病历检查及督导
护理运行病历督导总结表扬
护理运行病历督导总结表扬
亲爱的护理团队成员们，
我想借此机会向大家表达我的最诚挚的感谢和由衷的赞赏。
在过去的一段时间里，你们以出色的专业素养和敬业精神，成功完成了护理运行病历的督导工作。
你们的出色表现让我深受鼓舞，也让我对团队的未来充满信心。
我要感谢你们在督导过程中所展现出的高度责任感和认真态度。
你们对每一份病历都进行了仔细审核和评估，确保病历的准确性和完整性。
你们不仅仅是简单地“看”病历，而是深入理解每个病人的具体情况和需求，为他们提供最优质的护理服务。
我要感谢你们在处理问题和解决困难时所展现出的高超能力。
面对繁忙的工作环境和复杂的病例，你们总是能够保持冷静和果断，及时处理各种突发情况。
你们的敏锐观察力和判断力为病人的安全和健康保驾护航。
我要表扬你们在沟通与协作方面的出色表现。
作为一个团队，你们相互之间的合作无疑是高效而顺畅的。
你们不仅能够理解和尊重彼此的意见，还能够积极分享经验和知识，共同提高团队整体的护理水平。
你们的团队精神和协作能力是我们成功的关键。
我要感谢你们对病人和家属的关怀和支持。
你们不仅仅是照顾病人
的身体需求，更是关注他们的心理和精神健康。
你们的温暖和关怀让病人感受到了家庭般的温暖和安慰，为他们带来了希望和力量。
你们是一支出色的护理团队，你们的辛勤付出和卓越表现为我们树立了榜样。
我衷心希望我们能够保持团结和进取的精神，继续为病人提供高质量的护理服务。
让我们一起努力，为护理事业的发展做出更大的贡献！
再次对你们的付出和奉献表示衷心的感谢！
祝好！。
术前准备督导检查记录
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
3.科主任带领科室医疗质量管理领导小组定期检查病历，及时发现存在的问题并整改。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
2、鼓励年轻医师积极参与讨论并发言，加强对年轻医师的业务理论培训学习，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。
3、积极联系护理人员参加讨论。
4、加强信息系统的建设，希望通过电子病历进行实时监控。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
门急诊病历质量管理督导检查记录
效果评价
门急诊病历质量管理督导检查记录
检查时间：
检查科室
检查人员
存在问题
门诊病历
1.一般项目填写不全或不准确
2.病人年龄、职别、地址记录不详
3.无主诉或主诉书写不规范
4.现病史书写不全或欠准确
3.现病史不系统，症状描述简单或内容空洞
4.医学术语运用不当，文字表达欠准确
5.过去史、个人史、家族史记录不全
6.体格检查不系统，记录不全
7.诊断依据不充分
8.诊断名称不规范，主次排列混乱
9.错、别、漏字，涂抹，签名潦草
10.病情变化过程及处理经过记录不全
原因分析
1.专业基础理论水平较差，病情描述不系统，重点不突出，对专科疾病缺乏最基本的认识；
8.明确门诊病历的重要性、严肃性和正规性。只要常年不懈认真对待，就可提高整体书写水平，体现出医院医疗文件的质量。
效果评价
整改措施
1.加强岗位培训。加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。
3、科主任：工作量较大，忙于正常工作，疏于管理，未及时审核，质量监测不到位。
4、制度流程：与临床的脱节、大家对制度流程掌握不到位。
整改措施
1、加强人员对门诊病历书写规范的培训，对专业、学历和年龄差异，分别对他们进行培训教育，增强大家的工作责任心。
运行病历医疗质量督导检查记录表格模板
精心整理
运行病历医疗质量督导检查记录表
科室：
检查内容
住院号：管床医师：住院号：管床医师：转诊、转科
无转科()，转科合格()。
转科不合格（）无转科()，转科合格()。
转科不合格（）知情同意告知（
告知不合格()，告知合格（）告知不合格()，告知合格（）医嘱
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
合格()，不合格() 签名：有()、无()。
病情评估(病情评估：有()、无()。
病情评估：有()、
无()。
院内会诊无会诊()、会诊合格()。
无会诊()、会诊合格()。
入院记录完成情况及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
上级医师查房及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
病程记录书写及时()、不及时()。
及时()、不及时()。
医师签名医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
医师：及时()、不及时()；上级医师：及时()、不及时()。
肿瘤规范化诊疗恶性肿瘤患者：是()、否() 是否规范：是()、否() 恶性肿瘤患者：是
()、否()
是否规范：是()、否()。
医院病历质量检查制度
医院病历质量检查制度1.目的加强中心医疗质量管理，确保医疗安全和质量，减少医疗纠纷，规范医疗行为。
2.标准2.1 病历质量检查的重点内容。
2.1.1 病历资料的完整性。
2.1.2 病历完成的及时性。
