最新医疗护理记录书写规范资料
2024版护理文书书写规范
护理文书书写规范目录•护理文书概述•护理记录书写规范•护理计划书写规范•护理评估报告书写规范•护理文书管理规范•护理文书书写技巧与注意事项01护理文书概述定义与重要性定义护理文书是医疗护理工作中的重要记录，是护理人员对患者病情观察、评估、护理措施及效果的客观、真实、准确的记录。
重要性护理文书是医疗护理工作的重要组成部分，是医疗、护理、教学、科研的重要资料，也是医院管理、评价医疗护理质量的重要依据。
护理计划单根据患者的病情和护理需求，制定个性化的护理计划，明确护理目标和措施。
护理交班报告护理人员之间交接工作时填写的报告，包括患者的病情、护理措施及效果等。
护理评估单对患者进行全面的护理评估，包括生理、心理、社会等方面的评估，为制定护理计划提供依据。
护理记录单包括一般护理记录单和危重患者护理记录单，用于记录患者的病情变化、护理措施及效果等。
护理文书的种类A BC D护理文书的书写原则客观真实护理文书必须客观真实地反映患者的病情和护理措施，不得虚构或夸大事实。
完整连贯护理文书的书写必须完整连贯，包括患者的病情变化、护理措施及效果等各个方面。
准确及时护理文书的书写必须准确及时，不得拖延或遗漏重要信息。
规范整洁护理文书的书写必须规范整洁，字迹清晰易认，不得涂改或乱写乱画。
02护理记录书写规范03客观评估病情根据患者的症状、体征和检查结果，客观评估病情严重程度，为医生制定治疗方案提供参考。
01准确描述患者症状详细记录患者的主诉、症状表现、体征变化等，以便医生全面了解病情。
02及时记录病情变化随时观察患者的病情变化，包括症状缓解、加重或出现新的症状等，确保医疗团队掌握最新信息。
病情观察及记录明确护理措施详细记录对患者实施的护理措施，包括生活护理、心理护理、治疗性护理等。
评估护理效果根据护理措施的实施情况，及时评估护理效果，如患者症状缓解、舒适度提高等。
调整护理计划根据患者病情变化和护理效果评估结果，及时调整护理计划，确保患者得到最佳的护理。
最新护理文书书写规范ppt课件
[三、护理记录单]
1、适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、 需监护的患者。
2、眉栏各项及页数按要求填写齐全。
3、用黑色笔记录，记录及时、准确、完整、实事 求是，不加主观分析判断。
4、记录写明日期、时间具体到分钟，护士签全名。
[三、护理记录单]
5、使用医学术语，客观记录病情、护理措施及效 果，体现全程、连续、动态性。
2、项目齐全内容简明扼要，重点突出，表达准确， 不主观臆断。
3、评分达到标准的，按要求进行上报及监控。
4、对住院患者根据病情、用药变化进行再评估， 并在病历中记录。
[五、粘贴单]
1、各类检查报告单按要求分类粘贴。 2、粘贴整齐、规范。
[六、转科交接单]
1、患者转科均应建立转科交接单。 2、转科交接单各项目书写齐全并工整，由接收 科室存档。 3、手术病人交接单由手术科室存档。
[一、体温单]
6、脉搏与体温重叠时，先划体温再在外划红圈；呼 吸与脉搏重时，呼吸圈在脉搏外。
7、脉搏超过150次/分，用红笔纵向记录在相应时间 栏内；呼吸≥50次/分或≤10次/分以黑笔纵向填写数 字，之间不连线；使用呼吸机患者的呼吸以“R”表 示，并在呼吸30次横线下顶格用黑笔标记。
8、新入院患者当日应测T、P、 R、BP并记录，如为 下肢血压应当标注“L”,住院期间每周测血压一次。
[二、医嘱单]
1、谁执行谁签字，执行者及时签名、时间、上下 封口，字迹清楚。
2、凡执行过敏试验，其结果用红，黑笔分别将(+)、 （－）记录在临时医嘱单和体温单上。
3、医嘱单完整无破损和缺页。
[二、医嘱单]
4、处理医嘱时做到先急后缓。
5、因抢救急危患者，护士执行了口头医嘱时， 在抢救结束后，提醒医师按规定时间、方法据实 补记，护士按规定签字。
护理记录单的书写规范【最新资料】
护理记录单的书写规范第一部分护理记录单书写基本要求护理记录单书写的书写规范1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。
书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。
文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。
护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。
通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
书写者必须签全名。
使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。
护理记录单书写的书写规范2、书写的时间要求：住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。
因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
护理记录单书写的书写规范3、书写频次的要求病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。
病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。
4、错误修改问题护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。
