2016年输血科三甲评审标准
三级综合医院评审标准实施细则输血部分(国家卫生部)
6.血液保存环境条件符合规定。
【B】符合“C”,并
1.输血科实验室建筑与设施符合《GB19489-2004实验室生物安全通
用要求》,业务区域与生活区域分开,业务用房面积达到相关要求。
2.人员梯队建设合理。
4.19.2.2输血科人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
【A】符合“B”,并
1.人员数量符合规定要求:输血科人员配置与床位数或与年输血量参考
比例为1:100(床)或1:1000单位(以红细胞成分计算)。
2.有输血医师,并有输血医师培养计划。
【C】
1.制订临床用血储备计划,与指定供血单位签订供血协议。
2.有血液库存量的管理要求,能24小时为临床提供供血服务。
(2)同意书中须明确其他输血方式的选择权。
(3)同意书中可明确同意输血次数。
(4)《输血治疗知情同意书》入病历保存。
(5)因抢救生命垂危的患者等特殊情况需紧急输血,不能取得患者或者
其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施。
3.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。
【B】符合“C”,并
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
【B】符合“C”,并
1.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。
2.用血申请分级管理制度中指标明确,措施有
4.19.1.3制订医院用血计划,实行用血申请分级管理,建立临床用血评价公示制度。
【A】符合“B”,并
用血分级管理规范,用血评价纳入科室、个人的绩效考核和全面考核。
医疗质量和安全管理。
4.建立输血科质量管理体系。
5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标,并组织实施。
2016年省临床用血检查标准
海南省医疗机构临床输血管理评分标准(共1000分)医院名称:项目检查内容及指标分值检查方法评分标准得分扣分原由行政管理150组织与管理(共80分)1、成立由院长或分管医疗的副院长,医务部门和输血科(血库)和相关科室负责人组成的临床输血管理委员会(简称管委会),医务、输血部门共同负责临床合理用血日常管理工作。
10 1查阅医院相关文件,未成立管委会不得分;2、制定《临床输血管理实施细则》;有年度总结、工作计划;全院性输血教育、培训每年至少一次;临床合理用血考评和公示;管委会工作会议每年2次,将合理用血评价纳入临床科室及医师个人业绩考核和用血权限认定。
20 2查阅医院相关工作资料及执行情况,每缺一项扣5分3、三级综合医院、年用红细胞量大于3000单位的三级专科医院或二级综合性医院应设立独立建制的输血科;年用红细胞量小于3000单位的二级综合性医院应设臵相对独立或独立的血库;不具备条件设臵输血科或血库的医疗机构,应当安排专(兼)职人员负责临床用血工作。
20 3 查医院正式文件及现场谁认证。
无机构不得分。
有机构未独立扣10分。
4、输血科属于非营利技术保障服务部门,禁止将用血量和经济收入作为输血科(血库)工作人员的考核指标。
20 4、查医院相关文件,用血量经济收入与工作人员收入挂钩不得分5、医疗机构应向卫生行政部门申请办理输血科(血库)的执业许可登记,经卫生行政部门组织相关专家验收合格后,在医疗机构执业范围内增加输血科或血库设臵项目,批准开展临床输血业务。
10 5 查医院相关文件及执业许可证。
无开展临床输血业务批文或输血科诊疗科目,不得分职责和任务(共70分)6、输血科及血库在医院输血管理委员会的指导、管理、监督下履行用血管理、指导临床用血、开展科研与教学,推广输血新技术,宣传输血新知识等职责10 6 查医院相关文件,未能明确输血科(血库)相关职能的,不得分7制定输血监督管理制度和流程,按照卫生部《临床输血技术规范》的要求,负责对受血者输血前的相关检测(或委托检测)及监督管理。
输血科三级综合医院评审规范标准
抽查5份输血病历,现场考核输血科和内、外科各1名工作人员输血操作流程。
3
4.19.1.3
【C】
1.制定本医疗机构临床用血计划。
2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3.建立临床科室பைடு நூலகம்医师临床用血评价及公示制度。
5.必备基本设备:2℃~6℃储血专用冰箱、-20~C以下专用低温冰箱、2C~8℃试剂冰箱、2℃~8℃标本冰箱、血小板保存箱、溶浆机(血浆解冻箱)、血型血清学离心机、标本离心机、恒温水浴箱、热合机、显微镜、传真机、专用取血箱、计算机及输血管理信息系统等。6.血液保存环境条件符合规定。
