胃穿孔住院病历模板
十二指肠穿孔完整住院病历范文
求一份十二指肠球部溃疡的病例陈某，女，62岁。
因“胃脘疼痛反复发作3年，加剧近一个月”而来诊。
缘患者三年前即有胃脘疼痛，时发时止，每因饮食失调或饥饿而发作，得食稍缓，每次因痛作而求医诊治，一稍痛止则不再继续治疗。
一个月前因天气变化，胃脘即感嘈杂不适，疼痛绵绵，并伴有嗳气、泛酸，食欲减退而前往医院就诊，经胃纤维镜及B超检查，示：“十二指肠球部溃疡”、“胆结石”及“脂肪肝”，经近一个月的治疗，历用“ranitidine”、“weisen U”、“losec”、“Amoxicillin”、“胃苏冲剂”等药以及中药四逆散等汤剂，因疗效不明显而转诊本处。
见患者精神委顿、疲倦乏力，问之仍诉脘痛不休，尤以饥饿时为甚，得食可稍缓，伴有嗳气、泛酸，纳呆，口苦，并感右胁隐隐作痛，睡眠差，每于深夜痛作而醒，大便溏泄质稀，舌尖红，苔白滑，边有齿印，六脉沉弱。
本病乃由于脾胃久虚，加上前期医治不当，从而导致脾胃升降失调，影响肝气之疏泄，从而因虚而痛，胃虚不得和降而上逆为嗳气、泛酸诸证；脾胃虚惫，不能健运，则水化为湿，谷反为滞，而见纳呆、溏泄诸证。
治之之法宜用温中散寒、理气止痛。
停用西药。
处方如下：苏叶8百合15川连4干姜4柴胡9郁金9正党9枳实9青皮9九香虫6茯苓15厚朴6甘草3讨论以上病例。
求一份十二指肠球部溃疡的病例陈某，女，62岁。
因“胃脘疼痛反复发作3年，加剧近一个月”而来诊。
缘患者三年前即有胃脘疼痛，时发时止，每因饮食失调或饥饿而发作，得食稍缓，每次因痛作而求医诊治，一稍痛止则不再继续治疗。
一个月前因天气变化，胃脘即感嘈杂不适，疼痛绵绵，并伴有嗳气、泛酸，食欲减退而前往医院就诊，经胃纤维镜及B超检查，示：“十二指肠球部溃疡”、“胆结石”及“脂肪肝”，经近一个月的治疗，历用“ranitidine”、“weisen U”、“losec”、“Amoxicillin”、“胃苏冲剂”等药以及中药四逆散等汤剂，因疗效不明显而转诊本处。
胃癌病历书写范文
胃癌病历书写范文1. 胃癌的病历怎样填写患者xx，男，xx岁，于20xx年x月因急剧腹痛，在当地急诊住院诊断为急腹症，胃穿孔即刻行剖腹检查，打开后发觉属于胃癌晚期，已广泛集中无法行根治性切除，仅对穿孔行修复术。
术中预备导管一根通到体外，已预备今后不能由口腔进食时，由此导管注入流食，术后告知家属愈后特别不好，生存期约2个月左右时间。
患者在当地拆线出院后，抱着最终一线盼望辗转来到北京。
在京城各大医院求治，对其诊断均全都认为属于胃癌晚期并胰腺及腹腔淋巴结广泛转移，已不行能再行手术切除，西医均建议其行放化疗，但效果难以确定，毒副作用是确定存在的。
经其本人及家属慎重考虑（因其在公司还有很多未尽事宜）最终打算暂缓放化疗，先选择西医中药做最终一搏初诊：动则气喘汗下，体倦明显，腰不能直面色惨白无血色，舌质淡白苔灰腻，脉沉而无力（关脉尤甚）细数，证属气虚血亏瘀毒互结，脾肾不足。
治则：补气养血，化瘀解毒，健脾和胃，健脾补肾。
方药：抗癌平丸1g/次，3次/日，西黄丸一次3g，一日2次，及富硒灵芝孢子粉胶囊一次5粒，一日2次，汤剂应用四君子汤加减及当归补血汤加减，水煎服连服一个月。
二诊：服上药一个月，患者来诉：便溏消逝，腹部憋胀明显缓解，纳可少汗，体力较前恢复腰可伸直，行如常人，已能自行驾车处理公司事务，面有红色，苔白腻，脉细有力患者信念大增，成药连续巩固医治，汤剂略作调整，连续服用。
三诊：服药两个月后诉：体重添加食欲增加，患病后食之无味犹如嚼蜡的感觉消逝，有饥饿感，身体有了活力，经服药三个月后病情仍稳定，无明显进展现仍在医治中。
2. 慢性胃炎病历填写科别：消化科主诉：有时反胃，盲目畏寒现病史（发病时间。
次要症状。
伴随症状。
诊治经过）：苔薄、脉细、舌淡、纳少、夜寐不佳既往史：体格检查（阳性体征和必要的阴性体征）：帮助检查结果：胃镜诊断慢性胃炎伴胆汁反流初步诊断：慢性胃炎伴胆汁反流医治看法：疏肝养胃兼以养血当归10g 白芍15g 柴胡5g 法半夏6g 茯苓12g 薄荷5g合欢皮10g 炒谷麦芽15g 金钱草15g 炒楂曲12g3. 女孩19岁慢性胃炎写病历报告要怎样写病历举例张学伍，男，35岁，因胃脘胀痛，嘈杂于2003年3月8日就诊。
胃溃疡穿孔(叶逢泮)
入院记录姓性别：男民族：汉族年龄：67岁婚姻状况：已婚职业：农民出生地：贵州毕节病史叙述者：患者本人入院时间：2011-01-03 18：40 记录时间：2011-01-03 18：40主诉：持续性刀割样腹痛12+小时。
现病史：患者12+小时前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为重。
无腹胀腹泻，无心悸气促，无发热畏寒，无黄疸，无尿频、尿急、尿痛、血尿等不适。
