主动脉瓣狭窄(AS)
经导管主动脉瓣置换术进展(完整版)
经导管主动脉瓣置换术进展（完整版）主动脉瓣狭窄（AS）是常见的心血管疾病，在西方是发病率仅次于高血压，冠心病的心血管疾病。
我国尚无大规模AS流行病学数据。
AS是进展性心血管疾病，一旦出现症状，预后很差。
若不及时干预，中位生存期为2-3年1。
外科主动脉瓣置换手术（SAVR)是严重主动脉瓣狭窄患者的标准治疗方案。
然而，高龄伴有合并症的患者手术风险高，术后恢复慢。
据统计，至少1/3 严重AS 的患者无法行SAVR2。
经导管主动脉瓣置入术（TAVI）是指将组装好的主动脉瓣经导管送至主动脉根部，替代原有主动脉瓣，在功能上完成主动脉瓣的置换，故也称经导管主动脉瓣置换术（TAVR）1。
1.发展现状自2002 年Cribier 等完成了首例人类TAVR，至今全球超过750 个中心已完成30 万例。
TAVR 技术越发成熟，手术并发症在逐渐下降，围手术期死亡概率已降至1% 左右。
在欧美等技术成熟地区，TAVR 已成为常规治疗手段。
2010年中山医院成功实施国内首例人体TAVR。
目前全国有10 多个省市、40 家医院共完成900余例TAVR 手术3。
2.适应症、禁忌症目前国外指南已将TAVR 推荐为有外科手术禁忌、高危以及中危的主动脉瓣狭窄患者的一线治疗手段3。
2015年我国专家共识指出TAVR 的绝对适应症为老年重度主动脉瓣钙化性狭窄、有相关症状、NYHA心功能II级以上、外科手术高危或禁忌、解剖适合、三叶式主动脉瓣、预期寿命超过1年或外科术后人工生物瓣退化。
相对适应症则为有症状、外科手术禁忌、预期术后寿命超过1年的二叶式主动脉瓣伴重度钙化性狭窄。
但对二叶式主动脉瓣钙化性狭窄进行TAVR，尚无大规模临床试验支持。
外科手术高危、禁忌的单纯性AR未来也可能是TAVR的适应证。
禁忌证包括：左心室内血栓，左心室流出道梗阻，30 d内心肌梗死，左心室射血分数<20％，严重右心室功能不全，主动脉根部解剖形态不适合TAVR1。
主动脉瓣狭窄分度标准
主动脉瓣狭窄分度标准主动脉瓣狭窄（Aortic Valve Stenosis，AVS）是指主动脉瓣口狭窄，导致主动脉瓣关闭不全，血液流通受阻的一种心脏瓣膜疾病。
主动脉瓣狭窄是心脏瓣膜疾病中最常见的一种，通常由于退行性变、风湿性心脏病、先天性疾病等引起。
主动脉瓣狭窄的严重程度可根据不同的分度标准进行评估，以指导临床治疗和预后评估。
一般来说，主动脉瓣狭窄的分度标准包括轻度、中度和重度三个等级。
轻度主动脉瓣狭窄通常是指主动脉瓣口的面积稍微减小，血液流通受到轻微影响，患者可能没有明显的症状。
中度主动脉瓣狭窄则表示主动脉瓣口的狭窄程度逐渐加重，血液流通受到一定程度的影响，患者可能出现呼吸困难、胸痛、乏力等症状。
而重度主动脉瓣狭窄则是指主动脉瓣口的狭窄非常严重，血液无法顺利流通，患者可能出现严重的心绞痛、晕厥、心功能不全等症状，甚至危及生命。
对于不同分度的主动脉瓣狭窄，临床治疗和管理也有所不同。
对于轻度主动脉瓣狭窄，通常可采取观察性治疗，定期进行心脏超声检查，监测病情的变化。
中度主动脉瓣狭窄的患者可能需要药物治疗，如利尿剂、β受体阻滞剂等，以缓解症状。
而对于重度主动脉瓣狭窄，通常需要进行主动脉瓣置换手术或主动脉瓣扩张手术，以恢复心脏瓣膜的正常功能。
此外，对于主动脉瓣狭窄患者的预后评估也十分重要。
根据主动脉瓣狭窄的分度标准，可以更准确地评估患者的预后，并制定相应的治疗方案。
一般来说，重度主动脉瓣狭窄的患者预后较差，需要及时进行手术治疗，以提高生存率和改善生活质量。
而对于轻度和中度主动脉瓣狭窄的患者，定期随访和监测也是十分重要的，以及时发现病情变化并调整治疗方案。
总之，主动脉瓣狭窄的分度标准对于临床治疗和预后评估具有重要意义。
通过准确评估病情的严重程度，可以更好地指导临床医生制定治疗方案，提高患者的生存率和生活质量。
因此，对于主动脉瓣狭窄患者，及时进行心脏超声检查，了解病情的分度情况，对于治疗和管理至关重要。
同时，患者也应积极配合医生的治疗建议，定期复诊，以保持良好的病情控制和预后。
重度主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术对功能性二尖瓣反流的影响
DOI：10.3969/j.issn.l007-5062.2021.02.004•临床论著•重度主动脉瓣狭窄患者经导管主动脉瓣置换术对功能性二尖瓣反流的影响李艳丽刘巍韩玮周玉杰于一贾硕张海波王胜洵兰永昊高亚楠娄亚柯［摘要］目的：探讨重度主动脉瓣狭窄(AS)患者行经导管主动脉瓣置换术(TAVR)后，超声心动图参数及功能性二尖瓣反流(FMR)的转归情况，以及影响FMR预后的相关因素。
方法：回顾性分析2017年6月至2020年7月，首都医科大学附属北京安贞医院收治的142例接受TAVR治疗的重度AS合并FMR患者,分析基线信息，比较手术前后超声心动图参数及FMR的转归，通过Logistic回归分析影响FMR转归的因素。
结果：TAVR术后FMR中62.7%的患者二尖瓣反流较术前改善。
超声心动检查中LAD、室间隔厚度(WS)、主动脉瓣上流速(Vmax)、主动脉瓣最大压差(Peak-AVG)、LVEDD、LVESD、左室后壁厚度(LVPW)、主动脉窦部、肺动脉压力、肺动脉最大流速均较术前有明显改善(P<0.05),而LVEF、升主动脉内径较术前无改变。
Logistic回归分析显示LAD.LVPW.Vmax、二尖瓣术前反流分级、术前合并冠心病为影响FMR改善的预测因素。
结论：TAVR治疗可改善重度AS合并FMR患者的二尖瓣反流，而LAD、LVPW、Vmax、二尖瓣术前反流分级、术前合并冠心病是影响TAVR术后FMR转归的危险因素。
［关键词］主动脉瓣狭窄;功能性二尖瓣反流;经导管主动脉瓣置换术［中图分类号］R54［文献标志码］A［文章编号］1007-5062(2021)02-130-05Effect of transcatheter aortic valve replacement on functional mitral regurgitation in patients withsevere aortic stenosis LI Yanli,LAN Yonghao,HAN Wei,GAO Yanan,LOU Yake,YU Yi,JIA Shuo,ZHANG Haibo,WANG Shengxun,ZHOU Yujie,LIU WEI Department of Geriatrics,People's Hospital of InnerMongolia Medical University,Hohhot010010,China［Abstract］Objective:To investigate the echocardiographic parameters and the outcome of functionalmitral regurgitation(FMR)after transcatheter aortic valve replacement(TAVR)in patients with severe aorticstenosis( AS),as well as the related factors affecting the prognosis of FMR.Methods:A total of142patientswith severe AS complicated with FMR who received TAVR in Beijing Anzhen Hospital,Capital Medical University from June2017to July2020were retrospectively analyzed.The baseline information was analyzed.The echocardiographic parameters before and after operation and the outcome of FMR were compared.The factors affecting the outcome of FMR were analyzed by logistic regression.Results:FMR after TAVR improved in62.7%ofpatients.In echocardiography,LAD,interventricular septum thickness(WS),Maximum velocity on aorticvalve(Vmax)，peak aortic valve pressure gradient(Peak-AVG)，LVEDD，LVESD，left ventricular posteriorwall thickness(LVPW)，aortic sinus，pulmonary arterial pressure and maximum pulmonary arterial velocitywere significantly improved(P<0.05),while LVEF and ascending aorta diameter were not changed.Logisticregression analysis showed that LAD，LVPW，Vmax，mitral valve grade and preoperative coronary heart diseasewere predictors of FMR improvement.Conclusions:s TAVR can improve the mitral valve in patients with severe AS complicated with D，LVPW，Vmax，mitral valve grade and preoperative coronary heart dis-作者单位：010010内蒙古医科大学附属人民医院老年病科(李艳丽)；北京积水潭医院心内科(兰永昊)；首都医科大学附属北京安贞医院-北京市心肺血管疾病研究所心内科十二病房(韩玮高亚楠娄亚柯于一贾硕周玉杰刘巍)，心外科(张海波王胜洵)通信作者:刘巍，主任医师，医学博士，硕士研究生导师。