1.查看输血科人员输血专业培训证书,考核2-3人具备相关专业知识的能力。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定。
1.查看为临床医护人员提供输血知识的教育与培训资料。
2.查将临床医师合理用血的评价结果、用于个人业绩考核、用于用血权限的认定的相关规定。
【B】符合“C”,并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
抽查3-5名医务人员对上述规定的知晓情况。
【A】符合“B”,并1.输血前检测率100%。
2.输血治疗知情同意书签署率100%。
抽查20份输血病历,查看输血前检测和签署输血治疗知情同意书能否达到100%。
7
临床用血前评估和用血后效果评价
4.19.3.3
【C】
1.医院有根据患者病情和实验室检测指标进行输血指征综合评估的指标。
2.输血科工作职责明确,建立相应的工作制度与岗位职责,相关技术规范与操作规程。
输血科 三级医院综合评审标准
3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.输血科的房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少应设置入库前血液处置室、储血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检查实验室,有必要的消毒、值班室和资料保存室。
【B】符合“C”,并
科室能按照制度和流程要求,检查落实情况,对存在问题及时整改。
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训,每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
【B】符合“C”,并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议,定期对科室质量与安全管理进行总结分析,持续改进管理工作。
【A】符合“B”,并
运用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进质量与安全管理,确保建立的输血质量管理体系有效运行.
4.19.2.2
输血科人员结构和房屋设施和仪器设备均符合规定要求
【C】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
【C】
1.有输血中请审核登记和用血报批登记制度。
(1)输血中请单审核率为100%。
(2)大量用血报批审核率100%。
(3)用血的中请单格式规范、书写规范、信息记录完整。
(4)临床单例患者用全血或红细胞超过10U履行报批手续,需要用血科室主任签名或输血科医师会诊同意。
三级传染病医院输血质量管理与持续改进评审标准与评审细则
三级传染病医院输血质量管理与持续改进评审标准与评审细则评审标准评审要点MQI.20.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范。
MQI .20.1.1依据输血管理的法律、法规和临床输血技术规范制定输血管理文件。
【C】1.依据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,制定相关管理制度。
2.有输血相关的法律、法规、规范、制度的培训记录。
【B】符合“C”,并1.科室按照输血工作的相关管理要求,开展质量管理工作,对存在问题有改进措施并得到落实。
2.职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录。
【A】符合“B”,并输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率100%,并严格按照相关制度操作。
MQI.20.1.2有临床输血管理委员会并履行工作职能。
【C】1.有临床输血管理委员会和职能管理部门,履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。
2.组织全院性有关输血知识的学术活动。
3.有“临床输血管理实施细则”和考核办法。
【B】符合“C”,并1.输血管理委员会每季度召开工作会议,研究输血工作。
2.职能部门按照制度和流程落实监督检查,并有记录。
【A】符合“B”,并有全院输血管理工作的定期总结、分析、反馈和持续改进输血工作的机制。
MQI.20.1.3医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程,并遵循。
【C】1.有临床输血相关具体制度与规范:(1)有输血不良反应处理规范。
(2)有应急用血预案。
(3)有用血申请流程,用血流程和输血管理流程。
(4)有采集血标本的流程。
2.有相关制度、流程的培训与教育,并有记录。
【B】符合“C”,并输血科和各临床科室(如各手术科室、急诊科、血液科等主要用血部门)按照制度和流程要求,共同落实输血管理相关制度。