书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。
护理记录单书写的书写规范不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。
护理记录单书写的书写规范5、冠签名问题实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。
进修护士应当由接受进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定:①接受进修的时间至少3个月以上。
②进修2周以后由病房提出申请，护理部认定。
第二部分护理记录单的填写说明护理记录单的填写说明1、护理记录单的适用范围告病危、病重的患者。
病情发生变化、需要监护的患者。
需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。
护理文书书写规范及要求(最新版)精选全文
直接录
血压
Spo2
2024/8/24
护理记录单
（七）吸氧 单位为升/分（L/min），可根据实际情 况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录 吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
2024/8/24
（八）出入量 1.入量 入量项目包括：使用静脉输注的各种药物 、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的 营养液等。 2.出量 出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物 等，必要时，写明颜色、性状。
系指护士根据医嘱和病情对患者住院 期间护理过程的客观记录
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眉栏填写： 科室、病人姓名、性别、年龄、
床号、住院号、诊断、入院日期
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护理记录单
项目栏：
（一）意识 ：清醒、嗜睡、昏睡、昏迷 、意 识模糊、谵妄状态等等。
2024
2024/8/24
一概念
临床护理文书：指护士在临床护理活
动过程中形成的全部文字、符号、图表等 资料的总和，是护士在观察、评估、判断 患者护理问题，以及解决患者问题而执行 医嘱、护嘱或实施护理行为过程的记录。
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护理文书包括
体温单 医嘱单
护理记 录单
手术清 点记录
单
的时间段注“外出”，直至返院。 • 返院时，要测当时的体温、脉搏、呼吸。并画在
体温单最近的时间段内。 • 外出前与返院后测得的体温、脉搏、呼吸不连线。
2024/8/24
脉搏
（1）脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次/ 分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示。 （2）脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色 笔在体温符号外划“○”。
2024/8/24
医疗护理记录书写规范
包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。
2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。
5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。
7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。
8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。
修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。
修改应保持原记录清晰、可辨。
10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。
12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
二、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。
1、内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。
护理文书书写规范(最新版)
护理文书各单张书写要求 ----体温单
今年7月根据《2014病历书写基本规范详解》 内容作了调整
主要是体温测量频率更改 规范了危重病人的记录要求
体温单书写要求
常规体温每日10:00测试1次，当日手术患者术前、 术后各加测1次；手术后3天内每天常规测试2次 （10:00、18:00）。新入院患者，即时测量体温 1次，记录在相应的时间栏内。
焦点记录的架构格式
按照DART格式 D：Date 资料 A：Action 护理行动 R：Response 反应 T：Teaching 教育
资料（Date）内容