2.1.3 字迹是否清晰，表述是否准确。
2.1.4 知情同意谈话、签字的规范性。
2.1.5 重要讨论、会诊和查房内容的记录。
2.1.6 术前讨论、手术记录及麻醉随访记录等。
2.2 四级病历质量监控组织形式。
2.2.1 一级质控小组由专科主任、病案管理负责人（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成，负责本科室或本病区病历质量检查。
2.2.2 二级质控由中心行政职能部门（医务部、门诊部等）有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，进行抽查评定。
2.2.3 三级质控由中心督导专家组成，负责对归档、运行病历的检查。
2.2.4 四级质控由医务部质控办公室组织有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行1次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。
2.3 病历质量检查的具体内容。
根据《病历书写规范》要求，使用《XX省住院病历评分标准》、《XX市妇女儿童医疗中心病历回顾检查表》对病历质量进行检查，包括但不限于：2.3.1 病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由主刀医生书写，特殊情况，由助手完成后，须由主刀医生签名确认。
2.3.2 平诊就诊者入院后，主管医师应在8小时内查看就诊者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊就诊者应在5分钟内查看并处理就诊者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救就诊者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2.3.3 新入院就诊者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，72小时主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
第三季度重症医学科管理督导检查总结
第三季度重症医学科管理督导检查总结第三季度重症医学科管理督导检查总结202*年重症医学科管理督导检查总结（第三季度）上半年，医务科先后2次对重症医学科管理进行督导，根据督导意见，提出了相关改进措施，改进成效较为显著，但离二甲医院评审标准还有一定差距。
二甲评审在即，医务科本月对重症医学科管理进行本年度第三季度医疗质量督察，评分结果如下图所示：图一：图二：一、存在问题：1、现场抽查重症医学科医务人员对各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范掌握情况明显提高，抽查5份病历均进行危重程度评分，有一份病历符合收住指征，但病情好转后无法转出。
2、部分疑难危重病历讨论记录主任未签名，部分死亡病例讨论无经验教训以及总结。
二、原因分析：1、抽查病历中有一份不符合收住指征，经向科室管理人员核实为“三无”人员，因交通事故导致骨盆以及右下肢股骨干骨折，开通绿色通道，经全力救治并手术后病情好转，但无法联系家属，无法转出。
2、重症医学科近期病人量激增，加之创建工作，科主任较忙，无法及时在各种病例讨论记录上签字。
三、整改措施：1、二甲评审在即，应继续加强对各项规章制度、岗位职责和相关技术操作规范的学习，努力熟练掌握。
2、严格执行危重患者收住以及转出制度，规范重症医学科各项管理流程。
3、科室质控小组履行职责，切实按照科室质量与安全工作计划行使监督管理，促进质量与安全工作持续改进。
4、在保证医疗安全的基础上，继续加强学习，加强迎评准备工作。
四、总结：第三季度急诊科检查评分结果为90分，重症医学科经过整改后，成效较为明显，现阶段主要问题在于重症医学科与院内各科室间的协调，在医务科组织下开展多科室协作以及联合查房制度，确保危重患者医疗安全。
科室质量与控制小组已经开始在实际诊疗活动中发挥作用。
主管部门继续加大对重症医学科医疗质量与安全管理活动进行动态监管和加强督查力度。
重症医学科主管人员和医生继续加强业务学习、提高医疗质量与安全管理水平，持续改进重症医学科的医疗质量与安全工作。
医院危急值督查督导检查记录
医院危急值督查督导检查记录医院危急值督查督导检查记录检查时间参加人员督导内容医务科督导人员于检验科随机抽取部分科室危急值患者，进行全程追踪调查存在问题1.检验科与各临床科室中危急值报告本所登记的时间不符问题。
2.检验科中登记的各临床科室接收危急值报告医师与实际各科室中登记报告本的医师不同。
3.部分科室的主管医师在接到危急值后未在病历中记录，医嘱中未做相对应的处理。
原因分析^p改进措施1.建议全院各科室统一校对时间，并且临床科室在接到危急值报告时，值班医师应通过电话与检验科报告医师统一时间，登记在危急值报告本中。
2.建议检验科的医师在报告危急值时通过电话确定接收报告医师的姓名，并且各科室值班医师在接到危急值时应马上登记，不得由他人转登或过后补登记。
科室主任（签字）：年月日成效评价经过前段时间的管理、整改，我院在危急值管理方面有较大提高，但仍存在一些不足，为了做好危急值管理的持续改进，继续及时发现不足，及时整改。