《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识(2020更新版)》解读
520203962021401经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve replacement ，TAVR ）经过近20年的不断发展，目前已经成为老年主动脉瓣狭窄（aortic stenosis ，AS ）患者的一线治疗方案。
2010年3月，我国首例TAVR 手术在上海中山医院成功开展，标志着我国结构性心脏病的介入治疗进入了全新阶段。
近10年来，我国TAVR 手术开展数量及人工瓣膜研发都进入了迅速发展阶段。
2015年，中国医师协会、心血管内科医师分会结构性心脏病专业委员会及中华医学会心血管病学分会结构性心脏病学共同发布了我国首个TAVR 指导性文件《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》[1]（以下简称“2015版专家共识”），从我国AS 流行病学特点、TAVR 手术的适应证及禁忌证、术前筛查及操作要点、并发症的防治DOI ：10.12124/j.issn.2095-3933.2021.1.2020-4205作者单位：310009杭州，浙江大学医学院附属第二医院心血管内科通信作者：王建安，E-mail ：《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）》解读党梦秋范嘉祺朱齐丰郭宇超刘先宝王建安[摘要]经导管主动脉瓣置换术（TAVR ）目前已经成为老年主动脉瓣狭窄（AS ）患者的主要治疗方式。
《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识（2020更新版）》在2015年《经导管主动脉瓣置换术中国专家共识》的基础上，对TAVR 手术的术前筛查、术中操作及术后患者的管理等方面进行了更为详细的补充和阐述，为我国TAVR 手术的规范开展提供强有力的依据。
本文将结合TAVR 的最新研究进展从以下方面对该专家共识进行解读：（1）我国AS 的流行病学特点不同于西方国家，风湿性心脏瓣膜病及二叶式主动脉瓣（BAV ）是我国AS 的主要病因；（2）将外科手术中低危AS 患者（年龄≥70岁）纳入TAVR 术相对适应证；（3）对TAVR 术中球囊扩张、快速起搏频率及瓣膜置入深度进行更加详细及明确的阐释；（4）增加了关于TAVR 术后抗栓方案的建议；（5）增加了针对合并冠心病、肾功能不全等情况以及急诊TAVR 术的处理意见。
主动脉瓣狭窄分度标准
主动脉瓣狭窄分度标准主动脉瓣狭窄（Aortic Valve Stenosis，AS）是指主动脉瓣口狭窄，导致左心室排血受阻，引起左心室压力升高和容量负荷增加，是常见的心脏瓣膜疾病之一。
本文将对主动脉瓣狭窄的分度标准进行详细介绍，以便临床医生和研究人员更好地理解和诊断该疾病。
一、主动脉瓣狭窄的分度标准。
1. 轻度主动脉瓣狭窄，主动脉瓣口面积＞1.5cm²，最大梯度＜25mmHg。
2. 中度主动脉瓣狭窄，主动脉瓣口面积1.0-1.5cm²，最大梯度25-40mmHg。
3. 重度主动脉瓣狭窄，主动脉瓣口面积＜1.0cm²，最大梯度＞40mmHg。
二、主动脉瓣狭窄的临床表现。
主动脉瓣狭窄的临床表现与狭窄的程度密切相关。
轻度主动脉瓣狭窄患者通常无明显症状，中度主动脉瓣狭窄患者可出现轻度劳力性呼吸困难和胸闷，而重度主动脉瓣狭窄患者则可出现明显的劳力性呼吸困难、心绞痛、晕厥等症状。
三、主动脉瓣狭窄的诊断方法。
1. 体格检查，包括心脏听诊、测量血压等。
2. 超声心动图，是主动脉瓣狭窄诊断的主要方法，可准确测量主动脉瓣口面积和梯度，判断狭窄的程度。
3. 心导管检查，对于部分疑难病例，可行心导管检查明确诊断。
四、主动脉瓣狭窄的治疗策略。
1. 药物治疗，对于轻度和中度主动脉瓣狭窄患者，可采用药物治疗缓解症状。
2. 主动脉瓣置换术，对于重度主动脉瓣狭窄患者，主动脉瓣置换术是目前最有效的治疗方法。
3. 经导管主动脉瓣置换术，对于高危患者，可采用经导管主动脉瓣置换术进行治疗。
五、主动脉瓣狭窄的预后。
主动脉瓣狭窄的预后与狭窄的程度、患者的年龄、合并症等因素密切相关。
重度主动脉瓣狭窄患者如不及时治疗，预后较差，易发生心力衰竭、心律失常等并发症。
六、结语。
通过对主动脉瓣狭窄的分度标准、临床表现、诊断方法、治疗策略和预后的介绍，希望能够帮助临床医生更好地认识和处理这一常见的心脏瓣膜疾病，提高患者的诊疗水平，改善患者的生活质量。
主动脉瓣置换术麻醉技术
主动脉瓣置换术麻醉技术（一）外科要点1.概述主动脉瓣疾病科表现为瓣膜狭窄、关闭不全或两者兼有。
多由风湿性疾病引起，老年患者也可因瓣膜钙化退行性变而引起，其他多数由于先天性瓣膜二叶化疾病和心内膜炎引起。
正常成人主动脉瓣口面积为2.6〜3.5cm2,当出现主动脉瓣狭窄时，正常每搏量是通过增加左心室与主动脉间的收缩压差来实现的。
当狭窄严重到瓣口面积0.7〜O.9cm2时，可出现心脏扩大和心室肥厚，导致左心室舒张末容积和压力升高，EF下降。
重度狭窄可导致肺水肿，通常会出现猝死。
主动脉关闭不全的病因有风湿热、梅毒性主动脉炎、细菌性心内膜炎、创伤等。
此类患者由于主动脉瓣关闭不全引起左心室收缩和舒张容量超负荷。
容量负荷的增加导致伴有左心室壁厚度增加和室腔扩大的偏心性左心室肥厚。
随着症状的出现，左心室功能不全持续发展，最终变为不可逆。
2,通常的诊断严重主动脉瓣狭窄伴晕厥、胸痛或心力衰竭；主动脉瓣关闭不全伴心力衰竭。
3.手术规程见表（二）患病人群特征1.年龄二叶化瓣膜，50-60岁；风湿，55—80岁。
4.男:女3：I o5.发病率每年70~100例，在第三级监护中心。
6.病因风湿后，主动脉硬化，二叶化的主动脉瓣进行性狭窄，心内膜炎。
7.相关因素狭窄后扩张的升主动脉，风湿性心脏病二尖瓣受累。
(三)麻醉要点1.术前准备(1)呼吸系统：呼吸系统受累可发生中度肺充血和胸腔积液。
积液量多，应在术前引流，因其可对氧合产生影响，间歇正压通气对静脉回流不利，易导致心排血量和心肌灌注下降。
(2)心血管系统：①主动脉瓣狭窄(AS),体征是心绞痛(如果休息时发生提示可能并发冠心病)、晕厥和心力衰竭(提示病变严重，预期寿命2年)。
右侧第二肋间可清楚地听到主动脉瓣狭窄的喷射性杂音。
ECG提示左心室肥大。
②主动脉瓣关闭不全(AR),症状包括运动性呼吸困难、端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、心悸和心绞痛。
即使严重的主动脉瓣反流，运动耐力仍有可能保持良好。
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄中的钙化—万能钥匙摘要主动脉瓣狭窄是一种常见的病变，但由于其潜在的致命性逐渐成为公共卫生的负担。
一旦症状进展，总伴随着病情的恶化和不佳的预后。
尽管如此，目前仍然没有药物可以改善疾病的进展，唯一有效的治疗方法是主动脉瓣置换，然而并不是所有病人都适合外科手术。
传统的观念认为主动脉瓣狭窄是一种退行性病变，即因久用而损坏而导致的瓣膜的钙沉积。
尽管机械应力和损伤是其重要的因素，越来越多的观点倾向于认为主动脉瓣狭窄是一种高度复杂、受到调控的病理过程，这一点与骨骼形成有相似性。
这篇综述主要讨论了主动脉瓣狭窄的病理生理学，尤其是逐渐认识到钙化的重要性以及我们如何使用无创的影像学观察检测钙化，如何提高认知使之转化从而改良疾病的治疗。
主动脉瓣狭窄（AS）是西方世界瓣膜疾病最常见的形式，并且逐渐成为公共卫生的负担。
尽管如此，仍没有有效的药物治疗可以阻止或者延缓疾病的进展，唯一有效的治疗是主动脉瓣置换或植入，而这种治疗并不适合所有患者。
因此临床迫切需要确认药物治疗能否改善疾病进展。
长期以来AS被认为是一种退行性病变，即主动脉瓣日久损耗导致瓣膜逐渐钙化形成。
尽管机械应力和损伤对于其病理生理学十分重要，越来越多的证据表明AS的进展是一种高度复杂和严密调控的过程，其中的每一步都可能成为药物干预的靶点。
尤其要主要的是，AS的过程可以分为明显的两个阶段：初期包括瓣膜脂质沉积、损伤和炎症，和粥样硬化有许多相似性，增殖期包括钙化前和成骨前因子起主要作用并最终导致了疾病进展。
这篇综述主要讨论了AS的病理生理学，重点关注了钙化的发病过程，在此基础上进一步探究：1. 如何利用现代的非侵入性技术获得影像以及提高我们的认知从而最终探索出针对AS的新兴疗法。