描述护理过程中支持焦点的资料 主观（病人主诉） 客观（护士所观察）的症状 病人的异常行为表现 检查异常结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资 与焦点相关的问题 例：发烧
焦点记录示范
发热患者（T≥37.5℃）每4小时测量1次。如患者 体温在38℃以下者，22：00、02:00酌情免测， 体温正常后连续3次，再改为常规测量。
病危、病重患者至少每4小时记录生命体征1次， 其中体温若无特殊变化时至少每日测量4次。
体温单书写要求
手术后日数连续填写10d，如在10d内又做手术， 则第2次手术日数作为分子，第一次手术日数作 为分母填写。例：第一次手术3d又做第二次手 术即写0/3，1/4,2/5,3/6……10/13连பைடு நூலகம்写至末次 手术的第10天。
危重病人的体温单数据与护理记录数据不 一致
过敏史及皮试结果漏填写 PPD皮试结果经常漏记录 大便记录次数与护理记录不一致 体重测量不及时，特别是入院卧床，病情
好转能活动无补测体重 体温单呼吸次数全部是一个数值：20次/分
一般护理记录单
最新版《病历书写基本规范》
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。
第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。
第十八条 入院记录的要求及内容。
(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。
(五)交(接)班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析。
3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
(二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
国家卫生部最新病历书写规范文件
国家卫生部最新病历书写规范文件1.病历书写应当准确无误。
Medical records should be written accurately and without errors.2.病历应当包括患者的基本信息和疾病情况。
The medical record should include basic information about the patient and their condition.3.病历中的诊断、治疗方案和药物使用应当符合医学规范。
Diagnosis, treatment plans, and medication use in medical records should adhere to medical standards.4.病历书写应当清晰易懂，以保证医护人员的工作效率。
Medical records should be written clearly and comprehensively to ensure the efficiency of healthcare professionals.5.病历书写应当保护患者隐私，不得泄露个人信息。
Medical records should protect patient privacy and should not disclose personal information.6.病历中的特殊治疗和手术记录应当详细描述，以便后续跟踪和评估。
Special treatment and surgical records in medical records should be detailed to facilitate follow-up and evaluation.7.病历中的实验室检查结果和影像学资料应当清楚、准确，并与相关医嘱对应。
Laboratory test results and imaging data in medical records should be clear, accurate, and correspond to relevant medical orders.8.病历中的过敏史、家族史等重要信息应当得到重视，确保医疗安全。
护理文书书写规范与示例
(7)患者转科时，书写转科小结，由转出科室护士书写。内容包括：入院诊断、简要治疗经过、护理措施、效果评价、目前病情及转科时间。接收科室书写接收记录，内容包括：转入诊断、生命体征及评估、转入后护理常规的执行情况.
护理文书书写基本原则与要求
一、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。
二、护理人员对住院患者实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施并记录。
三、各类护理文书眉栏共同项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院号。
1.护士交班及危重护理记录实行交接者双签名。
2.时间:记录时间要具体到小时、分钟。
3.记录日期：首页第一行填写年-月-日，以后各页均填写月-日，遇有新的年度，
填写年-月-日。
4.日间、夜间均用蓝黑墨水笔记录。
(二)普通患者护理记录
普通患者护理记录合用于医嘱为“特殊护理”、“一级护理”中的病危、危重以外的患者。
护理文书书写规范与示例