职能部门督导检查,对存在问题进行追踪,持续改进有成效。
输血科三甲评审标准
3.核查输血医师接受专业培训的情况。
具备为临床提供 24小时供血服务的能力,满足临床工作需要。
【C】
1.制订临床用血储备计划,与指定供血单位签订供血协议。
2.有血血液库存量的管理要求24小时为临床提供供血服务。
3.有应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障能力。
评审要点
考评办法
4.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,完善临床输血的组织管理。
4.19.1.1
建立临床输血管理委员会并履行工作职能。
1.有临床输血管理委员会,人员组成包括医疗管理,临床,输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。
2.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
1.查看医院制订的临床用血计划,明确到各临床科室。
2.临床用血申请分级管理制度,明确用血量的审批权限。
3.职能部门的临床用血检查资料。
4.临床科室和医师每季度临床用血量与合理性评价报告的公示资料。
2.临床输血管理委员会有明确职责,至少应包括:
(1>履行对本机构临床用血的规章制度审订职责,并监督实施;
(2)监测、分析临床用血情况,推进临床合理用血:
(3)推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训
3.有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
4.无非法定渠道用血和自采、自供血液的行为。
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
输血科三级综合医院评审标准
1.查看为临床医护人员提供输血知识的教育与培训资料。
2.查将临床医师合理用血的评价结果、用于个人业绩考核、用于用血权限的认定的相关规定。
【B】符合“C”,并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
1.抽查3-5个临床科室对医师合理用血情况的评价资料。
2.查看临床医师合理用血评价资料及评价结果的利用情况。
3.查看输血科每月对医师合理用血情况评价记录
【A】符合“B”,并主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价,并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
3.查看职能部门对本机构临床用血实施管理的资料。
【B】符合“C”,并
1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全,内容充分。
2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出干预和改进措施。
3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
2
输血
管理
法律
法规
制度
4.19.1.2
【C】1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。
2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
1.查看临床输血管理的相关制度和实施细则。
2.查看培训记录。
【B】符合“C”,并
1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%
2.查看科主任相关资质,考核相关专业知识及管理能力。
三级医院等级评审细则-输血
大家好
三级医院等级评审细则 输血管理
卫生部北京医院输血科 北京市临床输血质量控制和改进中心 卫生部临床检验中心血型室
宫济武
2
综合医院评审办法及特点
3
综合医院评审办法及特点
特点二 强调由各专业技术评价向“以病人为中心” 的医院系统性评价目标转换。 由过去强调医院人财物等硬件条件达标向 对医院内涵建设的评价。
4
综合医院评审办法及特点
4.19.6 落实输血相容性检测的管理制度,做好相容性检测实验质量管理
,确保输血安全. (输血科)
11
十八、输血管理与持续改进
(二级)
4.19.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《 临床输血技术规范》等有关法律和规范。设立临床输血管理委员会。(医疗机构)
4.19.2 设立输血科,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床工作需要,无非法自 采、自供血液行为。(输血科)
