颅脑损伤后抗利尿激素分泌异常综合征
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临 床工 作 中 两 种 疾 病具 有 相 似 的 体征 与 实 验 室 检 查， 鉴别 困难 。笔 者的经 验是 ，如 发现 患者 出现 低血 钠 后，一般先按照真性缺 钠给予补钠、补水治疗，同时 严密 监测患者 血钠，2 4h尿 钠，日出 入量及中心 静脉压。同 时 行适当脱水治疗。如患 者出现血纳继续降低或血纳不 升， 中心静脉压正常或增高 ，补钠量与尿钠量相当，则考 虑患 者为稀 释性低 钠血症 ，诊断 为S I AD H， 立即给 予限水 限 钠，称为治疗性诊断[2,3]。
【 关键 词 】 颅 脑 损伤 ； 抗 利 尿 激素 分 泌 异 常 综合 征；低钠血症。
Syndrome of Inappropriate Antidiure tic Hormone afte r Serious Cerebral Injury
LUO Zhi-yi1,Wu Jiang2.(1.Department of Emergency,the First Affiliated Hospital of Zhe ngZhou Unive rsity, Tauma Ce nte r of H ena n P r ovinc e , Zhe ngz hou 450 052,C hina ; 2.De parm ent of C er ebr al Surge ry, 91th Liber ation Ar my Hospital, Jiaozuo 454003)
1 95 7年 ， 有学 者 发现 ， 抗利 尿 激 素分 泌 失衡 可 引 起低 血钠 高尿 钠等 一系 列症状 与体 征， 这一 现象 被称 为 SI ADH[1]。基础机制为下丘脑垂体区由于损 伤或手术的刺 激，抗利尿激素分泌 失去控制，持续不断的分泌导致 机体 肾小管加强水分重吸 收，细胞外液容量增加引起稀释 性低 钠血症，抑制了醛固 酮分泌，肾小管对钠重吸收减少 ，加 重了细胞外液的低钠。临床表现为血钠＜130m mol/L，尿 钠＞80mmol/L，血浆渗透压＜270mOsm/(kg·H2O)，尿渗 透压大于血浆渗透压。
二、结果
11例患 者经给予相应治 疗后，意识状态逐 渐好转，3 ～7d血钠 均出现不同 程度的恢 复，4周后所有 患者血钠 均 恢复正常。出院随访 6个月～1年，患者血纳均恢复正 常。 1例死于严重肺部感染，重残4例，中残3例，良好4例。
三、讨论
颅脑 损伤的 部分患 者经 常会出 现水电 解质 紊乱及 酸 碱平 衡失 调， 其中 低血 钠，高 尿钠 最为 多见 ，原 因大 多 为： ①为 降颅 压长 期使 用利尿 剂， 如乙 唑酰 胺， 利尿 酸 钠，致使失钠过多； ②水潴留过多，如分泌旺盛；③ 输入 过多无电解质液体， 如避免只输葡萄糖而不输生理盐 水。 但具体发生的机制目 前不十分清楚。许多学者认为在 这些 患者中存在以下两种疾病：脑性盐耗综合征(C er e bra l salt wasting syndrome，C SWS)及SI ADH，其临床表现为低钠 血症和高尿钠，但两者发病机制却完全不同。
S IA DH治疗方案 ：①基本原 则：限制液 体入量， 每 天限制水摄入量在1000ml以下。使水摄人量等于或低于显 性和不显性失水量的总 和，达到水的负平衡。输入高 张盐 水或口服氯化钠片剂。 应用袢利尿剂。②轻中度低钠 血症 治疗方案：增加氯化钠 摄入量，同时限制液体入量。 ③重 度低钠血症 治疗方案：3%或5%氯化钠 溶液静脉滴注， 同 时应用袢利尿剂。治疗 过程中每日严密监测血钠、尿 钠． 待血钠、尿钠恢复正常后继续巩固治疗3d。
C SW S和S I ADH虽然 都表现为 低钠血症 ，但治疗 原 则却完全相反，CS WS患者应充分补盐、补水，而SI ADH 患者常采用限水治疗， 诊断错误，将造成不良后果。 如将 CS WS患 者限水治疗，血容量将 进一步减少，可导致继 发 性脑缺血或加重脑血管 痉挛引起脑梗死；血钠浓度进 一步 下降．危及生命。如将SIADH患者充分补水、补盐治疗， 可进一步加重水中毒， 引起脑细胞水肿、颅高压、脑 疝、 肺水肿。同样危及生命 。对纠正低钠血症补钠速度应 当注 意。 如快 速纠 正严 重慢性 低钠 血症 ，可 导致 脑桥 、脑 桥 外的脱髓鞘 病变[4]。而对急 性低钠血症快 速纠正时虽然 很 少发生此类现象，但仍应注意补钠速度。Coe ntr aa d等[5]提 出，纠正血清钠速度为1mmol/(L·h)。
一、对象与方法