护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。病历归档中的护理文书包括：体温单、医嘱执行记录、普通患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录单、ICU护理记录单及其他各类专科护理记录等。根据国务院《医疗事故处理条例》第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文书书写，严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐瞒、销毁护理文书等资料。
等。为准确记录口服入液量，应使用可计量的容器测量。固体食物必须记录其数量，在折算含水量予以记录。
2023年最新病历书写规范及质量控制指标
病程记录的内容及要求
（二十四）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，
对死亡病例进行讨论、分析的记录。死亡病例讨论结果应当记入病历。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。死亡病例讨 论记录应当在患者死亡1周内完成。尸检病例在尸检报告出具后1周内必须再次讨论。4.医疗机构应当及时对全部死亡病例进行 汇总分析，并提出持续改进意见。
上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗 意见等的记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和 诊疗情况确定。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录应当于患者入院72小时内完成，内容包
病程记录的内容及要求
（十七）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完 成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病 房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理等。要求：手术记录中应当记录病理取材送检情况，记录植入物种类、数量。 （十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手 术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。 要求：应当由术者在术后24小时内书写。 （十九）术后应当连续三天查房记录病程。 （二十）使用人体植入物或特殊物品时，应记录名称、型号、使用数量、厂家等（术后将其标示产品信息的条形码贴入手术记录 中）。使用植入性医疗器械应当有使用知情选择同意书。
一般护理专业资料记录单书写标准规范
1一般护理记录单书写规范1.1记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成一般护理记录单。
由当班护士在入院时间首次记录，并在入院当天20：00和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。
1.2记录时间新入院患者每班都要求记录一般护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在2天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少5天记录一次，病情发生变化随时记录。
二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每5天记录一次，病情发生变化随时记录。
护理患者至少每5天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录2次，病情变化随时记录。
产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。
1.3记录内容记录内容包括姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。
新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要症状体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非凡交代等。
出院患者应记录患者转归方式、康复指导、出院用药宣教等。
1.4非凡交代内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在一般护理记录单上体现，特护患者要与非凡记录单做好紧密衔接，避免遗漏或脱节。
手术前一日记录生命体征，术前预备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。
对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温超过38.5摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。
1.5记录单要求应遵循客观、真实、准确、及时、完整、合法等原则，使用医学术语、简单扼要，体现专科护理及专科疾病的特点。
1.6书写格式首行空两格，每行行末空两格，每次书写小结要求在同一时间，生命体征记录在第1行，顶格写T36，打4个空格键后记录P72，依次类推，第2行空2格在写正文，在正文末尾签全名，每小结有一次签名即可。
最新护理文书书写规范
