精神科自愿住院治疗知情同意书
精神病人知情同意书
表1-3 参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号诊断：知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属知情同意书签字人现住址：省联系电话：本人(代表患者)同意下列事项：①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊签字人（签名）：签字时间：年月日表1-4 重性精神疾病患者出院信息单（精防机构名称）：现有患者从我院出院，（患者本人监护人近亲属）已签署《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》同意登记加入重性精神疾病管理治疗网络。
以下是患者有关信息。
下一步治疗方案及康复建议：经治医生（签字）：联系电话：医院名称：年月日表1-8 重性精神疾病应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员姓名：性别：年龄：现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县 (市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“√”）：①该人员为（疾病名称）疾病的（患者疑似患者）。
精神病住院病人协议书
精神病患者住院治疗与监护协议书协议编号：________签订日期：________甲方（医疗机构）：名称：地址：法定代表人：乙方（患者）：姓名：身份证号：法定代理人（如有）：关系：丙方（患者监护人）：姓名：身份证号：与患者关系：鉴于：甲方是一家具有合法资质的精神病专科医疗机构，乙方为患有精神疾病的患者，丙方为乙方的法定监护人。
现三方根据《中华人民共和国精神卫生法》等相关法律法规，就乙方入住甲方医院接受治疗事宜达成如下协议：第一条住院治疗1.1 乙方自愿入院接受甲方提供的精神病治疗服务，甲方将根据乙方病情制定合理的诊疗方案，并确保医疗服务质量和患者安全。
第二条监护职责2.1 丙方作为乙方的监护人，承诺全面履行监护职责，配合甲方的诊疗工作，确保乙方遵医嘱，接受治疗和康复训练。
第三条医疗费用3.1 乙方住院期间的医疗费用由____（具体承担方）承担，按照甲方收费标准支付，并按期结算。
第四条住院权益4.1 乙方享有《精神卫生法》规定的各项权益，甲方应尊重并保护乙方的隐私和个人尊严。
第五条诊疗知情与同意5.1 甲方在实施特殊检查、特殊治疗或手术前，应向丙方详细说明诊疗方案及可能的风险，获得丙方的书面同意。
第六条保密条款6.1 甲方、乙方和丙方均应保守在诊疗过程中知悉的涉及患者隐私的信息。
第七条住院期限与出院7.1 乙方住院治疗期限根据实际病情确定，出院时由甲方评估决定，并告知丙方。
7.2 出院后，丙方应按照甲方建议继续做好患者的康复护理和生活照顾。
第八条争议解决任何因本协议引起的或与本协议有关的争议，应首先通过友好协商解决；协商不成时，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。
甲方（盖章）：法定代表人（签字）：乙方（签字/指纹，如本人无法签字则由法定代理人代签）：丙方（签字）：特别提示：本协议仅为示例性框架，具体条款需根据实际情况和相关法律法规进行细致设定，确保各方权益得到切实保障。
签订前，请仔细阅读并咨询相关法律专业人士。
精神科自愿住院治疗知情同意书
南京脑科医院南京医科大学脑科医院自愿住院治疗知情同意书患者姓名性，年龄岁病区床号住院号患者目前疾病诊断为。
出于对病情的医学治疗需要，以控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高患者的生活质量。