1 对象 以2000/2007年收治11例颅脑损伤后低血钠高尿钠综 合征患 者为观 察对 象，男 性7例， 女性4例 ，年龄 23～6 7 岁，平均41.8岁。受伤原因：车祸 伤9例，坠落 伤2例。入 院Glasgow昏迷评分3～9分，其中3～5分4例。损伤类型： 弥漫性轴索损伤1例，广泛性颅 脑挫裂伤颅内血肿1 0例(硬 膜下血 肿9例，硬 膜外血 肿合并脑 内出血 肿1例)， 单纯硬 膜外血肿1例。所有病例均经C T证实：入院后1 0例急诊行 开颅探查术，行去骨颁减压 及血肿清除术，其中双侧去骨 瓣减压6例， 术中发生 急性脑肿 胀2例。1例行保 守治疗。 术后 1例 患者 因术 后二次 出血 行2次 手术。 随访 6个月～ 1 年，死亡1例，重残8例，中残16例，良好18例。 临床表 现及实 验室 检查： 所有病 例术 后给予 抗炎止 血脱水等 治疗，术 后血液 生化检查 正常，术 后第3天给予
【Abstr act】Objective: To study the diagnosis and tre atm ent of the syndr ome of ina ppropr iate antidiur etic hormone secretion(SIADH).Methods: Retrospective analysis of clinical features of 11patients of head trauma with syndrome of inappropriate sec retion of antidiuretic hor mone treate d in the past 7 years.The rst of all, sodium losing in these patients with hyponatremia was routine supplied according the amout of tur e salt losing.If na tr emia was not raised or still more descended 2-3 days after treatment ,and amount of supplying salt was correspond to that of natriuresis, SIADH should be considere d, using r estricting wa ter thera py , substituted for salt supplement. Results: 11 pa tie nts of hea d tr auma with syndrome of inappropriate se cretion of antidiuretic hormone showed following clinical features: hyponatremia,low plasma
在临床处 理上，笔 者对11例S lAD H患者 主要采用 严 格限制液体量一般控制在1000ml/d之内，慎补盐。因为在 S I ADH时低 血钠伴 高尿钠 ，提示 机体并 非真正 缺钠， 因 此，补钠不能纠正低血 钠，相反有害，因为补盐可兴 奋抗 利尿激素的释放。只有 当每日的尿钠锐减至正常水平 下， 说明钠处于负平衡，此 时应适量补钠：在严重低钠血 症伴 有意飒障碍、抽搐等神 经症状时不论病因如何。治疗 的首 要目的为提高细胞外液 的渗透压以促使细胞内液外移 ，从
作者单位：①450052 郑州大学第一附属医院急诊科 河南省 创伤急救中心；
②4540 03 解放军第91医院脑外科
osmotic pressur e,the ratio of osmotic pressure of urine and plasma osmotic pressure ＞1. 10 patients have been cured and 1 patients died.C onclusion: Pathogenesis and m anagement of head trauma com plicated with syndrome of inappropriate antidiuretic hor mone se cr etion are diffe re nt f rom tha t of hyponatremia.Early diaglosis and therapy reduce mor bidity and mortality.
2 方法 根据血钠＜130m mol/L，尿钠＞80mm ol/L，早期给 予患者补钠补水治疗，每日 给予补充失钠量1/2+每 日生理 需要量，输液量维持1500～2000ml/d，并适当给予胶体液 及脱水治 疗。补钠 过程中每日 检测血钠， 24h尿钠，日 出 入量 及中 心静 脉压 。如 果患者 经补 钠补 水治 疗后 ，血 钠 不回升 或降低 ，中心静 脉压＞7 .6m m Hg，且 补钠量与 失 钠量相当，立即停止补钠补水，补液500～750ml/d，补钠 量略高于每日需要量(5～6g/d)，所有患者血液生化检查未 见继 续恶 化，治 疗3～7 d后， 血钠开 始逐 渐恢 复，至 2～ 3周后血尿 电解质正 常，同时 意识状 态逐渐好 转。诊断 为 SIADH。
【Key words】Head trauma; Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone; Hyponatremia.
