肺炎病情告知书
病情告知书范本
病情告知书
姓名：[]性别：[性]年龄：[]岁科室：[] 床号：[床号]住址：
特告知如下内容：
1.急诊、住院时间[入院日期]时分；病情状态：
2.经过初步检查，目前诊断：
3.需要做的主要检查：
4.检查/操作风险：休克等。
5.可能出现的主要并发症和意外情况：
主治医师：日期：年月日时分
患者或亲属意见：1.明白病情，愿意接受检查和治疗。
患者签名：联系电话
日期：年月日时分
亲属签名：与患者关系：联系电话：
日期：年月日时分
见证人（必要时）：本人见证了值班医生告知患者或亲属上述内容。
见证人签名：联系电话：
日期：年月日时分。
支气管肺炎临床路径患者告知单
支气管肺炎临床路径患者告知单
尊敬的：
欢迎您来到我院就诊，为了更加优质、高效、安全的完成您的治疗过程，使您对治疗的具体环节充分享有知情同意权，根据卫生部有关规定，特制定本临床路径，请认真阅读理解，个别内容需要要您填写，感谢您的配合。
适用对象：支气管肺炎
护士要为您做的工作
您应该注意的事项
护士要为您做的工作您应该注意的事项您对今天的工作
护士要为您做的工作您应该注意的事项您对今天的工作
护士要为您做的工作
您应该注意的事项
您对今天的工作
请留下您的宝贵意见：。
2019病毒感染的肺炎出院告知书
建议外出佩戴口罩。外出前往公共场所、就医和乘坐公共交通工具时，佩戴医用外科口罩或N95口罩。保持手卫生。减少接触公共场所的公共物品和部位；从公共场所返回、咳嗽手捂之后、饭前便后，用洗手液或香皂流水洗手，或者使用含酒精成分的免洗洗手液；不确定手是否清洁时，避免用手接触口鼻眼；打喷嚏或咳嗽时，用手肘衣服遮住口鼻。
三、保持良好卫生和健ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ习惯
居室勤开窗，经常通风。家庭成员不共用毛巾，保持家居、餐具清洁，分餐而食，勤晒衣被。不随地吐痰，口鼻分泌物用纸巾包好，弃置于有盖垃圾箱内。注意营养，适度运动。不要接触、购买和食用野生动物(即野味)；尽量避免前往售卖活体动物(禽类、海产品、野生动物等)的市场。家庭备置体温计、医用外科口罩或N95口罩、家用消毒用品等物资。
四、健康监测与就医
主动做好个人与家庭成员的健康监测，自觉发热时要主动测量体温。家中有小孩的，要早晚摸小孩的额头，如有发热要为其测量体温。若出现可疑症状，应主动戴上口罩及时就近就医。尽量避免乘坐公共交通工具，避免前往人群密集的场所。就诊时应主动告诉医生自己的相关疾病流行地区的旅行居住史，以及发病后接触过什么人，配合医生开展相关调查。
××县人民医院
病毒感染的肺炎出院病人告知书
尊敬的患者：
感谢您对我们医院的信任，在您即将解除隔离康复出院之际，为使您在院外能进一步顺利康复，保障院内、院外治疗的连续性，现结合您的病情，将您出院后的有关康复事项告知如下；
一、尽量减少外出活动，居家留观14天
减少走亲访友和聚餐，尽量在家休息。减少到人员密集的公共场所活动，尤其是空气流动性差的地方，例如公共浴池、温泉、影院、网吧、KTV、商场、车站、机场、码头、展览馆等。
病情咨询电话：
疾病(传染病)知情告知书(模板)
知情告知书根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国国境卫生检疫法》和《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第三版）》等有关规定和标准、以及流行病学调查结果、判定您属于按甲类管理传染病的疑似（确诊）患者。
我们将对您进行为期天的集中隔离和医疗救治，请配合落实相关管理措施。
一、医学观察时间经评估，您的集中隔离期限为：年月日时至年月日时，共天二、集中隔离方式您将在我市指定的定点医院（市四医院）接受集中隔离和医疗救治，由医护人员对您开展相关工作。
三、集中隔离期间注意事项1.集中隔离期间，定点医院免费提供病床、饮食及生活用品等基本生活保障。
2.集中隔离期间，疑似（确诊）患者应遵守定点医院管理制度，按照传染病防控、院内感染控制要求，采取必要的防护措施，不得擅自离开隔离病房。
3.集中隔离期间，疑似（确诊）患者应配合医护人员开展健康监测、流行学调查、临床诊疗、检测排查等预防控制措施。
4.政府按照相关要求承担因疫情防控产生的相关医疗费用。
5.集中隔离期间，疑似（确诊）患者可通过电话等方式与外界联系，但是不能传播与疫情相关信息，否则按照相关规定承担相应法律责任。
6.集中隔离期间，因疫情防控工作需要，需进行人员转运、临床诊疗、采样检测等医疗行为时，疑似（确诊）患者应予以配合。
7.集中隔离期间，疑似（确诊）患者不配合医学观察或逃离医学观察场所，造成疫情扩散，将按照《中国人民共和国传染病防治法》追究法律责任。