经治医师建议实施药物治疗如下：1、抗精神病药：等；2、抗抑郁药：等；3、抗躁狂药：等；4、抗焦虑药：等；5、其它药物：在治疗过程中，鉴于当今医学水平的限制和患者个体特异性、病情的差异等因素以及已知和无法预见的原因，不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效；并且有可能会发生某些难以防范和处理的意外情况及疾病本身发展所致的不良转归。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，治疗期间仍有可能发生如下难以避免的不良反应、医疗风险及意外，包括但不限于：1、如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、内分泌变化（如闭经、溢乳、发胖、性功能障碍等）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应情形；2、少数还可有严重不可逆反应情形：如迟发性运动障碍等；3、甚至出现罕见的“猝死”情形；4、其它情形：其他可供选择的治疗方案还包括：1、无抽搐电痉挛治疗2、上述治疗亦可能存在下列不良反应和医疗风险：1、头痛、恶心、呕吐，不必特殊处理；记忆力减退多在停止治疗后数周内恢复2、呼吸暂停延长3、骨折或脱位4、麻醉意外和并发症（详见麻醉知情同意书）其他医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
医患双方的共识：（1）医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利。
在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
精神病知情同意书
重性精神疾病患者检查知情同意书
患者姓名：性别：出生年月：年月日
现住址：省市街道（乡、镇）村
住院诊断：诊断医院名称：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：1.患者本人 2. 监护人 3. 亲属知情同意书签字人现住址：省市街道（乡、镇）村联系电话：
请仔细阅读下列告知事项：
1.为了进一步做好重性精神疾病患者管理工作，保障重性精神疾病患者身体健康，根据
《国家精神疾病患者管理服务规范》的规定：在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。
2.健康检查内容包括一般体格检查、血压、体重、血常规（含白细胞分类）、转氨酶、
血糖、心电图等。
患者的检查结果将受到隐私保护。
3.责任医生将根据检查结果对患者进行诊断和治疗，同时进行健康教育和康复指导。
4.患者及其监护人有权利拒绝健康检查，因拒绝健康检查而导致的一切后果由患者或其
监护人承担。
以上《重性精神疾病患者健康检查知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
本人自愿同意并签字本人拒绝健康检查并签字
签字人（签名）签字人（签名）
签字时间：年月日签字时间：年月日。
临床各种疾病的知情同意书(一)
医科大学附属医院
入院宣教
患者姓名
性别
年龄
病历号
尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！首先欢迎您入住我院，感谢您对我院的信任和支持。
为了您能尽快熟悉我院病房环境、积极配合治疗，使您尽快康复，特此为您介绍病房的一些规章制度，请您给予配合。
一、作息制度：
1、病房早晨6点开灯，12点午休，晚上9点熄灯；探视人员请准时离开病房以免影响患者休息。
2、出院后请您按照出院诊断证明书中的医嘱按时服药和锻炼，定期到医院门诊复诊。
良好的就医环境需要您的理解和支持，再次感谢您及您的家属的合作，祝您早日康复！
我已知晓上述入院宣教的全部内容。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
2、病房每日会根据工作量在每日早晨5点-6点开始抽血、发药、倒引流等工作，如果您想在早7点之前吃东西，请您询问一下护士是否有需要空腹的检查，以避免因进食影响您的检验及检查项目。如有特殊检查、治疗、护理项目，医护人员会提前通知您。
二、订餐制度：
1、入院后您可在病房楼一层办理交纳餐费，将收据交给配餐员。
五、病房管理制度：
