腔脏器损伤：肠穿孔、膀胱穿孔等；
3、心律失常；
4、低血压、休克；
5、穿刺失败及其他。
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不可能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上诉情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
医患双方的共识：1.医疗机构及其义务人员在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律行政法规部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
2.患方已充分了解了该治疗方法的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对其中的疑问，已得到了经治医师的解答。
经自主选择同意已拟定的治疗方案。
3.本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已履行告知义务，患方已享有知情、选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。
本知情同意书一式二份，医患双方各执一份。
患者或近亲属或法定代理人签字：医院经治医师签字：
年月日年月日。
输尿管、膀胱手术及风险知情同意书
输尿管、膀胱手术及风险知情同意书一、病情、诊断和检查方案本人因等不适症状入该医院治疗。
入院后，经治医师对我的病史进行了详细询问，对我的身体进行了全面检查，并做了必要的辅助检查，涉及我健康问题的相关科室的专家也进行了会诊。
经治医师告诉我，目前对我的病症考虑如下诊断。
对于该病症，医师已经将目前比较好的治疗方法向我作了介绍，结合我的具体情况和医师的建议，我最终考虑可以接受以下的检查（手术）治疗方案：。
二、拟施手术方案可能发生的并发症在我明确表示接受该手术方案之前，医师已经将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险都已经向我做了交待，本人对医师告知的内容已经清楚交理解。
我知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中和术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于：1、麻醉并发症，严重者可致休克，危在生命（另附麻醉知情同意书）。
2、术中因解剖位置及关系变异变更术式。
3、术中损伤神经、血管及邻近器官，如：下腔静脉、十二指肠、结肠、肝脏、脾脏、胸膜损伤等，。
4、伤口感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成。
5、术中、术后伤口渗血、出血。
6、手术不能切净病灶，或肿瘤残体存留，术后复发。
7、术后手术部位出血。
8、合并肾积水、积脓。
9、输尿管手术部位坏死。
10、术后出现尿路感染。
11、可能需要进行二次手术。
12、术后肾功能衰竭。
13、术后肝功能衰竭。
14、心脏并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心跳骤停。
15、血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞。
16、多脏器功能衰竭（包括弥散性血管内凝血）。
17、水电解质平衡紊乱。
18、诱发原有疾病恶化。
19、因病灶或患者健康的原因，终止手术。
20、呼吸并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等。
21、除上述情况外，本例手术尚有可能发生的其他并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其他事项，如：内容。
医师向我交待的手术风险包括以上项目：（填写以上列出的已经向患者交待的并发症编号）。
膀胱造瘘术知情同意书
-----WORD格式--可编辑--专业资料-----膀胱造瘘术知情同意书根据目前对病情的了解和检查资料，综合分析认为病人患，经医师研究，决定对病人施行膀胱造瘘术。
医生已告知我膀胱造瘘术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体操作根据不同病人的情况有所不同。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于：1）心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；2）出血；3）损伤周围脏器(大血管、前列腺、肠管等)；4）膀胱穿刺造瘘不成功，需进一步处理，切开造瘘可能；5）造瘘管脱出；6）造瘘后出血；7）术后心脑血管意外(心梗,脑梗,重要器官栓塞)；8）感染；9）造瘘管堵塞，脱出；10）其它目前无法预计的风险和并发症，甚至危及患者生命或致残的意外情况。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。