AS的病理过程炎症、脂质在AS初始阶段中的角色正常情况下，主动脉瓣为三叶，每一叶都是很薄的、光滑、有弹性并可以活动的结构。
在AS发病过程中，瓣叶逐渐增厚、纤维化、钙化，这些变化会导致瓣叶活动度降低和瓣膜狭窄加重。
主动脉瓣狭窄超声诊断标准
主动脉瓣狭窄超声诊断标准主动脉瓣狭窄（Aortic Valve Stenosis，AS）是指主动脉瓣口狭窄，导致左心室流出道受阻，引起左心室流出道压力升高和左心室肥厚。
AS是最常见的心脏瓣膜疾病之一，临床上常见于老年人，但也可见于年轻人。
超声检查是AS诊断的首选方法，本文将介绍主动脉瓣狭窄的超声诊断标准。
1. 主动脉瓣口最大流速（Vmax），正常情况下，主动脉瓣口最大流速应小于2.5m/s。
当主动脉瓣狭窄发生时，Vmax会明显增加，超过4m/s。
2. 主动脉瓣口压差（PGmean），主动脉瓣口压差是评估主动脉瓣狭窄程度的重要指标。
正常情况下，PGmean小于20mmHg。
当主动脉瓣狭窄发生时，PGmean会显著增加。
3. 主动脉瓣口面积（AVA），主动脉瓣口面积是评估主动脉瓣狭窄程度的另一个重要指标。
正常情况下，AVA大约为3-4cm²。
当主动脉瓣狭窄发生时，AVA会显著减小。
4. 主动脉瓣口压差与AVA的关系，根据Bernoulli方程，可以通过主动脉瓣口最大流速计算主动脉瓣口压差，进而估计AVA。
PGmean与AVA成反比，即PGmean越大，AVA越小，反映了主动脉瓣狭窄的程度。
5. 主动脉瓣狭窄的分级，根据主动脉瓣口最大流速和AVA的数值，可以将主动脉瓣狭窄分为轻、中、重三个不同的程度。
轻度主动脉瓣狭窄的特征是Vmax在3m/s以下，AVA在1.5-2.0cm²；中度主动脉瓣狭窄的特征是Vmax在3-4m/s，AVA在1.0-1.5cm²；重度主动脉瓣狭窄的特征是Vmax超过4m/s，AVA小于1.0cm²。
6. 其他超声特征，除了上述指标外，超声检查还可以观察到主动脉瓣叶片的运动情况、左心室流出道的结构和功能、主动脉瓣狭窄对左心室的影响等，这些特征对于评估主动脉瓣狭窄的程度和影响具有重要意义。
总之，超声检查是主动脉瓣狭窄诊断的首选方法，通过观察主动脉瓣口最大流速、主动脉瓣口压差、主动脉瓣口面积等指标，可以准确评估主动脉瓣狭窄的程度，并为临床治疗提供重要依据。
主动脉瓣狭窄的超声心动诊断
主动脉瓣狭窄的超声心动诊断摘要】目的讨论主动脉瓣狭窄超声心动诊断。
方法对患者进行超声心动检查并依据图像进行诊断。
结论正常瓣口面积约4cm2，当瓣口面积正常时，瓣叶两侧的平均压差小于5mmHg。
当平均跨瓣压差为20mmHg，峰值压差为30mmHg，瓣口面积为1.0～1.5cm2，为轻度狭窄；当平均跨瓣压差为25～50 mmHg，峰值压差40～80mmHg，瓣口面积为0.7～1.0cm2，为中度狭窄；当平均跨瓣压差大于50mmHg，峰值压差大于80mmHg，瓣口面积小于0.7cm2，为重度狭窄，此时临床上出现心绞痛、呼吸困难和晕厥等症状，又称为临界性狭窄。
临床上多认为流速峰值大于3m/s时，才具有较明显的血流动力学意义，并确认有狭窄存在。
研究表明，平均跨瓣压差定量意义较峰值压差大。
【关键词】主动脉瓣狭窄超声心动诊断风湿性主动脉瓣狭窄(aortic stenosis，AS)患者多年轻，且常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变并存，单纯风湿性主动脉瓣狭窄者罕见。
其病理改变为瓣叶增厚及交界处粘连、融合，一般从附着处开始，向中央扩展，产生狭窄，瓣膜边缘不均匀增厚、卷缩，致不能对合紧闭，造成关闭不全，多合并二尖瓣的增厚、钙化、融合。
50%～70%死于充血性心衰。
一超声主要表现与重点描述内容1.二维及M型超声心动图(1)血流动力学改变左室排血受阻，狭窄前后压力阶差增大，左室压力负荷增加，收缩力增强，室壁呈对称性向心性肥厚，其程度与狭窄程度呈正比。
也有仅表现为室间隔增厚、而左室后壁厚度正常者。
左室腔减小或正常。
左室失代偿后，心腔逐渐扩大。
升主动脉在瓣口高速的血流冲击下逐渐形成狭窄后扩张。
早期冠状动脉血流量可以是增加的，随病情发展，出现左室肥厚、收缩期延长、收缩压和跨瓣压差增大、心肌张力和耗氧量增加，以及经狭窄瓣口高速血流的虹吸现象，可导致冠状动脉供血障碍。
左室顺应性降低，左房代偿性增大。
评价左室功能左室功能是对主动脉狭窄病人评价的关键组成部分。
主动脉瓣狭窄
主动脉瓣狭窄正常主动脉瓣口面积超过3.0cm2。
当瓣口面积减小为1.5cm2时为轻度狭窄；1.0cm 2时为中度狭窄；＜1.0cm2时为重度狭窄。
【治疗措施】（一）内科治疗适当避免过度的体力劳动及剧烈运动，预防感染性心内膜炎，定期随访和复查超声心动图。
洋地黄类药物可用于心力衰竭患者，使用利尿剂时应注意防止容量不足；砂酸酯类可缓解心绞痛症状。
（二）手术治疗治疗的关键是解除主动脉瓣狭窄，降低跨瓣压力阶差。
常采用的手术方法有：①经皮穿刺主动脉瓣球囊分离术。
能即刻减小跨瓣压差，增加心排血量和改善症状。
适应症为：儿童和青年的先天性主动脉瓣狭窄；不能耐受手术者；重度狭窄危及生命；明显狭窄伴严重左心功能不全的手术前过渡。
②直视下主动脉瓣交界分离术。
可有效改善血流动力学，手术死亡率低于2%，但10～20年后可继发瓣膜钙化和再狭窄，需再次手术。
适用于儿童和青少年先天性主动脉瓣狭窄且无钙化的患者，已出现症状；或虽无症状但左心室流出道狭窄明显；心排血量正常但最大收缩压力阶差超过6.7kPa(50mmHg）；或瓣口面积小于1.0cm 2。
③人工瓣膜替换术。
指征为：重度主动脉瓣狭窄；钙化性主动脉瓣狭窄；主动脉瓣狭窄合并关闭不全。
在出现临床症状前施行手术远期疗效较好，手术死亡率较低。
即使出现临床症状如心绞痛，晕厥或左心室功能失代偿，亦应尽早施行人工瓣膜替换术。
虽然手术危险相对较高，但症状改善和远期效果均比非手术治疗好。
明显主动脉瓣狭窄合并冠状动脉病变时，宜同时施行主动脉瓣人工瓣膜替换术和冠状动脉旁路移植术。
【病因学】主动脉瓣狭窄（aortic stenosis）可由风湿热的后遗症，先天性狭窄或老年性主动脉瓣钙化所造成。
主动脉瓣狭窄患者中80%为男性。
单纯风湿性主动脉瓣狭窄罕见，常常与主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变合并存在。
病理变化为瓣膜交界处粘连和纤维化，瓣膜的变形加重了瓣膜的损害，导致钙质沉着和进一步狭窄。
先天性主动脉瓣狭窄可为单叶式，二叶式或三叶式。
主动脉狭窄心脏变化特点
主动脉狭窄心脏变化特点
主动脉狭窄是指主动脉瓣口狭窄，导致主动脉血流受阻的一种心脏病变。
其心脏变化特点包括：
1. 主动脉瓣口狭窄：主动脉瓣受狭窄，使得主动脉血流受阻，心脏需要更高的压力来克服阻力，从而导致心肌壁增厚。
2. 心肌肥厚：由于主动脉瓣口狭窄需要心脏扩张更多的力量来推动血液流经狭窄的瓣口，心肌必须增厚以适应增加的负荷。
这种心肌肥厚被称为左室肥厚，由于左心室壁肌肉的增厚，左心室容积减小。
3. 心脏耗氧增加：主动脉狭窄时，心脏要通过狭窄的主动脉瓣口将血液推向全身，心脏需要更多的血液供应和氧气，因此心脏耗氧量增加。
4. 心室收缩压升高：主动脉狭窄时，心脏需要更多的压力来推动血液通过狭窄的主动脉瓣口，因此心室收缩压升高。
5. 心脏功能受限：由于主动脉狭窄使得左心室功能受到影响，导致心脏泵血能力下降，出现心脏功能不全的症状，如呼吸困难、乏力等。
重度主动脉瓣狭窄合并二尖瓣反流的诊治现状
㊃综述㊃重度主动脉瓣狭窄合并二尖瓣反流的诊治现状赵小涵㊀张慧平100730北京医院心血管内科国家老年医学中心北京协和医学院中国医学科学院(赵小涵);100730北京医院心血管内科国家老年医学中心中国医学科学院老年医学研究院(赵小涵㊁张慧平)通信作者:张慧平,电子信箱:huipingzhang73@DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2024.02.014㊀㊀ʌ摘要ɔ㊀重度主动脉瓣狭窄(AS)合并二尖瓣反流(MR)并不少见㊂目前经导管主动脉瓣置换术已成为重度AS的主要治疗方式,经导管二尖瓣置换/修复用于治疗MR的技术也日趋成熟㊂重度AS合并MR这一群体逐渐受到关注,了解这类患者的病理生理改变㊁AS解除后MR的变化及其对预后的影响,有助于合理地选择治疗方案㊂ʌ关键词ɔ㊀主动脉瓣狭窄;㊀二尖瓣反流;㊀经导管主动脉瓣置换术;㊀经导管二尖瓣置换/修复Diagnosis and treatment of severe aortic stenosis complicated with mitral regurgitation㊀ZhaoXiaohan,Zhang HuipingDepartment of Cardiovascular Medicine,Beijing Hospital,National Center for Geriatrics,Peking UnionMedical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100730,China(Zhao XH);Department of Cardiovascular Medicine,National Geriatric Center,Institute of