8.体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转，连续2次呼吸道病原学核酸检测阴性（间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情情况转至相应科室治疗其他疾病。
四、法律责任1.本告知单由定点医院医务人员依据相关规定向集中隔离人员进行告知。
2.被告知人（疑似（确诊）患者）应认真阅读本告知单，积极配合开展集中隔离和医疗救治。
如在集中隔离期间违反本告知书的要求并造成疾病传播的，根据《中华人民共和国传染病防治法》，被告知人应承担相应的法律责任。
医院入院病情告知书【范本模板】
入院病情告知书患者________ 性别年龄__岁___月_________科________床因“____________”入院。
目前诊断：。
按照知情同意原则，将有关情况告知如下：1.为求进一步明确诊断，排除其它疾病，了解身体状况，需完成以下各项检查：三大常规、肝肾功能、电解质、凝血四项、HIV、、胸片、心电图、B超、CT等;2。
必要时根据病情以上项目需复查或需增加其他辅助检查项目可能；3.目前予________________________________________________________________________治疗，并根据病情变化随时调整治疗方案；4.治疗过程中可能出现病情加重或反复，以及可能出现败血症、呼吸道感染、尿路感染等医院感染危及生命可能；5。
治疗过程中可能出现：并发症危及生命可能;6.治疗过程中可能出现药物不良反应或静脉炎；7.治疗过程中需患者及家属配合，保持病房安静、空气清新（我院为无烟医院，请勿在病房内吸烟）；8.住院期间需家属配合留24小时专职陪护人员一名,患者需卧床休息,不能独自起床活动、洗澡及离床大小便，否则易发生坠床、跌倒等意外致骨折、病情继续加重危及生命可能；9.如病情继续加重、疾病疑难,则可能需转上级医院治疗；10.办理出院需病情允许并经医生同意,如需提前出院，请于出院前一天与医生预约；注：以上告知内容仅以患者目前病情为依据，住院过程中可能因病情出现新的变化而需更改诊断和治疗方案,届时以医生交待为准。
患者或家属对以上告知内容表示清楚明白并同意继续在本院治疗,请签名表示确认.患者签名（手印）：家属签名(手印)：关系：电话号码：医生签名:日期：年月日时。
患者病情告知书
********医院
病情告知签字书
姓名： 病案号：
一、入院诊断:
二、主要病情:
三、主要医疗措施:
四、可能出现的医疗风险:
1、输液反应，病情加重，2.酸碱平衡及电解质紊乱，休克的可能，3、心脑肾并发症及多脏功能衰竭休克死亡的可能: 4、 坠积性肺炎、肺栓塞、休克死亡的可能，5、一切不可预知的发症。
五、其他替代的诊疗方法: （ ） 有 （ ） 无
1.可替代的医疗措施
保守治疗
2.可替代医疗措施的风险及并发症
病情加重可能
3.不采取替代医疗医疗行为的理由
患者及家属同意行手术治疗
六、 按照人社局统一要求， 凡是医保监管员现场检查时病人不在医疗机构或治疗期间不在病房以及住院期间外出检查无请假手续的，一律按挂床处理，医保不予报销，费用自理。
以上情况告知 ☐患者 ☐患者委托人 ☐患者监护人 与患者关系: 表示理解，积极配合治疗，愿承担诊疗风险，并签名以示知情。
医师签名: 患者签名: 患者委托人签名： 患者监护人签名： 其他人签名:
注：除患者不具备完全民事行为能力外，不是患者本人签名者必须先签署授权委托书，由委托书上患者指定的亲属签名。
年 月 日 时 分
年
月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分。
病重病危告知书
1、肺性脑病，严重心律失常、心功能衰竭、心肌梗死、高血压危象;
2、上消化道出血导致出血性休克、脑出血、脑梗塞、脑疝；
3、感染中毒性休克、过敏性休克、心源性休克；
4、弥漫性血管内凝血（DIC）；
此外，限于目前医学科学技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者,仍存在因疾病原因患者不幸死亡的可能。请患者家属予以理解。
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我已了解了患者病情危重，并（“同意"）医护人员进行（同意划√,可多选）：
根据我国法律规定为抢救患者医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患者先采取抢救措施并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段然后履行告知义务请您予以理解并积极配合抢救治疗
玉山银康医院
病重、病危通知书
患者姓名：
性别：
年龄：
住院号：
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
□气管切开 □呼吸机辅助呼吸 □电除颤
□心脏按压 □临时起搏器 □其他有创救治措施.
