先看病后付费住院治疗费用结算协议书
先看病,后付费延期还款协议书
“先看病，后付费”住院治疗费用延
期（分期）还款协议书甲方（患者）：乙方（医疗机构）：因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院
治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院
治疗费用总计人民币元（大写万千百拾元角分）。
该款项甲方分次偿还（还款日期分别为：），至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规
定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方
有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护
合法权益。
同时甲方今后不再享受乙方制定的“先看病，后付费”的优惠政策。
四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：年月日。
住院治疗费用结算协议书
住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）: 编号：
乙方：泗水县泉林中心卫生院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供新农合证，身份证（或家属身份证）、户口本原件作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方每天须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作抵押。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或分期付款，但须向乙方写出书面申请。
并提供其所在村（居）委会和镇（街）民政部门的证明。
经乙方相关负责人签字同意后，应与甲方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》否则乙方仍有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以做抵押，并向法院提起诉讼。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方（患者）签字：（手印）
乙方：泗水县泉林中心卫生院
乙方代理人签字：
年月日我已阅读院方以上协议内容。
本人经济条件允许，拒绝院方“先看病、后付费”优惠政策，自愿交纳住院费用，交纳并签字为证。
（患者）签字：（手印）
年月日。
X医院建档立卡贫困患者住院“先诊疗后结算”协议
X市X区人民医院
建档立卡贫困人口住院〃先诊疗后结算〃协议
甲方（建档立卡贫困患者）：________________________________
身份证号：________________________________________________
乙方（医疗机构）：X市X区人民医院（）科
为确保建档立卡贫困人口在住院期间获得优质的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议：
一、甲方在医院就诊，享受绿色通道和“十一免两补助一控一减一体检”政策，开展“一站式”结算服务，患者只结算个人承担费用（个人支付占比控制在10%以内）。
二、甲方住院，严格按照《X市X区2017年健康扶贫专项实施方案》执行，经乙方医院医保科核实身份后，不交住院押金，不设起付线（门槛费），甲方将本人身份证、医保证件等相关证件和证明材料暂交乙方保管，作为报销凭证。
三、甲方在住院期间，乙方每日提供逐日费用清单，以备甲方查询。
四、甲方有义务及时结清应个人承担的住院费用，对于恶意拖欠住院费用的，乙方有权终止为其提供“先诊疗后付费”优惠政策（急危重伤病除外），并向医保经办管理部门报告，医保经办管理部门暂停基本医保待遇，乙方也可以根据合同约定向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠费人员实施制约和惩罚措施。
甲方确有困难的，出院时无法一次性结清自付费用的，可以与乙方签订延期、分期还款协议，
明确还款时间，乙方予以办理出院手续。
五、本协议一式四份，甲乙双方各持一份，医保部门留存二份。
六、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）: 乙方签字（章）:。
先诊疗后付费住院治疗费用结算协议书模板
“先诊疗，后付费〃住院治疗费用结算协议书
甲方（医疗机构）：
乙方（患者或其家属）：联系电话：
为认真贯彻省市和县委县政府关于精准扶贫的重大决策部署和健康扶贫政策重要精神，有效减轻建档立卡贫困患者就医负担，方便乙方住院治疗，更好地提供安全有效、便捷周到的医疗卫生服务，有效缓解群众“看病难、看病贵”问题,经甲乙双方同意，签订本协议。
一、乙方办理住院手续时，经甲方审核，确认为符合享受住院“先诊疗、后付费”优惠政策条件的建档立卡贫困人员后。
在办理住院手续和住院治疗期间，乙方无需交纳住院押金，只需向甲方提交本人新农合卡、本人身份证复印件作为抵押即可入院治疗。
二、乙方住院期间，甲方每天向乙方提供住院费用一日清单，以备乙方查询。
三、乙方出院前1——2天内，甲方向乙方或乙方的家属告知其住院期间的大约费用和个人应承担的大致数额，以备乙方筹措住院费用。
四、乙方出院时，应据实向甲方一次性交清住院期间个人承担的医疗费用，患者结清个人应承担的费用后，甲方及时归还患者提交的相关证件。
否则甲方有权暂时留存乙方或其家属提供的相关证件。
五、对恶意拖欠个人应承担住院医疗费用的，医院将向县卫计委、县医保
部门报告，同时列入恶意拖欠住院费用“黑名单”人员。
乙方将在在全县医疗单位下一次住院时，不再按“先诊疗、后付费”政策办理住院手续，且不享受相关的健康扶贫优惠政策。
同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字：
年月日。
“先看病,后付费”延期还款协议书