Gerontology,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing100730,China(Zhao XH,Zhang HP)Corresponding author:Zhang Huiping,Email:huipingzhang73@ʌAbstractɔ㊀Mitral regurgitation(MR)frequently coexists in patients with severe aortic stenosis(AS).Transcatheter aortic valve replacement has become the primary treatment method for severe AS,and transcatheter mitral valve replacement/repair is becoming increasingly mature for MR.The MR with severeAS have gradually attracted specific attention.The pathophysiological basis and the changes of MR after therelease of AS and its impact on the prognosis are conducive to develop appropriate treatment strategies.ʌKey wordsɔ㊀Aortic stenosis;㊀Mitral regurgitation;㊀Transcatheter aortic valve replacement;Mitral valve replacement/repair㊀㊀约1/3的重度主动脉瓣狭窄(aortic stenosis,AS)患者合并有不同程度的二尖瓣反流(mitral regurgitation,MR),包括二尖瓣退行性变导致的原发性MR(primary witral regurgitation,PMR)或AS引起的左心室结构改变导致的继发性MR(secondary mitral regurgitation,SMR)[1]㊂合并MR 的AS患者住院率和死亡率均高于未合并者㊂近10年来,经导管主动脉瓣置换术(transcatheter aortic valve replacement, TAVR)逐渐发展为解除AS的成熟方式,但多个研究发现即使TAVR明显改善AS,若MR持续存在仍与远期死亡率增加相关㊂随着TAVR手术患者的基数增加,临床观察到TAVR术后患者左心房㊁左心室血流动力学改变会对MR严重程度产生影响,一些研究也明确了部分TAVR术后MR改善或加重的预测因素,这些因素可能会影响后续MR治疗方案的选择㊂随着TAVR经验的积累及经导管二尖瓣置换/修复(transcatheter mitral valve replacement/repair,TMVR/r)技术的出现,重度AS合并MR的评估和治疗越来越受到关注㊂了解AS合并MR的病理生理改变和此类患者在TAVR术后出现不同临床结局的相关影响因素,以及总结当前不同手术方案经验,对制定合理的治疗方案显得尤为重要㊂1㊀重度AS合并MR的病理生理改变及预后在重度AS患者中,合并重度MR并不多见,因此大多数研究将中度㊁中重度及重度MR归为一个群体㊂AS合并中重度MR患病率为3%~74%,在接受TAVR治疗的AS患者中,高达25%的患者伴有中重度MR[2]㊂重度AS患者中的MR在临床上以功能性改变更多见,与继发于左心室几何结构改变所导致的二尖瓣闭合和栓系失衡相关[3]㊂重度AS患者主动脉瓣口面积减少一半以上时,左心室压力负荷会进行性增加㊂慢性压力超负荷导致二尖瓣瓣叶栓系增加和扁平化,室房压差增加,触发心室到心房产生持续的反流㊂除了压力介导性MR,重度AS随着左心室压力负荷增加会出现心室重构,表现为左心室肥厚和左心扩大㊂左心室几何形态的改变会导致心室壁和乳头肌产生离心性位移,进而出现收缩期瓣叶闭合不良[4];左心房增大导致心房颤动发生率增加,继发二尖瓣环扩大,进而可出现房性MR[3]㊂此外,重度AS患者二尖瓣环㊁瓣叶和瓣下结构常存在钙化,二尖瓣还可能出现小叶变形㊁瓣叶脱垂㊁瓣膜功能受限等,促使MR持续存在㊂2017年一项经导管心脏瓣膜病治疗研究纳入了11104例TAVR术后患者,其中术前合并轻度㊁中度和重度MR患者的30d死亡率分别为6.1%㊁7.9%和11.3%(P<0.001),表明MR严重程度与30d死亡率相关[5],提示重度AS合并MR患者的预后要差于单纯重度AS的患者,且与MR严重程度相关㊂有研究结果显示,继发于射血分数降低的心力衰竭的MR改善后死亡风险并不能降低[6]㊂但在另一项研究中观察到,TAVR术后严重MR的改善可获得良好的治疗效果[7]㊂因此,对于重度AS合并MR的患者,TAVR解除AS 的同时,还需要关注二尖瓣功能的恢复㊂制定合理的MR治疗方案有利于增加患者远期获益㊂2㊀重度AS合并MR患者TAVR术前评估在治疗前对多瓣膜病患者主动脉瓣和二尖瓣的结构和功能进行全面评估,可为AS解除后MR的干预策略提供参考㊂目前,经胸超声心动图检查仍是瓣膜病变最常用的评估手段㊂普遍认为经胸超声心动图显示跨主动脉瓣血流速度ȡ4.0m/s,或主动脉瓣口面积<1.0cm2,或主动脉瓣口有效面积指数<0.5cm2/m2,或跨主动脉瓣平均压差ȡ40mmHg 是重度AS评价标准㊂MR的定量评估则并无统一标准㊂国外指南中关于MR的定量评估标准甚为复杂,2017年美国超声心动图协会瓣膜反流评估指南所提出的MR评估参数包含多项定性㊁半定量及定量指标,其中定量指标包括反流束最窄部位宽度㊁有效反流口面积㊁反流容积和反流分数等[8]㊂2019年‘二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识“提出的简化定量评估方法以反流束最窄部位宽度作为第一评价指标,反流分数作为第二评价指标,必要时结合反流容积和有效反流口面积[9]㊂重度AS合并MR的心脏超声评估有着一定的特殊性,定量测量相对困难,其主要原因:第一,重度AS患者二尖瓣常存在不同程度钙化以致回声衰减明显;第二,AS导致的左心室收缩末压升高可能会高估MR程度;第三,MR时左心室每搏输出量减少,特别是低流速㊁低压差的AS时会低估主动脉瓣的狭窄程度[10]㊂因此,对于AS合并MR的患者,单一参数缺乏足够的准确性和可重复性,应综合心脏超声定量和定性的多参数测量结果,对主动脉瓣和二尖瓣病变进行充分评估㊂对疑似低流速㊁低压差的重度AS患者必要时可行多巴酚丁胺负荷心脏超声检查㊂此外,由于左心房结构的特殊性及受胸骨限制等影响,心脏多层螺旋CT(multidetector CT,MDCT)测量的左心房最大容积能更加准确㊁客观地反映左心房的大小,有助于经导管治疗策略的制定㊂对于拟行TAVR或TMVR/r的患者,经食管超声心动图或MDCT更有助于了解瓣环的几何形态㊁瓣环或瓣叶的钙化范围和程度,以及瓣膜装置与相邻结构的毗邻关系[11]㊂心脏磁共振成像也可在心肌活力方面提供补充信息㊂3㊀重度AS合并MR患者TAVR术后再评估对于老年及外科手术高风险的AS患者,TAVR已逐渐替代传统的外科主动脉瓣置换术(surgical aortic valve replacement,SAVR)成为AS的主要治疗方式㊂当AS解除后,早期左心室后负荷的迅速降低以及长期左心室的逆向重构能够使MR得到不同程度改善[4,12-13]㊂因此,对于合并中重度MR的患者,尤其是高龄㊁合并多种疾病时,在TAVR术后应进行严密随访,除了监测患者心力衰竭有无改善,定期心脏超声或MDCT检查尤为必要㊂推荐在TAVR术后早期(1~3个月内)重新评估MR的严重程度和纽约心脏病协会心功能分级,以制定对MR的最佳治疗方案[2]㊂3.1㊀TAVR术后MR减轻研究显示,有50%的患者在TAVR术后1周内即能观察到MR显著减轻,尤其是功能性MR患者[14]㊂其原因可能与TAVR术后出现的一系列血流动力学变化有关㊂首先, TAVR术后心室腔内压力显著降低,室房跨二尖瓣压力梯度降低;其次,TAVR术后左心室后负荷降低,左心室心肌向心性肥厚逐渐逆转,有助于MR的减少;再者,左心室逆向重构使心室在几何形态上得到一定程度的恢复,使左心室舒张末容积减少,二尖瓣栓系降低,功能性MR改善[15]㊂研究显示,TAVR术前较低的左心室射血分数(43%ʃ16%比52%ʃ14%,P=0.011)㊁较大的左心室收缩末期内径[(35.5ʃ8.7)mm 比(31.2ʃ8.9)mm,P=0.037]㊁较大的幕状区面积[(141ʃ56)mm2比(99ʃ40)mm2,P<0.001]和幕状区高度[(7.2ʃ1.9)mm比(5.6ʃ1.9)mm,P=0.001]与TAVR术后MR改善相关[16]㊂相较于术后持续存在中重度MR的患者,TAVR术后MR显著改善患者的2年生存率显著提高(80%比28%,P= 0.021)[17]㊂但有研究显示,重度MR只有降至轻中度以下才与生存率改善相关[1]㊂3.2㊀TAVR术后中重度MR持续存在部分患者在接受TAVR手术后MR改善不明显,且持续存在㊂一项病例对照研究表明,一些接受TAVR患者的术前特征可能与不良结局相关,其中包括年龄>80岁(OR=2.56, 95%CI:1.53~4.31,P<0.001)㊁男性(OR=1.71,95%CI: 