【A】符合“B”,并 有全院输血管理定期总结分析报告,持续改进输血工作,不断提高输血管理水平1。4
评审要点
【A】 1. 现场查阅相关文件; 1. 临床输血管理委员会人员组成; 2. 临床输血管理委员会文件; 组织管理及委员会职责 3. 临床输血管理的职能分工部门; 4. 临床输血管理委员工作开展情况;
2.医院建立临床用血申请分级管理制度。
4.19.1.3
3.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
2016年输血病案质量评价标准
10 4 2 4 10 7 2 2 2 1 3 2 5 5 3 2
患者姓名:
住院号:
评价标准
主管医师:
分值 2 4 2 2 2
检查日期:
缺一项扣1分 未执行,未签字扣4分 缺一项扣1分 未说明原因扣2分 缺一项扣1分
年
月
日评分细则Fra bibliotek24病程记录(40分)
缺输血记录每次扣10分;不符合输血适应症扣10 分;缺实验室检查或临床症状缺一项扣5分;输血过 程记录不详一项扣2分;与输血护理记录不一致扣5 分;有输血不良反应未记录扣5分 无分析扣10分,无实验室检查指标前后对比结果扣5 分 不一致扣2分 不一致扣2分 缺一项扣1分 无输血治疗同意书,无患者或家属签字为丙级病历 未检测、先输血后检测为丙级病历 缺一项扣1分 缺一项扣1分 缺一项扣1分 缺一项扣1分 缺一项扣1分,不一致扣3分 缺一人签字扣1分 缺输血相关医嘱扣5分;医嘱书写不规范扣1分 缺一处记录扣1分 有输血不良反应回报单,病历无相关记录扣2分;病 历有相关记录,未上报输血不良反应回报单,扣2分 。 缺一项扣1分
2016年输血病案质量评价标准
科室:
项目 项目填写工整、规范、无漏项 临 床 输 血 申 请 单 (10 执行分级管理,有相应级别医师审核签字 分) 有标本采集人、送交人签字 未填写输血前传染病筛查结果和其他检验结果应说明原因 病案首页(2分) 项目填写齐全、无漏项 有专门的输血记录,包括输血原因分析(有实验室检查指标、临床症状,符合各 血液成分输血适应症);输血过程(输入血型、血液品种、输血量、输血起止时 间要求精确到分钟),与输血护理记录相吻合;输血过程是否顺利及有无输血不 良反应(如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历) 有输血后疗效分析(有实验室检查指标前后对比、临床症状改善情况) 手术记录、麻醉记录、手术护理中输血记录一致 临时医嘱与病程记录一致 输血治疗同意书 (14分) 输血前检查(9分) 项目填写完整、医师签字及时间齐全 有输血治疗同意书,有患者或家属签字 有检测医嘱,有报告单 检测项目齐全 书写工整、规范,有配血者及审核者签字及报告时间 输血(检测)记录单 必须有取血人签字及取血时间记录 (10分) 血袋条码粘贴于记录单上 输入血型、血袋号、输血量记录,输血起止时间精确到分钟,与病程记录吻合 输血执行人、查对者双签字 输血医嘱(5分) 医嘱书写规范合理 输血护理记录(5分) 有输血过程中生命体征和滴速记录,若有输血不良反应有记录 输血不良反应回报单 有输血不良反应回报单,病历有相关记录 (5分) 输血不良反应回报单填写规范,无漏项、及时 输血日期及输血品种
输血科三级综合医院评审标准
3.职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录。
1.提问输血科及临床科室各2名医务人员对输血相关制度的知晓情况。
2.查看对存在问题的改进措施记录。
3.查职能部门督导检查记录,及对存在问题进行追踪与改进成效评价的资料。
(2)监测、分析临床用血情况,推进临床合理用血;
(3)推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3.有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
1.查看临床输血管理委员会人员组成情况。
2.查看临床输血管理委员会职责,应包括要点2中(1)、(2)的各项内容。
3.查看职能部门对本机构临床用血实施管理的资料。
【B】符合“C”,并
1.输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。记录齐全,内容充分。
2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出干预和改进措施。
3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录
序号
文件盒名
标准编号
评审要点
准备材料
完善情况
1
临床
输血
管理
委员
4.19.1
4.19.1.1
1.有临床输血管理委员会,人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、护理、检验、院感等相关专业的专家。
2.临床输血管理委员会有明确职责,至少应包括:
