胸腔穿刺手术同意书

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胸穿协议书

胸穿协议书【医院名称】胸穿手术同意书尊敬的患者：您好！根据您的病情和诊断需要，我院拟对您进行胸腔穿刺术（以下简称胸穿）。

胸穿是一种通过穿刺针进入胸腔空间，抽取液体或气体，以帮助诊断和/或治疗某些胸部疾病的医疗程序。

为确保您对此项操作有充分的了解，并基于自愿原则做出决定，现就有关事宜告知如下：一、手术目的：胸穿手术旨在通过获取胸腔内液体或组织样本，以便进行实验室检查，确诊疾病；或者引流积液、积气，减轻症状，改善呼吸功能。

二、手术过程及方法：1. 术前准备：包括但不限于血常规、凝血功能检查、超定位等。

2. 麻醉方式：局部麻醉。

3. 操作步骤：医生会在严格无菌条件下，按照预定位置进行皮肤消毒，局部麻醉后穿刺入胸腔，根据需要进行抽液或气体。

三、可能的风险及并发症：1. 出血或血肿形成。

2. 感染。

3. 穿刺部位疼痛。

4. 胸膜反应，如胸痛、咳嗽。

5. 肺部损伤，如气胸或血胸。

6. 心脏损伤（极为罕见）。

7. 其他不可预见的意外情况。

四、术后注意事项：1. 术后应遵医嘱，定期复查。

2. 观察伤口有无红肿、渗血等情况。

3. 如有不适，应及时就医。

五、免责声明：本同意书一经签署，表明您已充分理解上述内容，并同意接受胸穿手术。

若在手术过程中发生不可避免的意外情况，医院将不承担责任。

请您仔细阅读以上内容，并在充分理解后签字确认。

如有任何疑问，请咨询您的主治医师。

患者姓名：_______________性别：_________________年龄：_________________科室：_________________床号：_________________日期：____年__月__日患者（签名）：_______________家属（签名）：_______________主治医师（签名）：_______________护士（签名）：_______________。

胸穿同意书

中心医院
胸腔穿刺(胸膜活检)知情同意书
住院号：姓名性别Fra bibliotek年龄科别
床号
诊断
胸腔穿刺和胸膜活检术是一种创伤性检查和治疗手段，大多数病人手术过程顺利、安全，但有少数病人在麻醉、术中及术后可能发生以下意外或并发症：
1.麻醉药过敏或麻醉意外；
2.局部出血，感染，疼痛，病灶播散，皮肤窦道形成不愈合等；
3.损伤血管引起出血，造成皮下淤血、肺出血、血胸等；
4.气胸、纵隔气肿、脓胸等；
5.胸膜反应：头晕、出汗、心慌、恶心、呕吐、晕厥等；
6.复张性肺水肿：气短、气喘、呼吸困难、咳嗽、紫绀等；
7.患者潜在的心肺疾患在刺激下诱发，引起心跳、呼吸骤停；
8.其它反应：急性缺氧、血压升高、术后发热、胸痛等；
9.其它不可意料的特殊情况。
如果发生以上情况，医生会积极处理和抢救，尽可能将损伤减小至最低。若家属同意操作并对所发生情况表示理解，请签字为凭。
医师：时间：年月日
第一次胸穿(胸膜活检)：
家属意见：同意囗不同意囗
与患者关系：家属签名：时间：年月日
第二次胸穿(胸膜活检)：
家属意见：同意囗不同意囗
与患者关系：家属签名：时间：年月日
第三次胸穿(胸膜活检)：
家属意见：同意囗不同意囗
与患者关系：家属签名：时间：年月日
第四次胸穿(胸膜活检)：
家属意见：同意囗不同意囗
与患者关系：家属签名：时间：年月日
第五次胸穿(胸膜活检)：
家属意见：同意囗不同意囗
与患者关系：家属签名：时间：年月日