最新护理文书书写规范医疗机构最新护理文书书写规范护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录，包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。
为了确保护理文书的质量和规范，我们制定了以下基本要求：1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。
需要复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
2.护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3.护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
4.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。
不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。
5.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
体温单1.楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号。
患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。
2.日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。
3.住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。
4.手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。
在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰。
若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。
5.注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。
体温曲线绘制1.体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。
护理病历书写规范及要求
护理病历书写标准及要求护理病历书写根本标准及要求一、护理病历的内涵？〔一〕护理病历是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。
主要内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术清点记录单等。
〔二〕《医疗事故处理条例》第十条患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。
从护理角度审视，这一规定包含4点含义▲病历中所有有关护理文件资料统称为—护理记录▲从法律上明确了护理记录是病历的重要组成局部▲护理记录为客观材料▲病人可以复印、复制的，即可以作为护患双方举证的依据医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的护理方面材料包括：体温单、医嘱单、护理记录、手术护理记录。
二、护理病历的重要作用〔一〕法律证明文件〔涉及医疗争议时，是帮助判定法律责任的重要依据〕。
表达护理的连续性：患者是一个整体，护理过程应是连续的，并能贯穿于病情记录、治疗效果和指导康复的始终，以确保患者得到全面的、持续性的护理。
〔二〕考核，是医院管理不可缺少的信息，表达护理效劳质量和护理的专业水平作为检查及评估患者护理质量的资料；作为检讨护理工作情况或赔偿作出决定的依据；提供实际客观的证据，显示护理是否到达法定标准〔三〕为护理科研及教学提供重要资料；是临床护理人员为效劳对象提供护理的重要依据；记录患者及家属的意见及意愿；患者健康状况的重要资料；沟通，评估病人。
〔四〕护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中，护士执行抢救操作后，没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系)，病历封存后，病人家属认为抢救时，抢救药可能没有打进去，增加了处理问题的复杂性。
例子2、患者试敏，护士未记录，患者突然死亡，病历中没记载，无法证明试敏的事实。
护理记录书写规范
汇报人： 2024-01-11
目录
• 般护理记录书写 • 危重护理记录书写 • 护理记录书写常见问题及改进
措施 • 护理记录书写案例分析 • 护理记录书写规范的意义与价
值
01
般护理记录书写
记录内容
护理评估
入院时患者的病情状况、自理 能力、心理状况等。
病情变化
患者的病情变化、生命体征监 测结果、症状表现等。
总结词
护理记录的格式应统一规范，方便阅读和整理。
详细描述
医院应制定统一的护理记录格式和要求，包括字体、字号、排版、表格设计等。护士在书写护理记录 时，应遵循统一的格式要求，确保记录清晰、整洁、易于阅读。同时，应注意保护患者的隐私，避免 泄露个人信息。
04
护理记录书写案例分析
一般护理记录书写案例
总结词
保障患者安全
规范的护理记录能够及时、准确地记录患者的病情变化和护理措施，为医 生的诊疗提供重要参考。
规范的护理记录有助于发现并预防潜在的护理风险，减少医疗事故和纠纷 的发生。
规范的护理记录能够保障患者的知情权和隐私权，维护患者的合法权益。