1、如果您想要洗澡，请先询问您的主管医师根据您目前的病情，是否能够洗澡。如果您的主管医师同意您洗澡，请您在家属或者陪护人员的陪同下洗澡，尤其是老年人和体弱者。为了避免影响其他患者休息请您不要在患者睡觉时间洗澡。
2、您的床头桌最多放三样物品，物品请摆放整齐，用品用完后请随时放回原处，床下请勿放杂物。贵重物品请您随身携带以免丢失。
5、请您远离热水瓶、电热水壶、过热的食品等容易烫伤您的物品。
8、住院期间您需要帮助时，可以按呼叫器与护士联系。
住院患者及知情同意书
沙洋仁爱医院高龄危重住院患者及亲属知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号:尊敬的患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人: 您好！沙洋仁爱医院只接收自愿住院治疗患者,实施开放式管理。
尽可能为患者提供现有条件下较为宽松的生活和治疗环境，为了维护医患双方的合法权益，患者及其监护人签署自愿住院治疗知情同意书，内容如下:您的亲属现在我院科住院治疗。
目前诊断为: 。
目前患者年龄偏大病情可能随时危重,并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：1、任何治疗都存在风险。
任何所用口服药物和输液药物都可能产生不良反应，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
1)突发心梗，心跳骤停；2）；突发脑梗，呼吸停止危及生命。
3）突发脑出血，呼吸停止危及生命。
4）呼吸功能衰竭5）其他不可预见的意外2、患者年龄偏大住院期间随时可能意外与风险如下:1）吃饭误入食道造成气管阻塞严重的甚至危及生命。
2）走路摔倒造成外伤骨折严重的出现休克，甚至危及生命.3）睡觉时堕落床下造成外伤严重的出现休克，甚至危及生命。
4）睡眠中出现心梗或脑梗，呼吸停止危及生命。
5）其它不可预见的意外。
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命,医护人员将会全力抢救，但限于目前我院技术条件，建议转上级人民医院进一步治疗，同时考虑到病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我院不承担任何责任，请患者亲属及监护人予以理解。
医护人员陈述:我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知.医护人员签名签名日期: 年月日时分患者亲属或患者的法定监护人、授权委托人意见：目前患者年龄偏大病情可能随时危重，可能出现的风险和后果，医护人员已经向我详细告知。
我巳了解患者病情危重,若病人住院期间出现意外和死亡，不追究医院的责任。
同时若患者住院期间病情出现危重，医院转上级人民医院抢救时若病人在转院前因病情突然恶化出现意外，无抢救和转院的时间和机会若出现死亡,我予以理解，并承诺不追究医院责任.同意转上级医院治疗，承担转院途中可能出现的各种风险和后果。
住院患者知情同意书模板
住院患者知情同意书模板尊敬的患者（及家属）：您好！感谢您来入住XX住院。
我院将尽力保障在现有条件下为您提供良好服务。
同时为确保所有患者住院期间的安全，特向您告知以下安全要求，希望您理解和配合。
如您在患者住院期间违背这些要求，经过医护人员提醒仍然违背的，将终止住院治疗关系。
一．禁止以下物品带入病房1. 尖锐物品：如各种刀具、利器、钥匙、玻璃制品或铁器制品等。
2. 长条物品：如绳索、围巾等。
3. 易燃易爆物品：如火柴、打火机、家用电器、各类酒等。
4. 贵重物品：如现金、存折（卡）、手机、手表、首饰、电脑、证件等。
5．各种药品，包括中药、中成药和西药等。
因私带危险品导致不良后果的，患者及其家属（监护人）承担全部责任。
贵重物品在医院内丢失，院方不承担赔偿责任。
二．会见时的要求1．会见时，谢绝携带宠物，家属及其他人不得将上述禁止带入病房的物品交给患者带进病房；在会见时给患者留下的物品应经过工作人员检查，且不得在非会见时间给患者递送未经检查的物品。
2．每周固定会见家属的时间是星期二、星期五和星期日下午13：30---15：30。