1.02~2.85,P=0.041)㊁合并心房颤动(OR=1.68,95%CI: 0.99~2.84,P=0.051)[14]㊂合并退行性变亦与术后MR持续存在相关,尤其是合并瓣叶连枷样改变[14]㊂另外,研究表明MDCT测量的左心房最大容积较大是术后MR改善不良的独立预测因子,左心房最大容积>130ml的患者术后MR 改善可能性较小[18]㊂持续性中重度MR会影响术后心功能的改善,增加长期死亡率,是影响预后的重要因素㊂2019年Ben-Assa等[19]分析了2009 2014年486例TAVR术后患者的临床和超声心动图资料,结果表明无论是在单因素Cox回归分析中还是在纳入多个临床和超声心动图参数的多因素Cox回归分析中,TAVR术后MR的严重程度均与死亡率及心脏不良事件发生率显著相关㊂一项纳入8项研究的全球加权分析显示,中重度MR患者的早期死亡率更高(OR=1.49,95%CI:1.12~2.00,P=0.004)[20]㊂3.3㊀TAVR术后MR加重在主动脉瓣置换术相关系列研究中,观察到在SAVR和TAVR术后大部分患者MR减轻(69.4%比57.7%),但部分患者MR也可能恶化(2.8%比5.8%)[4]㊂尽管AS解除后血流动力学的改善理论上可减轻MR的严重程度,但某些使左心室压力无法降低至预期水平的合并因素也可能会导致MR加重,例如新出现的左束支传导阻滞[20]㊁右心室起搏㊁缺血性室壁运动异常[21]以及人工瓣膜与患者不匹配[22]㊂此外,Sannino等[4]列举了如二尖瓣环扩大或左心房扩大㊁未见逆转的左心室重构㊁自膨式瓣膜伴瓣周漏或植入过深而影响二尖瓣前叶等情况,均可能会加重TAVR术后MR程度㊂考虑到目前TAVR手术的对象多为老年㊁合并肿瘤等一般情况较差的AS患者,结合前述术后MR加重的患者多合并其他心血管合并症,此类患者可能预后更差㊂目前尚缺乏对TAVR术后MR加重相关影响因素及预后的研究,尚需在更大样本量的情况下进行相关分析㊂4㊀重度AS合并MR的治疗4.1㊀治疗原则对于所有的MR,心力衰竭指南指导下的药物治疗(guideline-directed medical therapy,GDMT)是第一选择㊂如果经过常规药物治疗后症状持续存在,则应在左心室收缩功能进一步恶化或发生心脏重构之前及时评估可否行二尖瓣干预[3]㊂对于重度AS合并MR患者,GDMT依然是此类患者首要的治疗措施,但二尖瓣干预时机及手段的选择则有不同㊂目前重度AS合并MR的治疗仍缺乏有充分循证医学证据的推荐㊂基于现有研究及临床实践,对于重度AS合并MR患者的联合治疗方案选择,需要综合考虑患者的临床状态㊁手术风险评估㊁MR严重程度及病变类型以及TAVR术后MR的预期改善程度,以决定是否行双瓣膜干预[4]㊂总的来说,可针对有干预指征的AS先行SAVR或TAVR治疗㊂针对MR,第一,轻度的MR可不干预;第二,对于明确继发于左心功能障碍的重度MR,解除AS狭窄同时依据指南对MR 先选择药物㊁心脏再同步化或血运重建等治疗㊂TAVR术后再行MR评级,如果TAVR术后1年患者仍有症状或重度MR持续存在,考虑到血流动力学变化的持续不良影响,应针对二尖瓣给予干预[23];第三,重度PMR患者首选外科手术治疗,重度SMR的患者如果存在明显的瓣环扩张和明显的左心室扩大,也可考虑手术治疗㊂4.2㊀外科手术治疗外科开胸手术可以同时治疗AS和MR,但在欧洲心脏瓣膜病调查中,双瓣手术的围手术期死亡率为6.5%,单纯SAVR的围手术期死亡率为2.7%,提示双瓣手术获益有限[4]㊂对于GDMT后仍存在症状性或持续性MR的患者,多数心脏团队评估这些患者同样不适合或无法耐受外科手术,其中对老年患者的外科干预尤其受限[4]㊂4.3㊀经导管介入治疗对于老年或有多种合并症的患者,经导管途径代表更少的侵入性操作和更短的恢复期㊂Witberg等[2]纳入24178例TAVR患者的多中心回顾性研究表明,2008 2019年TAVR术后择期接受TMVr的比例约为0.43%,手术成功率高达99.1%,围手术期合并症发生率16.9%,合并严重并发症或死亡率9.4%,随访1年中MR程度和纽约心脏病协会心功能分级显著改善,临床症状减轻㊂目前临床上较少在一次手术中使用两种经导管技术同时干预两个瓣膜㊂2021欧洲心脏病学会/欧洲心胸外科协会心脏瓣膜病管理指南建议,若AS患者合并重度MR,TAVR术后应重新进行临床和心脏超声评估[3]㊂在临床实践中观察到TAVR术后MR分级可能改善,因此多可对二尖瓣延迟干预[7]㊂相较于一站式外科手术治疗以及同期联合经导管治疗,TAVR联合TMVR/r分期经导管治疗能在解除AS后留出观察MR的窗口期,以确定最有可能从瓣膜介入治疗中获益的患者㊂但双瓣膜经导管治疗的临床经验和相应结局的数据极其有限,尚缺乏不同治疗策略比较的研究㊂MR的经导管治疗中,经导管二尖瓣缘对缘修复术(transcatheter mitral valve edge-to-edge repair,TEER)是最常用的TMVR/r治疗方式[23]㊂一项纳入2013 2017年614例SMR患者的5年随访研究表明,TEER手术相较单纯的GDMT治疗,术后左心室功能保留更好,围手术期死亡率更低,能够持续降低心力衰竭的死亡和住院风险[24]㊂MitraClip 经皮治疗功能性MR合并HF的心血管结局评估研究(cardiovascular outcomes assessment of the MitraClip percutaneous therapy for heart failure patients with functional mitral regurgitation,COAPT)与MitraClip经皮治疗重度功能性MR的临床试验(Mitral Valve Repair With the MitraClip Device for Severe Functional/Secondary Mitral Regurgitation, MITRA-FR)观察到TEER可减少因心力衰竭再住院率及1年死亡率,均证实了TEER的安全性与有效性㊂对于重度SMR已出现心力衰竭的患者,符合COAPT入选标准者可考虑TEER治疗[3]㊂但如果二尖瓣存在严重瓣膜脱垂或广泛瓣叶或瓣环钙化,TEER则应用受限,此时可考虑行保留瓣下结构的TMVR,但手术难度及风险均增加[25]㊂不过,目前关于双瓣膜联合经导管治疗且纳入人群最多的研究显示,对TAVR术后仍有残余MR患者的解剖学评估并不充分[7],因此尚需进一步研究来确定会在TMVR/r中受益最大的患者,其中明确TAVR术后MR减轻或持续的预测因素是重要的一步㊂5㊀小结临床上AS合并不同程度的MR并不少见,AS解除后仍持续存在的重度MR与患者的预后不良有关㊂因此,关注TAVR术后残余MR的治疗选择与预后极具临床意义㊂对于TAVR术后的MR,重新评估二尖瓣结构和功能对决定是否进行二尖瓣干预及干预手段的选择是必要步骤㊂经导管治疗技术的发展为这类患者的治疗提供了新的选择㊂合理治疗策略的制定尚有待临床研究去证实㊂利益冲突:无参㊀考㊀文㊀献[1]Mauri V,Körber MI,Kuhn E,et al.Prognosis of persistentmitral regurgitation in patients undergoing transcatheter aorticvalve replacement[J].Clin Res Cardiol,2020,109(10):1261-1270.DOI:10.1007/s00392-020-01618-9. [2]Witberg G,Codner P,Landes U,et al.Transcatheter Treatmentof Residual Significant Mitral Regurgitation Following TAVR:AMulticenter Registry[J].JACC Cardiovasc Interv,2020,13(23):2782-2791.DOI:10.1016/j.jcin.2020.07.014. [3]Vahanian A,Beyersdorf F,Praz F,et al.2021ESC/EACTSGuidelines for the management of valvular heart disease[J].EurHeart J,2022,43(7):561-632.DOI:10.1093/eurheartj/ehab395.[4]Sannino A,Grayburn PA.Mitral regurgitation in patients withsevere aortic stenosis:diagnosis and management[J].Heart,2018,104(1):16-22.DOI:10.1136/heartjnl-2017-311552.[5]Mavromatis K,Thourani VH,Stebbins A,et al.TranscatheterAortic Valve Replacement in Patients With Aortic Stenosis andMitral Regurgitation[J].Ann Thorac Surg,2017,104(6):1977-1985.DOI:10.1016/j.athoracsur.2017.05.065. [6]Bartko PE,Pavo N,Perez-Serradilla A,et al.Evolution ofsecondary mitral regurgitation[J].Eur Heart J CardiovascImaging,2018,19(6):622-629.DOI:10.1093/ehjci/jey023.