穿刺知情同意书
穿刺术前知情同意书
穿刺术前知情同意书根据患者的医疗情况，为确保患者的知情同意和安全，我们需要在进行穿刺术前，征得患者的同意。
请患者及其家属认真阅读以下内容，并在同意后签署。
穿刺术的目的穿刺术是为了对患者进行特定治疗或诊断而进行的医疗操作。
此手术的具体目的是_____________（请医生在此处填写手术目的）。
术前检查在进行穿刺术之前，我们会对患者进行必要的术前检查，以评估其身体状况和手术可行性。
这些检查可能包括但不限于_____________（请医生在此处填写具体检查项目）。
手术风险和并发症任何医疗手术都存在一定的风险和并发症。
在进行穿刺术时，可能会出现以下一些常见的风险和并发症，包括但不限于：1. 出血：手术过程中可能会出现出血，在一些情况下可能需要采取额外的控制措施。
2. 感染：穿刺术可能引发感染，包括局部感染或全身性感染。
3. 神经损伤：手术可能会损伤周围神经，导致感觉或运动功能异常。
4. 不适或疼痛：手术后可能会出现不适或疼痛，一般会在适当的治疗下缓解。
请注意，以上列出的风险和并发症并不能穷尽所有可能发生的情况。
医生会根据患者的病情进行评估，并在手术前进一步解释可能的风险。
手术后护理和注意事项手术结束后，患者需要妥善护理伤口，并按照医生的指导进行恢复和康复。
患者在术后需要注意以下事项：1. 安静休息：手术后，患者需要适当休息，避免过度劳累。
2. 饮食注意：根据医生的指示，患者需要遵循特定的饮食要求。
3. 定期复诊：患者需要按照医生的安排进行定期复诊，以便评估手术效果并进行必要的后续治疗。
同意与拒绝选择我已经了解了上述穿刺术的目的、风险和并发症以及术后护理和注意事项。
我已向医生提出了相关问题，并得到了满意的答复。
我同意进行此次穿刺术，并将按照医生的指示配合治疗。
患者或其法定监护人签名（患者年满18岁）：________________________日期：________________________。
穿刺知情同意书
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名
与患者关系
时间： 年 月 日 时 分
XXXXX 医院
腰椎穿刺术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
ID 号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我的脑部或脊髓患有炎症性、出血性、占位性或其他病变，，需要在麻醉下进行腰
椎穿刺术。腰椎穿刺检查应用于监测脑脊液压力、细胞学及各项生化指标等，对于考虑中枢神经
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了
患者关于此次操作的相关问题。
医师签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解
答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腰椎穿刺及鞘内注射。
至危及生命。
3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、
痛，或全身感染如发热、寒战等；⑵麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；⑶穿刺部位局部血肿，
皮下气肿；⑷心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停
等；⑸穿刺失败；⑹术中与术后出血、渗液、渗血；⑺胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低
彩超引导下穿刺活检知情同意书
5）穿刺失败；
6）术中、术后出血、渗液、渗血；
7）损伤腹腔神经或其他组织、器官；
4、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。
●我理解我的操作需要多位医生共同进行。
●我并未得到操作百分之百成功的许诺。
●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
#医院名称#
彩超引导下穿刺活检知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病历号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在局麻醉下进行彩超引导下包块穿刺活检
穿刺活检的目的是：穿取病变组织，行病理组织活检明确诊断。
手术潜在风险和对策
医生告知我如下腹腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日