会见地点是患者所在病区活动厅。
三.住院患者可携带进入病房的物品：1. 洗换衣服、内衣、短袜、棉毛衫（没有危险的换季衣物）。
裤带一律用松紧带。
住开放病房的患者可以自带外衣裤，但要遵守病房的规章制度。
2. 塑料拖鞋（冬季需要棉拖鞋）、布鞋、塑料脸盆、两块小方巾、洗漱用具（塑料杯、牙刷、牙膏、洗发液、肥皂和香皂等）及护肤品（不能用玻璃瓶装）。
3. 学习用品：书籍、笔记本、信纸信封、圆珠笔等。
4．副食品：水果、点心及副食等，但应交由护士统一保管。
5．烟：我院为无烟医院。
带入病房的烟应交给护士统一保管，在规定地点和时间使用。
四、如果符合《中华人民共和国精神卫生法》所规定的约束和隔离条件，医院将根据治疗和安全的需要对患者采取约束或隔离的保护措施。
患者、监护人或监护人授权的代理人声明：我已详细阅读并理解以上内容，并承诺遵守。
精神科自愿住院治疗知情同意书
精神科自愿住院治疗知情同意书导读：住院治疗期间谅解协议是指当患者在住院治疗期间，医疗机构与患者或其法定代理人（如父母、子女或监护人）之间就患者的治疗方案进行的协商，双方制定的一份书面文件，其中规定了双方对患者治疗方案和有关责任的明确共识。
住院治疗期间谅解协议是指当患者在住院治疗期间，医疗机构与患者或其法定代理人（如父母、子女或监护人）之间就患者的治疗方案进行的协商，双方制定的一份书面文件，其中规定了双方对患者治疗方案和有关责任的明确共识。
谅解协议的内容应该包括：患者的姓名和号码；患者的疾病诊断情况；鉴定的治疗方案；患者或法定代理人对所选择的治疗方案的理解和同意；双方就治疗方案所承担的责任等。
谅解协议一经签订，对双方都具有约束力。
谅解协议中约定的治疗方案应符合当前的医学标准，不得违反国家的法律法规及有关规定。
如果患者或其法定代理人未能遵守协议的约定，将会由此产生法律责任。
住院治疗同意书知情精神科自愿的注意事项：住院受伤协议书应该包含以下内容：1. 双方的身份：包括病人和医院/诊所的；2. 患者信息：包括患者姓名、性别、年龄、号码等；3. 就诊原因：包括就诊时间、就诊原因、患者伤情等；4. 就诊期间的治疗方案：包括治疗方法、治疗时间、治疗费用、治疗风险等；5. 病人及其家属知情义务：包括病人应当做好预防工作、对治疗方案的遵守程度、治疗过程中的护理等；6. 病人及其家属的权利义务：包括接受治疗、遵守法律法规、支付治疗费用等；7. 其他：包括病人的隐私权及其它相关的权利义务等。
住院治疗同意书知情精神科自愿注意事项：1. 协议双方：由精神病患者本人及其家属、监护人及医疗机构共同签署此协议。
2. 住院期间的费用：由精神病患者的家属或监护人承担住院期间的费用，包括诊疗、住院、药物等费用。
3. 治疗期限：精神病患者住院期限不得超过90天，90天内如有需要可以通过申请延期住院。
4. 就医更换：如果出现治疗效果不理想，可以在医疗机构的同意下就医更换。
重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月(公历)：年月日
现住址：省市（县）（乡）村组
身份证号码:
住院诊断：诊断医院：
知情同意书签字人姓名：与患者关系式：监护人亲属
监护人亲属知情同意书签字人现在住址：省市（县）（乡）村组
联系电话：
本人同意下列事项：
1、为了有利于患者出院后得到连续性的治疗和康复，同意出院后患者在居住地的精防机构登记加入重性精神疾病管理治疗网络，并接受乡镇卫生院和村卫生室的随访和康复指导。
2、授权医院将患者的基本情况、病情、诊断、治疗方案及在乡镇康复措施等事项，以《重性精神疾病患者出院信息单》的书面形式，通知患者居住地的精防机构以及乡镇卫生院和村卫生室。
3、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及乡镇卫生院和村卫生室的随访和康复指导。
4、患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息得到严格保密。
以上《参加重性精神疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿同意并签字。
