慢性疼痛的药物治疗

慢性疼痛的药物治疗毛细支气管炎是婴幼儿时期由呼吸道合胞病毒等多种病毒感染引起的下呼吸道感染性疾病，是一种特殊类型的肺炎，病变主要累及毛细支气管，肺泡也可受累。

临床以阵发性喘憋和阻塞性肺过度通气为特征。

一、慢性疼痛（一）概念疼痛科能诊治的病种约 130 多种，而且范围越来越扩大。

其中，慢性疼痛（ chronic pain) 在门诊病房工作中占很大比重。

国际疼痛学会 1986 年确定 : 凡是疼痛持续或间歇地持续 3 个月以上称慢性疼痛。

按照病情的判定对这个概念也进行了补充，就是一种急性病的过程或一次损伤性疼痛持续超过正常临床治愈所需的时间，或间隔几个月、几年后再发持续一个月以上，称慢性疼痛。

急性疾病或损伤治愈时间为 2~4 周，长则 6 周，若原发病变治愈后 1 个月仍有疼痛，也认定为慢性疼痛。

（二）急性与慢性疼痛的区别从概念上和定义上进行区别，急性疼痛常是某种疾病的一个症状；但慢性疼痛则不同，其本身就是一种疾病，如：长期腰背痛的病人，称为慢性腰背痛病（ LBP) ，原发性三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病后周围神经病变等。

在生理、情感、行为反应上与急性疼痛不同，机制也较复杂。

疼痛从生理学上大致就分为两类，一类叫生理性疼，也叫急性疼痛。

一类是病理性疼痛，称为慢性疼痛。

生理性疼痛主要是伤害干涉性疼痛引起的急性疼痛和内脏疼引起的急性疼痛。

而慢性里头主要是炎症性疼痛和神经病理性疼痛。

但是伤害性病理疼痛造成的急性疼痛如果不进行很好的治疗和干预，有一部分病人会转变成慢性疼痛，在临床上值得注意。

有数据显示， 50 ％以上的病人都是因为感觉到了急性疼痛而得到了及时的治疗，这种生理性疼痛往往对机体的伤痛发出“警报”。

因此，这种痛又被俗称为“好痛”。

当疾病已经痊愈或到了恢复期，可疼痛却并没有随着疾病的恢复而减轻、甚至越发严重持续一个月以上时，这种痛就被称为慢性疼痛，又叫做病理性疼痛，俗称为“坏痛”。

这种慢性疼痛不经治疗往往持续存在，甚至迁延不愈。

如带状疱疹疾病治愈之后，患过疱疹的部位疼痛感却能迁延数年，甚至终身。

急性疼痛往往由原发疾病和损伤引起，随着原发疾病和损伤的治愈，这种疼痛感将随之消失。

慢性疼痛常常在原发疾病治愈之后仍然持续存在，并呈加重趋势，疼痛感可以持续一个月以上的时间。

世界卫生组织指出：急性疼痛是种症状、慢性疼痛是种疾病。

我们由此能更加深刻地理解这两种疼痛的区别。

正因为慢性疼痛本身就是一种疾病，所以，如果慢性疼痛得不到及时治疗，将会引发诸多问题，包括，使患者精神痛苦、劳动力丧失，生活质量下降等。

长期延绵不断的慢性疼痛甚至还会使人体各器官、各系统的功能发生紊乱，导致免疫力下降，诱发各种并发症，大大缩短人的寿命。

有数据显示，我国大约有 30% 的成年人患有慢性疼痛疾病。

每 3 位门诊病人中，就有2 位同时伴有各种疼痛病症或症状。

应用现有的诊疗技术，除癌痛外，疼痛科基本能使70-80% 的慢性疼痛得到有效的治疗。

（三）病理痛分类病理痛一般分为三类，第一类为炎症痛；第二类为神经病理性疼痛；第三类为癌症性疼痛。

其中癌症性疼痛是兼有炎症性疼痛和神经病理性疼痛的性质，所以癌症痛是一种混合性疼痛的状态。

炎症痛的发病原因和机制是在组织损伤或者外周有炎症的时候，几分钟到几小时就出现炎症介质释放，包括：缓激肽、组织胺、 5- 羟色胺、一氧化氮、神经肽，特别是 P 物质、前列腺素、细胞因子、三磷腺苷、氢离子等。

这些都是在组织损伤或炎症的时候产生的炎症介质和一些神经肽类的疼痛介质。

这些炎症介质的作用是炎症因子刺激或敏化损伤部位的神经末梢，增强伤害性冲动；同时还可能引起末梢释放 P 物质和降钙素基因相关肽，或者间接引起交感传出释放儿茶酚胺类，导致神经源性炎症。