“先看病，后付费”住院治疗费用延期（分期）还款协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币元（大写万千百拾元角分）。
该款项甲方分次偿还（还款日期分别为：），至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。
同时甲方今后不再享受乙方制定的“先看病，后付费”的优惠政策。
四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：
乙方盖章：
年月日。
先诊疗、后结算住院治疗费用延期(分期)还款协议书
“先诊疗、后结算”住院治疗费用延期（分期）还款协议书甲方（患者）：乙方（医院）：因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，现由甲方所在村民委员会为甲方提供信用担保，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币：元（大写：万千百拾元角分）。
该款项甲方分年次偿还，月还款一次，至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规向高新区人民法院提起诉讼，以维护合法权益。
同时甲方今后不再享受乙方指定的“先看病，后付费”的优惠政策。
四、甲方所在村民委员会信用担保书附后。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，自签订之日起生效。
双方签字：甲方（签字手印）：乙方（盖章）：年月日年月日。
先诊疗后付费服务知情同意书
先诊疗后付费服务知情同意书
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神,有效解决群众看病难,看病贵的问题,更好地向群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务,医院对参保住院患者提售“先诊疗后付费”医疗服务。
具体事宜告知如下：
一、凡在城乡居民医保或职工医保报销范内患者,凭个人有效
身份证件、城乡居民卡或职工医保卡住院治疗
二、患者住院时暂不缴纳住院押金，病人花费超过三千元后需
预交住院押金，出院结算时，多退少补。
三、贫困户、低保、优抚对象住院不需要缴纳住院押金。
四、住院期间医院每日向患者提供费用清单，一式二份，并由
患者(家属)签字认可。
五、出院时患者一次性结清除医保报销外应自付的费用。
六、对出院时不能结清自付费用者,医院暂扣医保卡并通知相
关部门停止个人医保,或停止其家庭城乡居民医保,直至患
者结清费用。
七、因患者欠费导致以后不能享受医保与)政策的,责任由患者
自负。
八、对恶意欠费者,医院可通过法律途径追缴。
如无异意、请您签字
患者姓名科别
患者（家属）签字：和患者关系：
联系电话：
年月日。
“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书
邵阳县精准扶贫对象“先诊疗、后付费”协议书
甲方（患者）：身份证号码：
乙方（医院）：邵阳县第二人民医院
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金，但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其城乡居民基本医疗保险卡（证）或社会保障卡、建档立卡扶贫手册或贫困证明（证件）和有效居民身份证或户口本的复印件材料。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前2天内将甲方住院期间发生的医疗费用清单及城乡居民基本医疗金额、自付费用金额书面告知甲方。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件资料。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后患者本人及家属将不再享受“先诊疗，后付费”政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：联系电话：
患者家属身份证号码：
签订协议人身份证号码：
乙方签字（章）：邵阳县第二人民医院
年月日。
先诊疗 后付费 医患协议书
先诊疗后付费医患协议书甲方：文峰山人民医院乙方：姓名性别年龄住址电话乙方因病自愿来甲方就诊，经诊断需住院治疗且符合甲方《先诊疗后付费实施方案》中所规定的条件，根据临卫发2011第号文《关于在基层医疗机构中实施先诊疗后付费实施方案》的有关规定，由乙方将本人合作医疗证及户口本抵押在甲方，甲方即可根据新农合报销政策的规定提供相应的诊疗服务，乙方不再预先支付押金，出院结算时按照新农合报销金额补交差额部分即可，（大病或长期住院患者须分段结算）。
本协议适用于本年度区域内的参合农民，但以下情况暂不执行该制度：1、因户口本及合作医疗证信息不符等原因造成暂不能报销的。
2、所患疾病不符合新农合报销政策或需要上级合管办进一步审核的。
3、医疗机构认定的其他原因。
二、甲方的权利和义务：1、甲方应当根据乙方病程发展及医护操作常规为其提供科学合理的诊疗服务。
2、对因病情需要使用超出报销范围的治疗项目及药品的履行告知义务。
3、甲方有权对乙方身份及相关证件等信息进行审核验证、留存抵押。
4、甲方有权针对乙方的患病情况在超出合作医疗报销范围时，拒绝实行后付费政策。
5、对违反该协议恶意欠费的患者报上级部门批准，对其提起相应惩罚，惩罚包括但不限于限期交纳相关费用、暂停新农合报销的使用、拉入新农合参合黑名单等。
一、乙方的权利和义务：1、乙方享有先诊疗后付费的权利。
2、对本人所提供的证件、信息的真实性负责。
3、自觉遵守医患关系相关的法律法规，服从医院的管理规定。
4、结算时及时将差额部分交齐，凭结算清单及科室出院证领回本人的相关证件。
5、其他需要告知的事项甲方：文峰山人民医院科医师签字：乙方：监护人(代理人)签字：电话年月日。
住院患者先诊后付承诺书
住院患者先诊后付承诺书
本人（患者姓名）__________，身份证号码：__________，因健康原
因需在贵院接受住院治疗。