医务科科长（签字）：医务科（盖章）年月日参加人员督导内容医务科督导人员于检验科随机抽取部分科室危急值患者，进行全程追踪调查存在问题1、检验科仍有极少数情况，在受检病人数多、科室忙时，危急值报告延迟，待临床大夫提醒才报结果。
此类情况较前虽有较大改进，但属关键问题，需杜绝。
故下一步继续加强管理，强调加强责任心，加大惩罚力度。
2、临床科室仍有个别低年资住院医师出现“危急值”记录过于简单、漏登记等情况。
加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。
3、临床科室仍有个别低年资住院医师未能在病程中及时记录接收到的“危急值”报告结果和诊治措施。
加强低年资住院医师，尤其新上岗医师的培训、管理，严格杜绝此类事件发生。
4、个别科室护士、个别科室低年资住院医等存在接收到危急值未及时上报管床大夫或上级医师的情况。
继续加强科室危急值管理，严格奖罚制度。
改进措施1、继续加强“危急值”制度的学习和再领会，提高认识，对相关科室人员进行培训。
门急诊病历质量管理督导检查记录
门急诊病历质量管理督导检查记录门急诊病历质量管理督导检查记录4.缺少上级医师的监督及指导。
门急诊诊疗过程是医师与病人一对一的进行，医师对病史的采集及疾病的判断是一次性完成。
1.加强岗位培训。
加强“三基”培训，提高专业水平，系统地了解各种疾病的临床表现，治疗原则及易出现的并发症等。
提高文字表达和组织能力，力求字迹工整，清晰并正确，规范的运用医学术语。
提高对病历书写的认识，加强自我保护，防止医患纠纷。
把岗位培训与临床实践结合起来，完善各类制度，优胜劣汰，与岗位考核聘用等结合起来。
2.强化质量意识，服务意识，法律意识。
上级医师要言传身教，以身作则，使之认识到本职工作在整个人类社会中的重要性和严肃性，以高度负责的精神工作，才能有效地提高病历书写质量。
3.完善质检制度。
作好三级质控，门急诊病历实行首科首诊负整改措施责制。
一级质控要求专人负责，随时自查，候诊室分诊护士有责任和义务检查本科就诊患者的病历，对缺项、漏项责成接诊医师及时填补，做到不合格病历不出科。
二级质控要求各科室之间互相沟通，对复诊病历（本科及他科的）有责任和义务对一般项目不全的进行补充完整，发现他科有不规范病历及时报门诊办公室备案，以便及时纠正，把好病历书写质量第二关。
三级质控须门诊办公室组织相关科室负责人及医院质量管理人员，利用一切可能的机会，随时抽查，发现不合格病历，责成相关科室接诊医师及时填写完善，抽查结果作为对科室工作考核的内容之一，并利用奖惩机制强化门急诊病历质量的管理杜绝工作粗疏，责任心不强。
4.加强出诊人员力量。
增加高职称医师出门急诊次数，就诊人员流量多时，应及时补充后备力量。
只要常抓不懈，门急诊病历质量就会不断提高。
效果评价门急诊病历质量管理督导检查记录归纳思考，把感性的东西理性化，不断总结提高。
5.加强文学修养，提高文字表达和组织能力。
6.字迹工整、清晰、正确运用医学术语，简明扼要，切题，合实际，不可模棱两可，诊断名称要准确规范。
病历书写及核心制度督导记录
病历书写规范及核心制度专项督导检查记录（1）
年月
病历书写规范及核心制度专项督导检查记录（2）
年月
序号科室住院号
各项检查、
检验前病程
中分析
适应症
对检查、检验
结果进行分
析并调整诊
疗计划
住院患者告知书三病例讨论记录会诊记录抢救记录有无有无
规
范
不规范（原因）
规
范
不规范（原因）
规
范
不规范（原因）规范不规范（原因）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
病历书写规范及核心制度专项督导检查记录（3）
年月
序号科室住院号
输血记录有创诊疗操作记录
出院记录
内容与病历
内容一致
出院记录
有无患方
签字
出院记录
有无医师
签字
出院医嘱（出院服药、营
养饮食、康复训练等）规
范
不规范（原因）
规
范
不规范（原因）是否有无有无
规
范
不规范（原因）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10。
病历书写及管理督查总结反馈及整改精选全文完整版
可编辑修改精选全文完整版
病历书写及管理督查总结反馈及整改头胸急诊外科2020年第一季度
病历书写及管理总结、督导检查反馈及科内整改记录2020年1月至3月科室病历书写管理与评价小组对科室病历随机抽查，总结并反馈以下主要问题：
一、抽查出院病历10份：甲级率≥95%，无乙级、丙级病历；1、出院病历首页填写不完整、不规范；现病史及专科查体记录过于简单；
2、首页手术及操作栏填写漏项，部分有创操作未填写；
3、部分病理检查结果未及时录入，部分肿瘤无病理分型及诊断。
二、抽查住院病历5份：
1、部分特殊检查、重要医嘱变动、加用抗生素、会诊记录等缺病程记录；
2、既往史简单，部分既往史未及时记录；
3、部分有创操作缺有创操作记录
4、部分输血病人缺输血前评估、输血记录、输血后效果评价。
三、病案及时归档，3天归档率100%。
相关问题及病历：
1、首页填写不完整、不规范：
2、现病史及专科查体记录过于简单：
3、首页手术及操作栏填写漏项，部分有创操作未填写：
4、部分病理检查结果未及时录入，部分肿瘤无病理分型及诊断：
5、部分特殊检查、重要医嘱变动、加用抗生素、会诊记录等缺病程记录：
6、既往史简单，局部既往史未及时记录：
7、局部有创操纵缺有创操纵记录：