神经病理疼痛机制比较复杂，大致分以下四种情况。

第一就是单一的或多发性神经疾病的疼痛，如常见的神经损伤，可以出现持续性的深部疼痛，突发性的剧痛，还有皮肤感觉异常，另外有些代谢性疾病损伤神经，如代谢病如糖尿性病周围神经病变，感染性疾病最特殊的就是艾滋病引起的神经病变，还有化疗、酒精中毒等引起的神经病变，这些都是由于神经疾病本身可以导致的神经病理疼痛。

第二种叫去传入痛，是神经系统包括周围神经和中杻神经的直接损伤导致了传入的缺失，如神经离断、脊髓的横断性损伤等等出现了去传入痛的情况，因为它的传导缺失，因为传导的缺失导致临床表现有痛觉过敏还有触冷诱发痛和自发痛。

第三种是典型的神经病理性疼痛，是在神经损伤以后出现传入缺失以后导致的，外周神经的损伤还有幻肢痛，就是截肢后还可以感到截掉肢体的引起的疼痛，另外中枢疾病和损伤也可以引起去传入痛，如大脑脑梗塞出现的丘脑痛，脊髓多发性硬化症、脊髓的空洞症等都可以引起去传入痛。

交感性的疼痛和交感的持续兴奋有关系，也可以导致出现痛觉过敏、触冷诱发痛、自发痛的表现，一般介于外周神经损伤以后，带状疱疹后神经痛的表现，还有就是幻肢痛的表现都可以出现交感相关性疼痛。

第四种是中枢痛，大多数都是由于中枢损伤和功能失调造成的，同样可以引起痛觉过敏、触冷诱发痛和自发痛的表现，临床多见于脑缺血、脑梗塞，中枢系统的肿瘤，还有中枢神经系统脱髓鞘变化，都可以引起中杻性的神经病理疼痛。

癌症痛兼有炎症痛、神经病理疼痛的性质，所以是一种混合性疼痛。

它的病因一般就是由于炎症或者肿痛直接损伤神经，肿痛对局部组织和脏器的压迫和刺激，另外还有化学毒性等。

癌症痛的机制有以下几个方面。

1. 癌细胞和免疫细胞分泌：溶血磷脂酸、内皮素、前列腺素白细胞介素 1 、白细胞介素 6 、转化生长因子等；2. 肿瘤压迫：感觉和交感神经纤维机械损伤、脱髓鞘、缺血和增加蛋白水解酶合成，引起神经病理性痛；3.A b 传入神经元：功能变化，癌症诱导 P 物质新合成和释放激活脊髓痛敏神经元的NK-1 受体；4. 氢离子释放：局部酸中毒，激活酸敏感通道 ASIC 和辣椒素受体；5.TRPV1 脊髓神经元可塑性变化：如强啡肽上调等脊髓星型胶质细胞：极度活跃，释放的多种细胞因子和递质反馈性作用于神经元。

骨癌痛就完全具备炎症痛和神经病理性痛的特点，如早期是由于炎症痛，主要是骨癌刺损伤了骨组织以后，大量释放前列腺素造成炎症性疼痛，之后由于骨的破坏，可以使得周围感觉神经损伤可以引发神经病理痛，肩部骨损伤，出现骨质的细胞凋亡，可以使骨质出现破坏，就引起机械强度的变化出现病理性的骨折，同时骨癌痛的病人可以通过中枢的刺激严重影响病人的情绪。

所有的病理性疼痛都有三大特征。

首先是触冷诱发痛，即在非痛刺激下，没有疼痛的刺激可以引起强烈的疼痛，当皮肤受到触摸，甚至是衣服的轻轻的触及一下皮肤都会引起的疼痛，临床也叫超敏。

其次是自发痛，有些神经根病变，都是出现自发性疼痛，就是没有任何的刺激也没有任何的外界的影响的时候，突发性的阵发性疼痛。

第三种是痛觉过敏（简称痛敏），痛敏与超敏不同在于是一个低强度的刺激，一个不够疼的刺激可以引起严重疼痛。

这三个临床特点是所有的病理疼痛特别神经病理疼痛的主要临床表现。

各种病理痛都有其特点和差异。

炎症痛表现为感觉通道的完整性、炎症因子增强感受器敏感性反应加大、部分初级感觉神经元表型改变、突触传递效率增强；神经病理痛表现为感觉通道的不完整性、部分感觉传入纤维缺损、受损和邻近的背根节神经元可塑性变化（生理、神经化学、形态）；而癌症痛明显不同于前二者，表现的更为复杂更为严重。