当时就诊于当地卫生院，诊断为“胃炎”，予输液（具体用药不详）治疗，病情无好转。
后腹痛呈持续性刀割样疼痛，且疼痛迅速波及全腹。
为求系统治疗求诊于我院，门诊作腹平片提示：气腹？作血常规示：WBC16.86×109/L，N90.21%，N15.22×109/L。
后以“急性腹膜炎：胃穿孔？”收入我科，患者病来精神差，未进饮食，睡眠差，大便未解，小便如常，体力无明显增减。
既往史：1+年前在我院诊断为“颈椎炎”，一直服用中药治疗（具体用药不详），但用药后常会出现胃痛，否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤及手术史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，预防接种史不详。
个人史：生于原籍无外地久居史，未呈到过疫区，吸烟30年，每日15支，饮酒30年，每日2两，一直服用中药（具体不详）治疗颈椎炎，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：25岁结婚，配偶体健。
现有4女，均体健。
家族史：父母已故（具体不详），兄弟姐妹体健。
否认类似病史及家族遗传倾向的病史。
体格检查T：36.4℃P：104次/分R：21次/分Bp：141/76mmHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，扶入病房，急性痛苦病容，神志清楚，应答切题，查体合作。
皮肤、粘膜：无黄染、出血点、水肿、瘀点、瘀斑，皮肤弹性尚可。
全身浅表淋巴结：未扪及。
头部及其器官：无畸形，眼睑无浮肿，双瞳等圆等大，D=3mm，对光反射。
胃穿孔初稿
临床表现
（一）症状 : 1、上腹部刀割样剧痛，迅速扩散至全腹，疼痛难以忍受。 2、伴面色苍白、出冷汗、脉搏细速、血压下降等表现。
3、多突然发生于夜间空腹或饱食后。
4、当胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹 疼痛，疼痛可向肩部放射。
5、继发细菌感染后，腹痛加重。
（二）体征: 1、视：表情痛苦，仰卧微屈膝、不愿移动，腹式呼 吸减弱或消失； 2、听：肠鸣音减弱或消失。
• 手术治疗 （主要）
胃大部切除术：毕罗Ⅰ式/ 毕罗Ⅱ式 穿孔缝合术加高选择性迷走 神经切断 选择性迷走神经切断术加胃 窦切除术。 单纯穿孔缝合 该病人
毕（Billroth）Ⅰ式胃切除术
毕（Billroth）Ⅱ式胃切除术
穿孔缝合
术后首次病情记录
• 病人出手术室时情况： 术后安返病房，神志清，T：36.6℃，P： 75次/分，BP：120/75mmHg。生命体征平 稳，加压包扎。 • 术后处理措施：禁食、吸氧、抗感染（头 孢呋辛针1.5 ivgtt bid，甲硝唑100ml ivgtt bid）、抑酸及支持对症治疗。
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 病因病理
• 既往有溃疡病病史，穿孔前数日症状加重。 • 情绪波动、过度疲劳、刺激性饮食或服用皮质激素药物等 是诱因。 • 活动期的胃十二指肠溃疡可以逐渐加深侵蚀胃或十二指肠 壁，由粘膜至肌层，穿破浆膜而形成穿孔。
• 好发于十二指肠球部前壁
• 胃溃疡穿孔好发于胃小弯、胃窦及其他部位。 • 急性穿孔易引起休克。
3、叩：肝浊音界缩小或消失，可有移动性浊音；
4、触：全腹有明显的压痛、反跳痛，肌紧张呈“板样”强 直，以左上腹部最为明显； 5、感染加重可出现发热、脉快、肠麻痹、感染性休 克。
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
2
专科情况及辅助检查
专科情况
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，腹式呼吸消失。全腹压痛阳性，反跳痛阳性，肌紧张阳性，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，莫菲氏征阴性。肺肝界位于右锁骨中线第7肋间，全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
实验室及器械检查结果