急性重 型颅脑 损伤 的患者 出现低 钠血 症。首 先按真 性失盐常规补钠治疗，部分 患者血钠不回升或继续降低， 补钠 量与 失钠量 相当 ，考 虑为 抗利 尿激 素分 泌异常 综合 征(syndrome of inapprpriate antidiuretic hormone secretion， SI AD H)，改为限 水、限钠治 疗后，患者血 钠恢复正常。 这些患者可以诊断为SIADH。
临床医药实践
颅脑损伤后抗利尿激素分泌异常综合征 罗志毅1 毋江2
【摘要 】目 的：探 讨颅脑 损伤 后抗利 尿激素 分泌异 常综合征( S I ADH )的诊断与 治疗。方法 ：回顾性分 析近7 年收治的11例颅脑损伤并发SIADH的临床特点。首先按真 性失盐常 规补钠治 疗，2～3d后血钠 不回升或 继续降低， 补钠量 与失钠 量相当 ，考虑 为S I ADH， 改为限 水限钠治 疗。结 果：11例颅 脑损伤 合并S I AD H均 具有以 下临床特 点：低钠血症、低血浆渗 透压、尿渗透压与血浆渗透压之 比＞1。治愈10例，死亡1例。结论：颅脑损伤并发SIADH 的发病机制与治疗措施不 同于低钠血症，早期诊治能降低 颅脑损伤患者的病残率和病死率。
S IA DH是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ于血 管加压素过 多分泌或 作用增强所 致
的水 潴留 及低 血浆 渗透 压， 与C S W S最 重要 的区 别是 ， SIADH无脱水征象。SIADH的诊断：①颅脑损伤的亚急性 期；②低血钠：＜130mmol/L，低血渗：＜270mOsm/(kg· H2O)；③高尿钠：＞80m mol/L，高尿渗(尿渗大于血渗)； ④血浆 ANP＞1 .5 ng/L；⑤肾及肾上腺素功能正常； ⑥严 格限水后迅速好转。
鼻饲营养 ，其中4例患 者给予气 管切开，11例患 者术后第 3～5天意 识逐 渐好 转， 呈浅昏 迷及 嗜睡 状态 ，所 有患者 分别于第3～11天出 现意识状态加深，复 查CT颅内未发现 复发血肿 及远隔血 肿，7例患 者出现肢 体抽搐， 部分患者
4 92 VOL.1.No.7.2008
论著
出现 消化 道出 血， 所有 患者骨 窗张 力增 高， 腰穿 颅内 压 增高，实验室检查：全部患者血钠＜130m mol/L，尿钠＞ 80mmol/L，最高时达180mmol/L。
【 关键 词 】 颅 脑 损伤 ； 抗 利 尿 激素 分 泌 异 常 综合 征；低钠血症。
Syndrome of Inappropriate Antidiure tic Hormone afte r Serious Cerebral Injury
LUO Zhi-yi1,Wu Jiang2.(1.Department of Emergency,the First Affiliated Hospital of Zhe ngZhou Unive rsity, Tauma Ce nte r of H ena n P r ovinc e , Zhe ngz hou 450 052,C hina ; 2.De parm ent of C er ebr al Surge ry, 91th Liber ation Ar my Hospital, Jiaozuo 454003)
1 95 7年 ， 有学 者 发现 ， 抗利 尿 激 素分 泌 失衡 可 引 起低 血钠 高尿 钠等 一系 列症状 与体 征， 这一 现象 被称 为 SI ADH[1]。基础机制为下丘脑垂体区由于损 伤或手术的刺 激，抗利尿激素分泌 失去控制，持续不断的分泌导致 机体 肾小管加强水分重吸 收，细胞外液容量增加引起稀释 性低 钠血症，抑制了醛固 酮分泌，肾小管对钠重吸收减少 ，加 重了细胞外液的低钠。临床表现为血钠＜130m mol/L，尿 钠＞80mmol/L，血浆渗透压＜270mOsm/(kg·H2O)，尿渗 透压大于血浆渗透压。
二、结果
11例患 者经给予相应治 疗后，意识状态逐 渐好转，3 ～7d血钠 均出现不同 程度的恢 复，4周后所有 患者血钠 均 恢复正常。出院随访 6个月～1年，患者血纳均恢复正 常。 1例死于严重肺部感染，重残4例，中残3例，良好4例。
三、讨论
颅脑 损伤的 部分患 者经 常会出 现水电 解质 紊乱及 酸 碱平 衡失 调， 其中 低血 钠，高 尿钠 最为 多见 ，原 因大 多 为： ①为 降颅 压长 期使 用利尿 剂， 如乙 唑酰 胺， 利尿 酸 钠，致使失钠过多； ②水潴留过多，如分泌旺盛；③ 输入 过多无电解质液体， 如避免只输葡萄糖而不输生理盐 水。 但具体发生的机制目 前不十分清楚。许多学者认为在 这些 患者中存在以下两种疾病：脑性盐耗综合征(C er e bra l salt wasting syndrome，C SWS)及SI ADH，其临床表现为低钠 血症和高尿钠，但两者发病机制却完全不同。
S IA DH治疗方案 ：①基本原 则：限制液 体入量， 每 天限制水摄入量在1000ml以下。使水摄人量等于或低于显 性和不显性失水量的总 和，达到水的负平衡。输入高 张盐 水或口服氯化钠片剂。 应用袢利尿剂。②轻中度低钠 血症 治疗方案：增加氯化钠 摄入量，同时限制液体入量。 ③重 度低钠血症 治疗方案：3%或5%氯化钠 溶液静脉滴注， 同 时应用袢利尿剂。治疗 过程中每日严密监测血钠、尿 钠． 待血钠、尿钠恢复正常后继续巩固治疗3d。