提升护理人员专业素养
01
书写规范的护理记录需要护理人员具备一定的专业知
出院前
对患者的护理效果进行评价， 整理护理记录。
记录格式
统一使用纸质或电子版护理记 录表格，确保格式统一。
按照时间顺序记录，从患者入 院到出院的整个过程，保证记
录的连贯性和完整性。
使用规范的语言和术语，避免 使用不明确的描述或过于简略 的语言。
注意书写清晰、整洁，易于阅 读和整理，避免涂改和遗漏。
识和技能，这有助于提升护理人员的专业素养。
02
护理记录的书写规范
护理记录的书写规范护理记录是医疗卫生机构中非常重要的一项工作，它是对患者病情和护理情况的真实记录，不仅是医护人员之间交流的重要依据，也是医疗质量评价的重要参考。
因此，护理记录的书写规范至关重要。
下面将从护理记录的书写内容、书写格式和书写注意事项三个方面来详细介绍护理记录的书写规范。
一、护理记录的书写内容1. 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，确保患者身份的准确性。
2. 入院情况：记录患者入院时的主要症状、体征、诊断结果等信息，为后续护理提供参考依据。
3. 护理措施：详细记录护理人员对患者的护理措施，包括给药、换药、饮食、生活护理等内容。
4. 观察记录：准确记录患者的生命体征、症状变化、药物反应等情况，及时发现问题并采取相应措施。
5. 护理效果评价：对护理措施的效果进行评价，包括患者病情的变化、护理效果的好坏等内容。
6. 出院情况：记录患者出院时的病情变化、医嘱内容等信息，为患者的出院提供参考依据。
二、护理记录的书写格式1. 书写清晰：护理记录应该书写清晰、字迹工整，避免出现潦草、模糊的情况，确保信息的准确传达。
2. 分段记录：按照时间顺序和内容要求，将护理记录分段书写，便于查阅和理解。
3. 使用规范词汇：在书写护理记录时应使用规范的医学术语和护理术语，避免使用口语化、简化的词汇。
4. 注明时间：每条护理记录都应注明记录的时间，确保信息的时效性和准确性。
5. 签名确认：每条护理记录都应有护士签名确认，确保记录的真实性和可靠性。
三、护理记录的书写注意事项1. 保护隐私：在书写护理记录时要保护患者的隐私权，不得泄露患者的个人隐私信息。
2. 实事求是：护理记录应当客观、真实地反映患者的病情和护理情况，不得夸大或虚构。
3. 及时记录：护理记录应当及时进行，不得拖延或漏记，确保信息的完整性和连续性。
4. 注意规范性：护理记录应当符合医疗卫生机构的相关规范和标准，避免出现不规范的情况。
最新版病历书写规范
护理文件书写要求护理病历是护理文件的重要组成部分.包括:体温单、医嘱单、手术清点记录单、护理记录单等.护理病历书写应遵循以下原则。
1。
符合第一章“病历书写的基本规则和要求”。
2。
书写内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3.书写应与其他病历资料有机结合，相互统一,避免重复和矛盾.4。
护理文件均可采用表格式.5。
使用电子病历应按电子病历规范要求。
第一节体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号（或病案号)、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
其书写要求如下：1。
使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述。
2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年—月—日”(如：2010-01-01）.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月—日”(如03—01），其余只填写日期。
3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数"，自入院当天起为“1”，连续写至出院;用红笔填写“手术（分娩）后天数”时，以手术（分娩）次日为第1天，依次填写14天为止。
若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
例:“3/7”，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。
4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间，用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写；按24小时制，用中文书写，精确到分钟。
转入时间由接收科室填写，如“转入二十时三十分";‘死亡时间应当以“死亡x时x分"的方式表述。
5。
一般患者每天14：00测体温、脉搏1次。
新入院患者每天测量体温、脉搏2次（6:00~14：00)，连续3天；体温在39℃（口腔温度）以上者，每4小时测量1次；体温在38。
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包头市九原区医院医疗护理记录书写规范一、护理记录书写的基本要求1、护理记录是护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料的总和。
主要包括：体温单、医嘱单、患者护理评估记录单、危重患者护理记录单、患者自理能力评估单、患者跌倒（坠床）危险因素评估单、患者压疮危险因素评估单、基础护理评估执行单、输血记录单、患者及物品交接记录、健康宣教指导表、手术护理记录单等。