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
关于患者目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施，医护人员已经向我详细告知。我了解了患者病情危重，我（“同意或不同意”）医护人员进行上述有创救治措施，我（“同意”或“不同意"）使用药物进行救治，对所发生的一切后果我们自行承担责任。
病情告知书格式范文
病情告知书格式范文尊敬的[患者姓名]及其家属：你们好！我是[医生姓名]，今天呢，想跟你们好好唠唠[患者姓名]目前的身体状况。
一、病情概述。
[患者姓名]现在就像一辆有点小故障的汽车，不过咱们可不能掉以轻心。
他/她得了[具体疾病名称]，这个病呢，就好比汽车的发动机某个小零件出了问题，虽然现在还不至于让整辆车立马就报废，但要是不管不顾，那可就麻烦大了。
二、症状表现。
目前他/她呀，总是感觉[描述症状，比如头晕得像脑袋里装了个小风车，一直转啊转；或者是肚子疼得像有人在肚子里打拳击]。
而且这种情况呢，不是偶尔冒出来吓唬人一下，是经常出现，就像一个调皮捣蛋的小鬼，时不时就出来捣个乱。
三、发病原因。
这个病的病因呢，就像一个小谜团。
不过咱们现在大概能推测出一些原因。
可能是之前[描述可能的发病因素，比如老是熬夜，就像在身体里种下了一颗小坏种子；或者是饮食习惯不太好，吃的东西乱七八糟的，把身体的消化系统都搞糊涂了]。
四、诊断过程。
为了搞清楚到底怎么回事，咱们就像侦探一样进行了一系列的检查。
先给他/她做了[检查项目1]，这个检查就像给身体内部拍了个小照片，能看到一些大概的情况。
然后又做了[检查项目2]，这个呢就更详细了，就好比用放大镜去看那些小问题。
经过这么一通查呀，最后确定就是这个[具体疾病名称]在捣乱。
五、治疗方案。
那既然知道了“敌人”是谁，咱们就得想办法对付它。
咱们的治疗方案就像是一套组合拳。
首先呢，得吃一些药，这些药就像是身体的小帮手，进去和那些让身体不舒服的“坏家伙”打仗。
然后呢，可能还需要[其他治疗方式，如定期打针、物理治疗等，如果有住院必要的话，就说还需要住院观察一段时间，就像把车开到修理厂，让师傅好好检查修理一番]。
不过在治疗的过程中呢，可能会有点像爬山，不是一帆风顺的。
吃药可能会让身体有些小反应，比如说可能会感觉[描述可能的药物反应，像有点恶心，就像晕车的感觉；或者是有点困，感觉像被瞌睡虫缠上了]。
但是这些都是暂时的，就像小乌云遮住了太阳，很快就会过去的。
诊所危重病人告知书模板
诊所危重病人告知书模板尊敬的病人及家属：你好！根据我们医生团队对您目前的病情评估，我们不得不告知您一些严重的情况和相关建议。
以下是我们的观察结果和建议，请您仔细阅读和理解：1.病情评估：经过我们医生团队的全面评估，我们发现您的病情属于危重程度。
您目前的症状和体征明显反映了身体的紧急状况，需要及时的医疗干预和护理。
2.诊断结果：根据我们的初步诊断，你可能患有（疾病名称）或其他还未明确的疾病。
这些疾病对你的生命健康构成了严重威胁，需要立即采取措施进行治疗和护理。
3.医疗建议：作为医生，我们非常重视您的健康和生命安全。
为了彻底掌握和治疗您的疾病，我们建议您立即：1）住院治疗：根据病情的紧急性，我们建议您立即入院，并选择合适的医院进行治疗。
住院可以提供更全面和专业的医疗服务，以最大限度地降低风险和提高治疗效果。
2）遵循医嘱：请您严格遵循医生和护士的指导和建议，包括用药、饮食、休息等方面。
这些措施对您的康复起到至关重要的作用，我们希望您能积极配合。
3）监测病情：我们将密切观察您的病情变化，并随时调整治疗方案。
请您保持与医护人员的密切沟通，及时报告任何身体不适或症状变化。