(1)履行对本机构临床用血的规章制度审订职责,并监督实施;
7.查看指导临床合理用血资料。
输血科三级综合医院评审标准
《三级综合医院评审标准》—输血科资料目录序号文件盒名标准编号评审要点准备材料完善情况1 临床 4.19.1 1.有临床输血管理委员会,人员组成包括医疗管理、临床、输血、麻醉、 1. 查看临床输血管理委员会人员组成情况。
输血 4.19.1.1 2.查看临床输血管理委员会职责,应包括要点 2 护理、检验、院感等相关专业的专家。
管理 2. 临床输血管理委员会有明确职责,至少应包括:中(1) 、(2) 的各项内容。
委员(1) 履行对本机构临床用血的规章制度审订职责,并监督实施;3.查看职能部门对本机构临床用血实施管理的(2) 监测、分析临床用血情况,推进临床合理用血;资料。
(3) 推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。
3.有明确的职能部门( 如医务处) 负责临床输血管理工作。
【B】符合“C”,并1.查看输血管理委员会会议记录。
1 .输血管理委员会年度召开工作会议两次以上。
记录齐全,内容充分。
2. 查看输血管理委员会履行对本机构临床用血2 .履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液管理职能的资料。
的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件3.查看向公众宣传临床合理用血、无偿献血知及不良反应,提出干预和改进措施。
识的资料。
3 .向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
【A】符合“B”,并有全院输血管理定期总结分析报告,持续改进输血工作,查看对全院输血管理的分析总结报告( 半年一不断提高输血管理水平。
次) ,有无改进措施的记录。
2 输血4.19.1.2 【C】1.有临床输血管理相关制度和实施细则。
内容涵盖本机构输血管理的1.查看临床输血管理的相关制度和实施细则。
管理全过程。
2.查看培训记录。
法律2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。
法规【B】符合“C”,并1.提问输血科及临床科室各 2 名医务人员对输制度1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%血相关制度的知晓情况。
输血科三级综合医院评审标准
4.19.1.3
】【C.制定本医疗机构临床用血计划。1.医疗机构建立临床用血申请分级管理制度。2.建立临床科室和医师临床用血评价及公示制度。3
.查看本医疗机构临床用血计划。1.查看临床用血申请分级管理制度。23.查看临床科室和医师临床用血评价及公示制度。
】符合“C”,并B【.对用血计划的实施进行考核和计划的符合性进行评价。1.用血申请分级管理制度中指标明确,措施有效。2.每季度对科室及医师用血评价公示。3
查看临床输血管理委员会人员组成情况。1..查看临床输血管理委员会职责,应包括要点2的各项内容。(2)2中(1)、.查看职能部门对本机构临床用血实施管理的3资料。
】符合“C”,并【B年度召开工作会议两次以上1.输血管理委员会。记录齐全,内容充分。2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出干预和改进措施。.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。3
2
输血管理法律法规制度.
..41912.
.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理1】C【的全过程。.对医务人员进行临床输血相关法律、法规、规章制度培训。2
.查看临床输血管理的相关制度和实施细则。1.查看培训记录。2
】符合“C”,并【B%.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率11002.各科室按照输血管理制度的要求,开展输血管理工作,对存在问题有改进措施并得到落实。.职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录。3
.19.242194...1
】【C.根据医院的功能任务设置独立建制输血科,与临床科室诊疗需求相称。12.输血科工作职责明确,建立相应的工作制度与岗位职责,相关技术规范与操作规程。.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组,负责医3疗质量和安全管理。.建立输血科质量管理体系。4.科室有明确的质量与安全管理计划和目标,并组织实施。5.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗,配合临床用血事件及输血不良6反应的调查。.指导临床合理用血。7