[7]Winter MP,Bartko PE,Krickl A,et al.Adaptive developmentof concomitant secondary mitral and tricuspid regurgitation aftertranscatheter aortic valve replacement[J].Eur Heart JCardiovasc Imaging,2021,22(9):1045-1053.DOI:10.1093/ehjci/jeaa106.[8]Zoghbi WA,Adams D,Bonow RO,et al.Recommendations forNoninvasive Evaluation of Native Valvular Regurgitation:AReport from the American Society of Echocardiography Developedin Collaboration with the Society for Cardiovascular MagneticResonance[J].J Am Soc Echocardiogr,2017,30(4):307-371.DOI:10.1016/j.echo.2017.01.007.[9]中国医师协会超声分会超声心动图专业委员会,中华医学会超声医学分会超声心动图学组,中华医学会心血管病分会结构性心脏病学组,等.二尖瓣反流介入治疗的超声心动图评价中国专家共识[J].中国介入心脏病学杂志,2019,27(1):6-12.DOI:10.3969/j.issn.1004-8812.2019.01.003.㊀Echocardiography Professional Committee of Ultrasound Branch ofChinese Medical Doctor Association,the Echocardiography Groupof Chinese Society of Ultrasound in Medicine,the StructuralCardiology Group of Chinese Society of Cardiology,et al.Chinese expert consensus on echocardiographic evaluation ofinterventional mitral regurgitation[J].Chin J Intervent Cardiol,2019,27(1):6-12.DOI:10.3969/J.ISSN.1004-8812.2019.01.003.[10]Bonow RO,Brown AS,Gillam LD,et al.ACC/AATS/AHA/ASE/EACTS/HVS/SCA/SCAI/SCCT/SCMR/STS2017Appropriate UseCriteria for the Treatment of Patients With Severe Aortic Stenosis:A Report of the American College of Cardiology Appropriate UseCriteria Task Force,American Association for Thoracic Surgery,American Heart Association,American Society ofEchocardiography,European Association for Cardio-ThoracicSurgery,Heart Valve Society,Society of CardiovascularAnesthesiologists,Society for Cardiovascular Angiography andInterventions,Society of Cardiovascular Computed Tomography,Society for Cardiovascular Magnetic Resonance,and Society ofThoracic Surgeons[J].J Am Soc Echocardiogr,2018,31(2):117-147.DOI:10.1016/j.echo.2017.10.020. [11]Tirado-Conte G,McInerney A,Jimenez-Quevedo P,et al.Managing the patient undergoing transcatheter aortic valvereplacement with ongoing mitral regurgitation[J].Expert Reviewof Cardiovascular Therapy,2021,19(8):711-723.DOI:10.1080/14779072.2021.1955347.[12]Khan F,Okuno T,Malebranche D,et al.Transcatheter AorticValve Replacement in Patients With Multivalvular Heart Disease[J].JACC Cardiovasc Interv,2020,13(13):1503-1514.DOI:10.1016/j.jcin.2020.03.052.[13]Stähli BE,Reinthaler M,Leistner DM,et al.TranscatheterAortic Valve Replacement and Concomitant Mitral Regurgitation[J].Front Cardiovasc Med,2018,5:74.DOI:10.3389/fcvm.2018.00074.[14]Witberg G,Codner P,Landes U,et al.Effect of TranscatheterAortic Valve Replacement on Concomitant Mitral Regurgitationand Its Impact on Mortality[J].JACC Cardiovasc Interv,2021,14(11):1181-1192.DOI:10.1016/j.jcin.2021.02.030. [15]D'Andrea A,Padalino R,Cocchia R,et al.Effects oftranscatheter aortic valve implantation on left ventricular and leftatrial morphology and function[J].Echocardiography,2015,32(6):928-936.DOI:10.1111/echo.12808.[16]Chiche O,Rodés-Cabau J,Campelo-Parada F,et al.Significantmitral regurgitation in patients undergoing TAVR:Mechanismsand imaging variables associated with improvement[J].Echocardiography,2019,36(4):722-731.DOI:10.1111/echo.14303.[17]Mauri V,Korber MI,Kuhn E,et al.Prognosis of persistentmitral regurgitation in patients undergoing transcatheter aorticvalve replacement[J].Clin Res Cardiol,2020,109(10):1261-1270.DOI:10.1007/s00392-020-01618-9. [18]韩艳,韩宇.TAVR术后MR改善的影响因素分析[J].中国循环杂志,2023,38(7):750-755.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.07.010.㊀Han Y,Han Y.Analysis of influencing factors of MRImprovement after TAVR[J].Chinese Circulation Journal,2023,38(7):750-755.DOI:10.3969/j.issn.1000-3614.2023.07.010.[19]Ben-Assa E,Biner S,Banai S,et al.Clinical impact of postprocedural mitral regurgitation after transcatheter aortic valvereplacement[J].Int J Cardiol,2020,299:215-221.DOI:10.1016/j.ijcard.2019.07.092.