4.家属关怀：我们了解这个消息对您和家人来说可能是个沉重的打击。
因此，我们将提供必要的心理支持和关怀，以帮助您度过这个困难的时刻。
同时，我们鼓励您向家人和朋友寻求支持和帮助，让他们陪伴您共同面对治疗过程。
请您相信，我们的医疗团队将尽全力为您提供最佳的医疗服务，并竭诚帮助您度过这个困难的阶段。
如果您对上述建议有任何疑虑或需要进一步解释，请随时与我们联系。
祝您早日康复！医生团队敬上。
肺炎病情告知书
肺炎病情告知书尊敬的xxx先生/女士：关于您就诊期间的肺炎病情，我们深感关切。
为了更好地告知您目前的病情状况，并确保您对相关信息有所了解，我们特发此病情告知书。
请您认真阅读以下内容：一、病情描述根据我们的检查和诊断，您目前确诊为肺炎。
肺炎是一种病原体引起的肺部感染，可能会导致呼吸困难、发热、咳嗽、胸痛等症状。
在您的病历中，我们注意到以下几点病情表现：1. 呼吸困难：您在就诊时反映出呼吸急促、气短等症状，检查结果也证实了您的呼吸系统受到了一定程度的影响。
2. 发热症状：您在就诊时体温为X℃，高于正常体温范围，这可能是您感染引起的一种典型症状。
3. 咳嗽：根据我们的观察和您的叙述，您存在咳嗽的情况，这可能是病原体在呼吸道引起的刺激反应。
请您了解，我们的诊断结果是基于您的症状和临床检查结果得出的，如果您有任何疑虑或者症状进一步恶化，请及时与我们取得联系。
二、治疗建议针对您的肺炎病情，我们向您提出以下治疗建议：1. 药物治疗：目前，对于肺炎的治疗主要依赖于药物抗感染。
我们将为您开具适当的药物处方，请按照医嘱指示合理用药，并注意服药时间和剂量。
2. 休息调养：肺炎是一种疲劳性疾病，您需要充足的休息来帮助身体恢复。
避免剧烈运动和过度劳累，保持良好的休息状态。
3. 营养均衡：合理饮食对于身体康复非常重要。
请保证摄入足够的蛋白质、维生素和矿物质，多吃新鲜蔬果、易消化的食物，并避免摄入过多的油腻、刺激性食物。
4. 注意个人卫生：肺炎是一种传染性疾病，为了保护您的家人及周围人群的健康，请您勤洗手、戴口罩，避免与他人过于近距离接触。
三、后续随访为了更好地了解您的康复情况，我们将进行后续随访。
请您配合我们的安排，并及时向医生反馈治疗效果、身体状况以及任何不适症状的变化。
附言：1. 若您在病情告知书阅读期间有任何问题或疑虑，请随时联系我们的医生或医护人员。
我们将尽力为您提供帮助和解答。
2. 请您按照医嘱规定服药，并持续观察自身病情改变。
病情告知书模板内容
病情告知书模板内容
病情告知书是由医生出具的医疗声明，是一份用来说明患者的健康状况的书面文件。
这份文书的目的主要是为了让患者的家属了解患者的病情，以便更加积极地帮助患者治疗。
在医疗机构为患者准备病情告知书时，应包含以下几个要素：
一、患者信息
在病情告知书中，应清楚地标明患者的姓名、联系方式、身份证号码、居住地等信息，以便查询。
二、诊断结果
患者的诊断结果是病情告知书的核心部分，应包括患者当前的诊断状态、症状、检查项目、检查结果等具体信息，以及治疗方案的相关建议。
三、治疗效果
在病情告知书中，应对患者接受治疗后的治疗效果做出判断，以便让患者的家属清楚地了解患者的情况。
四、注意事项
病情告知书应根据患者的病情，准确地提出应该注意的事项，包括用药、检查、饮食等，以使患者能够根据发病情况及时调整治疗方案，使治疗效果更加显著。
以上就是病情告知书的模板内容，病情告知书的意义重大，它不仅能够帮助患者的家属更加清楚地了解患者的病情，而且能够帮助患者及时调整治疗方案，提高治疗效果。
因此，当患者就诊时，医疗机构应该认真询问患者的症状、病史等信息，并准确地记录、整理，以便制作准确、完整的病情告知书，更好地为患者提供治疗服务。