( )同意参加( )不同意参加
签字人（签名）：签字时间：年月日。
参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书(1)
参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书
患者姓名：性别：出生年月（公历）：年月日现住址：省(自治区、直辖市) 市(地、州、盟) 县（市、区) 街道(乡、镇) 村号
诊断：
知情同意书签字人姓名：与患者关系：患者本人监护人亲属
知情同意书签字人现住址：省联系电话：
本人（代表患者）同意下列事项：
①为有利于今后得到连续性的治疗和康复，同意加入居住地的严重精神障碍疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
②同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相
关信息。
授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以《严重精神障碍疾病患者出院信息单》的书而形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。
③患者登记加入严重精神障碍疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。
④患者登记加入严重精神障碍管理治疗网络，其个人信息以及有关严重精神障碍疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。
以上<参加严重精神障碍疾病管理治疗网络知情同意书》内容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。
为此，本人自愿做出以下选择，并签字。
（）同意参加社区网络管理
（）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊
（）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊
签字人（签名）：签字时间：年月日。
医院自愿住院申请表和通知单
权
为我的紧急联系人，他/她是我的
申请人（年龄≥18 岁）本人签名：
申请人（年龄＜18 岁）监护人签名：
。 日期： 日期：
年
月日
年
月日
XXXX医院自愿住院治疗入院通知单
姓名： 临床印象： 病情备注：
性别：
年龄：
日期： 病历号：
年月日
通讯处（单位或住址）：
邮编： 本人联系电话： 联系人姓名： 联系人手机：
座机：
住院人注意： 1、因病房床位有限，您获得此通知单并不表 明您可以立即入院，而应按登记顺序入院； 2、您持此通知单，在我院住院处签署《自愿 住院治疗入院知情同意书》及其他相关文件 后，方可自行办理或者由监护人协助办理入院 手续。
建议收住：
病房
接诊医师签名：
XXXX医院自愿住院治疗申请表
本申请表依据《中华人民共和国精神卫生法》和卫生行政管理部门相关配套文件的有关规定而
制定，用于自愿住院申பைடு நூலகம்并存档。您签署之后才能获得下联由医生签署的入院通知单，然后到住院
处办理住院手续。您有任何问题，可以咨询您的接诊医生。
申请人
，身份证号
，现申请到
XXXX医院自愿住院治疗。我承诺在住院期间遵守知情同意文件之医患双方约定，遵守国家的相关法 律法规和XXX院住院规章制度，承诺自愿出院前通知我的经管医生。在出现突发严重躯体疾病、病 情明显变化、发生伤害自己、危害他人安全、扰乱医疗秩序的行为等紧急情况时，我授
自愿、非自愿收治流程及知情同意书
自愿、非自愿收治流程及知情同意书
1、办理入院、出院手续须知
2、住院安全知情同意书
3、非自愿住院患者适用条件与程序
4、非自愿住院患者的收治及诊疗流程图
5、非自愿住院签署知情同意流程图
6、非自愿住院治疗知情同意书
7、非自愿住院治疗入院告知书
8、非自愿住院治疗入院知情同意书
9、自愿住院治疗流程
10、自愿住院治疗申请表和入院通知单、
11、自愿住院治疗患者声明
12、自愿住院治疗入院知情同意书