输血科三甲评审标准
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
【现场核查】
1.核查临床科室(2个)对本科室临床医师合理用血评价结果与个人业绩考核、用血权限挂钩是否落实。
2.核查输血科每月对临床科室(2个)合理用血评价结果与科室绩效考核、评先评优挂钩的落实情况。
【A】符合“B”,并
用血分级管理规范,用血评价纳入科室,个人的绩效考核和全面考核。
【跟踪核实】医院提供案例说明,医院落实了用血分级管理制度,用血评价结果与科室、个人的绩效考核挂钩,并作为年终考核的指标之一。
4.19.2设立输血科,具备为临床提供 24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。
3.查看科室工作制度、岗位职责、技术规范、操作规程;
4.查看科室制订的质量与安全管理工作计划与目标;
5.参与临床合理用血培训、指导临床合理用血、疑难输血病例会诊讨论的资料。
【B】符合“C”,并
1.科室人员熟悉本职相关制度、岗位职责、质量与安全管理目标,熟练掌握相关规范和规程。
2.主动征求临床对输血管理工作的意见和建议,定期对科室质量与安全管理进行总结分析,持续改进管理工作。
【A】符合“B”,并
主管部门每季度对各临床科室及医师合理用血情况进行评价,并用于科室质量管理评定和医师个人用血权限的认定。
【C】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格,从事输血技术工作五年以上,有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
三级综合医院评审输血管理评审方法
专家共识:由于有些内容把握需要所有评审专家具有同一个尺度,充分体现持续改进的基本管理理念,提出以下基本评审要求。
1.检查材料时间段:2011.9至今;2.医院层面可以是临床输血专项也可以是医院质量检查中包括临床输血内容;3.临床科室自查:可以是临床输血专项也可以在科室自查中包括临床输血内容;4.病历时间段检查前一个月病历。
十九、输血管理与持续改进【A】符合“B”,并职能部门督导检查,对存在问题进行追踪,持续改进有成效。
查职能部门督查记录4.19.2设立输血科,具备为临床提供24小时服务的能力,满足临床需要, 无非法自米、自供血液行为。
4. 19. 2. 1有独立建制的输血科(血库),人员结构、房屋设施和仪器设备均符合规定要求。
【C】1.根据医院的功能任务设置输血科,与临床科室诊疗需求相称。
2.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受相关理论和实践技能的培训和考核。
2.输血科主任应具有副主任医师以上资格,从事临床输血治疗工作五年以上,有丰富的输血相关临床专业知识及管理能力。
3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.输血科的房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少设置入库前血液处置室、血液标本处理区、储血室、发血室、相容性检测实验室,有必要的消毒设施。
5 .必备基本设备:2C〜6C储血专用冰箱、-20 C以下储血浆专用低温冰箱、2 C〜8C试剂储存专用冰箱、2 C〜8 C标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、血型血清学离心机、专用取血箱、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机及信息管理系统等。
6.血液保存环境条件符合规定。
1.查医院输血科的设置、人员配备、人员学历、职称和培训记录2.查输血科主任职称资格证书及从事工作年限3.查输血科工作人员健康档案4.现场检查房屋设置、分区和消毒措施1现场检查必备设备2.现场检查血液保存环境4. 19. 4开展输血质量全程监控,制订、实施控制输血感染的方案,严格执行输血技术操作规范。
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【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
1.查看临床用血储备计划、供血协议,明确规定临床用血储备预警值。2.查看临床用血计划,其中确定的安全储血量是否合适。3.特殊用血(如稀有血型)应急协调办法。4.卫生行政部门的监督检查文书。
【现场核查】
1.核对科室24小时排班表。2.核对临床用血储备设备情况及储血登记本。3.现场考察应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障能力、供血单位记录。4.核查用血登记本,核对其来源是否为卫生行政部门制定的采供血机构供应。