此外，为了提高治疗效果，患者在接受治疗时也必须遵守医嘱，积极配合治疗，如果患者的症状发生明显变化，也要及时将情况反馈给医生，以便治疗更加有效。
总之，病情告知书起到了很重要的作用，它不仅能够提醒患者及时调整治疗方案，而且能够让患者的家属更加清楚地了解病情，从而更加积极地帮助患者治疗。
而当患者和医生合作配合，共同努力时，治疗效果也会更加明显，有助于患者早日康复。
2020住院患者及陪护人员告知书
2020住院患者及陪护人员告知书XX县人民医院
住院患者及陪护人员告知书
尊敬的患者及陪护人员：
您们好！
为贯彻落实疫情常态化防控工作，防止交叉感染，根据XXX新冠肺炎疫情处置工作领导小组（指挥部）办公室《全面做好新冠肺炎疫情常态化防控工作方案》要求，结合医院实际，制定本告知书。
一、所有进入医院人员均需查验健康码、测量体温。
XXX患者和陪护人员均做核酸检测。
二、病区实行24小时封闭管理。
患者住院期间，不允许离开医院。
三、能自理住院患者不安排陪人，确需陪护的由主管医师及护士长评估后固定一名陪人；住院期间，原则上不更换陪人，特殊情况下更换的陪护人员应做核酸检测。
陪护人员一人一卡，无卡禁止进入病房。
对陪护人员每天进行体温检测，发热的由工作人员立即引导至发热门诊就诊。
四、疫情防控期间，住院患者一律不安排探视，提倡视频电话慰问。
五、如您有以下情形之一，请如实及时奉告（如故意隐瞒病情造成疫情传播或拒不履行防控步伐的，将依法追查相关法令责任）：
１、14天内有发热、咳嗽、胸闷等呼吸道症状。
２、14天内有国内中、高风险等疫区客居史或国内中、高风险等疫区回来人员接触史。
３、14天内有境外旅居史或境外回归人员接触史。
４、属于国家规定的其他重点人员。
感谢您的理解、支持与配合。
我已认真浏览奉告书，并郑重承诺以下情形失实。
若有故意隐瞒，愿承担相关法令责任。
1、有、无第五条中的任意一条。
（）
2、如果有，请写明您具有第五条中的第几条。
（）。
【推荐】肺部感染病危通知书模板-实用word文档 (3页)
本文部分内容来自网络整理，本司不为其真实性负责，如有异议或侵权请及时联系，本司将立即删除！== 本文为word格式，下载后可方便编辑和修改！ ==肺部感染病危通知书模板篇一：病危通知书模板病重（危）通知书亲属：患者同志（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
医院科医师签名：日期：年月日时分亲属∕监护人签名：日期：年月日时分亲属与患者病人的关系：身份证号码：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）亲属与患者病人的关系：身份证号码：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）亲属与患者病人的关系：身份证号码：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）篇二：病危通知书模板病重（危）通知书亲属：患者同志（先生、女士）现在我院科住院治疗，诊断为，虽然积极救治但目前病情趋于恶化，随时可能危及生命，特下达病重（危）通知。
尽管如此，我们仍会采取有效措施积极救治。
同时向您告知：为抢救患者，医院不能事先征得您的同意的情况下将依据救治工作的需要，使用和采取应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，请予以理解、配合和支持，如您还有其他要求，在接到"病重（危）通知书"后立即告诉我科。