医生陈述
我已经告知患者将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。
医生签名签名日期年月日
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素
我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：
前列腺穿刺术知情同意书
齐齐哈尔市第一医院超声科
前列腺穿刺术知情同意书
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名
与患者关系：
患者姓名：性别：年龄：岁超声号：
科别：床号：住院号：联系电话：
临床诊断：超声诊断：
穿刺活检术过程中可能出现的主要并发症和意外情况：
□穿刺部位感染
□穿刺部位出血
□穿刺部位疼痛
□损伤局部神经
□取材不满意
□穿刺失败
□其他
患者意见：经医生告知，我已了解上述情况并表示理解。
因病情需要，我同意施行前列腺穿刺术，我授权医师对手术穿刺或切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
并承担相应风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
上述谈话记录，如与事实无误请患者（委托人）阅后签名。
本谈话记录经医患双方签名后生效。
患者本人（或受托人）签名：年月日经治医师签名：年月日上级医生签名：年月日。
施行有创检查、治疗(穿刺)同意书
医院
施行有创检查（操作）、治疗知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：
代理人（监护人）姓名：与患者关系：操作医师姓名：
诊断：
拟定检查、治疗项目：
检查、治疗目的：
检查、治疗风险及并发症：有创检查（操作）、治疗是一种侵入人体的检查治疗方法。
在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：请在□内打钩
□麻醉意外；
□穿刺部位感染；
□穿刺部位出血；
□穿刺部位疼痛；
□损伤神经致肢体功能受限；
□脑膜炎／胸膜炎／腹膜炎；
□气胸、血气胸；
□心慌、胸闷、休克等胸膜反应；
□操作、治疗失败；
□其他：
您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询，在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。
请在本文书上写明意见并签名。
患方选择意见：医生已详细告知我病情、有创检查／治疗方案、治疗目的、益处、成功的可能性、检查／治疗的风险、康复中有可能出现的问题及可替代的治疗方案。
对于上述情况表示理解。
经充分考虑决定愿意接受该项检查／治疗。
患者（或代理人、监护人）签名：年月日
经治医师签名：操作医师签名：年月日。
腹腔穿刺(置管)知情同意书。
台江县人民医院
诊疗操作知情同意书
Informed Consent for Diagnostic and Therapeutic Procedure
姓名：病案号：科别：床号：这是一份关于腹腔穿刺（置管）的知情同意书，医生会用通俗易懂的方式告知该诊疗相关事宜。
1、目前诊断(Current Diagnosis）：
2 诊疗操作目的(Purposes of Diagnostic and Therapeutic Procedure）：
□明确病因，完善诊断；□确定治疗方案，判定预后；□对症治疗，缓解病情；□其他
3 主要意外、风险及并发症 (Major Accidents, Risk Factors and Complications)：
(1).麻醉意外；
(2).穿刺部位的组织、脏器、血管及神经损伤；
(3).穿刺部位感染、出血；
(4).穿刺失败；
(5).大量放腹水可能诱发肝性脑病，上消化道出血，电解质紊乱等并发症；
(6).由于医学的复杂性，可能发生心血管意外等其他不可预见的情况；
(7).如病情需要，需反复穿刺/置管；
(8).穿刺后依然不能明确疾病；
4 防范措施(Preventive Measures):
1）严格按照诊疗操作规范执行；
2）加强监测，仔细操作，及时处理。
3）其他：
5 可替代的方案(Alternative Programs)：□有□不确定□无
谈话医师签名： 201 年月日时分医师已经告知该诊疗操作的必要性和相关事项，我已充分理解并选择腹腔穿刺（置管）治疗。
患者或代理人签名： 201 年月日时分
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医院穿刺活检术知情同意书