13、自愿住院治疗知情同意书
14、自愿住院患者签署知情同意流程图
15、住院患者出院通知书
16、住院患者自动出院声明书
17、紧急住院观察流程图
18、紧急住院观察入院告知书
19、紧急住院观察入院知情同意书
20、精神病患者再次诊断申请书
21、保护性约束的制度与流程。
自愿住院治疗患者声明
XX医院自愿住院治疗患者声明
我是患者，我自愿在XX医院住院治疗，特此声明如下：
1、我要求医务人员与我共同遵守《中华人民共和国精神卫生法》及国家的相关法律、法规，共同维护我的合法权益。
2、我已经签署《自愿治疗申请表》、《自愿住院治疗入院知情同意书》等文件并承诺对我签署的文件又遵守的责任和义务。
3、作为自愿住院治疗的患者，我对自己的事务享有自主决定权，家属和其他任何人可以向我提出建议，但不得干预我的决定。
4、如果我出现与医师在治疗方案上不能达成一致，拒不执行或经常违背治疗约定，经常违反医院或病房的规章制度并不能改正，欠费后拒绝补交，没有正当理由拒绝出院，有触犯《刑法》或《治安管理处罚法》的行为情况，我同意医院与我终止治疗关系。
5、我随时可以要求出院，如果医生认为我不宜出院，应当向我说明理由，但最终由我自己决定。
如果我仍然决定出院，属于自动出院，我将签署自动出院的声明。
我知道医生将把告知的内容和过程记录在病历上，并提出出院后的医学建议，由我签字确认。
6、我声明，如果我对住院过程中的任何事宜与医院存在争议，可以协商解决，也可以按照精神卫生法第八十二条的规定，依法提起诉讼。
我知道，如果我与医院协商不能达成协议，但是又不愿意依照法律处理异议和争议时，医院也将依照法律的规定来处理。
7、我知道，经过我签署的这份声明将由医院保存，并可能作为诉讼证据。
患者签名：日期：年月日患者（年龄＜18岁）监护人签名：日期：年月日。
精神疾病患者住院（封闭式）知情同意书-2
武威市第二人民医院精神疾病患者住院（封闭式）知情同意书-2病员经门诊检查初步诊断（见住院证）及监护人（或本人）提出申请后，需要住院治疗。
为了依法维护医患双方的合法权益，建立起相互理解，相互信任的医患关系。
我院特此告知病员及近亲属/监护人特别注意并考虑下列事项：1.根据我国现行法律规定，医院不是病员住院期间的监护人，精神疾病患者住院期间，其法定监护人的法定监护责任并未发生转移，患者若伤害他人，损坏公私财物，其监护人应承担相应的赔偿责任。
2.因为精神病人多不承认有病，出于治疗或安全角度有必要强制治疗或采取保护约束措施，这是正常的专科治疗过程。
3.医师将根据患者的病情选择合适的治疗方案，医护人员将尽力为患者服务，努力达到最佳效果。
由于医学发展的局限性，精神药物治疗在产生作用的同时，也可能会出现一些药物副反应，由于已知或无法预见的原因无法保证结果和疗效，加之每个病员对药物的耐受性和敏感性不一，个体差异很大，在正常治疗期间，抗精神病药物及其他药物均有可能发生不良反应，有些甚至是不可预料或无法避免的严重副反应。
如：药物过敏、肌张力增高、震颤、静坐不能、粒细胞减少、体位性低血压、迟发性运动障碍或心血管、消化、泌尿、内分泌系统等不良反应，有些严重的不良反应可危及生命，在医疗常规治疗下可能出现此类问题，医院和医护人员无法完全预测，不承担由此引起的后果，监护人或有自制力的患者可向主管医生询问具体治疗方案和可能产生的不良反应。
4.患精神病的同时，病人可能同时还患有某种躯体疾病，甚至严重的躯体疾病，住院期间，躯体疾病有可能加重恶化，甚至出现意外（死亡）的风险。
5.在医护人员已尽到工作职责和合理的安全注意义务的情况下，病员仍有可能在精神症状的支配下，出现不可预料难以预防的突发性冲动、伤人、自伤、自杀、外跑、或被伤等意外事件。
6.医师根据病情需要提出陪护或转院时，监护人应配合做好患者的陪护或转院。
7.探视者不得将伤害性物品如利器、绳带、火种、塑料袋等带入病室，擅自带入而导致意外情况的发生要承担相应责任。
医院精神科住院说明知情工作制度(标准版)
精神科住院说明知情工作制度
精神疾病是一类相对特殊的疾病，精神疾病患者存在认知、情绪和行为的异常，精神科病房也有相对特殊的管理要求。
因此，对患者及家属进行必要的住院说明或知情十分必要，为此，制定本制度。