我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。
我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许诺。
我接受膀胱造瘘术，我已知由此可能引起的不良反应及其后更，并愿意承担由此带来的风险，并授权医师对诊治切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
签字为证。
患者或授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医师签名谈话地点：医师办公室签名日期年月日--完整版学习资料分享----。
膀胱穿刺造口术及相关知识
48膀胱穿刺造口术（Bladder puncture ostomy）及相关知识一．准备工作：1、物品准备：膀胱穿刺包，无菌手套，消毒用物（棉签、碘伏或者碘酊、乙醇）、刀柄、刀片、缝针、丝线。
2、术者准备：术者准备：术者向患者及其家属详细说明，取得患者配合，家属理解，签定手术知情同意书，洗手、戴无菌口罩、帽子。
3、病人仰卧位。
二．适应症：1．尿潴留经橡皮导管或金属导尿管导尿失败。
2．膀胱出口以下尿路梗阻需尿液引流的尿潴留者。
三．禁忌症：1．局部经多次手术，瘢痕增生或解剖结构不清者。
2．局部皮肤组织有炎症。
3．膀胱为充盈者。
四．操作方法及步骤：１．常规消毒，戴无菌手套、铺无菌孔巾，在耻骨联合上２横指中线处做局部浸润麻醉达膀胱壁。
２．用细针从穿刺点刺垂直或者与腹壁成４５°倾斜向耻骨联合下方穿刺入皮肤，进入膀胱时会有落空感。
３．细针穿刺成功抽得少许尿液后，测量皮肤至膀胱深度。
在穿刺处作０.５ｃｍ的纵行切口，直达腹直肌前鞘，用膀胱穿刺套管针沿细针方向刺入膀胱，拔除针芯，即有尿液流出，自外套管插入适当口径（一般为１０－１２Ｆ）乳胶管或朔料管，调好深度后退出外套管，丝线缝合切口并固定引流管，覆盖无菌敷料。
引流管连接无菌尿袋。
五．注意事项：1．膀胱穿刺前必须确定膀胱已经极度充盈。
2．膀胱穿刺不宜过深，以免损伤膀胱后壁或深部组织。
３．穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。
４．膀胱穿刺成功后，应及时拟定下尿路梗阻的进一步处理，防止膀胱充盈时针眼处尿外渗。
５．膀胱穿刺后，妥善固定导尿管，以防脱出。
６．膀胱穿刺成功后，应适当使用尿路抗感染药物。
（参考资料：（外科实习医师手册、医学临床“三基”训练医师分册、百度）。
泌尿外科手术同意书
泌外术前谈话肾上腺肿瘤切除术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，恶变，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后高热，血压波动等肾上腺危象，危及生命.术后血压控制不满意.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.隐睾下降固定术(开放手术)1.麻醉意外,术中心跳呼吸骤停.2.术中术后大出血，危及生命.3 术后可能发生切口感染、全身感染或再出血.4.术中因睾丸位置过高，而精索长度不够，不能完全阴囊内,医师根据术中当时的进度情况改行输精管长袢睾丸下降固定/二期睾丸固定/微血管吻合术.(根据自己医院的水平而定)5.术中可能找不到睾丸，需延长切口进行后腹膜探查,但不排除先天性无睾丸症的可能.6.术中找到睾丸，但睾丸发育差，可能需要切除睾丸.7.术后出现睾丸回缩,可能再次手术.8.术后出现睾丸萎缩,可能需要切除萎缩睾丸.对于术前未摸到隐睾的,应强调第5条,有腹腔镜的单位,可以考虑腹腔镜探察,根据术中所见,确定手术方案.对于年龄大的,强调切除睾丸的可能性.B 超引导下肾穿刺造瘘术前谈话1.麻醉意外及局麻药过敏.2.穿刺中、后心、脑、肺血管意外.3.穿刺中损伤邻近器官.4.穿刺中、后出血，需开放手术止血.5.穿刺后尿外渗.6.穿刺后发热、感染〔泌尿系感染、败血症、DIC 等〕.7.穿刺未成功.8.其它意外.输尿管U100 激光碎石术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中损伤邻近器官〔尿道，前列腺，膀胱，输尿管〕，如膀胱穿孔，输尿管穿孔.4.术中出血或炎症致视野不清晰，手术失败.5.术中脏器损伤，大出血转为开放手术.6.术中结石游走，结石不易碎致手术失败.7.尿道，输尿管狭窄致插管失败，放弃手术.8.术中可能放置双"J"管，需术后1－2 月内拔除.9.术后血尿，尿路感染.10.结石复发.11.下肢深静脉血栓形成.12.其他意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案，如肿瘤外侵明显，膀胱不能切除，可能仅行探查术.3.