胸腹联透（2007-05-19）：双侧膈下见新月形气体影。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。逐步游离、结扎、切断胃结肠韧带，右侧至胰头处，左侧至胃网膜左动脉第2末支。逐步游离、结扎、切断肝胃韧带，右侧切断胃右动脉，左侧切断胃左动脉第2末支。于十二指肠溃疡穿孔灶下方切断十二指肠球部，因十二指肠残端水肿，且伴有瘢痕狭窄，于十二指肠残端置入腹腔引流管一枚于十二指肠降部及水平部交界处，十二指肠残端缝合关闭且固定引流管。胃小弯侧边切边缝以止血，浆肌层包埋，于胃预吻合处切开浆肌层行粘膜下缝扎止血，切除胃的大部分及十二指肠球部（包括溃疡穿孔灶），切除约为2/3。距十二指肠悬韧带10cm提取空肠，在横结肠后方将残胃与空肠行全层吻合并将降浆肌层包埋，“危险三角区”加固，缝合关闭横结肠系膜裂隙。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，下腹腔引流管一枚于十二指肠残端及吻合口附近，逐层关腹。
上消化道穿孔
消化道穿孔病程
2020年03月20日23时37分首次病程记录患者肖金国，男，48岁，因“突发上腹痛3+小时。
”于2020-03-20 22:27:39收入我院外三科病区。
病例特点：1. 该患者系中年男性，急性起病，病程短。
2. 以“突发上腹痛”为主要临床表现。
3、患者入院前3+小时，不明原因突然出现上腹部疼痛，呈持续性隐痛阵发加剧，并呈进行性加重，伴恶心未呕吐。
轻度畏寒，否认，否认尿急、尿频、尿痛等症状，经当地医院治疗后，（用药不详）症状未见好转，为求进一步诊治，今日来我院。
急诊腹部CT检查提示空腔脏器穿孔。
急诊以“空腔脏器穿孔”收入我科。
患者发病以来精神差，小便黄、少，大便未解。
4. 既往否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史，无手术、无外伤史，自诉对“某种消炎药物”过敏，无输血史，预防接种史不详，各大系统回顾无特殊。
5. 入院时查体：体温36.5℃脉搏106次／分呼吸21次／分血压146／89mmHg，发育正常，营养中等，神志清，精神欠佳，急性病容，表情痛苦，查体合作，回答切题。
皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。
气管居中，颈部，胸廓对称，无畸形，双肺叩诊无异常，听诊无干湿啰音。
心率106次/分，心界不大，节律齐，各瓣膜听诊区无杂音。
腹部详见专科检查。
脊柱四肢无畸形。
双膝腱反射存在，克尼格氏征阴性，巴彬斯基氏征阴性。
专科检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，上腹部压痛明显，有反跳痛，下腹部无明显压痛，未触及包块，肝、脾肋下触诊不满意，Murphy征阴性，腹部叩诊呈鼓音。
肝上界位于右锁骨中线第5肋间，肝区无叩痛。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分，可闻及气过水声，腹部未闻及血管杂音及摩擦音。
6. 辅助检查：腹部急诊CT检查：1、肝周、肝门区、腹壁下方多发游离气体影，提示空腔脏器穿孔；右腹部肠系膜密度增高，见多发絮状及条索影，提示腹膜炎，腹盆腔少量积液。
请结合临床。
2、重度脂肪肝征象。
3、肝多发钙化灶。
8 许婷-颅内感染伴胃穿孔患者病历分析
甘露醇用药时间对脑脊液中抗生素浓度的影响
甘露醇开放血脑屏障的机制：
高渗脱水，使组成血脑屏障的上皮组织发生被动性收缩，增
大了细胞间隙。
静脉输注甘露醇30 min时为血脑屏障开放的高峰时间。
在静脉应用抗生素后30 min使用甘露醇，此时已应用抗生素
达60 min，血液中有足量的抗生素，使大剂量的抗生素易于
一例颅内感染伴胃穿孔患者病例分析
许婷
病例简介
• 患者基本信息：男，63岁，BMI 约21.2；住院时间：7.21-8.14。
• 主诉：突发意识不清、左侧肢体偏瘫伴呕吐4小时 • 现病史：患者于2014-7-21上午10点左右劳动后突发左侧肢体偏瘫，伴恶
心、呕吐白色痰涎1次，意识欠清，言语不清，诉头痛。病后就诊于我院
通过血脑屏障。
应激性溃疡
应激源有 :
格拉斯评分
1. 重型颅脑外伤
2. 严重烧伤 或创伤
3. 困难、复杂的大手术术后
4. 全身严重感染
5. 多脏器功能障碍综合征 6. 休克、心、肺、脑复苏术后 7. 心脑血管意外 8. 严重心理应激 如精神创伤、过度紧张
应激性溃疡的临床表现
预防脑血管痉挛：法舒地尔注射液 30mg 3/日 静滴 促醒：醒脑静注射液 10ml 1/日 静滴； 保护脑神经：鼠神经生长因子 30μg 2/日 静滴；
预防癫痫：丙戊酸钠缓释片 30mg 1/日 口服；
停用埃索美拉唑粉针，开流食。
细菌性脑膜炎
临床表现：通常急性或爆发性起病
急性期全身症状明显发热、乏力等 脑膜刺激征阳性。
急诊，头部CT检查，诊断“右侧丘脑出血破入脑室，梗阻性脑积水”，给 予单唾液酸四己糖神经节苷脂钠 80mg，qd，营养神经，蛇毒血凝酶1单位
普通外科常见病病历书写及病程记录模板上消化道穿孔.