本人已充分了解并同意以下条款：
1. 本人承诺在住院期间遵守医院的规章制度，配合医护人员的治疗和
护理工作。
2. 本人理解并同意“先诊后付”的服务模式，即在住院治疗期间，医
院将先行提供必要的医疗服务，本人或家属将在出院时一次性结清所
有费用。
3. 本人承诺在出院前，按照医院规定的时间，及时支付所有医疗费用，包括但不限于诊疗费、药费、住院费、检查费等。
4. 本人若因特殊原因无法在规定时间内支付费用，将及时与医院财务
部门沟通，并在双方协商的基础上，制定合理的还款计划。
5. 本人承诺，若因个人原因导致无法支付医疗费用，愿意承担相应的
法律责任，并接受医院采取的相应措施。
6. 本人已知晓并理解医院提供的医疗服务内容和收费标准，对于任何
因误解或信息不透明导致的纠纷，本人愿意承担相应责任。
7. 本人承诺，若因个人原因提前出院或拒绝接受医院提供的服务，本
人将按照医院规定支付已发生的费用。
8. 本人同意，若因不可抗力或其他非本人原因导致无法履行本承诺书
的条款，双方将本着公平、合理的原则协商解决。
9. 本承诺书自签字之日起生效，直至所有医疗费用结清为止。
承诺人（患者签字）：__________
日期：__________
家属或监护人（签字）：__________
日期：__________
（医院名称）
（医院盖章）
日期：__________
注：本承诺书一式两份，患者和医院各执一份。
先诊疗后付费协议书模板
先诊疗后付费协议书模板甲方（医疗服务提供方）：_____________________乙方（医疗服务接受方）：_____________________鉴于甲方为合法注册的医疗机构，乙方为需要医疗服务的个人或其法定代理人，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，就乙方接受甲方提供的医疗服务并采取先诊疗后付费方式达成如下协议：第一条服务内容1.1 甲方同意为乙方提供以下医疗服务：_______________________。
1.2 服务的具体内容、方式、时间、地点等由双方另行协商确定，并作为本协议不可分割的一部分。
第二条服务费用2.1 乙方同意在享受甲方提供的医疗服务后，按照甲方规定的收费标准支付相应的服务费用。
2.2 甲方应向乙方提供详细的费用清单，乙方有权要求甲方解释费用的构成和计算方式。
第三条付费方式3.1 乙方选择先诊疗后付费的方式，即乙方在接受甲方提供的医疗服务后，在约定的时间内支付服务费用。
3.2 乙方应在诊疗结束后的______天内支付全部费用，逾期未支付的，甲方有权按照每日______%的标准收取滞纳金。
第四条权利与义务4.1 甲方应保证提供的医疗服务符合国家相关法律法规和行业标准。
4.2 乙方应按时支付服务费用，并有权获得甲方提供的医疗服务。
4.3 甲方有权要求乙方提供必要的个人信息和健康状况资料，以便提供适当的医疗服务。
4.4 乙方应如实向甲方提供个人信息和健康状况资料，并配合甲方的治疗。
第五条保密条款5.1 甲方应对乙方的个人信息和健康状况资料予以保密，未经乙方书面同意，不得向第三方披露。
5.2 乙方应尊重甲方的知识产权和商业秘密。
第六条违约责任6.1 如甲方未能按照约定提供医疗服务，应承担相应的违约责任。
6.2 如乙方未按时支付服务费用，应按照本协议第三条规定支付滞纳金。
第七条争议解决7.1 本协议在履行过程中如发生争议，双方应首先通过友好协商解决。
7.2 协商不成时，任何一方均可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
先诊疗后付费住院费用结算协议书
“先诊疗后付费”住院费用
结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医疗机构）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解贫困人口“因病致贫、因病返贫”问题，打赢“十三五”扶贫攻坚战，更好地想群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
经甲乙双方同意签订协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不再向甲方催交住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提交身份证身份证(户口本)等证明。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方须在甲方出院前1-2天内向甲方或者甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交情住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时存留甲方及其家属提供的相关证件。
五、若甲方确因家庭困难无法按时结算住院费用时，可申请延期或者分期付款，但须向乙方写出书面申请，并提供其所在村（居）委会和镇（街）政府部门的证明。
经乙方相关负责人签字同意后，与甲方签订《“先诊疗、后付费”住院费用延期（分期）还款协议书》。
否则乙方仍有权暂时留存甲方或其家属提交的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：
年月日。
先看病,后付费延期还款协议书
“先看病，后付费”住院治疗费用延期（分期）还款协议书甲方（患者）：乙方（医疗机构）：因甲方暂时无力向乙方一次性交纳住院治疗费用，经甲乙双方协商签订本协议。
一、甲方欠乙方住院治疗费用总计人民币元（大写万千百拾元角分）。
该款项甲方分次偿还（还款日期分别为：），至年月日前还清。
二、甲方根据经济条件，可在上述规定的时间内向乙方提前偿还。
三、若甲方不能按时偿还，乙方有权依照有关法律法规和本协议向人民法院提起诉讼，以维护合法权益。
同时甲方今后不再享受乙方制定的“先看病，后付费”的优惠政策。
四、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
五、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：年月日。
