《肝性脑病》PPT课件

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病因和分类
肝性脑病的原发病
➢门脉性肝硬化
➢重型病毒性肝炎
➢原发性肝癌
➢严重胆道感染
➢晚期血吸虫病
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肝性脑病的分类
一、根据病程急缓：
肝性脑病
急性 肝性脑病
慢性 肝性脑病
暴发性肝炎或肝毒性药物 门脉性肝硬化或晚期血吸虫病
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二、根据毒性物质进入机体的 途径不同分类：
肝性脑病
内源性肝性脑病
毒性物质通过受损的肝脏时未经 有效解毒进入体循环
草酰乙酸
乙酰辅酶A ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
× 琥珀酸
NH3↑
柠檬酸
γ-氨基丁酸↑
α-酮戊二酸
NADH ＋NH3↑
NAD
谷氨酸↓
＋NH3↑ ATP
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谷氨酰胺↑
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3.氨可直接抑制神经冲动的传导
氨能干扰神经细胞膜上NA-K ATP酶的活性，影 响细胞内外离子分布，从而影响神经细胞动作电位 的发生，干扰其神经冲动的传导。
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2.氨的生成增多
1.肠道产氨增加： 出血、肠粘膜淤血水肿、细菌丛生、氮质血症。
2.肾脏产氨增加：
肾功能障碍，肝肾综合症。 3.肌肉产氨增加
躁动、抽搐等使肌肉活动增加。腺苷酸分解↑
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氨
正
常
代
urea NH3
谢
过
程
Normal metabolism
protein NH3
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Liver
failure 肝衰竭
食物蛋白分解
（2）肾脏产氨：肾小管上皮细胞分泌
（3）组织中氨基酸及胺分解：
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2.氨的清除
（1）肝脏内尿素的合成：机体主要清除形式
NH3
鸟
精氨酸
氨
酸
瓜氨酸
循
环
鸟氨酸
尿素
NH3+CO2
尿素肝肠循环
（2）肾脏排出：以铵盐的形式
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尿素的肝肠循环
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（3）转化为谷氨酸、谷氨酰胺
谷氨酰胺是机体一种主要的运氨形式， 主要从脑、肌肉向肝、肾运氨。
Blood NH3↑
urea ×NH3
protein NH3
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肝 功 能 障 碍 时 血 氨 升 高 的 机 制
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Liver failure
血 NH3↑ ↑
Shunting Circulation
肝衰竭
门- 体分流
门 体
urea ×NH3
分 流
加
重
血
氨
浓
度
升
protein NH3
高
.
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NH3↑
相关依据：
1、肝性脑病发作时，血、脑脊液中NH3↑
2、慢性肝病或门体分流病人，高蛋白饮食或口
服较多的含氮物后病情加重，而限制蛋白饮食
后好转。
3、动物实验：给予大量铵盐，可诱发肝脑
4、Reye综合症：鸟氨酸循环中必需的某些酶 缺乏，既有血NH3升高，又并发昏迷
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<一>氨的正常代谢
1.氨的来源： （1）肠道产氨：机体主要产氨方式 尿素分解
COOH
NH3 + (CH2)2
CO COOH
a-酮戊二酸
பைடு நூலகம்COOH
NH3 +ATP
ADP+Pi
(CH2)2 谷氨酰胺合成酶
CHN2
谷氨酰酸酶 NH3
H2O
COOH
谷氨酸 .