1、中年男性，起病缓慢。
2、该患缘于2年前在四平市中心医院体检做彩超检查时，发现胆囊内有一0.6×0.4cm大小的肿物，又于一年后再次复查超声发现胆囊内肿物长至约0.8×0.6cm，最近复查超声发现肿物长至约0.9×0.8cm。未经任何治疗。今为进一步治疗前来我院就诊，门诊以胆囊息肉收入院。病程中无寒战、发热，无腹痛、腹胀，无反酸、嗳气，无呕血、黑便，无黄染。患病以来，睡眠正常，饮食正常，大小便正常。
补充临床诊断：
十二指肠球部溃疡穿孔
诊断依据：
术中见十二指肠球部前壁有一直径为0.6厘米的穿孔。
治疗计划：
全麻下行十二指肠球部溃疡穿孔修补术。
2007-5-20 8：00 主任医师查房
张东宝主任医师查房：今日术后第1天，患者一般状态尚可，神志清楚，诉切口疼痛,未排气,无腹胀。查体:血压160/110mmHg,脉搏80次/分,体温36.6℃，心肺查体未见异常。胃肠减压引流出淡黄绿色液体约200ml，腹腔引流管通畅,引出约300ml淡红色血性液体。敷料完整无渗出。指示：病人现病情平稳，可以停止心电监护及吸氧、留置导尿，改为二级护理，该患尚未排气，建议适量运动，以促进肠蠕动尽快排气，继续抗感染、补液、营养支持治疗，注意病情变化。遵嘱执行。
于穿孔灶处纵行缝合两针，结扎关闭穿孔灶，大量温盐水冲洗腹腔。穿孔灶缝合处外加大网膜覆盖固定，下腹腔引流管1枚置于穿孔灶附近。见无活动性出血，清点纱布、器械无误后，逐层关腹。
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术前小结
该患拟今日急诊在全麻下行剖腹探查术，该患符合手术指征，应急诊手术治疗。患者术前检查已基本完善，各项检查回报无手术禁忌，术中及术后可能发生情况已充分考虑，并准备好对策，术前行备皮，禁食水，胃肠减压，留置导尿等准备，并已向患者及家属交待并签手术知情同意书一份，待术。
胃溃疡住院病历模板范文
胃溃疡住院病历模板范文一、基本信息。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、入院日期。
[具体年月日]三、主诉。
大夫啊，我这胃啊，就像有个小恶魔在里面捣鼓似的，老疼了，尤其是吃完饭之后，那疼得我直冒冷汗，这种情况都持续了[X]天啦。
四、现病史。
这一段时间啊，我这胃就没消停过。
一开始呢，就是偶尔隐隐作痛，我还以为是吃错东西了，没太在意。
谁知道啊，这疼痛就像个调皮的小鬼，越来越厉害。
现在啊，每回吃完饭，不管是多吃一点还是少吃一点，胃就开始“大闹天宫”，疼得我都没法正常干活儿了。
有时候那疼啊，就像有人在我胃里拧毛巾似的，一阵一阵的。
我还老觉得胃胀得慌，就像肚子里塞了个气球，鼓鼓的。
我自己吃了点以前胃不舒服时吃的药，可是这次啊，那些药就像失效了一样，一点作用都没有。
这才觉得事情严重了，赶紧来医院了。
我平时的饮食习惯呢，也不是特别好。
经常不吃早饭，就着急忙慌去上班了。
中午在单位也是随便对付两口，晚上有时候还和朋友出去撸串喝酒啥的。
最近工作压力也大，老是加班，晚上回到家就很晚了，睡觉也不规律。
我寻思这些可能都对我的胃不太友好吧。
五、既往史。
1. 以前就有过胃不舒服的时候，不过没这次这么严重，就是偶尔疼一下，吃点胃药就好了。
2. [具体年份]的时候得过一次感冒，发了好几天烧，不过吃了药就好了。
3. 没有做过什么大手术，就小时候调皮磕破了脑袋，去医院缝了几针。
4. 没有药物过敏史，啥药都能吃，不过这次这胃药好像对我这胃不管用了，真是奇怪。
六、个人史。
1. 我打小就在[出生地]长大，也没去过啥特别的地方。
2. 烟龄有[X]年了，每天大概抽[X]根烟，我知道抽烟对身体不好，可就是戒不掉啊，这烟就像我的“老朋友”，虽然知道它对胃也有坏处，但总是忍不住。
3. 酒呢，偶尔也会喝一点，朋友聚会的时候就会多喝几杯，像啤酒啊，白酒啊，都喝。
胃穿孔出院小结模板
胃穿孔出院小结模板
胃穿孔出院小结模板
一、基本信息
姓名：
性别：
年龄：
住院号：
入院日期：
出院日期：
二、病情概述
1. 主要症状：腹痛、恶心、呕吐等；
2. 诊断结果：胃穿孔；
3. 治疗过程：手术治疗，术后恢复情况。
三、住院治疗情况
1. 住院期间的主要治疗措施：手术治疗、抗感染等；
2. 用药情况：药品名称、剂量、用法和不良反应等；
3. 护理措施：术后休息、饮食调理等。
四、出院指导
1. 饮食指导：避免辛辣刺激性食物，逐渐恢复正常饮食；
2. 动作指导：避免剧烈运动，保持身体舒适；
3. 注意事项：定期复查，注意伤口感染等。
五、总结
经过医生和护士的精心治疗和护理，患者的身体得到了有效的恢复。
出院后需要注意饮食和生活习惯，定期复查，以保持身体健康。
感谢医护人员的辛勤工作和关心照顾。
胃溃疡急性穿孔病例分析
血红蛋白下降
血小板计数变化
血小板计数可能因应激反应而升高， 但长期出血或脾功能亢进可能导致血 小板计数下降。
穿孔后胃内出血，可能导致血红蛋白 下降，提示贫血。
生化检查异常指标分析
血糖升高
应激反应可能导致血糖升高，但 需注意排除糖尿病等内分泌疾病
。
电解质紊乱
胃溃疡急性穿孔可能导致胃内容 物漏入腹腔，引起腹膜炎和电解 质紊乱，如低钾血症、低钠血症
病史及症状
病史
张先生有长期胃溃疡病史，未规律治疗。