8、部分输血病人缺输血前评估、输血记录、输血后效果评价：针对以上问题，科内作出整改措施：
1、加强病历书写制度研究，提高对病历书写重要性的认识，严格执行病历书写规范；
2、上级医师及时督导，及时通知管床医师，及时更正，加强监管，端正病历书写态度；。
会诊督导检查记录
查
反
馈
存在
问题
受检查的全院会诊的35份病历中，31份按照医院会诊制度要求执行，合格率为85.37%，其中急会诊8例。会诊制度执行不到位的病例主要存在以下几方面的缺陷：申请会诊科室：①会诊记录书写不规范，主要表现为书写过于简单、错别字、标点错误和“拷贝式”书写，（仅拷贝会诊意见，未体现医患沟通和会诊意见的执行情况）；②未采纳会诊医师意见没有加以分析；③会诊时限乱写。受邀会诊科室：①未按规定时限完成会诊；②纸质会诊单未填写或未签名。
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊前的准备工作、会诊指征把握、参加会诊医师资质、会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况。
4.对会诊记录书写态度不认真，对书写要求把握不到位；
整改意见
1.加强各科室对会诊制度的培训，尤其强化对会诊申请单； 2.加强对参加会诊人员的纪律管理，会诊医师必须准时参加，对会诊组织较好、医师及时到位的科室，医院予以表扬；对延误会诊的予以质量考核扣分；
督查时间：年 月日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期：年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
职能部门监管记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
共抽查有院内会诊的院内病历35份，涵盖全院7个临床科室，包括环节病例30份，终末病历5份。抽查的会诊病例绝大多数为普通会诊，其中急诊会诊10份，术前会诊5份，检查内容包括：会诊医嘱开具情况、会诊申请单填写情况、是否按时完成会诊、参加会诊医师资质、会诊意见填写情况、会诊记录、会诊意见执行情况、申请会诊时限情况
2020急诊科病历督导检查分析
1-6月上半年门急诊记录、急诊留观病历监测分析我院职能部门于2020年6月10日对门急诊记录、急诊留观病历进行了监督检查，现将检查结果通报如下：门急诊病历内容存在问题汇总由于我院条件有限，所以门急诊病人均不多，一般情况下，稍微严重点的患者医师都建议住院治疗。
我院门急诊病人，门诊医师均有记录，但仍存在漏项问题。
急诊留观病历未得到医生们的重视，在门诊科室遇到的留观病人，医生无写留观病历的意识，导致上半年无一例急诊留观病历。
改进措施：1、加强培训。
强化对留观病历管理和法制的学习，使门急诊医务人员对留观病历的重要性形成重视。
2、提高法律意识，加强责任心。
集中学习《医疗事故处理条例》《护士条例》，提高护士的法律意识，加强责任心，将隐患消灭在萌芽状态。
7-12月门急诊记录、急诊留观病历监督检查分析我院职能部门于12月20日对门急诊记录、急诊留观病历进行了监督检查，现将检查结果通报如下：我院门急诊病人，门诊医师均有记录，登记本上问题不大，特需注意的是要把病人的基本信息详细、真实的记录，字迹要清晰。
门急诊病历内容存在问题汇总急诊留观病历未得到医生们的重视，存在问题较多，如下：1、本人基本信息填写不完整。
个别未填写联系人姓名，电话及住址。
2、病人年龄未带单位，病史陈述者未填。
3、记录存在错别字，记录涂改。
如在和再。
记录书写错误未按要求在错字上划双横线后签上修改护士的全名，而选择了直接划掉。
4、未详细询问患者过去史，以致均未填写。
5、记录广泛或不准确。
如呼吸平稳，血压正常或偏低，缺乏正确的数据。
6、对留观病历记录的保管不够重视。
由于留观病历经过多人多次翻阅，容易将化验报告丢失，而且病历不装订前顺利比较乱，丢了也不易发现。
7、医务人员履行告知义务方面存在问题。
医务人员比较注重与家属就医疗方面问题的沟通，但对于留观病历需要医院保管的目的和重要性等告知不全。
改进措施：1、加强医务人员的培训。
包括基础理论及技能操作。
加强专科理论知识的学习。
门诊电子病历督导方案
门诊电子病历督导方案背景随着科技的不断发展和医疗服务水平的提高，电子化诊疗已经成为了当前趋势。
在这样的背景下，门诊电子病历成为了医院管理的必备工具。
然而，在实际应用过程中，容易出现医生不规范填写病历、漏诊、误诊等问题，这时候需要有专门的人员进行督导和管理，保障病人的利益和医院的声誉。
目的本文旨在探讨门诊电子病历督导方案的建立和实施，提高医生诊断水平，减少病人错误诊断和治疗不当的情况，保障医院安全和病人利益。
方案1. 督导人员的制定医院需配备专业的督导团队，保障督导的专业性和权威性。
督导人员需经过严格的选拔和培训，具备良好的医学素养和社交能力。
为了保证督导人员的公正性，医院可引入第三方机构进行抽样检查，确保督导质量。
2. 督导内容的制定制定明确的督导内容，不断完善和更新督导指标，确保病历质量的全面监管。
督导内容包括：病历格式规范、病史采集完整、体格检查准确、诊断明确、治疗规范等。
此外，督导人员还需要根据医院的实际情况，提出具体的督导要求和指导意见。
3. 督导频率的制定督导频率应当具有规律性，长期稳定。
医院可根据自身情况，制定每周、每月等不同时间段的督导计划。