医院穿刺活检术知情同意书姓名性别出生日期病历号1.这是一份有关穿刺活检术的知情同意书。
目的是告诉您，医生建议您进行穿刺活检术的相关事宜。
请您仔细阅读，提出与本次活检术相关的任何疑问，并决定是否同意进行穿刺活检术。
2.由于已知或未知的原因，任何穿刺活检术都有可能出现以下情况：达不到预期结果;出现并发症，发生损伤甚至死亡等。
因此，医生不能对穿刺活检术是否成功或最终疗效作出任何保证。
您有权知道活检术的性质和目的、存在的风险、预期的效果及对人体的影响。
在没有令您知情并获得您签署的书面同意前，医生不能对您施行活检术。
在活检术实施前的任何时间，您都有权选择接受或拒绝本次操作。
3.您/家属的主诊医生：经管医生：您/家属目前的诊断：4.医生建议您/家属施行的活检部位/组织：5.医生会用通俗易懂的语言向您解释：5.1 活检的性质、目的、预期的效果;活检是一种有创检查，目的是明确肿块的病理性质及病理诊断，为进一步制订治疗方案提供依据。
5.2 由于已知或无法预见的原因，穿刺活检术过程及以后可能出现下列可能伴随的不适、并发症或风险，包括但不限于：□局麻药物引起的不同程度的过敏反应□损伤其他脏器□穿刺部位出血、血肿、感染、疼痛等□因疾病本身需要行多部位活检术□损伤血管引起大出血、肝脏破裂出血，甚至出血性休克□因疾病本身及其他未能预见的原因而需再次行活检术□胆漏，严重时可引起化学性腹膜炎□假阴性的可能□穿刺失败□肺穿刺部位出血导致咯血、血胸□器械故障□肺部损失导致气胸、皮下气肿□肿瘤种植的可能□其他：5.3 基于活检术操作过程中可能出现的难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护患者安全，使治疗过程顺利完成。
具体措施如下。
（1）术前：完善相关检查，如血常规、出凝血时间、肝肾功能检查等，并有针对性地使用药物进行治疗。
（2）术中：①在B超导向下精确定位，尽量避开周边器官、大血管、神经或胆管;②仔细操作，动作轻柔、准确。
穿刺活检查检查(治疗)知情同意
穿刺活检检查（治疗）知情同意书姓名性别年龄科别床号住院病历号诊断:推荐特殊检查(治疗)名称:根据患者目前的病情需要，结合现有医疗技术水平和我院诊疗实际，推荐患者进行检查(治疗)。
本医师已针对患者病情，向患者说明所推荐检查(治疗)方案的必要性及优缺点，由于病情的关系及个体差异，在现有医学科学技术的条件下，施行该治疗可能出现无法预料或者不能防范的医疗风险和不良后果:对其他可供选择的检查(治疗)方案内容及相关医疗风险，本医师也一并进行了详细阐述并充分向患者或患者近亲属(或代理人)交代。
若发生前述风险和不良后果情况，医务人员都将按医疗原则予以尽力抢救，但无法保证抢救最终效果。
是否同意选择推荐检查(治疗)方案，请书面表明意愿并签字。
其他可供选择(检查)治疗方案:谈话医师签名：年月日时分本人系患者(或受患者委托的代理人)，(患者)因患疾病，需行上述治疗。
医师已将现有技术水平条件下该院可供选择检查(治疗)方案及推荐方案向我进行了细致讲解，并告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，并自愿选择医师推荐检查(治疗)方案，同时授权医师对检查(治疗)中切除标本或组织进行合理的医学处理，本人已知晓并自愿承担检查的相应风险和后果。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
(签署意见)患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患疾病，需行相关治疗。
医师已充分告知我可能发生的医疗风险和不良后果，本人拒绝接受该治疗，由此导致的治疗风险和诊疗不良后果由本人承担。
因系本人意愿，以后对此不提出异议。
患者(监护人、代理人)签名:患者近亲属签名(注明与患者的关系):年月日时分穿刺活检检查（治疗）知情同意告知基本内容特殊检查(治疗)前准备、特殊检查(治疗)中及特殊检查(治疗)后可能出现的并发症及不良后果告知基本内容列举如下:1.穿刺过程中损伤胸膜、肝脏、脾脏、肠道等周围组织结构，检查中、检查后发生血尿、血便，需行进一步治疗；2.可能出现局部感染甚至败血症危及生命，需按医疗原则行针对性治疗；3.据超声所见调整诊疗方式可能；4.据病检结果，需行进一步治疗可能；5.患者无法耐受中止检查可能，取材有限病检无法明确病变可能；6.麻醉风险、输血风险、基础疾病或隐性疾病突发引起的不良后果，可能因心脑血管隐性疾患突发而发生意外；7.可能引起肿瘤转移或远处扩散；8.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。
胸腔穿刺术知情同意书
胸腔穿刺术知情同意书我同意接受手术前的准备措施，如皮肤消毒等，以减少感染的风险。
如果出现局部感染或败血症，我会及时告知医生并接受治疗。