先诊疗后付费协议书
先诊疗后付费协议书
XXXXXXXXX医院
“先诊疗、后付费”住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医院）：
为更好地让甲方在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其社保卡（参保证）、有效身份证复印件、低保证（贫困证）作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询；如需使用自费药品（材料）需提前告知患者或其家属，并签订告知书。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时扣押甲方或其家属提供的相关证件以作押。
五、病人医疗费用未结清或恶意拖欠住院费用的，今后将不再享受医保、新农合政策，同时医院也可根据合同约定，向人民法院起诉，以维护自身合法权益。
六、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
七、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章或右手食指手印）：关系：
年月日乙方签字（章）：年月日。
住院治疗费用结算协议书
住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：
乙方：**医院
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，使群众因病能得到及时救治，有效缓解群众“看病难”问题，更好地向患者提供优质、高效、安全、价廉的医疗卫生服务。
经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金（甲方住院总费用在5000元以内者）。
甲方在办理住院手续时须向乙方提交其户口本、新农合证及患者本人身份证和直系亲属身份证原件等证明。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供住院费用一日清单。
三、乙方在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，否则乙方有权暂时留存甲方及其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权利。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
六、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方盖章：
年月日。
住院治疗费用结算协议书 3
治疗费用结算协议书甲方（患者）：镇(街道) 村（居）电话：乙方（医疗机构）：为了让甲方在第一时间能够得到及时有效的治疗，减轻甲方预交住院押金的负担，本院实行“先住院后结算”优惠政策。
保障甲、乙双方的合法权益，经甲乙双方协议同意，签订本协议。
一、甲方在办理住院手续时，须先向乙方提供医保卡（包括城镇职工医保卡、城镇居民医保卡）或新农合医疗证的原件及身份证、户口薄复印件为抵押。
二、乙方在甲方办理住院手续和住院治疗期间，甲方不再收取住院押金，不再催缴住院费，每天向甲方提供日费用清单以备查询。
三、乙方应在甲方出院前1-2天内，告知甲方（或其家属）住院期间的大体花费和个人应承担的大致费用，以备甲方准备住院费用结算。
四、甲方住院期间发生的医疗费用每达到1万元应预结算一次，只需缴纳个人承担费用。
如甲方预结算不及时，乙方有权终止本协议。
五、甲方出院时，应向乙方一次性交清个人所承担的医疗费用。
甲方确因家庭困难无法按时结清住院费用时，可向乙方申请延期或分期付款，但须递交《住院医疗费用延期（分期）还款申请书》，经乙方同意后，双方签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》。
六、甲方不符合签订《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》条件并在出院后一个月内仍未结清住院费用的或超过《住院治疗费用延期（分期）还款协议书》最后还款期限仍未结清的，视为恶意拖欠住院费用。
七、甲方恶意拖欠住院费用的，乙方有权暂时留存甲方（或其家属）提供的相关证件，同时，书面通知新农合、城镇职工、城镇居民医疗保险经办机构，暂停甲方医疗待遇，直至结清住院费用；对拒不结算住院费用的，将依法向人民法院提起诉讼。
八、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
九、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（手印）：乙方盖章：身份证号：年月日。
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“先看病，后付费”住院治疗费用结算协议书
甲方（患者）：
乙方（医院）：
为深入贯彻落实医药卫生体制改革精神，有效缓解群众“看病难，看病贵”问题，更好地让群众在住院期间获得安全有效的医疗服务，方便甲方住院治疗，经甲乙双方同意签订本协议。
一、甲方住院治疗时，乙方不再向甲方收取住院押金。
住院期间，乙方也不向甲方催促住院押金。
但甲方在办理住院手续时须向乙方提供其医保证（或新农合证）、身份证复印件等作抵押。
二、甲方住院期间，乙方每天须向甲方提供日费用清单，以备甲方查询。
三、乙方须在甲方出院前1—2天内向甲方或甲方的家属告知其住院期间的大体花费和个人应承担的大致数额，以备甲方筹措住院费用。
四、甲方出院时应据实向乙方一次性交清住院期间个人承担的医药费用，若不按协议规定及时结算，乙方有权暂时留存甲方或其家属提供的相关证件，并保留向人民法院提起诉讼的权力。
同时在全县范围内取消“先看病，后付费”的资格。
五、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。
六、本协议自签订之日起生效。
甲方签字（章）：乙方签字（章）：
年月日年月日。