[20]洪景宣,郭延松,陈新敬,等.经导管主动脉瓣植入术后发生传导阻滞的预测研究[J].中国心血管杂志,2023,28(4):318-322.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.04.003.㊀Hong JX,Guo YS.,Chen XJ.Prediction of conduction blockafter transcatheter aortic valve implantation[J].Chin JCardiovasc Med,2023,28(4):318-322.DOI:10.3969/j.issn.1007-5410.2023.04.003.[21]Nappi F,Nenna A,Timofeeva I,et al.Mitral regurgitation aftertranscatheter aortic valve replacement[J].J Thorac Dis,2020,12(5):2926-2935.DOI:10.21037/jtd.2020.01.69. [22]Pibarot P,Magne J,Leipsic J,et al.Imaging for Predicting andAssessing Prosthesis-Patient Mismatch After Aortic ValveReplacement[J].JACC Cardiovasc Imag,2019,12(1):149-162.DOI:10.1016/j.jcmg.2018.10.020.[23]Freitas-Ferraz AB,Lerakis S,Barbosa Ribeiro H,et al.MitralRegurgitation in Low-Flow,Low-Gradient Aortic Stenosis PatientsUndergoing TAVR:Insights From the TOPAS-TAVI Registry[J].JACC Cardiovasc Interv,2020,13(5):567-579.DOI:10.1016/j.jcin.2019.11.042.[24]Stone GW,Abraham WT,Lindenfeld J,et al.Five-Year Follow-up after Transcatheter Repair of Secondary Mitral Regurgitation[J].N Engl J Med,2023,388(22):2037-2048.DOI:10.1056/NEJMoa2300213.[25]Harmel EK,Reichenspurner H,Girdauskas E.Subannularreconstruction in secondary mitral regurgitation:a meta-analysis[J].Heart,2018,104(21):1783-1790.DOI:10.1136/heartjnl-2017-312277.(收稿日期:2023-07-16)(本文编辑:刘尚昕)。
主动脉瓣重度狭窄超声诊断标准
主动脉瓣重度狭窄超声诊断标准
主动脉瓣重度狭窄的超声诊断标准主要包括以下几个方面：
1. 主动脉瓣开放幅度减小：正常情况下，主动脉瓣开放幅度应该在 1.5-
2.5 厘米之间。
如果主动脉瓣开放幅度小于 1 厘米，则提示主动脉瓣重度狭窄。
2. 主动脉瓣血流速度增加：正常情况下，主动脉瓣血流速度应该在 1-1.2 米/秒之间。
如果主动脉瓣血流速度大于
3.5 米/秒，则提示主动脉瓣重度狭窄。
3. 主动脉瓣跨瓣压差增加：正常情况下，主动脉瓣跨瓣压差应该小于 20mmHg。
如果主动脉瓣跨瓣压差大于 50mmHg，则提示主动脉瓣重度狭窄。
4. 左心室肥厚：主动脉瓣重度狭窄会导致左心室肥厚，超声检查可以发现左心室壁增厚、心室腔变小等异常情况。
主动脉瓣重度狭窄的超声诊断需要结合临床症状、体征和其他检查结果进行综合判断。
如果怀疑主动脉瓣重度狭窄，建议及时就医，进行详细的检查和诊断。
我国主动脉瓣疾病的流行病学特点(全文)
我国主动脉瓣疾病的流行病学特点（全文）随着人类寿命的延长和老年人口的增加，主动脉瓣疾病的发病率越来越高。
主动疾病已成为影响人类寿命和社会健康的重要疾病。
一方面，主动脉疾病的发病率很高。
据统计，在西方人群中，主动脉瓣狭窄（AS）发病率在＞75岁人群达2.5％，在＞85岁人群可达8％，AS是仅次于高血压和冠心病是第三常见的心血管疾病[1]。
另一方面，主动脉瓣疾病是一种进展性疾病，预后较差。
例如，AS患者出现症状后不及时干预，中期生存期仅为2-3年。
[2] 随着经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的发明及推广，主动脉瓣疾病越来越受到广大心血管医师的关注。
在我国，目前尚无主动脉瓣病变确切流行病学数据。
笔者通过对本中心10年来的30余万例患者的心超数据库进行分析，为我国主动脉瓣疾病的流行病学特点提供参考。
笔者研究[3]回顾性分析了我院2004年到2011年的超声心动图数据库，共纳入287,556例患者。
结果发现在＜65岁患者，风湿性疾病为主要病因，而二叶式主动脉瓣（BAV）为其次；在≥65岁患者，主要病因是老年钙化性AS，其次为风湿性。
AS的发病率随着年龄的升高而升高：≥65岁，65-84岁和≥85岁患者AS检出率分别为0.60％，0.55％和1.41％，而严重AS检出率分别为 0.17％，0.16％和0.34％。
≥65岁，65-84岁和≥85岁患者AS检出率远低于西方学者Otto CM或Stewart BF所报道的（均P＜0.001，图1），约为他们报道的1／3～1／2（图1）。
值得注意的是，本研究纳入的是来我院就诊或体检的患者，而他们的研究对象来自社区。
假如我们研究的对象是从社区招募，AS检出率会更低。
该研究结果显示，国人的AS发病率要比国外低。
我们另外一项研究[4]，从我院2005 年至 2013年心超资料，筛选出2组人群：年龄65-74岁组（49995例）和年龄大于75岁组（34671例）。
在两组中，主动脉瓣反流（AR，中度以上）患者的比例都约为AS（中度以上）的3倍（65-74岁组2.12％ vs 0.75％，≥75岁组 2.85％ vs 0.89％，P＜0.01；图2）。
循环系统常见疾病的主要症状和体
（2）触诊 （3）叩诊 （4）听诊
严重者可出现交替脉 除合并症外，通常无特殊发现 心尖及内侧可闻及舒张奔马律 P2↑ 双肺由肺底往上（根据心力衰竭的程度） 有不同程度的对称性细湿罗音，也可伴 少量哮鸣音。急性肺水肿时，双肺满布 湿罗音。
2. 右心衰竭
（1）视诊
肿 （下垂性）。 颈静脉怒张，明显的周围性紫绀，凹陷性水
重度MS—梨形心(二尖瓣型心)
4.听诊
心尖区S1↑;
舒张中、晚期隆隆样杂音，局限于心尖部，递增型，左侧 卧位明显; 心尖内侧可闻及开瓣音(OS)则提示瓣叶弹性及活动性尚好; P2↑、S2分裂，可有相对性收缩期杂音; 严重PH者，在肺A瓣区可闻格-斯杂音(PA扩张致相对性舒 张期杂音); 晚期病人可出现Af。
RSB2可扪及收缩期震颤 脉搏呈迟脉 心浊音界正常或可稍向左、下增大 RSB2＞3/6级收缩期粗糙喷射性杂音伴震颤→
颈部传导 (递增递减型) A2↓、可有S2逆分裂 因LV显著肥厚→舒张功能↓、顺应性↓→LA 因排血增强而收缩↑→心尖区可闻及S4 (房性奔马律)
四、主动脉瓣关闭不全（AI） （一）概述
三、主动脉瓣狭窄(AS)
(一) 概述 1.病因 2.血液动力学改变
AS→左室射血负荷↑→前向性排血阻力↑→冠状A及脑A
血流↓; AS→LV发生向心性肥厚→左心衰竭、心脏性猝死。
（二）症状
脑缺血 心肌供血不足 左心功能↓
(三)体征
1.视诊 2.触诊 3.叩诊 4.听诊
心尖搏动↑，稍移向左、下
抬举性心尖搏动
循环系统常见疾病的主要症状和体征
一、二尖瓣狭窄（MS） 二、二尖瓣关闭不全（MI） 三、主动脉瓣狭窄（AS） 四、主动脉瓣关闭不全（AI ) 五、心包积液（PE） 六、心力衰竭（HF）
主动脉瓣狭窄
并发症
心力衰竭：发生左心衰后，自然病程明显 缩短，因此终末期的右心衰少见 。
胃肠道出血：因特发性或胃肠道血管发育 不良，可合并胃肠道出血。多见于老年瓣 膜钙化患者。换瓣术后出血常可停止。
实验室检查
X线早期可正常，心衰后左室腔可大，晚 期有肺淤血，主动脉钙化者有钙化影。
临床表现
猝死 20—25％可
发生，急性心肌缺血 诱发致命心律 失常→ VF→ 停博。
AS病呈持续性 →外周脉搏振幅↓；SBP↓和DBP的逐渐↓ 或不变→脉压变小）
主A的喷射音（短促而响亮的单音。由于 AV开放突然向前移动，左室高速血流冲击 扩张的主动脉）
老年钙化性AS，杂音在心底部粗糙，放射 至心尖，心尖区最响
• 胸右缘2肋间和胸左 缘3、4肋间收缩期 杂音，喷射性、粗 糙、响度3~4级、 伴震颤、向颈部、 沿锁骨，也可沿胸 骨下及向心尖传导， 持续时间越长，AS 越重。
并发症
心律失常：10%可发生房颤、室早 心脏性猝死：一般发生于先前有症状者。无症状
先天性畸形：1、先天性二叶瓣畸形 为最多见的先天 性主动脉瓣狭窄的病因.见于1-2%的人群,男多于女.
