护理业务查房记录
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二、护理查体
生命体征：测体温：36.6摄氏度， 脉搏106次/分，呼吸：20次/分， 血压：112/62mmhg 一般情况：神志清楚，急性面容 ，贫血貌
皮肤黏膜：皮肤、甲床苍白，皮 肤黏膜无黄染 腹部视诊：腹部平坦
腹部触诊：腹软，腹部无压痛、 无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音阴性 腹部听诊：肠鸣音正常
3呕血与 咯血的 鉴别
讨论内容
讨论内容
4输血的 注意事 项
讨论内容
5如何正 确估计出 血量
讨论内容
讨论内容
6三腔两 囊管的护 理注意事 项
1.关心体贴病 人，进行心理 疏导，耐心解 答病人提出的 问题，树立战 胜疾病的信心
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
-14-
五、护理评价
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
-15-
讨论内容
1上消化 道出血 的护理
六、讨论内容
讨论内容
2与下消 化道出 血的鉴 别.
讨论内容
1.观察 出血 量
2.观察粪便 的量、色、 性状
3保持肛周皮 肤卫生
1.绝对卧床休息 2.使用床档保护 3.24小时专人守 护
4疾病恢复期，
要特别警惕患
者单独下床， 防止跌倒
护理措施
1.遵医嘱及时 补液、维持血 容量 2.监测生命体 征
1.积极补液治 疗，能进食后 予高热量、维 生素丰富的和 容易消化的食 物
三、护理诊断
1
排便异常
2
活动无耐力
3
有体液不足的危险
4
营养失调
5
焦虑
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
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四、护理措施
1排便异常： 与消化道大
出血有关
2活动无耐力： 与失血性周围
循环衰竭有关
3有体液不足 的危险：与消 化道出血有关
4营养失调： 与禁食，上腹 部胀痛有关
5焦虑：与病 情反复，应激 状况出血有关
6护理讨论
-4-
一、病情回顾
Part1基本资料
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
Part1基本资料 姓名：沈常佩 性别：男性 年龄：49岁 籍贯：安徽 民族：汉族 职业：外来务工 婚姻：已婚 文化程度：高中 入院时间：2015.10.24
-5-
一、病情回顾
Part2主诉
Part2主诉 间断呕血、黑便5 月余，加重一天
护理业务查房----上消化道出血
2015、10、消化内科
源自文库
定义
定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、 胰胆等病变引起）的出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量 超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
-2-
查房目的
1
提高护士对上消化道出血的业务知识和能力
2
提高责任护士解决问题的能力
3
解决临床护理工作中的问题
4
建立临床护士教育训练的长效机制
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
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护理业务查房
内容摘要
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
1病例回顾 2护理查体 3护理诊断 4护理措施 5护理评价
护士
4 告知家属住院所需物品，将多余物品带回，保持病室整
洁
5
做好患者心理护理，认真履行告知程序，取得患者主动
配合
6
入院首次评分：生活自理能力评分为80分，Braden评分为18分，
跌倒危险因素评分为45分，根据评分结果，给予患者相应的护理
照顾及措施。