术中出血休克，重者危及生命；术中因病灶与周围器官司粘连，界限不清，因手术切除病灶需要，可能需要伤及周围器官，需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止，可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS，多器官衰竭，危及生命.8.术中输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待.9.术后出血，重者可能需二次手术止血.10.术后感染，如切口感染，肺内感染，重者可出现败血症、脓毒血症，术后ARDS，多器官衰竭，危及生命；切口延迟愈合；切口裂开，尿外渗，长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发，也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘，腹膜炎，需再次手术；术后肠瘘，长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘，尿外渗，长期不愈，重者需行肾造瘘术或适当治疗；术后上尿路梗阻，造成肾积水、结石形成，上尿路感染等，需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染，甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻，重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下，可出现感觉减退或异常，属手术后正常现象；可能有腹壁疝发生，重者需手术治疗；术后因从腹壁排尿，可造成生活不便.17.其它不可预见意外.PCNL 手术1.麻醉意外详见麻醉同意书.2.周围组织器官损伤、术中出血多，改为开放手术，有肾切除可能.3.穿刺不成功，须开放手术.4.结石残留，可能二次PCNL 或其他治疗.5.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.6.如果输血，则可能出现与输血相关的问题.7.术后继发出血，重者可能需二次手术止血.8.术后感染，切口愈合不良，尿瘘.9.术后心肺并发症，危及生命.10.其它不可预见意外.11.术后结石复发.前列腺癌术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，神经，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.术后勃起功能障碍.12.术后排尿困难，尿失禁.13.术后病理如证实分期超过B 期，则需给与内分泌治疗或放疗.14.其他意外.接受体外授精-胚胎移植术同意书体外授精-胚胎移植〔IVF-ET〕是一种高、新、尖的助孕技术，对接受此项治疗的患者来说，比较安全，没有明显的副作用.大多数患者均可顺利完成治疗过程.但超排卵、IVF-ET 过程中，个体差异较大，有时亦会出现以下情况：1.超排卵异常：〔1〕卵巢过度刺激综合症，严重者可能出现腹胀、腹水、胸水、少尿等情况，极严重者可出现心、肺、肾功能衰竭；〔2〕卵巢反应不良，极少卵泡发育、成熟，可能导致取卵失败，必要时可能取消本次治疗周期；2.取卵手术可能出现：对镇痛药物过敏、出血、感染、取不到卵子；3.卵子不受精或受精卵无卵裂，无胚胎移植；4.移植胚胎操作困难；5.丈夫精液属于少弱畸形精范围，须行卵浆内单精子显微注射〔ICSI〕授精.可能发生的后果：受精失败、受精后无卵裂、无胚胎移植、胎儿染色体异常、胎儿畸形、男性后代同样患少弱畸形精症等；6.丈夫患无精症或死精症，须行睾丸或附睾显微手术取精.手术可能失败，取不到精；7.IVF-ET术后常见合并症：多胎妊娠、流产、早产、宫外孕、妊高症、胎儿畸形等；8.IVF-ET 术后多胎妊娠〔≥3〕须行减胎术.手术可能发生出血、感染、流产、胎儿畸形、减胎失败须再次减胎等；腹腔镜肾囊肿削顶减压术1.麻醉意外.2.术中，术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官，组织，血管，神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血，危及生命.5.术中如粘连较重，出血较多，则改开放手术.6.二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿.7.术后出血，需要二次手术.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后囊肿复发.10.术后病理可能为恶性，需要再次手术或其他辅助治疗.11.下肢深静脉血栓形成，肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.〔TUR-Bt〕术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.进镜失败，肿瘤侵及肌层，改为开放手术或其它适当治疗方案.3.术中膀胱穿孔，行开放手术.