胸腔穿刺操作知情同意书

胸腔穿刺操作知情同意书
姓名
性别
年龄
病房
病室
诊断
操作目的
1.麻醉意外，呼吸、心跳骤停；
2.术中副损伤，邻近脏器损伤，气胸、出血、休克等；
3.术中、术后心脑血管意外，胸膜反应，复张性肺水肿等；
4.术后感染；
5.病情复发，反复穿刺或必要时手术治疗；
6.肿瘤细胞种植、转移；
7.其他不测意外。
一旦出现上述并发症，严重时可能危及患者生命，导致死亡和延长住院时间、增加治疗费用和护理负担。望术前充分考虑后慎重签字与病人关系
治疗组意见
住院医师签字
主治医师签字
年月日

操作知情同意书部分543-564页

河北省保定第七医院胸腔穿刺术知情同意书
河北省保定第七医院
河北省保定第七医院腹腔穿刺术知情同意书
河北省保定第七医院
骨髓穿刺／活检术知情同意书
河北省保定第七医院肝脏穿刺术知情同意书
河北省保定第七医院腰椎穿刺术知情同意书
河北省保定第七医院
经外周中心静脉导管（PICC）臵入术知情同意书
河北省保定第七医院
锁骨下中心静脉臵管术知情同意书
河北省保定第七医院外周静脉臵管术知情同意书
河北省保定第七医院气管切开术知情同意书
河北省保定第七医院气管插管术知情同意书
河北省保定第七医院机械通气知情同意书
河北省保定第七医院
手术中冰冻切片检查知情同意书
河北省保定第七医院手术知情同意书。

胸腔穿刺术知情同意书

胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书
尊敬的患者:
您好！在执行胸腔穿刺术前，我们需要告知您相关的知情事项，请您认真阅读并在明确了解后签字确认，表示您同意接受本次胸腔穿刺术。

1. 胸腔穿刺术是一种常见的医疗操作，是为了确诊或治疗各种疾病而进行的。

2. 本次操作将会穿刺您的胸膜，取出其中的胸腔积液或胸腔气体，为确诊或治疗提供必要的材料或通道。

3. 胸腔穿刺术需要在清醒状态下进行，并特别注意呼吸的节奏和深度，以避免对您的健康造成不良影响。

4. 胸腔穿刺术当中可能会有不适或疼痛的感觉，我们会在操作过程中尽量控制疼痛的程度，以使您的感受到最小化的痛苦。

5. 胸腔穿刺术是一个有一定危险性的操作，可能存在以下风险：
a. 穿刺部位感染
b. 引起出血或血气胸
c. 胸部器官损伤
d. 穿刺不准确、效果不佳或无效
6. 在胸腔穿刺术过程中，我们一定会对您的身体健康状
况进行细致的观察和监测，避免并发症的发生和躲避风险。

7. 胸腔穿刺术之前您需要保持空腹，但需要谨慎告知您
的医生是否服用了药物、是否有药物过敏史等信息。

8. 您签字确认本知情同意书即表明您已经了解并理解了
我们所告知的手术风险、注意事项及可能存在的不良反应等信息。

9. 若您在签字之前仍有任何疑问，请随时就诊咨询，我
们会在充分讲解之后再进行操作。

10. 签字代表着您的理解与同意，如有意外发生时，医院
将不承担任何责任。

以上内容十分重要，请您细心阅读并独立谨慎考虑是否接受这种手术。

如果您有任何问题或疑虑，请随时联系我们的专业医生，我们会尽最大努力为您服务，确保您的身体健康状况。

谢谢！。

胸腔穿刺术知情同意书

花垣县仁信医院同意书
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：
术前诊断：
根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术，该操作能帮助了解胸水性质，减轻胸水压迫症状，促进肺复张，是一种有效的诊断、治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，因此医师不能向您保证操作效果,因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包括但不限于：
1.局部穿刺点发生红、肿、热、痛或全身感染如发热、寒战等，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
4.术中与术后出血、渗液、渗血；
5.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；；
6.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
7.损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
8.穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
9.术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
10.穿刺失败。