症状
突发上腹部剧痛，呈刀割样，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色液 体。疼痛迅速波及全腹，腹肌紧张，压痛、反跳痛明显，肠鸣音减弱。
诊断结果
诊断
胃溃疡急性穿孔
诊断依据
根据张先生的病史、症状及体征，结合腹部X线检查显示膈下新月状游离气体， 可明确诊断为胃溃疡急性穿孔。
等。
肝功能异常
长期胃溃疡或穿孔引起的应激反 应可能导致肝功能异常，表现为
转氨酶升高、白蛋白下降等。
其他相关实验室检查结果解读
淀粉酶升高
胃溃疡急性穿孔可能导致胰腺受损，淀粉酶升高提示胰腺炎可能 。
C反应蛋白（CRP）升高
CRP是一种非特异性炎症标志物，胃溃疡急性穿孔时CRP升高，提 示机体存在炎症反应。
评估并发症
MRI检查无辐射，对患者无创伤，尤其适用 于孕妇、儿童等特殊人群。
MRI可准确评估穿孔引起的并发症，如脓肿 、瘘管等，为治疗方案制定提供依据。
05
CATALOGUE
实验室检查在诊断中的意义
血常规检查异常指标分析
白细胞计数升高
胃溃疡急性穿孔时，机体炎症反应导 致白细胞计数升高，尤其是中性粒细 胞比例增加。
胃穿孔的病历
胃穿孔的病历姓名：李先生性别：男年龄：55岁就诊日期：2021年9月15日主诉：腹痛、呕吐、发热现病史：李先生因腹痛、呕吐、发热于2021年9月15日来院就诊。
患者于一周前开始出现腹痛症状，初时为上腹不适，随后逐渐加重，伴有呕吐。
患者于3天前开始发热，最高体温达到38.5摄氏度，同时腹痛与呕吐症状加重。
患者因疼痛难忍，来院寻求治疗。
既往史：无高血压、糖尿病等慢性疾病史。
否认过去腹部手术史或消化系统疾病史。
个人史：平时饮食有节制，无暴饮暴食史，不吸烟、不喝酒。
否认过去药物过敏史。
家族史：否认家族遗传性疾病史。
体格检查：患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度偏高，心率100次/分钟，血压130/80mmHg，呼吸20次/分钟，排尿正常，查体发现腹部压痛明显，腹肌紧张，反跳痛阳性。
实验室检查：血常规：白细胞计数升高（12×10^9/L），中性粒细胞比率升高（80%）；C-反应蛋白升高（40mg/L）；血生化：白蛋白水平下降（35g/L）；腹部CT检查：胃穿孔。
初步诊断：急性胃穿孔并发腹膜炎。
处理过程：患者就诊后，首先给予抗生素治疗，以控制感染并减少腹膜炎的发生。
同时给予胃肠减压、抑酸、止痛、改善全身状况的支持性治疗。
患者病情逐渐稳定，随后评估外科手术适应症。
患者配合下，于2021年9月18日进行了腹腔镜下胃穿孔修补术，手术过程顺利。
术后继续抗生素治疗，给予营养支持，密切观察患者生命体征。
出院情况：入院后患者症状得到缓解，术后恢复良好，饮食及排便恢复正常。
血常规、C-反应蛋白及血生化指标逐渐恢复至正常范围。
患者于2021年9月25日出院。
随访情况：患者出院后定期到医院进行随访，生活作息规律，饮食清淡，间断使用抗酸药和保护胃粘膜的药物。
术后6个月，患者身体状况良好，未出现胃穿孔的复发。
建议患者继续随访并定期体检。
讨论与总结：胃穿孔是一种常见的急性腹痛疾病，常由于消化性溃疡、外伤、药物等原因所致。
患者临床表现多样，早期可表现为上腹不适、呕吐，进展后可出现发热、腹肌紧张等症状。
消化道穿孔病历书写范文
消化道穿孔病历书写范文# 消化道穿孔病历。
一、一般资料。
1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。
4. 职业：[具体职业]5. 住址：[详细住址]6. 联系电话：[电话号码]二、主诉。
“大夫啊，我这肚子突然疼得要命啊，就像有人在里面用刀绞一样，疼得我直不起腰来，还一直恶心、想吐。
”这疼痛从[具体发病时间]开始的，到现在越来越严重，实在受不了就来医院了。
三、现病史。
患者今天[正常活动情况，比如“正吃着午饭呢，刚吃了几口”或者“啥也没干，正躺着休息的时候”]，突然就感觉上腹部一阵剧痛，那疼啊，就像火山爆发一样，一下子就扩散开了。
开始还以为是吃坏肚子了，想忍一忍就过去了，可是这疼痛根本不给人喘息的机会，像个调皮捣蛋的小鬼一样越来越厉害。
疼痛呈持续性，还一阵一阵地加重，就像海浪一波接着一波地冲击着海岸，中间几乎没有缓解的时候。
同时呢，肚子还胀得像个气球似的，感觉里面全是气。
伴随着疼痛，恶心的感觉也不断涌上来，就像晕车晕船一样难受，而且还吐了[X]次，吐出来的都是一些胃里的东西，酸溜溜的。
患者自己也试着用手按了按肚子，发现上腹部压痛特别明显，尤其是在[具体疼痛最明显的部位，如剑突下或者脐周等]，就像那里藏着一颗随时会爆炸的炸弹一样，一按就疼得更厉害，而且抬手的时候疼痛也没有减轻，感觉就像被定住了一样（反跳痛阳性）。
发病以来，患者还没有排过大便，小便也比平时少了，整个人都没什么精神，感觉像被抽干了力气，只想躺在床上哼哼唧唧地盼着这疼痛能快点消失。
四、既往史。
患者以前身体还算可以，但是呢，这胃一直不太好。
“大夫啊，我这胃啊，就像个娇弱的小姑娘，时不时就闹点小脾气。
”经常会有上腹部隐隐作痛的情况，尤其是在吃了一些凉的东西或者饿了的时候，就像一个小闹钟一样准时提醒自己该注意饮食了。