2、护理记录书写是指护理人员通过对病人的问诊、查体、病情观察及实施医疗护理措施等医疗活动所获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
3、护理记录书写应做到客观、真实、准确、及时、完整。
4、护理记录书写应当使用黑蓝色中性笔（危重患者护理记录夜班用红色中性笔书写）。
5、护理记录书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、病情名称等可以使用外文。
6、护理记录书写应做到文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点符号正确、不得涂改。
7、护理记录应按照规定的格式和内容书写，避免重复书写，并由注册护士签全名，不许盖印章。
8、实习期或试用期的护理人员书写的护理记录，由注册的带教护士审阅合格后签名。
9、上级护理人员有审查、修改下级护理人员护理文书的责任。
修改和补充时用红色中性笔，修改人员应签名并注明修改日期。
修改应保持原记录清晰、可辨。
10、因抢救急、危重病患者未能及时书写护理文书的，需在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
11、护理记录书写采用中华人民共和国法定计量单位及通用外文缩写。
表格内已注明单位的，记录时只填写数字，不必重复写单位名称。
12、护理记录纸张规格与医疗记录纸张规格相一致，页码用阿拉伯数字表示。
二、各种护理记录单书写要求（一）体温单体温单是用于记录患者的体温、脉搏、呼吸为主，以及患者入院时间、手术、分娩时间等其他情况的表格记录单，由电子病历生成。
1、内容：患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院病历号、出入院时间、转科时间、死亡时间、手术、手术日数、分娩、体温、脉搏、呼吸、血压、大小便次数、体重、过敏药物、出入量、住院周数、页码等。
2、记录要求：（1）住院周数、住院日数及日期均用阿拉伯数字书写。
页码即为住院周数。
日期栏、首页第一日写“—年—月—日”，其余日期自动生成。
（2）入院、出院、转科、手术、分娩、死亡时间等标记用红色字体记录在体温单40-42℃之间，纵向顶格书写，时间用大写，使用24小时时间制，记录具体时间应到分钟。
（3）手术或分娩后日数，当天为“术日”，次日为第一日，依次填写至14日为止，用黑色字体记录。
（4）体温单中表格横向代表时间，每小格为四小时，时间为“2—6—10—14—18—22”，表格纵向代表温度、脉搏。
（5）体温曲线的绘制要求①腋温用蓝“×”表示；肛温用蓝“○”表示；口腔温度用蓝“●”表示，相邻两次温度之间自动生成，每一纵小格为0.2℃。
②物理降温后30分钟测得的体温，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红圆圈表示，再以红色虚线与降温前的体温相连接，下次测得的体温与降温前的温度相连接。
③当脉搏与体温重叠时，显示脉搏红“O”包裹体温蓝“X”。
④异常高温或低温应重测一次。
⑤如体温低于35℃，可画在35℃，并在35℃以下注明“↓”字样。
⑥患者拒测或请假回家时，用黑色字体在相应的日期、时间栏的35℃横线下竖写“拒测”、“请假”，前后两次体温断开不予相连。
病人返回病房后，应在体温单相应的日期、时间上用黑色字体在35℃横线下竖写“返病房”。
（6）脉搏曲线的绘制要求脉搏以红色“●”表示，每一纵小格为4次，画在当日时间格内，两次之间用红线相连。
脉搏短绌时，测得的心率用红“○”表示，若需记录脉搏短绌图表，则于心率与脉搏之间以红色斜线填满。
（7）呼吸用数字表示，填在呼吸栏内，用黑色字体记录。
（8）新入院病人每天测体温、脉搏、呼吸4次，连续测3天；3天后无异常改为1次。
体温超过37.5℃的病人及术后三天内的病人每日测体温4次，体温在38.5℃以上物理降温测6次体温，待体温降至正常3天后改为1次。
（9）体温单设底栏，以记录血压、入量、出量（尿量、各种引流量、出血量等分别记录）、大小便次数、体重及药物过敏均用黑色笔填写，大便次数显示在前一日内（记录时间段为前一日14:00至当日14:00之间的次数）。
以阿拉伯数字填写在相应的日期栏内。
灌肠用“E ”表示，如灌肠后大便一次则以“E 1”表示，“1E2”表示灌肠前大便一次，灌肠后大便二次，大便失禁或人工肛门用“※”表示。
入院病人不能测体重时应注明原因，如“卧床”“轮椅”等，血压根据医嘱或病情需要记录。
出入量应记录前24小时的数量。
根据需要将皮试阳性药物名称填写在相应的日期栏内，并记录实验结果，阳性用红色“+”表示，阴性用黑色（－）表示，药名用黑色笔写。
（10）体重的记录：体重以kg 计数填入，不能测体重时应注明原因，如“卧床”等。
（11）将皮试药物及结果填写在相应的栏内。
（二）医嘱单医嘱是医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令。
医嘱由经治医师直接写在医嘱单上，然后由护士按医嘱种类处理执行并记录，医嘱单电子病历生成。
1、医嘱的种类：（1）临时医嘱：指有效时间在24小时内、要求护士在短时间内或即刻执行的医嘱，也包括仅在 12小时内有效地临时备用医嘱（SOS）。
临时备用医嘱一般只执行一次。
（2）长期医嘱：指有效时间在24小时以上、要求护士定期执行的医嘱，也包括需要时执行的长期备用医嘱（prn）。