此外，在病历质量较低或发生错误诊断等紧急情况时，需要及时调整督导频率，以保证病人利益和医院安全。
4. 督导规范的建立督导规范是管理的基石，建立合理的督导机制和规范流程对于保障病人安全和医院声誉至关重要。
督导规范应该明确督导对象、督导内容、督导形式、督导时长、督导质量监督等内容，具有实施可行性和维护可行性。
结论门诊电子病历督导方案的成功实施是医院管理的必备环节。
建立良好的督导制度和流程，培养专业的督导人员，完善督导内容和规范，将有助于提高医生诊断水平和病人治疗质量，保障医院安全和病人利益。
运行病历医疗质量督导检查记录表e
科室：
检查内容
住院号：Байду номын сангаас床医师：
住院号：管床医师：
转诊、转科
无转科( )，转科合格( )。
转科不合格〔〕
无转科( )，转科合格( )。
转科不合格〔〕
知情同意告知〔
告知不合格( )，告知合格〔〕
告知不合格( )，告知合格〔〕
医嘱
合格( )，不合格( )
签名：有( )、无( )。
反应确认
检查人：检查时间：
是否标准：是( )、否( )
麻醉、术前准备(术前检查、讨论、告知)
合格( )；不合格〔〕
手术审批单：有( )、无( )。
合格( )；不合格〔〕
手术审批单：有( )、无( )。
手术平安核查
手术医师：有( )、无( )；
麻醉医师：有( )、无( )；
手术护士：有( )、无( )。
手术医师：有( )、无( )；
病程记录书写
及时( )、不及时( )。
及时( )、不及时( )。
医师签名
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
医师：及时( )、不及时( )；
上级医师：及时( )、不及时( )。
肿瘤标准化诊疗
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
是否标准：是( )、否( )
恶性肿瘤患者：是( )、否( )
麻醉医师：有( )、无( )；
手术护士：有( )、无( )。
手术风险评估
有〔〕无〔〕；签名：有( )无( )
有〔〕无〔〕；签名：有( )无( )
术后首次病程完成
及时( )、不及时( )；
及时( )、不及时( )；
特殊病历管理制度
特殊病历管理制度一、总则为规范特殊病历的管理与使用，保障患者隐私权，提高医疗服务质量，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于医疗机构内各级各类医务人员，包括但不限于医生、护士、医技人员等，在特殊病历的管理与使用过程中必须遵守本制度。
三、特殊病历定义特殊病历是指与传染病、精神病、艾滋病、性病、重大意外伤害等相关的病历，以及需要匿名管理的病历等。
四、特殊病历管理的基本原则1. 尊重患者隐私权。
医务人员在接触特殊病历时，应尊重患者的隐私权，严格保密，不得擅自泄露或转移病历信息。
2. 严格审批权限。
医疗机构应该设立严格的审批权限制度，对特殊病历的管理与使用进行审批，确保只有经过授权的人员才能接触相关病历信息。
3. 审核追溯制度。
对特殊病历的管理与使用，医务人员应遵循审核追溯原则，所有操作均需有记录并留存备查，确保病历信息的真实可靠性。
4. 安全保密措施。
医疗机构应建立完善的特殊病历信息系统，加强信息安全保密措施，防止信息泄露和病历丢失。
五、特殊病历管理的具体规定1. 特殊病历的归集与登记（1）医疗机构应设立专门的特殊病历档案室或库房，对特殊病历进行归集和存储。
（2）对每一份特殊病历，医疗机构应严格登记相关信息，包括患者基本信息、病情诊断、治疗方案等内容。
2. 特殊病历的查阅与使用（1）对特殊病历的查阅和使用须经过专门审批，由有相关资格和权限的医务人员进行操作。
（2）医务人员在查阅和使用特殊病历时，不得擅自将病历信息复制或传播，只能在特定的工作需要下使用相关信息。
3. 特殊病历的备份与存储（1）医疗机构应当对特殊病历进行定期备份，并在合适的存储介质上保存备份数据。
（2）备份数据应当和原始数据保持一致，确保在数据丢失或损坏的情况下能够及时恢复。
4. 特殊病历的销毁（1）特殊病历的销毁应当经过专门审批，按照相关规定进行销毁处理。
（2）销毁后的特殊病历应当进行登记，并严格保密，不得随意外流。
六、特殊病历管理的监督与检查1. 医疗机构应设置专门的特殊病历管理部门或岗位，负责特殊病历管理工作的监督、检查和统计。
病历检查及督导
病历检查及督导病历质量检查总结分析模板本次病历质量检查主要包括以下内容：1.上次督导检查的问题与缺陷；2.病案首页信息；3.病程记录及相关病案文书；4.三级医师查房制度；5.质量分析及改进项；6.患者知情同意及告知情况；7.患者满意度及知情同意情况；8.运行病历书写情况；9.入住患者的病情评估。