以前也做过胃镜，说是有[具体胃部疾病，如胃溃疡之类的]，不过吃了点药（[具体药物名称]）后，症状就会好一些，所以也没太当回事儿。
胃肠外科护理个案病例范文
胃肠外科护理个案病例范文一、病例介绍。
1. 患者基本信息。
老张，男，55岁，是个特别爱喝酒吃辣的大叔，就像他自己说的“无酒无辣，吃饭不香”。
因为腹痛难忍被家人紧急送到了我们胃肠外科。
2. 症状表现。
老张捂着肚子，满脸痛苦，说肚子已经疼了好几天了，而且还恶心、呕吐，吃啥吐啥，感觉整个人都被掏空了。
他的肚子看起来鼓鼓的，就像个小气球似的。
3. 既往病史与诊断。
老张这身体啊，以前就有点小毛病。
他有多年的胃溃疡病史，但是一直也没太当回事儿，药也是想起来就吃，想不起来就算了。
这次经过一系列检查，被诊断为胃穿孔，这可把他和家人都吓坏了。
二、治疗过程。
1. 手术情况。
老张被紧急推进了手术室，做了胃穿孔修补术。
手术过程还算顺利，就像一场在肚子里的“抢修工程”，医生们就像超级工匠一样，把穿孔的地方补好了。
2. 术后恢复。
术后老张被送回了病房，这时候他可虚弱了，就像个泄了气的皮球。
他身上插着各种管子，有胃管、尿管，看起来就像个“管道大侠”。
三、护理措施。
# （一）术后初期护理。
1. 生命体征监测。
我们护士就像老张的守护小天使一样，时刻盯着他的生命体征。
每隔一会儿就要量量血压、测测心跳、看看呼吸，就盼着这些数值都稳稳当当的。
刚开始的时候，老张的血压有点低，心跳也有点快，可把我们紧张坏了。
不过好在经过我们的精心照料，慢慢地这些数值都恢复正常了，这就像看着一棵差点枯萎的小树苗又重新茁壮成长起来一样。
2. 管道护理。
那些管子可重要了，就像老张身体里的“秘密通道”。
胃管要保持通畅，不能让它堵了或者脱出来。
我们每天都要检查胃管的固定情况，还得看看引流液的颜色、量和性质。
老张看着胃管就皱眉头，老是想把它拔掉，我们就像哄小孩一样跟他说：“大叔，这个管子可是你的‘健康小助手’，现在可不能拔呀。
”尿管也是一样，要保持清洁，防止感染，每天都要给他的尿道口消毒。
3. 伤口护理。
老张肚子上的伤口就像一个刚刚经历过战斗的“战场”，我们得小心翼翼地护理。
一例颅内感染伴胃穿孔患者病例分析
一例颅内感染伴胃穿孔患者病例分析病例分析：颅内感染伴胃穿孔患者病例描述：一位63岁的男性患者因发热、腹痛和腹泻入院，入院前患者有一周的发热史，并有两天的剧烈腹痛和腹泻症状。
患者既往有高血压和糖尿病史，服用降压药和降糖药物治疗。
体格检查显示患者精神状态欠佳，体温38.5°C，腹部压痛明显，有反跳痛和肌紧张。
实验室检查发现白细胞计数增加，中性粒细胞增高，C反应蛋白升高，血糖升高。
病史回顾：患者因腹痛、恶心、呕吐于一周前就诊于当地医院，诊断为急性胃炎，并予以抗生素和胃酸抑制剂治疗。
但患者症状未见明显改善，在入院前两天腹痛恶化，伴有腹泻和高热。
影像学检查：患者行腹部X线检查，显示有气液平面，提示胃穿孔可能。
诊断：根据临床表现、实验室检查和影像学结果，患者被诊断为颅内感染伴胃穿孔。
治疗：患者立即接受手术治疗，胸腹腔探查术显示胃穿孔，同时发现腹腔内有脓液，并怀疑可能存在腹腔内感染。
经过胃切除和腹腔探查引流术，患者腹痛和腹泻症状缓解，术后进行抗生素治疗并予以支持治疗。
病理检查：术后病理学检查显示胃穿孔处有炎症和坏死，之后病理转化为慢性炎症改变。
腹腔内液体培养检查显示多种细菌感染。
病后随访：患者术后病情稳定，脑脊液培养显示颅内感染已经控制。
患者经过紧密观察和抗生素治疗，病情逐渐恶化。
经过数周的治疗，患者的颅内感染和腹腔感染症状均得到较好缓解。
讨论：颅内感染伴胃穿孔是严重的并发症。
胃穿孔部位的坏死和炎症可以引起感染的扩散，导致其他部位的感染。
本例中，患者的颅内感染可能是由于胃穿孔导致腹腔内感染蔓延到颅内。
患者的高血压和糖尿病病史可能增加了感染的风险。
胃穿孔的治疗是紧急的，并需要早期手术干预。
手术治疗主要包括胃病灶的处理和腹腔探查引流术。
抗生素的选择应根据细菌培养和药敏结果进行，以覆盖多种可能的致病菌。
本例中，患者的颅内感染和腹腔感染病情较重，治疗需要持续时间较长。
在治疗过程中，及时的随访和监测是必要的，以便及时调整治疗方案。
不典型消化道穿孔1 例报告
World Latest Medicne Information (Electronic Version) 2021 Vo1.21 No.5280投稿邮箱：zuixinyixue@·病例报告·不典型消化道穿孔1例报告丁蒙福，盛华嵩，刘学停（武警安徽省总队医院 普外一科/全国武警腹腔镜外科应用中心，安徽 合肥 230041）1 病例资料患者女，52岁，主因“上腹部疼痛1天”入院。
患者1天前正常饮食后3小时出现上腹部胀痛不适，呈持续性，伴肛门停止排气排便，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无腰背部放射痛，疼痛渐进性加重，无呕血、黑便。
既往史无特殊。
月经史：15岁，4-5/30d ，现经期第一天，量大，无痛经。
查体：腹部彭隆，未见明显胃肠型，上腹部压痛（+），局部肌紧张，反跳痛（+），未触及明显包块，Murphy Sign （-），叩诊鼓音，肠鸣音2次/分，移动性浊音（-）。
行腹部立位片：结肠粪气影及明显肠管扩张。