一、接诊医生应详细检查病人，确立初步诊断，并就该疾病给予家属或患者详细的解释，让其对所患疾病有一定的认识，以取得对治疗的配合。
二、接诊医生应解释精神科病房的设置情况，本着自愿住院的原贝根据病种和病情建议入住开放病房或封闭病房。
三、对患者住院形式作出判断并告知：①自动住院，患者有自知力，可自己决定住院或出院；②医疗保护性住院，患者无自知力或部分自知力，拒绝住院，但家属要求住院治疗；③强制性住院，对已经发生危害他人安全的行为或者有危害他人安全的危险的患者，经相关法律程序给予强制性住院治疗。
四、对入住封闭病房的患者，应详细解释封闭治疗的必要性、病房设置和管理要求、相关安全制度，以取得患者或家属的理解和配合。
五、对入住开放病房的患者，应解释自已负责安全问题，特别是对患者不配合、家属要求住开放病房的，应特别强调安全问题，包括陪护、请假外出等内容，必要时就具体问题书面签字。
六、接诊医生应详细解释本科室特别制定的知情同意书中的条款,特别是医疗保护措施、药物可能出现的不良反应、相关安全说明等内容,取得患者或家属的理解和配合。
七、接诊医生应解释关于诊疗计划的知情同意书，取得患者或家属的同意Q
八、其它未尽事宜，接诊医生应对患者或家属的疑问给予详细说明。
精神科自愿住院相关告知书
医生告知内容（根据《精神卫生法》和《侵权责任法》关于医疗侵权之规定，依法向患方进行诊疗过程告知）告知书二：诊疗过程告知书（共2页）第一条、药物对人体有治疗作用和毒副作用，合理用药难以避免，法律规定不属于医疗事故，医生不承担侵权责任，不予赔偿。
医疗的结果难以预料，症状改善分：完全缓解//部分缓解//无效，临床以统计概率表示疗效，约20%患者属难治性。
第二条、人体对药物治疗效应存在个体差异，患者如果有躯体疾病，或为特异体质反应，对药物的耐受性差，使用本类药物的最初2月内容易出现心、肝、肾、造血、内分泌、神经等系统、器官功能方面障碍，严重时可致猝死、肝肾坏死、粒细胞减少或缺乏、运动或意识障碍。
此外，长期服药有致代谢综合征（糖尿病、高血脂、高血压）的可能，建议患者平素饮食以低糖低脂肪多素食为主，同时适当进行体力活动。
精神科有时不得已使用的有些药物存在超出说明书使用范围、指证的情况，临床有循证医学证据支持或有治疗指南为依据，但是药物有些不良效应目前并不完全明确。
第三条、首次常规剂量服药，可能出现超敏反应，如反应过程中出现反应性休克，住院期间医生积极抢救但不成功，不属于医疗事故，不负侵权责任；门诊治疗过程中，监护人须密切观察病情变化，由于监护人疏忽大意使患者失去了最佳抢救时机，导致患者死亡、残疾等后果，医生不承担侵权责任，不予赔偿。
第四条、门诊服药药物要专人保管，督促患者按医嘱服药，严防拒药、藏药自杀。
本专科疾病需要长期（至少5年以上）乃至终生服药，停药后病症容易复发，反复发作者症状顽固难以消除，病人的社会、生活功能难以恢复而导致精神残疾。
第五条、服药期间建议患者不要饮酒。
否则所致肝功能损害死亡的情况，不属于医疗事故，医生不负侵权责任。
要保证充足睡眠质量，建议患者不要熬夜、不要从事高危作业或置身高危场所，保持情绪稳定、心态平和。
如因症状支配下所致自杀自残伤人毁物等后果自负。
第六条、服药4月以上不可突然停药，因容易出现撤药反应，患者焦虑不安；建议患者不要抽烟，因为烟碱（尼古丁）降解药物在体内的浓度，对抗抗精神病药物的疗效，导致控制症状难度加大。
医院门诊用 自愿住院申请书
出院会通知我的经管医师。
在紧急状况下（如并发严重躯体疾病、精神疾病症状恶化、发生伤害自己或他人的行
为等）或者在我无法表达自身意愿时，医院可联系（联系方式
），我授权其作为我的紧急联系人，由其代表我对
于住院治疗的相关事项做出知情同意。
注：（此人需为监护人，且联系方式宜在第一时间查证）
由于患者
（姓名）目前年龄未满 18 周岁，由患者的 （关系）___________
（姓名）/
（身份证号）作为患者的监护人，代表患者申请到上
海市精神卫生中心自愿住院治疗，并对患者住院治疗的相关事项做出知情同意。
监护人及患者愿意遵守医院自愿住院的规章制度。如果监护人要求出院会通知患者的经
管医师。
申请人姓名（打印体）
自愿住院申请书
XX市精神卫生中心 自愿住院申请书