CO-NH2 (CH2)2 CHN2 COOH
谷氨酰胺
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<二>血氨浓度升高的机制
1.氨的清除障碍：
①ATP供给不足：在鸟氨酸循环中，生成1M尿素，需消耗3MATP 。
质乙酰胆碱的合成减少。
②氨与脑中的ą-酮戊二酸结合生成谷氨酸和谷
氨酰胺：使得脑中的ą-酮戊二酸减少，此过
程还要消耗ATP和NADH（还原型辅酶，三
羧酸循环所必须），所以进一步加深了脑能
量代谢的障碍。
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2.使脑内神经递质发生改变
①兴奋性神经递质乙酰胆碱生成减少：
②兴奋性神经递质谷氨酸生成减少，抑制性神经递质谷
Liver
failure 肝衰竭
Blood NH3↑↑
Shunting Circulation 门- 体分流
血 氨 浓
urea ×NH3
度 升
高
引
起
脑
内
氨
浓
protein NH3
度 升
高
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<三>氨对脑组织的毒性作用
1.干扰脑组织的能量代谢：
①氨抑制脑组织中丙酮酸脱羧酶的活性：使得
乙酰辅酶A的生成减少，同时也使得神经递
昏迷并不好转。
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二、假神经递质学说
HO
CHOHCH2NH2
CHOHCH2NH2
HO
去甲肾上腺素 noradrenaline
苯乙醇胺 phenylethanolamine
NH3
K+
K+
细胞
Na+-K+ATP酶
Na+
Na+
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4.氨对大脑边缘系统的刺激：
大脑边缘系统由丘脑周围的 大脑皮质及下丘脑组成。与人的情 绪，性格有关。氨对该区域的刺激 作用可解释肝性脑病的病人精神上 的异常。
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氨中毒学说的不足
部分肝昏迷的病人，血氨正常 血氨很高的病人不一定出现昏迷 有些血氨↑并昏迷的病人，降低血氨后，
讲授内容
概念
病因和分类
发病机制
决定和影响肝性脑病发生发展的因素
防治原则
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概念
肝性脑病：
是指继发于急性肝功能衰竭或严重慢性 实质性肝脏疾病的一种精神神经综合征。
急性肝功能衰竭：是指肝细胞广泛而严重的变性
或坏死，多见于暴发性肝炎和某些毒物的中毒。
慢性实质性肝脏疾病：肝细胞的变性坏死，病程
长，多见慢性病毒性肝炎。
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2
精神神经综合征：
精神上：
轻
微
精
性 格
神
、
错
行 为
乱
改
变
神经上：
嗜睡、昏迷
肌张力增高，键反射亢进和扑翼样震颤。
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3
临床分期
一期（前驱期）：轻度性格、行为异常（欣快激 动或淡漠少言，可有扑翼样震颤。
二期（昏迷前期）：以意识错乱、睡眠障碍、行 为失常为主。
三期（昏睡期）：以昏睡和精神错乱为主。
四期（昏迷期）：神志完全丧失，不能唤醒。
肝受损
能量代谢障碍
ATP生成不足
鸟氨酸循环障碍
②鸟氨酸循环酶系受到严重破坏：
肝功能异常时，影响鸟氨酸循环酶系（如：氨基甲酰磷酸合 成酶，鸟氨酸氨基甲酰转移酶）的生成。
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③氨直接绕过肝脏：
当门静脉压力增高的时候，它与 体循环的吻合支就会开放，从肠道吸 收的氨将不经过肝脏解毒，而通过这 些吻合支进入到体循环。
氨酰胺生成增加：
③抑制性神经递质ŗ-氨基丁酸（GABA）含量先少后多
的变化：
④
脑病的早期：谷氨酸大量消耗生成谷氨酰胺，
此时GABA的量是减少的。临床上就有兴奋性的表现。
⑤
脑病晚期：高浓度的氨又可抑制GABA的水解，
导致GABA在脑中的蓄积。病人也就相应的表现为神
经抑制，如：嗜睡，昏迷。
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丙酮酸 NH×3↑
外源性肝性脑病
毒性物质通过分流绕过肝脏，未
经解毒即进入体循环
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内外源性肝性脑病区别
内源性
外源性
病因 重症肝炎、中毒、
肝硬化
病程 血氨
急性发作 常不升高
慢性、反复发作 常升高
预后 不良，死亡率达
80%
较好
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发病机制
氨中毒学说
假性神经递质学说
血浆氨基酸失衡学说
Υ-氨基丁酸学说
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一、氨中毒学说