2.医院组织的相关培训资料。3.职能部门检查记录。
【B】符合“C”,并
1.输血科和临床医务人员对输血相关制度知晓率100%
2.各科室按照输血管理制度的要求,开展输血管理工作,对存在问题有改进措施并得到落实。
3.职能部门进行督导检查,对存在问题进行追踪与改进成效评价,有记录。
【访谈调查】询问输血科、临床在岗医师各2名,了解其对相关法律法规、规章制度和临床合理用血知识、临床输血技术规范、成分输血和自体输血等方面知识的知晓度,知晓率100%。
开展对临床医师输血知识的教育与培训,开展临床用血评价,促进临床合理用血。
【C】
1.为临床医护人员提供输血知识的教育与培训,每年至少一次。
2.医院有规定将临床医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核。
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
1.查看评审周期内医院组织对临床医师进行相关培训的资料(抽查1个年度的)。
【A】符合“B”,并
用血分级管理规范,用血评价纳入科室,个人的绩效考核和全面考核。
【跟踪核实】医院提供案例说明,医院落实了用血分级管理制度,用血评价结果与科室、个人的绩效考核挂钩,并作为年终考核的指标之一。
4.19.2设立输血科,具备为临床提供 24小时服务的能力,满足临床需要,无非法自采、自供血液行为。
2.医院制订的临床合理用血管理规定中,明确规定临床医师合理用血的评价结果与个人业绩考核挂钩。
3.查看科室每月对本科室临床医师合理用血的评价报告(抽查1个科室)。
4.输血科每月对各临床科室和临床医师合理用血的考评记录(抽查1个月的)。
5.职能部门每季度对各临床科室和临床医师合理用血的考核记录(抽1个季度的)。
2.核查医院参加政府部门组织无偿献血知识宣传活动的资料(图片、音像、文字媒体报道)。
【A】符合“B”,并
有全院输血管理定期总结分析报告,持续改进输血工作,不断
提高输血管理水平。
【跟踪核实】从医院提供的季度临床用血分析总结报告中,抽取1个临床用血不良事件作为案例,追踪医院在血液的来源、质量等保障血液安全性方面所采取的措施,评估医院临床用血管理的有效性。
1.查看输血科(血库)人员情况一览表(专业、技术职称、从事专业经历、培训经历)
2.抽查科室工作人员健康档案(2名),查对当年度的体检资料。
【现场核查】
1.核对输血科主任是否具有副高以上专业技术职称,评价其业务能力与水平;
2.核查房屋设施是否达到标准要求;
3.核查医院提供的设备购置凭证、维护保养和确认记录,评价必备设备设施是否具备。
评审标准
评审要点
考评办法
4.19.1落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法(试行)》和《临床输血技术规范》等有关法律和规范,完善临床输血的组织管理。
4.19.1.1
建立临床输血管理委员会并履行工作职能。
1.有临床输血管理委员会,人员组成包括医疗管理,临床,输血、麻醉、护理、检验等相关专业的专家。
A】符合“B”,并
能与血站建立血液库存预警机制,及时掌握预警信息,协调临床用血,临床对输血管理工作满意。
【访谈调查】询问在岗临床医师10名,采用调查问卷的方式进行满意度测评,临床医务人员对输血科工作满意率≥95%。
4.19.3加强临床用血过程管理,严格掌握输血适应证,促进临床安全、有效、科学用血。
4.19.3.1
2.核对人员配置情况(所有人员具有提供24小时服务的能力,编制内固定人员≥8人),形成高、中、初级人才梯队。
【A】符合“B”,并
1.人员数量符合规定要求:输血科人员配置与床位数或与年输血量比例为1:100(床)或1:1000单位(以红细胞成分计算)
2.有输血医师,并有输血医师培养计划。
【现场核查】1.输血科人员(编制内固定人员)配置与床位数或年输血量比例为1:100(床)或1:1000单位(以红细胞成分计算);
【访谈调查】询问科室工作人员2名,了解其对本岗位相关制度、规范、规程、岗位职责、质量与安全管理目标的知晓度,知晓率100%。
【现场核查】抽取有输血科参与会诊的住院病例(1例),核查参加会诊是否起到指导临床合理用血的作用。
【跟踪核实】科室提供案例说明,科室主动征求临床科室对输血管理工作的意见与建议;每月对科室质量与安全管理工作进行分析总结,并采取持续改进措施,质量与安全管理工作水平有所提高。
2.履行对本机构临床用血的规章制度监督实施,指导临床用血,针对血液的来源、数量、质量进行血液保障安全性评估,调查分析临床用血不良事件及不良反应,提出干预和改进措施。
3.向公众宣传临床合理用血、无偿献血知识。
【现场核查】
1.核查医院输血科(或血库),是否配备了与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。
【A】符合“B”,并
运用质量管理工具,开展质量与安全管理,持续改进质量与安全管理,确保建立的输血质量管理体系有效运行.