C SW S和S I ADH虽然 都表现为 低钠血症 ，但治疗 原 则却完全相反，CS WS患者应充分补盐、补水，而SI ADH 患者常采用限水治疗， 诊断错误，将造成不良后果。 如将 CS WS患 者限水治疗，血容量将 进一步减少，可导致继 发 性脑缺血或加重脑血管 痉挛引起脑梗死；血钠浓度进 一步 下降．危及生命。如将SIADH患者充分补水、补盐治疗， 可进一步加重水中毒， 引起脑细胞水肿、颅高压、脑 疝、 肺水肿。同样危及生命 。对纠正低钠血症补钠速度应 当注 意。 如快 速纠 正严 重慢性 低钠 血症 ，可 导致 脑桥 、脑 桥 外的脱髓鞘 病变[4]。而对急 性低钠血症快 速纠正时虽然 很 少发生此类现象，但仍应注意补钠速度。Coe ntr aa d等[5]提 出，纠正血清钠速度为1mmol/(L·h)。
一、对象与方法
1 对象 以2000/2007年收治11例颅脑损伤后低血钠高尿钠综 合征患 者为观 察对 象，男 性7例， 女性4例 ，年龄 23～6 7 岁，平均41.8岁。受伤原因：车祸 伤9例，坠落 伤2例。入 院Glasgow昏迷评分3～9分，其中3～5分4例。损伤类型： 弥漫性轴索损伤1例，广泛性颅 脑挫裂伤颅内血肿1 0例(硬 膜下血 肿9例，硬 膜外血 肿合并脑 内出血 肿1例)， 单纯硬 膜外血肿1例。所有病例均经C T证实：入院后1 0例急诊行 开颅探查术，行去骨颁减压 及血肿清除术，其中双侧去骨 瓣减压6例， 术中发生 急性脑肿 胀2例。1例行保 守治疗。 术后 1例 患者 因术 后二次 出血 行2次 手术。 随访 6个月～ 1 年，死亡1例，重残8例，中残16例，良好18例。 临床表 现及实 验室 检查： 所有病 例术 后给予 抗炎止 血脱水等 治疗，术 后血液 生化检查 正常，术 后第3天给予
【Abstr act】Objective: To study the diagnosis and tre atm ent of the syndr ome of ina ppropr iate antidiur etic hormone secretion(SIADH).Methods: Retrospective analysis of clinical features of 11patients of head trauma with syndrome of inappropriate sec retion of antidiuretic hor mone treate d in the past 7 years.The rst of all, sodium losing in these patients with hyponatremia was routine supplied according the amout of tur e salt losing.If na tr emia was not raised or still more descended 2-3 days after treatment ,and amount of supplying salt was correspond to that of natriuresis, SIADH should be considere d, using r estricting wa ter thera py , substituted for salt supplement. Results: 11 pa tie nts of hea d tr auma with syndrome of inappropriate se cretion of antidiuretic hormone showed following clinical features: hyponatremia,low plasma
在临床处 理上，笔 者对11例S lAD H患者 主要采用 严 格限制液体量一般控制在1000ml/d之内，慎补盐。因为在 S I ADH时低 血钠伴 高尿钠 ，提示 机体并 非真正 缺钠， 因 此，补钠不能纠正低血 钠，相反有害，因为补盐可兴 奋抗 利尿激素的释放。只有 当每日的尿钠锐减至正常水平 下， 说明钠处于负平衡，此 时应适量补钠：在严重低钠血 症伴 有意飒障碍、抽搐等神 经症状时不论病因如何。治疗 的首 要目的为提高细胞外液 的渗透压以促使细胞内液外移 ，从
作者单位：①450052 郑州大学第一附属医院急诊科 河南省 创伤急救中心；
②4540 03 解放军第91医院脑外科
osmotic pressur e,the ratio of osmotic pressure of urine and plasma osmotic pressure ＞1. 10 patients have been cured and 1 patients died.C onclusion: Pathogenesis and m anagement of head trauma com plicated with syndrome of inappropriate antidiuretic hor mone se cr etion are diffe re nt f rom tha t of hyponatremia.Early diaglosis and therapy reduce mor bidity and mortality.