医院科医师签名：日期：亲属∕监护人签名：日期：亲属与患者病人的关系：身份证号码：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）亲属与患者病人的关系：身份证号码：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）亲属与患者病人的关系：身份证号码：（本通知书一式两份，医院、患者亲属各执一份）年月年月日时日时分分篇三：病危通知书病危通知书。
患者病情告知书
病情告知书
姓名：性别：年龄：科室：住院号：
尊敬的患者家属于或患者的法定监护人：
为认真履行医师的告知义务，使患者充分了解病情，增加医患间的信任，以利于各项医疗方案的实施，根据患者目前的病情状况，经检查分析现将患者目前病情及可能出现的风险告知如下:
一、目前的主要诊断：
二、简要病情及诊治情况：
二、可能出现的医疗风险：
1、限于目前医院的诊疗水平，因疾病是一个动态演变过程，随时可能出现如下难以预料的情况：
2、因自身隐匿性疾病或其他原因出现意外；
3、治疗过程中可能会出现难以避免的药物不良反应；
4、其它不可预知的风险和意外。
我已将患者的病情、诊断、治疗方案和治疗风险等内容告知患者及家属并解答了关于病情的有关问题。
经治医生签字：
年月日时你院经治医师已与本人及家属详细交待病情并已阅读病情告知书，我们对目前病情已完全了解，同意医院目前的处理意见，若患者因为以上情况而发生死亡的，本人及家属承担全部责任，与你院及其医护人员无关。
患者及家属签字：
年月日时。
医院疫情期间患者及家属告知书
医院疫情期间患者及家属告知书患者姓名：性别：年龄：科室：门诊号/住院号：尊敬的患者及家属：您好！为做好新冠肺炎防控工作，切实保障您们的身体健康和生命安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《国家卫生健康委员会关于强化防控措施坚决防止疫情反弹的紧急通知》、《四川省突发公共卫生事件应急预案》、《普通科室陪护人员/探视者监测管理制度》等法律法规及文件要求，结合目前新冠肺炎防控形势，我院在疫情期间住院患者家属/陪护有关事宜告知如下：一、请您如实填写下表，在相应选项上手写“有”或“无”，如有隐瞒事实，造成疫情扩散情况发生，将承担相应责任，谢谢您的合作！您或您的家属：1.近14天内是否有与疑似或确诊新型冠状病毒感染患者接触史？（）2.近14天内是否接触过来自疫情高风险地区的发热、咳嗽等症状患者？（）3.近14天是否有疫情高风险地区的旅行史或居住史？（）4.近14天内是否与疫情高风险地区返乡人员接触史？（）5.近14天内是否聚餐或聚会（如婚礼、葬礼、生日聚会等）？（）6.近14天内是否有发热、咳嗽、咽痛、乏力、呼吸困难、腹泻等症状？（）7.最近14天是否离开过广安？（）若有请填写具体地址：您家属中有上述流行病学病史的、疑似新型冠状病毒肺炎患者、确诊新型冠状病毒肺炎居家隔离者，不能进入医院和病房！特别说明：根据《传染病防治法》、《治安管理处罚法》、最高人民法院、最高人民检察院有关司法解释，如果您隐瞒上述情况，或者拒绝隔离，可能会面临治安拘留、罚款，甚至追究危害公共安全罪的法律责任。
二、住院患者家属/陪护出入医院管理规定1.住院期间的患者不得离开医院，原则上1名患者只留1名陪护且相对固定。
2.住院患者原则上非特殊情况尽量不探视，提倡病人及家属使用电话及手机视频探视。
必须探视者：每床每次探视人数仅限1人，每次探视时间控制在30分钟内；常规情况每日探视时间固定为15:00-15:30。
3.来院探视人员必须遵守医院相关规定。
医院通告模版
医院通告模版
医院通告。
亲爱的患者和家属：
近期，我院发现部分病例出现了新型冠状病毒感染病例。
为了保障您和医护人员的健康与安全，我们特此通告以下事项：
1. 请您务必佩戴口罩进入医院，全程佩戴口罩，不得随意取下。
2. 进入医院前，请接受体温检测，并配合医护人员的相关防疫工作。