存在问题：1.首页存在空项，缺医师签名；2.出院记录中入、出院时间不具体，缺医师签名；诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象；3.记录不及时，缺上级医师签名，缺出院病程；4.医患沟通病人及医师无签名；5.使用自费药品应有患者签署意见并签名的知情同意书；6.病程记录缺医师签名，缺病程记录，缺出院病程；7.病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施，更改医嘱应当有病程分析；8.三级医师查房制度落实不完善，住院医师查房次数少；9.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；10.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同；11.病历书写及时，内容完善；12.知情同意制度执行良好，均能告知并填写知情同意书，内容齐全；13.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；14.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同；15.病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记；16.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全，去向不明确；17.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短，急诊抢救用药未记载；18.中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，中药处方合格率达到90%。
需要改进的地方包括：1.加强病历书写规范，确保首页信息完整，签名齐全；2.加强病程记录及相关病案文书的书写，及时记录诊疗过程，确保医师签名；3.加强医患沟通，确保知情同意制度的执行，规范使用自费药品，确保患者签署意见并签名的知情同意书；4.加强三级医师查房制度的落实，确保住院医师查房次数充足；5.加强急诊留观病历及抢救病历的书写，记录详尽，确保用药记录完整。
输血病历督导总结
输血病历督导总结【输血病历督导总结报告】输血治疗是临床救治中不可或缺的重要手段，其安全性、有效性和合理性直接关系到患者的生命安全。
为了提高输血病历的质量，确保患者输血安全，我们对近期输血病历进行了督导检查，现将总结报告如下：一、基本情况本次督导检查共涵盖了我院近三个月内完成的输血病历，共计500份。
其中，内科系统病历250份，外科系统病历200份，妇产科病历50份。
二、存在的问题1.输血指征把握不严部分病历中，输血指征掌握不严格，如血红蛋白水平未达到输血标准即进行输血治疗，或输血后未对疗效进行评估。
2.输血前检查不完善部分病历中，输血前检查项目不齐全，如缺少输血前传染病筛查、血型鉴定等。
3.输血记录不规范部分病历中，输血记录不详细，如未记录输血开始和结束时间、输血过程中是否出现不良反应等。
4.输血后观察和评估不到位部分病历中，输血后未对患者进行密切观察，或观察记录不完整，如未记录患者输血后的症状、体征变化等。
5.输血相关并发症处理不及时部分病历中，输血相关并发症处理不及时，如出现输血反应后未立即停止输血、给予相应处理等。
三、整改措施1.加强输血相关知识培训针对存在的问题，组织全院医护人员进行输血相关知识培训，提高医护人员对输血安全重要性的认识，严格掌握输血指征。
2.完善输血前检查要求各科室严格按照规定完成输血前检查，确保输血安全。
3.规范输血记录加强输血记录的规范化管理，要求医护人员详细记录输血过程及输血后观察情况。
4.加强输血后观察和评估要求医护人员对患者进行密切观察，及时评估输血效果，发现异常情况及时处理。
5.提高输血相关并发症的处理能力加强输血反应的识别和处理能力，确保患者输血安全。
四、总结通过本次输血病历督导检查，发现了我院输血病历中存在的一些问题。
针对这些问题，我们将采取有效措施进行整改，不断提高输血病历质量，确保患者输血安全。
医院病案管理科工作职责
病案管理科主任（副主任）岗位职责Ⅰ 目的为加强科室管理，提高病案管理质量。
Ⅱ范围本职责适用于病案管理科主任（副主任）。
Ⅰ 职责一、在主管院长领导下、医务科科长指导下，负责科室的行政管理与业务工作的考核、检查、监督。
二、贯彻执行国家、卫生健康委员会颁发的有关法律法规和医院的各项规章制度，制定科室工作制度、岗位职责与工作流程，负责起草科室年度工作计划和工作总结，并组织实施督导检查和总结汇报。
三、督促科室人员按照病案管理制度要求，做好回收、催交、整理、质控、编目、归档、复印、借阅等工作，为临床科、教、研活动提供服务。
四、负责科室的建设与发展，根据工作情况及时申请配备工作场所、基本设备和现代设备，引进病案专业技术人员，形成梯队。
五、组织内部政治业务学习，加强对外交流，学习国内外先进的病案管理方法，努力开展新业务、新服务，不断提高病案管理人员的业务素质和管理水平。
六、负责科室的安全管理，防火、防盗、防潮湿，防止伪造、篡改或销毁病历资料，做好病案内容的保密工作，保护患者隐私。
七、拟定科室信息化建设计划、完善病案信息系统，加快科室信息化建设进程。
八、完成医院下达的其他各项工作，配合医院相关部门做好上级卫生部门安排的其他工作。
九、遵守《医疗机构从业人员行为规范》《加强医疗卫生行风建设“九不准”》，认真履行各项医学道德规范，形成良好的医德医风行为。
Ⅳ参考依据《医疗机构病历管理规定（2013年版）》（国卫医发〔2013〕31号）病案管理科工作职责Ⅰ 目的为加强科室管理，提高病案管理质量。
Ⅱ范围本职责适用于病案管理科工作人员。
Ⅰ 职责一、建立、健全病案管理人员梯队。
二、抓好全院住院病案的回收、整理、终末质控、借阅、复印、首页编目、存储保管工作。
为医院医疗活动、科研活动、教学活动、医院管理提供准确、完整的病案信息。
负责对临床科室的国际疾病分类ICD知识的培训，提高病案书写水平。