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八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
Part8药物治疗
药物治疗： 入院后给予患者口服蛇毒血凝 酶加磷酸铝凝胶止血，静脉泵 人埃索美拉唑抑酸，静脉泵入 生长抑素降低门脉压力，输血 、氨基酸、维生素C、氯化钾等 维持血容量及水电解质平衡。 经过3天积极治疗后停止生长抑 素及埃索美拉唑静脉泵入，改 为泮托拉唑2次/日静点
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Part3病史
Part3病史 现病史：患者于今年4月底无明显诱因出现呕 血、黑便，就诊于我院诊断为上消化道出血 、乙肝肝硬化，给予抑酸、补液对症治疗， 行内镜下胃底静脉曲张栓塞治疗好转。患者 于10月23日搬重物后又出现黑便，呈柏油样 ，排便2次，每次量约200克，无恶心、呕血 ，无腹痛、腹胀，无头痛、胸憋、心悸、气 紧，无咳嗽、咳痰、发热，伴头晕、乏力 2015年10月24日08:18分就诊于我院急诊，以 “消化道出血”收入我科，自发病以来，精神 、睡眠一般，食欲欠佳，小便正常，体重无 明显变化
-6-
一、病情回顾
既往史：乙型病毒性肝
炎20余年，2型糖尿病8 年。胆囊结石、肾囊肿
Part4
1年，未特殊处理。
个人史：无烟酒药物等
嗜好
婚育史：已婚
家族史：母亲、弟弟患
肾衰竭，无家族传染病
史记载
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相关检查
1.血常规
项目 正常值 单位
时间
白细胞
3.5-9.5
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二、护理查体----入院指导
1
值班护士主动、热情接待患者，及时安排床位、建立住院病历
2
责任护士将患者送至床旁，妥善安置后请患者及家属详细阅读入
院宣教并签字
3
告知患者及家属病室环境及禁烟、离院危害、陪探视制度、作息时间、医师查房时间
、呼叫器的使用、物品保管、防火防盗、病房禁止使用非医疗用电，主管医生及责任
Part6
入院诊断： 1上消化道出血 2失血性贫血（重度） 3乙型病毒性肝炎肝硬化 4肝功能失代偿期 5门脉高压症 6脾功能亢进 7食管胃底静脉曲张
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一、病情回顾
Part7相关诊疗计划
相关诊疗计划： 执行消化内科护理常规，下病 重，一级护理，禁食水，吸氧 ，心电监护，完善相关辅助检 查，给予抑酸、降门静脉压力 、输血等对症支持治疗，经过3 天积极治疗后行胃镜检查未见 出血病灶，停病重、心电监测 ，继续给予患者一级护理，禁 食，吸氧。
（10·9/L）
Part5
红细胞
4.3-5.8
（10·12/L）
血红蛋白 130-175 （g/l)
红细胞压积 0.40-0.50
2015.10.24 3.42
2.34
55
0.18
2015.10.26 3.16
2.4
64
0.202
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入院诊断及相关治疗
二、护理查体
生命体征：测体温：36.6摄氏度， 脉搏106次/分，呼吸：20次/分， 血压：112/62mmhg 一般情况：神志清楚，急性面容 ，贫血貌
皮肤黏膜：皮肤、甲床苍白，皮 肤黏膜无黄染 腹部视诊：腹部平坦
腹部触诊：腹软，腹部无压痛、 无反跳痛，肝、脾、肾未触及 腹部叩诊：移动性浊音阴性 腹部听诊：肠鸣音正常
3呕血与 咯血的 鉴别
讨论内容
讨论内容
4输血的 注意事 项
讨论内容
5如何正 确估计出 血量
讨论内容
讨论内容
6三腔两 囊管的护 理注意事 项
1.关心体贴病 人，进行心理 疏导，耐心解 答病人提出的 问题，树立战 胜疾病的信心
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五、护理评价
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讨论内容
1上消化 道出血 的护理
六、讨论内容
讨论内容
2与下消 化道出 血的鉴 别.