病因和病理
2、其他先天性主动脉瓣畸形（1）先天性单叶瓣狭窄（2） 先天性三个叶瓣狭窄 十分少见
退行性老年人钙化性主动脉瓣狭窄 为65岁以上老年人单 纯性主动脉瓣狭窄的常见原因，无交界处的融合，瓣叶主 动脉面有钙化结节赘生物，限制瓣口运动，常伴二尖瓣环 钙化。
心导管：＞40岁者常可合并冠脉病变，主A 跨瓣压差＞20mmHg可确诊为AS
AS
Aortic Stenosis
治疗
内科：
经皮球囊扩张术，并发症多，如死亡、中 风、主动脉破裂，或返流等>10%，对自 然病程无影响。
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2.风湿性主动脉瓣狭窄 风湿性病变累及主动脉瓣，使瓣叶增厚、僵
硬、挛缩和变形，交界处粘连、融合，出现钙化 结节，多合并二尖瓣狭窄。
3.主动脉瓣退行性变
动脉粥样硬化导致主动脉瓣纤维化、钙化等 退行性病变，钙化主要发生在瓣叶根部及瓣环处 。
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病理生理及血流动力学的改变
正 常 主 动 脉 瓣 的 瓣 口 面 积 （ AVA ） 为 2.6~3.5cm²，当瓣口面积小于1.5cm²时，瓣口两端 压差升高，出现血流动力学的梗阻，瓣口面积和 跨瓣压差是决定狭窄程度最重要的因素。
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左右二叶瓣畸形
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左右二叶瓣畸形
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上下二叶瓣畸形
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二叶瓣畸形伴主动脉瓣反流
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超声心动图表现
（二）单瓣化畸形 极为少见，整个主动脉瓣未分叶，瓣口狭小，
出生后即可出现血流梗阻，是最常见的新生儿严重 主动脉瓣狭窄病变。
1.左室长轴切面，主动 脉瓣开放时呈拱形，瓣 叶一侧的边缘多贴近主 动脉壁。
RV AO
LV LA
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⑵大动脉短轴切面，瓣叶交界处粘连，瓣口形 态不规则，面积减小。
RV PA
RA
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⑶室间隔与左室后壁增厚，运动增强。 ⑷升主动脉狭窄后扩张。
RV AO
LV
LA
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彩色多普勒超声
显示收缩期血液从左室进入狭窄的主动脉瓣口
时呈五彩高速射流
轻度狭窄 ＜50mmHg
中度狭窄50～70mmHg
重度狭窄 ＞70mmHg
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⑵平均跨瓣压差 指主动脉口两端所有瞬时跨瓣压差时间积分
后的平均，为准确反映瓣口两端压力变化的敏感 指标。目前超声诊断仪均设有软件可自动计算平 均压差：
轻度狭窄 ＜25mmHg 中度狭窄25～50mmHg 重度狭窄 ＞50mmHg
四叶，以二叶畸形较常见。
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2.后天性 ①风湿性心脏瓣膜病
②主动脉瓣退行性变
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病理解剖
1.先天性主动脉瓣狭窄 系胚胎瓣膜发育障碍所致，可出现瓣叶数量异
常、瓣叶增厚、交界粘连、瓣环发育不良等病变 。根据瓣叶数量分为单叶、二叶及四叶畸形，二 叶畸形最常见，往往瓣叶数量越少，瓣口狭窄越 严重。
①轻度狭窄：瓣口面积1.0~1.5cm² 平均跨瓣压差＜ 25mmHg
②中度狭窄：瓣口面积0.75~1.0cm² 平均跨瓣压差 25 ～50 mmHg
③重度狭窄：瓣口面积小于0.75cm² 平均跨瓣压差＞ 50 mmHg
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病理生理及血流动力学的改变
①正常情况下，主动脉瓣口血流量不超过200ml/s ，轻度狭窄时对血流动力学影响较小，狭窄较 重时左心室收缩压力明显升高，心肌代偿性肥 厚。 ②长期严重的左室心肌肥厚，可使左室舒张末压 逐渐升高，出现左心扩张，心排量降低，导致 左心功能衰竭，左房、肺静脉及肺动脉高压。
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2、正常的主动脉瓣是由三个等大小的瓣叶构成，此 形态被称为三瓣化。就主动脉瓣所处的环境和其功 能而言，这种等大小的三瓣化是最优结构。人的心 脏在胚胎发育过程中会出现少数主动脉瓣非三瓣化 的异常情况，如单叶瓣、二叶瓣或四叶瓣
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主动脉瓣狭窄的病因
1.先天性 先天性主动脉瓣狭窄可为单叶、二叶、三叶或
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超声心动图表现
⑵大动脉短轴切面，主动脉二叶瓣呈上下或左右 排列，左右二叶瓣常见，开放时呈梭形或鱼口 状，关闭时呈哑铃状。 ⑶室间隔与左室后壁增厚，运动增强。 ⑷升主动脉狭窄后扩张。 3.彩色多普勒超声：收缩期狭窄瓣口血流呈五彩 高速射流，如伴有主动脉关闭不全，常可见反 流束沿室间隔左侧或二尖瓣前叶射向左室。
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四叶瓣畸形
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四叶瓣畸形
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主动脉瓣狭窄的定量诊断
1.主动脉瓣口面积的测量
二维超声测量法 在胸骨旁主动脉短轴切面直接 描记测量主动脉瓣口面积， 但主动脉瓣狭窄时， 瓣口形态不规则， 常难以测量且准确性差。
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2.主动脉瓣跨瓣压差
⑴最大瞬时压差
根据改良Bernoulli方程△P=4V2可以计算最大跨 瓣压差，该方法测量简便、实用，其局限性为只 能反映收缩期某一点的压差变化，不能反映整个 收缩期主动脉瓣口两端的压差变化，不能准确反 映狭窄程度。
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频谱多普勒
主动脉瓣狭窄的 收缩期高速射流 频谱特点：峰值 速度增快，加速 时间短，减速时 间长，峰值前移
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超声心动图表现
二、先天性主动脉瓣狭窄 （一）二瓣化畸形 1.M型超声心动图：主动脉波群显示主动脉瓣关
闭线偏心。 2.二维超声心动图 ⑴左室长轴切面，主动脉瓣开放呈圆拱状，瓣 口开放幅度小，瓣尖不能贴近主动脉窦壁。
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超声心动图表现
一、后天性主动脉瓣狭窄（主要包括风湿性主动脉 瓣病变、主动脉瓣退行性变）
1.M型超声心动图
主动脉波群显示主动脉 瓣增厚，回声增强，开 放幅度明显减小。
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超声心动图表现
2.二维பைடு நூலகம்声心动图
⑴左室长轴切面，显示右冠瓣及无冠瓣增厚、钙 化，回声增强，开放受限。严重狭窄时，瓣叶几 乎不活动。
主动脉瓣狭窄（AS）
商丘市第一人民医院 超声科
成建华 精选ppt
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主动脉瓣生理解剖
1、主动脉瓣是心脏内的四组瓣膜之一，它 位于左心室流出道末端与主动脉交界处，其 作用恰如一个单向阀门，能够让血液在收缩 期从收缩状态的左心室顺畅地排入压力较低 的主动脉，而在舒张期阻止已被排出的血液 从压力高的主动脉倒流回已进入舒张状态的 左心室。
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2.大动脉短轴切面，主动脉瓣开放时呈椭圆 形，其中一个边缘紧靠主动脉壁，关闭时关 闭线形如逗号，并且偏向一侧主动脉壁。
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3.彩色多普勒超声 ，收缩期狭窄瓣 口血流呈五彩高 速射流，血流束 偏向一侧的主动 脉壁。
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超声心动图表现
（三）四叶瓣畸形 1.左室长轴切面，显示主动脉内径增宽，主动脉 瓣开放时，开口偏心。 2.主动脉短轴切面，显示主动脉瓣叶为四叶，瓣 叶的大小可不一样，主动脉瓣开放时形似四方形 ，关闭时呈田字形。 3.多合并主动脉瓣关闭不全 。