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术后卧床、动脉硬化及血液高凝等原因，有可能有静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.6.如果输血，则可能出现与输血相关的问题.7.术后出血，重者可能需二次手术止血.8.术后感染，如尿道炎，膀胱炎，上尿路感染，生殖道感染等，重者可出现败血症、脓毒血症，危及生命.9.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本次手术不能阻止肿瘤复发和转移.10.术后尿道狭窄.11.术后尿失禁.12.术中水中毒，重者危及生命.13.术后心肺功能差，须入ICU.14.假设开放手术，尿瘘，切口不愈合.15.术后病理可能为良性或恶性.16.其它不可预见意外.膀胱全切回肠膀胱术术前交待1.麻醉意外及其相关内容见麻醉科术前交待.2.术中根据具体情况决定具体冶疗方案，如肿瘤外侵明显，膀胱不能切除，可能仅行探查术.3.术中出血休克，重者危及生命；术中因病灶与周围器官司粘连，界限不清，因手术切除病灶需要，可能需要伤及周围器官，需进行相应处置.4.术中术后出现心脑血管意外，如心率失常、心衰、心肌梗塞、休克、脑出血、脑梗塞等，重者可危及生命.5.术中如切除膀胱残腔出血不止，可能用凡士林油纱填塞.6.术后静脉血栓形成，引起相应的临床表现，重者可因肺梗塞等危及生命.7.术后ARDS，多器官衰竭，危及生命.8.术中输血，则可能出现与输血相关的问题，详见输血相关交待.9.术后出血，重者可能需二次手术止血.10.术后感染，如切口感染，肺内感染，重者可出现败血症、脓毒血症，术后ARDS，多器官衰竭，危及生命；切口延迟愈合；切口裂开，尿外渗，长期换药.11.膀胱肿瘤为高复发性肿瘤，本手术不能阻止肿瘤在尿道残端复发，也不阻止已发生的转移.12.术后肠吻合口瘘，腹膜炎，需再次手术；术后肠瘘，长期不愈.13.术后输尿管-肠代膀胱吻合口瘘，尿外渗，长期不愈，重者需行肾造瘘术或适当治疗；术后上尿路梗阻，造成肾积水、结石形成，上尿路感染等，需要进行相应治疗.14.术后易发生反复的上尿路感染，甚至肾盂肾炎、肾萎缩.15.术后粘连性肠梗阻，重者需手术治疗.16.术后切口周及其以下，可出现感觉减退或异常，属手术后正常现象；可能有腹壁疝发生，重者需手术治疗；术后因从腹壁排尿，可造成生活不便.17.其它不可预见意外. 腹腔镜肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心、脑、肺血管意外及其他重要脏器功能衰竭.3.术中损伤邻近器官，组织，血管，神经,造成术后功能障碍.4.术中大出血，危及生命.5.术中如粘连较重，出血较多，则改开放手术.6.二氧化碳血症，皮下、腹膜后气肿.7.术后出血，需要二次手术.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后肿瘤复发，转移.10.术后病理可能为良性.11.下肢深静脉血栓形成，肺栓塞.12.术后出血、感染.13.其他意外.开放性肾癌根治术术前谈话1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.经膀胱膀胱阴道瘘修补术：1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血，危及生命.4.术中损伤邻近脏器〔主要是输尿管).5.术中假设发现瘘口距输尿管近，可能行输尿管移植.6.如瘘口较大或周围粘连多，无法别离，可能改变术式.7.术后瘘口生长不良，复发.8.术后切口感染，尿路感染.9.术后肺部感染，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.10.其他.阴茎假体植入术1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中术后大出血，危及生命.4.术中损伤邻近脏器〔主要是尿道).5.术后包皮水肿，皮肤坏死.6.术后疼痛，异物感.7.术后硅胶管扭曲不通或脱漏外泄等.8.机械故障，假体不产生功能，需要重新手术更换假体.9.术后阴茎头塌陷畸形，糜烂等.泌尿外科肿瘤病人术前谈话〔通用格式〕：1.麻醉意外.2.术中，术后心脑肺血管意外.3.术中出血，危及生命.4.术中发现肿瘤无法切除，停止手术，或根据术中具体情况改变手术方式.5.术中损伤邻近器官，组织，血管，造成术后功能障碍.6.术后出血，需二次手术.7.术后肿瘤复发，转移.8.术后肾功能衰竭，及多器官功能衰竭，危及生命.9.术后病理为良性.10.术后肺部感染，伤口感染，伤口愈合不佳，下肢深静脉血栓，脱落危及生命.11.其他意外.包皮环切术手术知情同意书术前注意事项：1.术前1天清洗会阴、阴径及阴囊，如能翻开包皮务必清洗包皮内板及龟头，清除包皮垢；2. 最好行会阴处备皮，即刮除会阴、阴茎及阴囊处的阴毛，3. 前一天休息好；术前4小时禁食禁饮；4.安排工作及生活，能争取至少3天的休息时间.术中注意事项：1.术中尽量放松，积极配合医生；2.询问术后医生联系方式，一旦出现意外及时联系；术后注意事项：1.术后及时服用抗生素预防感染；必要时服用止痛药物及雌激素预防勃起；2.术后三天尽量卧床休息，减少外因刺激〔包括憋尿、刺激性电视等〕，防止阴茎伤口出血；3.术后第3 天门诊换药；4.术后1月严禁性生活，防止阴茎伤口出血；5.有不适及时联系医生；6.排尿时阴茎垂直向下，防止浸湿纱布。