腹部CT 平扫：胰腺上方可见片状絮状渗出影，盆腔积液。
血常规：WBC ：21.13×109/L 、N%：83.6%、RBC ：3.66×1012/L 、HGB ：107 g/L 。
血钾2.9 mmol/L 、钠132.2 mmol/L 、氯95.9 mmol/L 、钙1.91 mmol/L 。
血淀粉酶：68 U/L ，ALB ：29.25 g/L 。
CEA 、CA19-9均阴性。
粪常规：黄色、隐血+。
予以胃肠减压、禁食水、抗感染、抑酸、营养支持、纠正水电解质紊乱等综合对症治疗。
病程中腹部症状、体征间断性好转。
入院第4天，腹痛再次加重，复查腹部立位X 线：右下腹散在肠管内液气平。
腹部CT 平扫：两侧胸腔积液伴局限性肺不张，腹水、盆腔积液，腹部实质脏器未见明确占位病变，两侧腹股沟区及盆腔多发稍大淋巴结。
复查血常规WBC ：18.71×109/L 、N%：90.6%、RBC ：3.02×1012/L 、HGB ：89 g/L 。
胃穿孔住院病历模板
遵义医学院第五附属（珠海）医院住院病历姓名：职业：性别：工作单位：年龄：住址：婚姻：供史者(注明与患者关系)：出生地：入院日期：民族：记录日期：主诉：突发上腹疼痛**小时现病史：患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。
当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。
急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。
患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。
大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有胃病史3年（具体诊治过程不详）患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP：107/76mmHg发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张。
气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。
双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部详见专科检查。
肛门外生殖器无异常。
脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。
胃溃疡急性穿孔病例分析
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对于溃疡病合并急性穿孔的病人，除症状轻，一般 情况尚好的单纯性，较小的空腹穿孔可采用非手 术治疗外，一般应尽早进行手术治疗。手术可采 用单纯穿孔缝合术和彻底性手术-胃大部切除术。
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胃溃疡急性穿孔病例 分析
临床医学乙班 第15组
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胃的位置和毗邻
❖ 位置：胃中度充盈时，大部分位于左季肋区，小 部分位于腹上区，胃贲门在第11胸椎左侧，幽门 在第1腰椎下缘右侧。
❖
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❖ 毗邻：胃前壁的右侧部与肝左叶相邻；左侧部上 部与膈相邻，下部与腹前壁相贴。胃后壁隔网膜 囊与膈的左侧部、胰、左肾、左肾上腺、脾、横 结肠及其系膜相邻，这些器官构成胃床。
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❖ 胃的淋巴引流
16组：1，贲门右。2，贲门左。3，小弯。4， 大弯。5，幽门上。6，幽门下。7，胃左动脉周 围。8，肝总。9，腹腔干。10，脾门。11，脾 动脉。12 ，肝十二。13，胰头后。14，肠系 膜根。15，结肠中动脉。16，腹主动脉周围。
4群：小弯上部—腹腔淋巴结群
小弯下部—幽门上淋巴结群
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Байду номын сангаас
胃溃疡急性穿孔概述3
❖ 急性胃溃疡穿孔需要与下列疾病相鉴别：
❖ 1.急性胰腺炎 有上腹剧痛，伴恶心呕吐、腹膜刺激征。但急性胰 腺炎疼痛常为左上腹带状压痛，背部放射痛。当胃穿孔进入小网膜 腔内时也有背部放射痛，需仔细鉴别胰腺炎发病前常有高脂肪暴餐 史，检查时无“气腹征”实验室检查血、尿液淀粉酶常升高。
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遵义医学院第五附属（珠海）医院
住院病历
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址：
婚姻：供史者(注明与患者关系)：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉：突发上腹疼痛**小时