2)出血：手术过程中可能会出现出血，但医生会采取措施尽量减少出血，如在穿刺前进行彩超引导，选择合适的穿刺点等。
3)气胸：在穿刺过程中可能会发生气胸，但医生会及时处理，如进行胸腔引流等。
4)心肺功能不全：手术可能会对心肺功能造成一定的影响，但医生会在手术前进行评估，尽可能减少风险。
5)其他：手术还可能会出现其他不良反应，但医生会及时处理。
最后，我已经充分理解了手术的目的、潜在风险和对策，并自愿签署此知情同意书，同意接受胸腔穿刺手术。
2.麻醉药过敏、药物毒性反应以及其他麻醉意外是可能发生的风险。
3.穿刺部位可能出现局部血肿和皮下气肿。
4.在穿刺期间可能发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停等心血管症状。
5.穿刺失败是可能发生的风险。
6.术中或术后可能出现出血、渗液或渗血。
7.胸膜反应可能包括心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低血压休克。
8.气胸、血气胸和皮下气肿是可能严重危及生命的风险。
9.肺水肿是可能发生的风险。
10.穿刺可能会损伤肺脏、局部神经或其他组织和器官。
11.穿刺处局部或胸膜腔感染是可能发生的风险，必要时需要置管引流。
12.术后胸腔积液或气胸再次出现是可能发生的风险，必要时需要置管引流。
4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病，或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.术后如果体位不当或不遵医嘱，可能会影响手术效果。
特殊风险或主要高危因素：根据我的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择：我已被告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了我关于此次操作的相关问题。
肝腔穿刺术知情同意书
肝腔穿刺术知情同意书本知情同意书是为了确保患者在接受肝腔穿刺术前有充分的了解，并自愿接受此手术而制定的。
在您签署此知情同意书之前，请仔细阅读以下信息。
如有任何疑问，请随时与医生进行沟通。
手术目的肝腔穿刺术是一种通过穿刺入肝腔来进行检查或治疗的手术。
它可以用于获取肝腔内的组织样本，观察肝脏结构，确诊疾病或评估治疗效果。
手术过程肝腔穿刺术通常在手术室或放射治疗室进行。
在手术前，您将会接受必要的准备工作，包括清空肠道和禁食等。
手术过程包括以下步骤：1. 皮肤消毒：医生将首先在腹部进行局部麻醉，并在穿刺部位消毒准备。
2. 穿刺：医生会使用一根细长的针头，穿刺进入您的肝腔，并将针头引导到需要检查的位置或进行治疗。
3. 操作控制：医生会使用适当的方法引导穿刺针头，确保操作的安全性和准确性。
4. 样本获取：如果需要获取肝腔内的组织样本，医生会在穿刺针头到达目标位置后采集样本。
这些样本将会被送往实验室进行进一步的检查。
5. 结束手术：手术结束后，医生会将针头移除，并对穿刺部位进行适当的处理，例如贴上透气性敷料。
可能风险和并发症肝腔穿刺术是一种常见且相对安全的手术，但仍然存在一些风险和并发症的可能性。
这些包括但不限于：1. 出血：穿刺过程中可能发生出血，但这种情况通常可以通过适当的处理措施加以控制。
2. 感染：尽管医生会采取必要的消毒措施，但仍有感染的风险。
您可能会感觉局部疼痛、肿胀或发热等症状。
3. 损伤：在操作过程中可能会对肝脏、胆管或周围结构造成损伤，但这种情况较为罕见。
4. 其他：还有可能发生过敏反应、呼吸困难、血压波动等。
替代方法在某些情况下，肝腔穿刺术可能不是唯一的选择。
您的医生会根据您的具体情况，提供其他适合的替代方法，并进行详细的解释和讨论。
同意和拒绝权利您在此确认，您已经理解了肝腔穿刺术的目的、过程、风险和并发症。
您有权选择接受或拒绝这种手术。
如果您决定放弃手术或选择其他治疗方法，您的医生将为您提供替代方案，并尽力回答您的疑问。
丹寨县人民医院静脉穿刺留置针知情同意书
年月日
穿刺后注音事项
①有任何不适请及时告诉护士。②如留置针不慎脱出，应立即用无菌敷料按压穿刺点至不出血。③穿刺部位保持清洁干燥，当贴膜湖湿、脱落、卷边时应立即到医院请护士予以更换。
留置针日常生活护理
①孩子可以适当活动，但避免穿刺部位肢体过度剧烈运动，宜多饮水保持血管充盈度。②留置针固定好后，匆撕拉敷贴或胶布，不要旋动封闭接头，以防脱落。③避免沾水，尽量保持敷贴干燥，睡眠时注音不要压迫穿刺血管。④更衣时应注意不要将导管拔出；穿衣时可先穿穿刺部位侧衣袖；再穿另一侧衣袖；脱衣时顺序相反，先脱健侧衣袖，意书
患儿姓名：性别：年龄：
患儿因病情治疗的需要拟行静脉穿刺留置针，穿刺前患儿家长需了解过程中可能再现的并发症，签字后可进行操作。