三、及时将住院病案回收至病案管理科，保证住院病案及时整理、质控、归档。
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病历质量检查总结分析模板)结合检查标准表及科室自查、职能科室检查制定病历质里检查内容(上次督导检查的问题与缺陷；1.、病案首页信息2病程记录及相关病案文书3.三级医师查房制度4.质量分析及改进项5.患者知情同意及告知情况；6.患者满意度及知情同意情况。
7运行病历书写情况。
8.入住患者的病情评估9.存在问题缺医师签名,1、存在首页空项2.出院记录中入、出院无具体时间,缺医师签名。
诊断依据中有拷贝入院记录相应部分内容的现象缺出院病程。
,记录不及时,缺上级医师签名3.医患沟通病人及医师无签名4.、使用自费药品应有应有患者签署意见并签名的知情同意书。
5缺出院病程。
缺病程记录,,、病程记录缺医师签名6更改医嘱应当有病程分析。
,、病程记录中缺少对阳性检查结果的分析及处理措施7．住院医师查房次数少。
、三级医师查房制度落实不完善,8患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；9.10、部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
病历书写及时，内容完善。
11.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
知情同意制度执行良好。
均能告知并填写知情同意书，内容齐全12.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；13.14. 部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
15. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；16.急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；17.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；18.19.通过上次督导检查，中药门诊病历书写率提高，个别仍未书写门诊病历，个别内容不全，；90%中药处方合格率达到．20. 病例书写内容不充实，留观患者诊疗过程无记录，重要检查结果在病历中无记载去向无登记。
21有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。
22. 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。
康复治疗计划中没有患者或家属签名。
23.上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。
24.部分病历书写不及时，首次病程记录缺少上级医生签名，鉴别诊断过简短，病程中会诊内容未填写，主要辅助检查无分析，诊断依据于病历特点雷同。
25. 透析科病历书写格式符合要求，包括首次病历、透析记录、化验结果及用药记录，但书写不及时，部分患者化验检查未及时复查，个别病历透析记录有更改，医师签名不及时急诊留观病历书写不及时，内容少，留观诊疗过程记录不全；去向不明确；26.部分急诊抢救病历内容不充实，抢救记录过于简短；急诊抢救用药未记载；27.28.有康复科病历书写规范，但书写不及时，病史内容少；既往史不详细，查体不全面；有漏项，部分病历无签名。
29 每个患者都有诊断及治疗计划，但诊断不规范，治疗计划过于简单笼统；大多数病历未进行功能评估。
康复治疗计划中没有患者或家属签名。
原因分析1、本月份入院、出院病人较多,住院时间短,周转较快,工作量较大,虽然对病历书写重视程上级医师,这与下级医师未及时打印病历度有所提高但由于工作繁忙以至于岀现上述情况。
．未严格要求、出院时未认真严格审核病历有关。
2、本科室临床医师对病历书写标准已基本掌握,但个别重要内容仍有硫漏,反映了有关主管医师责任心不强,粗心马虎,如缺病重通知单,缺危重病例讨论记录,缺术者术前查看患者相缺医患沟通记录单、自费药品知,关情况情同意书等。
导致病案首页缺项,3、门诊医生未详细询问患者住院信息改进目标和措施。
科室康复医师人员偏少，缺少康复护理人员，康复医学科设备不足。
4.硫忽对病人的查房。
任务繁重,5. 住院医师分管病人多,6. 上次检查反馈到科室后，制定康复训练过程中的诊断标准与流程及康复患者及家属满意度调查表；组织课内人员学习；认真填写知情同意书；加强了医患沟通，对诊疗过程及详细记录；效果评定进行.病历书写不规范，个别不写门诊病历，现病史内容少，既往史无药物过敏史，查体不全面，部分无初步诊断，辅助检查不填写，无处理意见，个别无医师签名；7、科室的领导不重视医疗文书质量管理,对技诊申请单书写质量管理督促不够,抓病历医疗文书书写不足。
8、临床医师未认识检查申请单的价值。
个别科室的工作量大,临床工作忙,造成医师能简则漏写主要的病情阳性体征和阴性体征导致填写申请单漏项,简的工作态度,9、技诊工作人员工作欠认真。
粗心大意,未能认真核对检査项目,出现漏做检查部位,检验出报告单时误写患者信息。