现病史：患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。
当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。
急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。
患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。
大、小便正常，体重无明显变化。
既往史：既往有胃病史3年（具体诊治过程不详）患者否认“心脏病、糖尿病、高血压、肾病”等慢性病病史，否认“肝炎、结核”等传染病史。
否认重大外伤及手术史，无输血史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生及长于原籍，否认有疫水、疫区接触史，无吸烟、喝酒史，否认冶游史及性病史。
婚育史：已婚，育有两子三女，家庭成员体健，家庭关系和睦。
家族史：否认家族病史及遗传病史。
体格检查
T:36.5℃P: 85次/分R：25次/分BP：
107/76mmHg
发育正常，营养中等，神志清，自主体位，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，未见出血点、蜘蛛痣、肝掌。
全身各浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外观无畸形，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏。
睑结膜无充血及苍白，巩膜无黄染。
耳、鼻无异常分泌物，鼻旁窦无压痛，口唇粘膜无苍白及发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。
颈软，未见颈静脉怒张。
气管居中双侧度一致，双侧触觉语颤相同。
双肺叩呈清音，呼吸音清，未闻及明显干湿性罗音及胸膜磨擦音。
心前区无隆起，心界不大，心率85次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音及心包摩擦音。
腹部详见专科检查。
肛门外生殖器无异常。
脊柱中下胸椎棘突有叩痛，四肢查体无明显异常。
神经系统生理反射存在，病理反射未引出。
外科情况
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
辅助检查
我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能
初步诊断：腹痛查因：
1、急性弥漫性腹膜炎
2、上消化道穿孔：胃十
二指肠溃疡并穿孔？
医师签名：
X年X月X
日
最后诊断：
首次病程记录
X年-X月-X日13:40
患者***，男，**岁，因“突发上腹疼痛**小时入院。
一.病例特点：
1.患者**急性起病，既往有胃病史3年
2.患者于**小时前无明显诱因出现上腹部疼痛，为刀割样痛，开始为上腹部疼痛，后波及全腹，疼痛向背部放射，进食后疼痛加剧，任何体位不能缓解，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热、寒战，无腹胀、腹泻，无尿频，尿急，尿痛，无血尿，无排黑便及粘液血便。
当时未予任何诊治，症状无任何缓解，患者为进一步治疗来我院急诊就诊，查腹平片提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。
急诊拟“腹膜炎：消化道穿孔”收入我科。
患者自起病以来精神、睡眠欠佳，胃纳差。
大、小便正常，体重无明显变化。
3.查体：T:37.0℃，R:22次/分P：110次/分,BP：120/70mmHg,发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肝脾肋下未触及，肋脊点、肋腰点无压痛，肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音消失。
4.辅助检查：我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能
二.诊断及鉴别诊断
1.诊断：腹痛查因：1、急性弥漫性腹膜炎2、上消化道穿孔：胃十二指肠溃疡并穿孔？
2 诊断依据：患者**急性起病，既往有胃病史3年，突发上腹疼痛**小时入院查体：全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚，肠鸣音消失。
我院腹平片（200*
－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能3．鉴别诊断：急性胆囊炎：支持点：患者有上腹部疼痛，上腹部有压痛。
不支持点：患者既往有胃病史3年，查体：全腹腹肌紧，全腹有压痛反跳痛，以上腹部剑突下为甚。
我院腹平片（200*－*－**）提示：1、膈下游离气体，考虑胃肠道穿孔可能。
结论：不考虑。
三.诊疗计划
1. 完善术前检查：血常规，凝血六项，肝功生化，心电图等
2.急诊行剖腹探查术。