2、医嘱单的种类：医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
3、医嘱单记录的内容：（1）长期医嘱单的内容：患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行护士签名。
（2）临时医嘱单内容：患者姓名、科室、床号、住院号或病历号、页码、日期、时间、临时医嘱内容、医师签名、校对时间、校对护士、执行时间和执行护士签名。
4、医嘱内容的顺序为：护理常规、护理级别、病危或病重、隔离种类、饮食、体位、各种检查和治疗、药物名称、剂量和用法等。
5、医嘱执行和治疗要求：（1）医嘱内容及起始、停止时间、用药剂量、用途、用法等应由医师书写并签名（实习医生的医嘱应有带教医师审阅签字）同一时间若有数条医嘱，执行者应在医嘱每一行签字，特殊用药、药物过敏试验的执行者，要在对应栏内注明执行时间并签全名。
（2）一般情况下，医师不得下达口头医嘱，因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后执行护士应在医师据实补记医嘱（不得超过6小时）后注明执行时间并签名。
（3）长期备用医嘱（prn医嘱）：每执行一次后由执行者在临时医嘱内写明执行时间并签全名。
经治医生注明停止时间方失效。
（4）临时备用医嘱（sos医嘱）：仅在12小时内有效，过期尚未执行者失效，每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名。
（5）患者出现转科、出院或死亡时，应在临时医嘱栏内注明。
（6）执行药物过敏试验后，阳性用红色（+）表示，阴性用黑色（－）表示,药物过敏试验结果，由执行者负责将药物名称及结果填写在体温单相应栏内。
（7）医嘱须每日每班核对，核对后在医嘱查对本上签名，每周护士长总查对两次，查对后在医嘱查对本上签名。
夜班下达的医嘱均记录于医嘱查对本，第二天白班进行核对无误后签名。
（8）不能机械性的执行医嘱，发现有疑问，必须核对无误后方可执行。
（9）凡需下一班执行的特殊临时医嘱要交班，要做口头及书面交班。
（10）内容应准确、清楚、每项医嘱应当只包括一个内容，并注明下达医嘱时间，应当具体到分钟。
（三）危重患者护理记录单是指护士根据医嘱和病情对危重患者及特、一级护理患者住院期间护理过程的客观记录。
1、内容：（1）应根据相应专科的护理特点书写危重患者护理记录单。
（2）记录患者的主诉、生命体征、意识情况、液体出入量、各种仪器监测指标与管道护理情况、病情变化、护理措施及效果，各种执行医嘱治疗记录单等。
（3）该记录单应填写患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、日期和时间、护士签名，记录时间应具体到分钟。
2、要求：（1）护理人员应根据医嘱要求，观察病情变化并做好记录。
护士要及时记录患者的病情变化、护理措施及治疗效果。
记录间隔时间不得超过2小时。
（2）患者有病情变化及抢救时应随时记录，遇有特殊情况应在6小时内据实补记。
（3）护理人员要准确记录患者24小时出入量或根据医嘱记录出入量。
入量包括每餐的进食量、饮水量、晶体液、胶体液等，出量包括尿量、呕吐量、大便、各种引流量等。
（4）正在输入的液体，因某种原因将剩余液体弃掉时，应在“病情及处理”栏内写明原因，并在相应的“入量”栏内记录如“－300”（剩余300ml 液体倒掉），小结和总结时注意减去300ml。
（5）危重患者护理记录每班应有小结，24小时为一个记录周期，不足24小时按实际记录数进行总结。
小结内容包括：出入量、生命体征（异常要有波动范围）、特殊用药，并根据相应专科特点记录病情。
小结或总结书写完毕用笔划一横线，横线以下只写出入量的毫升数，护士签名，出入量总结由夜班护士记录在体温单上，小结时间为下班前半小时。
（6）死亡患者应重点记录抢救经过、抢救时间、死亡时间。
（四）患者护理评估记录单1、内容：2、要求：责任护士通过对病人的主观资料，客观资料的采集，认真并如实填写各项内容，此评估单要求在当班护士完成。
（1）患者护理评估记录单除“病区”和“疼痛评分”项目不填写，其余项目以患者实际入院情况进行评估。
（2）自理评估：根据患者入院实际情况，使用“患者自理能力评估单”进行评估，根据“患者自理能力评估单”填写说明，评估后所得分值填写在自理评估栏内，并根据分值选择依赖程度，在相应方框内打“√”。
（3）压疮、跌倒（坠床）评估：根据患者入院实际情况，使用“患者压疮危险因素评估单”进行评估，根据“患者压疮危险因素评估单、防范患者跌倒坠床危险因素评估记录单”填写说明，评估后所得分值填写在相应空格内，并在相应方框内打“√”。
只评为“高危”后填写分值。
（4）专科护理评估栏要按本科室专科疾病护理评估内容进行书写。
（5）处置记录栏内内容是根据患者所有检查化验内容告知情况实事求是填写齐全。
如所有化验项目都以执行完毕要在“其他记录”处书写“全部执行”、如只执行部分内容书写“部分执行”，护士签全名。
夜班收治的患者两项目栏都要填写，按上述要求填写，处置栏不写部分或全部执行。
（6）术前、术后评估：根据患者实际手术前、术后情况填写，在所选择的方框内“√”，护士签全名。
记录时间如：2017.1.2.8:30。
自主排尿时间及排气时间记录如：2017.1.2.8:30。
住院期间第二次手术重新评估填单。
二、内、外科宣教、健康指导表1、内容：2、要求：（1）根据所在科室的环境及特点，逐条介绍教育内容，指导日期填写宣教日期如：2107.1.1,宣教对象为患者则在患者一栏签全名，宣教对象为家属则在家属一栏签全名，宣教护士则在护士签名栏内签全名。