【访谈调查】询问科主任如何运用质量管理工具,实施科室质量与安全管理工作。
【现场核查】核查科室评审周期内输血质量评价指标统计结果,评价输血质量管理的状况。
4.19.2.2
输血科人员结构和房屋设施和仪器设备均符合规定要求
4.并
输血科实验室建筑与设施符合《GB 19489-2004实验室生物安全通用要求》,业务区域与行政区域分开,业务用房面积达到相关要求,人员梯队建设合理。
【现场核查】
1.核查输血科实验室建筑、布局与设施设备是否符合《GB18489-2004实验生物安全通用要求》;
【C】
1.输血科人员具备输血、检验、医疗、护理等专业知识,并接受输血相关理论和实践技能的培训和考核。
2.输血科主任应具有高级专业技术职称资格,从事输血技术工作五年以上,有丰富的输血相关专业知识及管理能力。
3.输血科工作人员无影响履行输血专业职责的疾病或者功能障碍。
4.输血科的房屋设置远离污染源,靠近手术室和病区,采光明亮、空气流通,布局应符合卫生学要求,污染区与非污染区分开,至少应设置入库前血液处置室、储血室、发血室、血液标本处理区、相容性检测实验室、输血前四项检查实验室,有必要的消毒、值班室和资料保存室。
4.19.1.2
依据输血管理的法
律、法规和临床输血
技术规范制定输血管理文件
【C】
1.有临床输血管理相关制度和实施细则。内容涵盖本机构输血管理的全过程。
2.对医务人员进行临床输血相关法律、法规规章制度培训。
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
1.查看医院制订的临床输血管理制度(包括输血申请、临床输血审核、合理用血、应急用血、Rh(D)阴性等稀有血型患者输血、大量输血审批、输血不良反应管理等管理制度);
【B】符合“C”,并
根据临床用血需求制订合理的用血计划和安全储血量,有特殊用血(如稀有血型)应急协调机制,确保急诊抢救用血。
【现场核查】
1.核对储血登记本、应急输血登记本、血液报废登记本,查找有无因储备量掌握不当造成血液浪费现象。
2.核查特殊用血(如稀有血型)的调配情况。评价应急协调机制是否正常运转。
5.必备基本设备:2℃~6℃储血专用冰箱、-20℃以下储血浆专用低温冰箱、2℃~8℃试剂储存专用冰箱、2℃~8℃标本储存专用冰箱、血小板保存箱、专用血浆解冻箱(溶浆机)、热合器、血型血清学离心机、恒温水浴箱、标本离心机、显微镜、计算机、专用取血箱及管理信息系统等。
6.血液保存环境条件符合规定。
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
2.临床输血管理委员会有明确职责,至少应包括:
(1>履行对本机构临床用血的规章制度审订职责,并监督实施;
(2)监测、分析临床用血情况,推进临床合理用血:
(3)推广血液保护及输血新技术,对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训
3.有明确的职能部门(如医务处)负责临床输血管理工作。
2.具有执业医师资质的临床专业担任输血医师。
3.核查输血医师接受专业培训的情况。
4.19.2.3
具备为临床提供 24小时供血服务的能力,满足临床工作需要。
【C】
1.制订临床用血储备计划,与指定供血单位签订供血协议。
2.有血血液库存量的管理要求24小时为临床提供供血服务。
3.有应急用血的后勤(通信、人员、交通)保障能力。
【B】符合“C”,并
1.各临床科室每月对医师合理用血情况进行评价。
2.临床科室将医师合理用血的评价结果用于个人业绩考核与用血权限的认定管理。
3.输血科每月对医师合理用血情况进行评价。
【现场核查】
1.核查临床科室(2个)对本科室临床医师合理用血评价结果与个人业绩考核、用血权限挂钩是否落实。
2.核查输血科每月对临床科室(2个)合理用血评价结果与科室绩效考核、评先评优挂钩的落实情况。
4.建立输血科质量管理体系。
5.科室有明确的质量与安全管理计划和目标,并组织实施。
6.参与疑难输血病例的诊断、会诊与治疗,配合临床用血事件及输血不良反应的调查。
7.指导临床合理用血。
【查阅资料】(时限为3个年度,2014至2016年)
1.查看医院设置输血科的文件,明确了职责、组成人员;
2.由科主任与相关具有资质的人员组成科室质量与安全管理小组的文件。