3. 若您或家人出现发热、咳嗽、乏力等症状，请及时就诊并主动告知医护人员您的病情及旅行史、接触史等相关情况。
4. 请避免到人员密集场所，减少不必要的外出活动。
5. 如有发热、咳嗽等症状，请勿随意到医院就诊，可先通过电话或在线平台咨询医生，以便及时得到指导。
6. 请密切关注医院官方公告，及时了解最新防疫信息。
在此，我们也呼吁广大患者和家属严格遵守医院的防疫措施，共同努力，共克时艰。
祝愿大家健康平安！
医院全体医护人员敬上。
日期，XXXX年XX月XX日。
住院患者新冠感染风险告知书
附件4
入院新冠感染风险告知书
一、本人承诺身体健康，未处于“居家观察”或“居住小区封闭管理”、“集中医学观察”。
二、本人承诺入院前14日内避免参加聚会、聚餐等聚集性活动，减少进入人员密集的公共场所，乘坐公共交通工具时做好个人防护。
三、本人承诺当天进入医院时经现场测量体温正常、健康宝
为“未见异常”，且持有本人面试前48小时内采样的核酸检测阴性结果。
四、本人了解入院后发生新冠感染风险，出现新冠核酸检测阳性，具体可表现为无症状、轻症或重症感染者可能，自愿承担后果及相关医疗费用。
本人确认以下问题：
1、入院前14日内本人进行自我健康监测，是否有发热、干咳、乏力、咽痛、鼻塞、流涕、肌痛、腹泻等不适症状？
○是○否
2、入院前前21日内本人、共同居住家属是否经停中高风险地区？
○是○否
3、入院前21天内本人、共同居住家属是否为新冠患者或无症状感
染者
的密接者或2次密接者（密接的密接）？
○是○否
4、21天内周围是否有聚集性发病（在小范围如家庭、办公室、学校班级等场所，出现2例及以上发热或呼吸道症状的病例）？
○是○否
5、入院21天内本人、共同居住家属是否去过境外或存在与境外人员接触
史？
○是○否
本人已认真阅读《新冠肺炎疫情防控承诺书》，知悉告知事项、证明义务和防疫要求。
在此郑重承诺：本人填报、提交和现场出示的所有信息（证明）均真实、准确、完整、有效，并保证配合做好疫情防控相关工作。
如有任何隐瞒疫情相关的情形，均由个人承担法律责任。
身份证号：
联系电话：
本人签字：
2022年月日。
支原体肺炎告知书1
三、支原体肺炎的治疗主要有：
1、一般治疗：保持室内空气通畅，供给易消化、营养丰富的食物及足够的液体。经 常给患儿翻身、拍背、变换体位，促进分泌物排出、必要时可适当吸痰，清除粘稠分 泌物。对病情严重有缺氧表现者，或气道梗阻现象严重者，应及时给氧。
2、抗生素的应用：治疗支原体感染，主要选用大环内脂类抗生素如红霉素、克拉霉 素、阿奇霉素等。其中又以红霉素为首选，该药使用广泛，疗效肯定，可加用头抱类 及合成青霉素类，疗程一般2~3周，重者更长。
3、对症处理：给予雾化吸入、气化吸入以祛痰扩张支气管，易于痰液的排出，避免
发生肺不张，肺不张恢复不理想时可予以纤维支气管镜检查和治疗（外院），有胸水
南京医科大学第三附属医院儿科
支原体肺炎告知书
患者姓名I性别I年龄I病历号
疾病介ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和治疗建议
有关支原体肺炎的情况告知如下：
一、支原体肺炎是由支原体感染引起的呼吸道的非典型炎症，病变常累及气道、肺， 产生气管、支气管、细支气管炎及肺炎，并可产生灶性肺不张、肺实变及胸水，症状 主要有寒战、发热、乏力、头痛、周身不适，刺激性干咳，伴有粘痰、脓痰，甚至血 痰，重者可有气短，剧咳时有胸痛；也可有恶心、食欲不振，呕吐，腹泻及关节痛、 心肌炎、心包炎、肝炎、周围神经炎、脑膜炎、皮肤斑丘疹等肺外表现，病程一般2~3周，重者4~6周。
医生签名签名日期年月日
时可行胸穿治疗。
4、根据病情可予以丙种球蛋白和糖皮质激素治疗。
治疗潜在风险和对策：