本申请表依据中华人民共和国精神卫生法第三十条第一款制定，用于自愿住院申请并存
档。您有任何问题可以随时咨询您的医师或医院工作人员。
我
（姓名）/
（身份证号），现申请到XX市精神卫
生中心（XX院区 XX院区）住院治疗。我愿意遵守医院自愿住院的规章制度。如果我要
申请人（年龄满 18 周岁）签名
日期
申请人监护人姓名（打印体）
申请人监护人签名
日期
接诊医师姓名（打印体）
接诊医师签名
日期
备注： 1. 请持此申请单，在我院住院处签署《自愿住院知情同意书》及其他相关文件后，方可办 理入院相关手续。 2. 因病房床位有限，提出申请后并不表明您可以立即入院，而应按登记顺序入院。
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南京脑科医院
南京医科大学脑科医院
自愿住院治疗知情同意书
患者姓名性，年龄岁病区床号住院号
患者目前疾病诊断为。
出于对病情的医学治疗需要，以控制精神症状，改善和矫正病理思维、心境和行为，预防复发，促进社会适应能力并提高患者的生活质量。
经治医师建议实施药物治疗如下：
1、抗精神病药：等；
2、抗抑郁药：等；
3、抗躁狂药：等；
4、抗焦虑药：等；
5、其它药物：
在治疗过程中，鉴于当今医学水平的限制和患者个体特异性、病情的差异等因素以及已知和无法预见的原因，不同精神药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效；并且有可能会发生某些难以防范和处理的意外情况及疾病本身发展所致的不良转归。
即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，治疗期间仍有可能发生如下难以避免的不良反应、医疗风险及意外，包括但不限于：
1、如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾
功
能损害、心脏功能损害、内分泌变化（如闭经、溢乳、发胖、性功能障碍等）、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）等多种反应情形；
2、少数还可有严重不可逆反应情形：如迟发性运动障碍等；
3、甚至出现罕见的“猝死”情形；
4、其它情形：
其他可供选择的治疗方案还包括：
1、无抽搐电痉挛治疗
2、
上述治疗亦可能存在下列不良反应和医疗风险：
1、头痛、恶心、呕吐，不必特殊处理；记忆力减退多在停止治疗后数周内恢复
2、呼吸暂停延长
3、骨折或脱位
4、麻醉意外和并发症（详见麻醉知情同意书）
其他
医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。
一旦发生上述情况则有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。
医患双方的共识：
（1）医疗机构及其医务人员应当尊重精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利。
在医疗活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，恪守医疗服务职业道德。
（2）患方已获悉精神障碍患者在诊断、治疗过程中享有的权利；已充分理解了相关药物治疗的性质、合理的预期目的、危险性、必要性和出现医疗风险情况的后果及可供选择的其他治疗方法及其利弊；对有关药物治疗的相关问题已经得到了经治医师应有的解答。
经过自主选择后同意医师实施相关药物治疗。
（3）本同意书经医患双方慎重考虑并签字后生效。
其签字并不免除因医方过错而造成的损害责任,其内容为双方真实意思的表示，并确认医方已经履行了合理的告知义务，患方已经享有知情、自主选择及同意权的权利，将受我国有关法律的保护。
本知情同意书为两页一式两份，医患双方各执一份。
患者意见：□同意□不同意□其他
□抗精神病药□抗抑郁药□抗躁狂药□抗焦虑药□其他□
□无抽搐电痉挛治疗□其他
签名：年月日若有近亲属或监护人陪同的情形，亦请表达意愿：
患者近亲属或监护人意见：□同意□不同意□其他
签名：与患者关系：
年月日经治医师签字：年月日。