讨论内容
1.观察 出血 量
2.观察粪便 的量、色、 性状
3保持肛周皮 肤卫生
1.绝对卧床休息 2.使用床档保护 3.24小时专人守 护
4疾病恢复期，
要特别警惕患
者单独下床， 防止跌倒
护理措施
1.遵医嘱及时 补液、维持血 容量 2.监测生命体 征
1.积极补液治 疗，能进食后 予高热量、维 生素丰富的和 容易消化的食 物
三、护理诊断
1
排便异常
2
活动无耐力
3
有体液不足的危险
4
营养失调
5
焦虑
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四、护理措施
1排便异常： 与消化道大
出血有关
2活动无耐力： 与失血性周围
循环衰竭有关
3有体液不足 的危险：与消 化道出血有关
4营养失调： 与禁食，上腹 部胀痛有关
5焦虑：与病 情反复，应激 状况出血有关
6护理讨论
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一、病情回顾
Part1基本资料
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
Part1基本资料 姓名：沈常佩 性别：男性 年龄：49岁 籍贯：安徽 民族：汉族 职业：外来务工 婚姻：已婚 文化程度：高中 入院时间：2015.10.24
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一、病情回顾
Part2主诉
Part2主诉 间断呕血、黑便5 月余，加重一天
护理业务查房----上消化道出血
2015、10、消化内科
源自文库
定义
定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道（食管、胃、十二指肠、 胰胆等病变引起）的出血。上消化道大量出血一般指在数小时内失血量 超出1000ｍｌ或循环血容量的２０％，是临床常见的急症。
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
-2-
查房目的
1
提高护士对上消化道出血的业务知识和能力
2
提高责任护士解决问题的能力
3
解决临床护理工作中的问题
4
建立临床护士教育训练的长效机制
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
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护理业务查房
内容摘要
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
1病例回顾 2护理查体 3护理诊断 4护理措施 5护理评价
护士
4 告知家属住院所需物品，将多余物品带回，保持病室整
洁
5
做好患者心理护理，认真履行告知程序，取得患者主动
配合
6
入院首次评分：生活自理能力评分为80分，Braden评分为18分，
跌倒危险因素评分为45分，根据评分结果，给予患者相应的护理
照顾及措施。
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
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八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
Part8药物治疗
药物治疗： 入院后给予患者口服蛇毒血凝 酶加磷酸铝凝胶止血，静脉泵 人埃索美拉唑抑酸，静脉泵入 生长抑素降低门脉压力，输血 、氨基酸、维生素C、氯化钾等 维持血容量及水电解质平衡。 经过3天积极治疗后停止生长抑 素及埃索美拉唑静脉泵入，改 为泮托拉唑2次/日静点
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
Part3病史
Part3病史 现病史：患者于今年4月底无明显诱因出现呕 血、黑便，就诊于我院诊断为上消化道出血 、乙肝肝硬化，给予抑酸、补液对症治疗， 行内镜下胃底静脉曲张栓塞治疗好转。患者 于10月23日搬重物后又出现黑便，呈柏油样 ，排便2次，每次量约200克，无恶心、呕血 ，无腹痛、腹胀，无头痛、胸憋、心悸、气 紧，无咳嗽、咳痰、发热，伴头晕、乏力 2015年10月24日08:18分就诊于我院急诊，以 “消化道出血”收入我科，自发病以来，精神 、睡眠一般，食欲欠佳，小便正常，体重无 明显变化
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一、病情回顾
既往史：乙型病毒性肝
炎20余年，2型糖尿病8 年。胆囊结石、肾囊肿
Part4
1年，未特殊处理。
个人史：无烟酒药物等
嗜好
婚育史：已婚
家族史：母亲、弟弟患
肾衰竭，无家族传染病
史记载
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
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相关检查
1.血常规
项目 正常值 单位
时间
白细胞
3.5-9.5
八音太魔钢琴总PP医T教院程-系--列-消化内科
-11-
二、护理查体----入院指导
1
值班护士主动、热情接待患者，及时安排床位、建立住院病历
2
责任护士将患者送至床旁，妥善安置后请患者及家属详细阅读入
院宣教并签字
3
告知患者及家属病室环境及禁烟、离院危害、陪探视制度、作息时间、医师查房时间
、呼叫器的使用、物品保管、防火防盗、病房禁止使用非医疗用电，主管医生及责任
Part6
入院诊断： 1上消化道出血 2失血性贫血（重度） 3乙型病毒性肝炎肝硬化 4肝功能失代偿期 5门脉高压症 6脾功能亢进 7食管胃底静脉曲张
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一、病情回顾
Part7相关诊疗计划
相关诊疗计划： 执行消化内科护理常规，下病 重，一级护理，禁食水，吸氧 ，心电监护，完善相关辅助检 查，给予抑酸、降门静脉压力 、输血等对症支持治疗，经过3 天积极治疗后行胃镜检查未见 出血病灶，停病重、心电监测 ，继续给予患者一级护理，禁 食，吸氧。
（10·9/L）
Part5
红细胞
4.3-5.8
（10·12/L）
血红蛋白 130-175 （g/l)
红细胞压积 0.40-0.50
2015.10.24 3.42
2.34
55
0.18
2015.10.26 3.16
2.4
64
0.202
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入院诊断及相关治疗