我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示完全理解，已经慎重考虑并签名。

患者或法定代表人意见：患者或法定代表人签名：医生签名：日期：年月日。

胸穿同意书

姓名性别年龄住院号床位
胸腔穿刺术同意书
因病情需要，需行胸腔积液穿刺术，术中或术后有可能出项下列并发症：
1.麻醉意外。

2.穿刺损伤血管神经。

3.穿刺局部疼痛。

4.穿刺局部感染或胸腔内感染扩散。

5.穿刺失败，需要反复穿刺检查。

6.气胸、肺出血。

7.其他。

以上诸点，为穿刺过程中可能出现的情况，如同意手术请签字。

第一次穿刺：年月日
谈话医生患者或家属签名
第二次穿刺：年月日
谈话医生患者或家属签名
第三次穿刺：年月日
谈话医生患者或家属签名。

胸腔穿刺同意书

姓名：科室：床号：住院号：
胸腔穿刺同意书
病人姓名：性别：年龄：
根据患者病情，需作胸腔穿刺抽液，已将穿刺点定位于体表，现将胸腔穿刺风险及可能出现的并发症告知如下：
1、麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
2、穿刺局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流，甚至败血症发生；
3、穿刺局部血肿，皮下气肿；穿刺后出现气胸、血气胸、皮下气肿需作胸腔闭式引流，严重时危及生命；
4、穿刺时出现高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；
5、穿刺失败；
6、胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；
7、损伤肺脏、肺水肿；局部神经或其他组织、器官；
8、术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
9、其它不可预知的严重并发症；
医务人员将严格遵守操作规程，但不能完全避免上述风险及并发症的出现，一旦发生，医务人员将尽力采取措施处理。

上述风险及并发症，医师已如实告知，病人及家属已详细了解，自愿选择手术治疗，并愿意承担手术可能面临的风险及并发症，同意手术。

病人签名：代理人签名：（与病人关系：）特别提示：经过充分了解手术相关情况，自愿决定放弃手术治疗，并愿意承担不施行手术而面临的健康风险，不同意手术。

病人签名：代理人签名：（与病人关系：）
医师签名：
年月日
1。

胸腔穿刺同意书

XXXX医院新生儿科
胸膜腔穿刺术知情同意书
姓名性别年龄床号病案号
临床诊断：
患儿现因病情危重，呼吸困难，需进行胸膜腔穿刺术进行抽气（或抽液），缓解患儿呼吸困难，现将胸膜腔穿刺术的风险告知如下：
1、穿刺时出现呼吸、心跳骤停，危及患儿生命，甚至死亡。

2、穿刺困难，需反复多次穿刺。

3、穿刺时损伤肺组织，导致出血、气胸、纵隔气肿、皮下气肿（特别是颈部皮下气肿）压迫气管危及患儿生命。

4、第一次穿刺后又出现胸腔积液或气胸，需再次行膜腔穿刺术抽气（或抽液）。

若家属（或委托代理人）已详细阅读以上内容，对医务人员的告知表示完全理解，经慎重考虑并决定：
同意医务人员按医疗规范对患儿行胸膜腔穿刺术。

不同意医务人员按医疗规范对患儿行胸膜腔穿刺术。

家属（或委托代理人）签名：年月日上\下午点分
医务人员签名：年月日上\下午点分。

胸腔穿刺术知情同意书

休克，甚至危及生命。
3•我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2）麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼
吸骤停等；
手术潜在风险和对策：
医生告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1•我理解任何手术麻醉都存在风险。
2•我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5•我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿刺术的目的是
□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；
□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；