二、慢性疼痛治疗（一）概念疼痛科诊疗范围主要包括各种慢性疼痛，如三叉神经痛、偏头痛、肩周炎、颈椎病、腰椎病、老年性骨关节病、带状疱疹后神经疼痛，以及癌症晚期痛、长期的术后痛、截肢后的幻肢痛、残端痛等。

慢性疼痛的药物治疗，世界卫生组织指出用于癌痛治疗的三阶梯镇痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。

同时世界卫生组织强调，慢性非癌痛治疗应该采取药物和非药物结合的综合治疗方法。

药物是疼痛治疗最基本的方法。

约 75% ～ 90% 的癌痛、 50% ～ 70% 的慢痛通过药物可获较好的缓解。

掌握必要的临床药物药理知识及其进展，对合理应用镇痛药物具有极其重要的意义。

（二）非甾体类消炎镇痛药非甾体类消炎镇痛药主要分为以下几类。

1. 酸类：阿司匹林、布洛芬等大多数； 2. 非酸类：对乙酰氨基酚； 3.COX-1 特异性抑制剂：阿司匹林（小剂量） 4.COX-1 非特异性抑制剂：吲哚美辛、布洛芬、萘普生、双氯酚酸等； 5.COX-2 选择性抑制剂：萘丁美酮、美洛昔康、依托度酸等； 6.COX-2 特异性抑制剂：塞来昔布、罗非昔布等； 7. 其他。

非甾体类消炎镇痛的作用机制，首先是抑制前列腺素的合成，只有非甾体类消炎镇痛具有抑制前列腺素合成的作用。

其次通过抑制过氧化酶实现抗炎作用，抑制作用是可逆的。

另外是抑制 COX-2 产生治疗作用和抑制 COX-1 导致副作用。

COX 是一种过氧化酶抑制剂的英文缩写。

COX-1 构成酶具有保护胃黏膜、激活血小板及维持肾功能的作用，并参与巨噬细胞分化。

COX-2 诱导酶引起炎症、疼痛、发热和异常调节。

参与组织修复，维持生殖系统、脑、肾、心、肺等器官的生理功能以及肾发育。

2 种同工酶具有广泛的生理和病理生理作用。

强调平衡抑制。

非甾体类消炎镇痛药的适应证，一般是控制轻 - 中度疼痛。

包括各种急、慢性关节炎、多种软组织痛、运动系统退行性疾病、痛经、牙痛、术后痛、癌痛等。

毒副作用方面，副作用主要表现为胃肠反应、肝毒性、肾损伤、血液系统、心血管毒性、过敏反应、其它等。

美国 FDA (2005) 发布声明指出：所有的 NSAIDs 均有潜在的心血管风险，其中列出的 21 种药包括常用的芬必得、扶他林等。

其中最常见的副作用为胃肠道反应。

预防上，一般主张餐（中）后、直立位用药、剂型（肠溶）、用药途径（胃肠外）。

处理：如果出现了不良反应要减量或停用、预防溃疡复发、抑酸剂治疗溃疡。

应该注意的是：解热镇痛应该用小剂量、抗炎镇痛应该用较大剂量。

（三）阿片类药物阿片类镇痛药共同药理在于都具有选择性镇痛作用，缓解疼痛但意识和其他感觉不受影响。

镇静作用明显，能消除因疼痛引起的焦虑、恐惧、紧张等不良情绪反应，显著提高疼痛的耐受力。

对持续性钝痛比间歇性锐痛及内脏痛效果好。

使用不当可形成心理依赖。

主要副作用有眩晕、恶心、呕吐、便秘、搔痒、呼吸抑制等。

禁忌证：婴儿、哺乳期妇女、肝功不全、肺心病、哮喘、颅脑损伤等。

在阿片类镇痛药的临床应用中，阿片类镇痛药物是治疗顽固性痛症，特别是癌痛的主要手段 . 选择适当的药物、剂量、给药间隔等，多数患者可获良效应注意联合应用辅助药物，如慢性疼痛常伴有焦虑、失眠、忧郁、恶心、呕吐等。

癌痛治疗应遵从 WHO 三阶梯镇痛原则。

骨痛属阿片半反应性疼痛，联合应用 NSAID 。

神经压迫痛亦属阿片半反应性疼痛，辅助皮质激素或放疗。