穿刺检查同意书
穿刺检查同意书
由于您的病情需要，经诊医师建议您接受以下检查，现就检查的有关事项向您作介绍：
1、腹穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染；
④漏液；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
2、胸穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感染；
④胸膜反应；⑤肺水肿；⑥气胸、血胸，严重时危及生命；⑦周围组织或脏器损伤；
⑧心脑血管意外；⑨穿刺不成功；⑩其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
3、骨穿、骨髓活检一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出
血；③感染；④周围组织或脏器损伤；⑤穿刺不成功；⑥其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
4、腰穿一般是比较安全的，少数病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感
染；④头晕、头痛；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧其他。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿
5、肝穿一般是比较安全的，部分病人可有以下并发症：①麻醉意外；②出血；③感
染；④胆漏、胆汁性腹膜炎；⑤周围组织或脏器损伤；⑥心脑血管意外；⑦穿刺不成功；⑧其他。
以上情况严重时可能危及生命。
是否同意＿＿＿＿签名＿＿＿＿＿日期＿＿＿＿发生以上情况时我们都会尽力抢救。
请您仔细阅读，慎重考虑。
如同意，请签字
为证；如不同意，也请签字为证。
谢谢您的合作！
医师签名：
年月日。
泌尿外科常用医疗知情同意书
泌尿外科常用医疗知情同意书1、膀胱部分切除术知情同意书2、膀胱镜检术知情同意书3、膀胱全切输尿管皮肤造口术知情同意书4、膀胱全切原位膀胱术知情同意书5、膀胱阴道瘘手术知情同意书6、膀胱造瘘术知情同意书7、包皮环切术知情同意书8、耻骨上膀胱切开取石术知情同意书9、耻骨上前列腺切除术知情同意书10、腹腔镜根治性肾盂输尿管癌切除术知情同意书11、腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书XX医院腹腔镜前列腺癌根治术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有前列腺癌，需要在麻醉下进行腹腔镜前列腺癌根治术。
前列腺癌在欧美是男性最常见的内脏恶性肿瘤，也是男性癌死亡的主要原因之在中国，随着经济的发展，近年来前列腺癌发病率明显增长已成为泌尿科常见的恶性肿瘤根据肿瘤的临床分期不同，前列腺癌可采用根治性手术、放疗、激素治疗等治疗方法。
对于早期局限于前列腺内的前列腺癌根治性前列腺切除术仍是金标准。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下腹腔镜前列腺癌根治术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险：1)麻醉意外；2)心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）、危及生命；3)术中大出血、失血性休克，可致死亡，需输血挽救生命，致输血并发症；4)肿瘤侵犯周围脏器，联合脏器切除（膀胱，肠道等）；5)术中周围脏器损伤（膀胱、肠管、尿道等），需相应处理，直肠损伤、结肠造口；6)根据术中情况改变术式（肿瘤与周围粘连严重、转移，不能切除前列腺等）；7)术中髂血管损伤，需行相应处理（血管修补）；8)术后继发出血，需二次手术；9)术后感染（腹腔内、泌尿系、肺部），电解质紊乱；10)老年病人，器官储备功能下降，术后发生多器官功能衰竭（心、肺、肝、肾）应激性溃疡、DIC等严重并发症，危及生命, 术后心脑血管意外（心梗，脑梗和重要器官栓塞）危及生命；11)术后深静脉血栓形成，致重要脏器栓塞（肺栓塞、脑梗塞、心肌梗死等），危及生命；12)术后粘连性肠梗阻，腹内疝形成，肠绞窄、坏死等；13)术后切口积液、脂肪液化、血肿、裂开、感染等导致愈合延迟，甚至不愈合；切口疝，伤口瘢痕形成，感觉异常，腹股沟疝；14)术后排尿障碍：膀胱尿道吻合口狭窄，尿道狭窄，尿失禁，尿瘘，勃起功能障碍；15)术后病理与术前诊断不同。
耻骨上膀胱穿刺造瘘术培训标准流程
二、耻骨上膀胱穿刺造瘘术培训标准流程步骤动作口述内容术前沟通，签署手术同意书。