出现实验室与核对检验项目不符,项目,10、未能严格执行检验与检査报告签发审核制度,5.审核人员不认真审核,及时发现问题,以至出现问题报告单．整改措施1、提高认识,高度重视规范病历书写的重要性,进一步增强病案书写和审核的责任心,明确认真负责相互监督、严格把关。
,各级医师在病案质量管理中自己承担的责任2、下级医师应及时完成病历和病程记录书写,并及时打印。
避免住院期间不打印或延迟打印病程记录,出院时突击打印的情况。
下级医师应在出院前进行认真全面的病历整理和自严格把关。
查。
上级医师应认真负责地审核病历质量，严格要求,3、对反复出现和涉及重大原则问题的病案质量问题有针对性的进行整改。
例如首页空项,缺医师签名,病程记录缺医师签名,主要诊断符合率低,病历中的拷贝现象;缺医患沟通单、自费药品知情同意书等。
一经发现问题责成当事人立即纠正。
上级医师加强对下级医师的督导。
,4、严格执行三级查房制度，科主任定期检查。
5. 按照病历文书书写规范及时认真书写病历，内容要充实认真书写急诊病历，内容要全面，要包括在院诊疗的全过程；6.急危患者的抢救记录要详细，要注明时间到时分；7.认真及时书写急诊抢救病历，内容全面；8.要充分认识书写门诊病历的重要性，认真全面的书写病历，内容要充实；9.10. 严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。
制定功能评估制度；按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行；11.，科主任定期检查。
12.按照病历文书书写规范及时认真书写病历，内容要充实加强对病历书写重要性的认识；13.认真书写病历，内容要齐全，签名要及时。
14.进一步强化知情同意及告知制度，保障医疗安全；认真及时书写急诊抢救病历，内容15.全面；认真书写急诊病历，内容要全面，要包括在院诊疗的全过程；16.17、加强医疗安全教育。
培养和医务人员的责任意识,使医务人员对医疗文书书写规范从感性认识上升到理性认识,临床医师应认识到检查申请单的价值,检查申请单是临床医师向技诊医师发出的会诊邀请单。
检查申请单的作用是临床医师向技诊医师传达临床信息,一份规范的申请单为,诊断意向技诊医生诊断和重点检査部位提供了依据。
而作为技诊医生亦应认识到临床检验、检查报告是病案的重要内容。
各种临床检验检査报告是疾病诊断和治疗的依据和参考资料。
18、加强质量管理,规范书写申请单及报告单。
根据病历书写规范的要求填写申请单、报告单必须逐项填写、项目不得遗漏,术语规范、描述恰当,字迹清楚,测量准确等。
其质量反映了医院的医疗质量,作为医院的职能部门应经常督促检査,检查申请单及报告单的书写质量,保障每一项内容书写的真实性和准确性。
严格质控是落实依法治档的有效手段。
发现问题及时反馈,限时修改,在每月医疗质量管理会议上反馈申请单和报告单的缺陷,并汇总到每月医疗质量检查资料,以书面资料发送到各科。
达到互相吸取教训,对整改不及时的科室和个人进行相应的处罚。
19、加强业务学习,练好基本功。
医务人员不仅需要较扎实的专业知识,亦需要有一定的文学基础。
医务人员掌握医学基础知识的深度与广度及文学基础水平高低都与病案质量有着直接的关系。
所以要不断加强学习,提高自己的业务水平,以改正书写术语不规范,描述不准确。
综上所述,报告单书写与质量的好坏是评价检查医生报告书写能力、思维逻辑方法、知识水平和责任心的依据。
一份规范的申请单为技诊检查医生诊断和重点检査部位提供了依据。
书写好一份规范诊断报告是技诊检查医生的一项基本功。
医务工作者必须正确认识辅助检．查申请单及报告单的作用与责任,它是疾病诊断过程中的有效医学文书,是医疗卫生信息管医务人员应加以重视。
也是评价医疗质量的重要内容,理的重要资料,结果评价病案质量较前提高。
,1.加强病历书写管理与检查2.严格按照病历病历文书书写要求及质控标准书写病历，内容要详细，诊断规范。
制定功能评估制度；按照会诊制度认真填写会诊记录，制度康复治疗计划并由有资质的康复医师执行；3.上次督导整改成效：1.科室质量与安全管理小组进行集中学习，将登记本内容进行整理、归纳和集中；体现管理小组对全科医护质量的综合管理；加强对各项制度流程的学习培训，并进行了考试考核；病历书写及时，内容完善。
2.科室全体医护人员对重症医学科患者收治范围、转入和转出及流程进行了学习，内容基本掌握，知晓率明显提高；3. 认真执行重症患者联合查房制度，对需要联合查房患者及时进行联合查房，需多科室；会诊患者及时进行多学科病例讨论，并详细记录；加强对重症医学科人员急救设备、急救能力的学习培训并进行了考试考核；4.储备药品及一次性医用耗材有专人管理，记录全面；5.完善输血前五项检查；病程中有输血后效果评价；6.患者知情同意及告知制度执行较好，有医患沟通并有患方签名；7.8. 本月对各项规章制度、操作规范及急救设备操作进行学习培训，抽查部分医护人员对内容能掌握但欠熟练；科室质量与安全管理小组活动有记录，内容欠充实；危急值管理制度执行较前改善；9.上次检查后，设立专人负责预检分诊，患者来院后立即测量体温、脉搏、呼吸、血压，并根据病情轻重给予及时处理，急危患者立即得到救治；建立急诊留观患者登记本，诊疗记录较前规范，去向有登记；对急性创伤、农药中毒、急性心肌梗死、急性脑卒中等重点病种制订急诊服务流程与服务时限，并落实。
上次检查反馈到科室后，康复科对病历书写、规章制度、诊疗规范及流程，1011.进行了学习、培训并考核，病历文书书写较前规范，内容较为充实，仍有书写不及时现象。