胸腔穿刺术知情同意书

胸腔穿刺术知情同意书本文档为胸腔穿刺术的知情同意书，目的是确保患者对进行胸腔穿刺术的过程、风险和可能的后果有充分的了解，并在理解后自愿同意接受该手术。

胸腔穿刺术的定义和目的胸腔穿刺术是一种医疗过程，通过在患者的胸腔区域插入一根细长的针管，以获得胸腔内的液体或气体样本或进行治疗。

该手术主要用于确诊或治疗相关疾病，包括但不限于胸腔积液、胸腔感染和肺部疾病。

手术过程胸腔穿刺术将在医疗专业人员的监护下进行。

手术前，您将被要求提供详细的医疗历史并进行身体检查。

在手术过程中，您将被要求坐或躺下，并保持尽量不动。

医生将在胸腔区域进行局部麻醉，并通过一根细长的针管插入您的胸腔。

医生可能会使用X射线等成像技术来引导针管的进入位置。

风险和并发症胸腔穿刺术是一种常规的医疗过程，但仍然存在一些风险和可能的并发症，包括但不限于以下内容：1. 出血：可能发生在穿刺点或在胸腔内的血管中。

2. 感染：虽然操作过程中将采取一定的消毒措施，但仍有可能导致感染发生。

3. 气胸：在穿刺过程中，气体可能会进入胸腔，导致肺部疼痛或部分肺萎缩。

4. 损伤：穿刺操作可能会导致其他器官或组织受到损伤，如肺组织、心脏、血管或神经。

5. 过敏反应：使用的麻醉药物、消毒剂或药物样本可能引发过敏反应。

后果和效果胸腔穿刺术的预期效果是确诊疾病或治疗相关问题。

然而，手术的结果可能因个人情况而异，无法保证完全治愈或达到所期望的效果。

同意声明我明白并同意：1. 我已经收到并阅读了胸腔穿刺术的相关信息，对手术过程、风险和可能的后果有了充分的了解。

2. 我已经向医生提供了准确的医疗历史，并接受了身体检查。

3. 我已经被告知胸腔穿刺术存在一定的风险和可能的并发症，并理解这些风险与并发症可能对我的健康造成的影响。

4. 我理解胸腔穿刺术的效果可能因个人情况而异，无法保证完全治愈或达到所期望的效果。

5. 我是自愿接受胸腔穿刺术，并在理解手术过程和风险的情况下作出了这个决定。

胸腔穿刺术知情同意书

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医师签名
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的手术方法、手术存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名与患者的关系
欢迎您的下载，
资料仅供参考！
致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书，学习资料等等
枣庄市立医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
签署日期
疾病介绍和治疗建议：
医师已经告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ行胸腔穿刺术。
胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有心律失常、意识不清。

胸腔穿刺术知情同意书

胸腔穿刺术知情同意书我同意接受手术前的准备措施，如皮肤消毒等，以减少感染的风险。

如果出现局部感染或败血症，我会及时告知医生并接受治疗。

2)出血：手术过程中可能会出现出血，但医生会采取措施尽量减少出血，如在穿刺前进行彩超引导，选择合适的穿刺点等。

3)气胸：在穿刺过程中可能会发生气胸，但医生会及时处理，如进行胸腔引流等。

4)心肺功能不全：手术可能会对心肺功能造成一定的影响，但医生会在手术前进行评估，尽可能减少风险。

5)其他：手术还可能会出现其他不良反应，但医生会及时处理。

最后，我已经充分理解了手术的目的、潜在风险和对策，并自愿签署此知情同意书，同意接受胸腔穿刺手术。

2.麻醉药过敏、药物毒性反应以及其他麻醉意外是可能发生的风险。

3.穿刺部位可能出现局部血肿和皮下气肿。

4.在穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等心血管症状。

5.穿刺失败是可能发生的风险。

6.术中或术后可能出现出血、渗液或渗血。

7.胸膜反应可能包括心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克。

8.气胸、血气胸和皮下气肿是可能严重危及生命的风险。

9.肺水肿是可能发生的风险。

10.穿刺可能会损伤肺脏、局部神经或其他组织和器官。

11.穿刺处局部或胸膜腔感染是可能发生的风险，必要时需要置管引流。

12.术后胸腔积液或气胸再次出现是可能发生的风险，必要时需要置管引流。

4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

5.术后如果体位不当或不遵医嘱，可能会影响手术效果。

特殊风险或主要高危因素：根据我的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险。

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择：我已被告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。

胸腔穿刺术知情同意书

□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压力聚然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、紫绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
3、我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1）局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；
2）麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；
3）穿刺部位局部血肿，皮下气肿；
4）心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包堵塞；
7）胸膜反应：心悸、胸部压迫感、心晕、出汗、低血压休克；
8）气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；
9）肺水肿；
10）损伤肺脏、局部神经或其他组织、器官；
11）穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；
12）术后胸腔积液或气胸再次出现，必要时需要置管引流；
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