向患者说明手术的必要性前列腺增生、尿潴留的患者由尿道插入导尿管失败，应进行膀胱穿刺造瘘引流尿液。
术前物品准备清洁双手，戴口罩和帽子；泌尿外科小手术包，膀胱穿刺造瘘套件、导管，治疗盘(络合碘，棉签，胶布，2%利多卡因局麻药)；必要时备超声检查，在其引导下进行穿刺。
此外，应备好急救药品（肾上腺素、阿托品等）。
操作原则：1、膀胱穿刺造瘘术必须在膀胱充盈状态下进行，即触诊或叩诊膀胱底部应在耻骨联合上2横指以上；2、操作过程应严格无菌原则；3、严格掌握适应证及禁忌证；4、穿刺点切忌过高，以免误刺入腹腔。
摆好体位取平卧位、确诊膀胱充盈，条件允许，可选择耻骨联合上方2横指处为穿刺点。
行床边B超检查了解膀胱和前列腺情况。
术野消毒下腹部用碘伏消毒，术者戴手套，铺巾。
确认穿刺点局部麻醉采用长针头注射2%利多卡因局部麻醉药达膀胱壁做浸润麻醉，然后以长针头与腹壁呈垂直方向刺入。
回抽吸出尿液，证实膀胱及了解穿刺深度。
膀胱穿刺造瘘于穿刺部位作1一1.5cm的皮肤切口。
将一次性膀胱穿刺套管针通过皮肤切口，按注射器回抽有尿的垂直方向及深度位置小心匀速刺入，进入膀胱后有落空感，退出针芯后有尿液流出，即可退出针芯，插入相应粗细的导管，确认其进入膀胱当达腹直肌前鞘或腹白线有阻力感时，稍加压力即能通过，可继续刺入，如遇落空感即已进入膀胱；拔出套管针芯，可见尿液流出，再将套管针向内送入约3cm，丝线缝合将套管固定于皮肤上，套管末端接入无菌引流袋。
后，退出套管，使导管保留在原位。
覆盖无菌敷料开口纱覆盖伤口记录引流尿液量。
术后沟通，告知患者注意事项（1）适量多饮水。
（2）保持造瘘管通畅，造瘘口清洁。
（3）如出现出血、尿液混浊，或局部有尿液渗出、分泌物、红肿等情况，应及时报告医生。
（4）不要牵拉造瘘管，以防脱落；如造瘘管脱出掉落，不要自己盲目插管，应尽快到医院重新插管或进行其他处理。
手术同意书-(肾穿刺)
我并未得到手术和治疗百分之百成功的许诺。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法或不宜签署该知情同意书，请其授权的代理人或近亲属在此签名：
患者授权的代理人或近亲属签名与患者关系签名日期年月日
我的医生已经告知我病情、将要进行的手术方式、该手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法及其预后，并且解答了我关于该手术的相关问题。
我要求施行手术，并理解手术并发症和手术风险。
我授权在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
我理解我的手术需要多位医生共同进行。
我授权医师根据手术中具体情况做快速冰冻活检。
四川省第二中医医院
手术知情同意书
科室：泌尿外科
床号：
患者姓名：
性别：
年龄：岁
身份证号：
登记号：
联系电话：
临床诊断：1.阴囊肿物2.右肾结石伴右肾积水3.左肾、膀胱切除术后4.左附睾囊肿
疾病介绍和治疗建议：
医生已告知我患1.阴囊肿物2.右肾结石伴右肾积水3.左肾、膀胱切除术后4.左附睾囊肿。
要求行右肾穿刺造瘘术手术。
7)呼吸系统并发症：肺不张、肺感染、胸腔积液、气胸等；
8)循环系统并发症：心律失常、心肌梗塞、心力衰竭、心跳骤停；
9)尿路感染及肾衰；
10)脑并发症：脑血管意外、癫痫等；
11)精神并发症：手术后精神病及其他精神问题；
12)血栓性静脉炎，以致肺栓塞、脑栓塞等；
13)术后多器官功能衰竭（心功能、肾功能、肝功能、呼吸功能、胃肠道功能等），凝血功能障碍，播散性血管内凝血DIC等，危及生命；
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鉴于患者所患疾病，需实施本项手术，但本项手术是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：1.麻醉意外。
2.心脑血管意外。
3.术中术后出血需作二
患者签字： 日期： 年 月 日
5.术后切口感染。
6.术后水肿、血肿。
7.术后造瘘管脱出。
8.其他意外。
如果不进行手术/操作，患者可能面临的风险是：
医师签字： 年 月 日
膀胱穿刺造瘘术知情同意书
患者姓名：{姓名} 年龄：{年龄} 性别：{性别}
病区：{当前病区} 床号：{当前床号} 患者ID号：{住院号}
目前诊断及依据：
拟行手术的名称：膀胱穿刺造瘘术 风险告知部分：
手术/操作志愿申请及授权委托部分： 经过医生的详细告知，我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险，经过认真考虑，我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。 患者签字： 日期： 年 月 日 家属签字： 与 患者关系： 日期： 年 月 日 手术/操作拒绝声明部分： 经过医生详细告知，我已经充分了解病情及不进行手术/操作可能发生的后果。经认真考虑，我自主决定拒绝手术/操作治疗，并且愿意承担因不施行手术/操作而发生的一切后果。特此签字声明。