2 方法 根据血钠＜130m mol/L，尿钠＞80mm ol/L，早期给 予患者补钠补水治疗，每日 给予补充失钠量1/2+每 日生理 需要量，输液量维持1500～2000ml/d，并适当给予胶体液 及脱水治 疗。补钠 过程中每日 检测血钠， 24h尿钠，日 出 入量 及中 心静 脉压 。如 果患者 经补 钠补 水治 疗后 ，血 钠 不回升 或降低 ，中心静 脉压＞7 .6m m Hg，且 补钠量与 失 钠量相当，立即停止补钠补水，补液500～750ml/d，补钠 量略高于每日需要量(5～6g/d)，所有患者血液生化检查未 见继 续恶 化，治 疗3～7 d后， 血钠开 始逐 渐恢 复，至 2～ 3周后血尿 电解质正 常，同时 意识状 态逐渐好 转。诊断 为 SIADH。
【Key words】Head trauma; Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone; Hyponatremia.
急性重 型颅脑 损伤 的患者 出现低 钠血 症。首 先按真 性失盐常规补钠治疗，部分 患者血钠不回升或继续降低， 补钠 量与 失钠量 相当 ，考 虑为 抗利 尿激 素分 泌异常 综合 征(syndrome of inapprpriate antidiuretic hormone secretion， SI AD H)，改为限 水、限钠治 疗后，患者血 钠恢复正常。 这些患者可以诊断为SIADH。
临床医药实践
颅脑损伤后抗利尿激素分泌异常综合征 罗志毅1 毋江2
【摘要 】目 的：探 讨颅脑 损伤 后抗利 尿激素 分泌异 常综合征( S I ADH )的诊断与 治疗。方法 ：回顾性分 析近7 年收治的11例颅脑损伤并发SIADH的临床特点。首先按真 性失盐常 规补钠治 疗，2～3d后血钠 不回升或 继续降低， 补钠量 与失钠 量相当 ，考虑 为S I ADH， 改为限 水限钠治 疗。结 果：11例颅 脑损伤 合并S I AD H均 具有以 下临床特 点：低钠血症、低血浆渗 透压、尿渗透压与血浆渗透压之 比＞1。治愈10例，死亡1例。结论：颅脑损伤并发SIADH 的发病机制与治疗措施不 同于低钠血症，早期诊治能降低 颅脑损伤患者的病残率和病死率。
S IA DH是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ于血 管加压素过 多分泌或 作用增强所 致
的水 潴留 及低 血浆 渗透 压， 与C S W S最 重要 的区 别是 ， SIADH无脱水征象。SIADH的诊断：①颅脑损伤的亚急性 期；②低血钠：＜130mmol/L，低血渗：＜270mOsm/(kg· H2O)；③高尿钠：＞80m mol/L，高尿渗(尿渗大于血渗)； ④血浆 ANP＞1 .5 ng/L；⑤肾及肾上腺素功能正常； ⑥严 格限水后迅速好转。
鼻饲营养 ，其中4例患 者给予气 管切开，11例患 者术后第 3～5天意 识逐 渐好 转， 呈浅昏 迷及 嗜睡 状态 ，所 有患者 分别于第3～11天出 现意识状态加深，复 查CT颅内未发现 复发血肿 及远隔血 肿，7例患 者出现肢 体抽搐， 部分患者
4 92 VOL.1.No.7.2008
论著
出现 消化 道出 血， 所有 患者骨 窗张 力增 高， 腰穿 颅内 压 增高，实验室检查：全部患者血钠＜130m mol/L，尿钠＞ 80mmol/L，最高时达180mmol/L。