胸穿知情同意书

株洲市天元区人民医院
知情同意书
姓名：性别：年龄：床号：住院号：因疾病诊断和治疗的需要，患者需行胸腔穿刺术/胸水检查，因个体差异，手术过程中及手术后可能出现下列情况：
1 麻醉意外。

2 胸腔内组织损伤，神经血管损伤。

3 胸膜反应，出现胸闷、心悸、严重出现心跳骤停。

4 血、气胸。

5 出血、感染。

6 心血管其它不可预知的意外情况。

7 如病情需要，需反复胸穿术/胸水检查。

8 穿刺失败。

医生在术中将按操作规范认真操作，尽可能防范可能出现的并发症，但因临床医学有难以估计的特殊性，在医生尽了最大努力后，仍有可能出现上述意外，特在术前告之患者或家属。

我对以上各条款均已了解清楚，同意接受胸腔穿刺手术，并愿意承担因手术带来的各种风险。

家属签名：医师签名：
签字时间：年月日时。

胸腔穿刺术诊疗知情同意书[精选合集]

胸腔穿刺术诊疗知情同意书[精选合集]第一篇：胸腔穿刺术诊疗知情同意书XX市第一精神卫生防治院（老年一病区）胸腔穿刺术诊疗知情同意书姓名：＿＿＿性别：＿＿年龄：＿＿岁科室：＿＿床号：＿＿住院号：＿＿＿＿诊断：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿目前拟行的诊疗方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿病员目前存在的重要情况或者特殊问题：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿存在的危险性及可能发生的意外与并发症：1.麻醉意外2.穿刺不成功3.穿刺针气体逸漏产生的气胸4.穿刺针损伤肋下血管所致的出血5.空气栓塞6.胸背部疼痛7.感染8.其他：针对以上情况，我们将采取相应的措施给予预防与处理，尽量防止其发生与降低发生后的严重性，但意外与并发症有的时候难以避免，个别病例甚至会危及生命。

我们在治疗前将以上情况向患者与/或者家属进行全面交待，患方知情表示懂得并权衡治疗利弊，愿意并配合进行以上治疗并签字同意。

患者意见：签字：家属意见：医生签字：签字：与患者关系：（具有并承担独立法律责权）时间：时间：第二篇：胸腔穿刺术知情同意书XX县区人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者尹光玉性别男年龄28岁床位：2-8术前诊断：胸腔积液根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术该操作是一种有效的治疗手段，通常来说是安全的，但由于该操作具有创伤性与风险性，因此医师不能向您保证操作效果，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外与并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包含但不限于：1.误伤大动脉，导致出血、血肿、出血性休克；2.血气胸；3.淋巴漏；4.穿刺部位局部血肿、皮下气肿；5.周围组织、神经损伤；6.心律失常；7.穿刺不成功；8.导管遗留、堵塞、滑脱；9.血栓形成及栓塞；10.局部感染或者败血症；其他不可预料的意外.11.上述问题一旦发生，有可能需要拔除导管后再次置管；我已全面阅读以上内容，对医师的告知表示完全懂得，已经慎重考虑并签名患者签名医生签名日期：年月日第三篇：胸腔穿刺术知情同意书**市人民医院胸腔穿刺术知情同意书患者性别年龄科室床号住院号术前诊断根据您的病情，您需要实施胸腔穿刺术，该操作能帮助熟悉胸水性质，减轻胸水压迫症状，促进肺复张，是一种有效的诊断、治疗手段，通常来说是安全的，但由于该操作具有创伤性与风险性，因此医师不能向您保证操作效果，因个体差异及某些不可预料的因素，穿刺及使用过程中可能会发生意外与并发症，严重者甚至会导致死亡，现告知如下，包含但不限于：1.局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等，穿刺部位局部血肿，皮下气肿；2.麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；3.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等；4.术中与术后出血、渗液、渗血；5.胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克；；6.气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；7.损伤肺脏、局部神经或者其他组织、器官；8.穿刺处局部或者胸膜腔感染，必要时需要置管引流；9.术后胸腔积液或者气胸再次出现，必要时需要置管引流；10.穿刺失败。