1、个体差异或血管变异，可能会出现置管失败，需再次穿刺；
2、少数患儿可能因药物刺激等原因出现静脉炎；
3、药液渗出，肿漏；
4、针管脱出，堵塞。
本人系患者家长，对护士告知可能发生的并发症已充分理解自愿选用静脉留置针作为静脉穿刺工具，签字后生效，并承诺置针后每日到我院进行留置针护理，不得在外自行输液及留置针护理，否则由此导致一切后果一概与我院无关。
组织穿刺活检知情同意书
经皮穿刺组织活检术知情同意书患者姓名：一［函Q：诲龄: 一T⅞:科：住院号〕疾病介绍和治疗建议医生已告知我需要在局部麻醉下进经皮穿刺肿物活检术术。
此操作的目的在于取组织送病理及药敏靶标检测，协助确定诊断及选择治疗方案。
超声引导下活组织穿刺活检在明确病变病理类型及诊断上非常重要，具有损伤小，出血发生率低等优势。
手术潜在风险和对策：医生告知我如下：超声引导下活组织穿刺活检术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何手术麻醉都存在风险。
我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
2.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策：1）麻醉药物过敏；2）损伤局部神经及周围正常组织，如血管、神经等；3）局部出血、气胸、伤口感染，肿瘤出血、破裂、失血性休克、感染等；4）组织穿刺不成功，部分活检组织取材不良致不能明确诊断；5）除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，如 ___________________________________________________特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
患者知情选择•我的医生已经告知我将要进行的手术方式、此次手术及术后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次手术的相关问题。
•我同意在手术中医生可以根据我的病情对预定的手术方式做出调整。
•我理解我的手术需要多位医生共同进行。
•我并未得到手术百分之百成功的许诺。
•我授权医师对手术切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
10胸腔穿刺知情同意书(1)
妇幼保健院
第二人民医院
胸腔穿刺术知情同意书
患者姓名
性别
年龄
住院号
签署日期
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我的侧胸腔患有，需要在麻醉下进行胸腔穿刺术。
□胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于0.3L时症状多不明显，部分患者可出现胸痛、发热；若超过0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱发因素，但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气，可有咳嗽、但痰少，小量闭合性气胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内骤然升高，肺被压缩，纵隔移位，会出现严重呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱、甚至有心律失常、意识不清。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其它方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
胸腔穿刺术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张。
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞学检验，诊断率只有40%气胸行胸腔穿刺后可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
脑脊液穿刺术知情同意书
脑脊液穿刺术知情同意书前言本文档旨在向患者提供有关脑脊液穿刺术的必要信息，以便患者可以充分了解该手术的目的、步骤、风险和可能的并发症，并作出知情同意。
1. 术前准备在进行脑脊液穿刺术前，医生将对您进行必要的检查和评估，并要求您提供相关医疗史。
您还需要遵守医生的特定指示，如禁食或停止某些药物的使用。
2. 穿刺手术步骤脑脊液穿刺术通常涉及以下步骤：- 您将躺在手术台上，安静、放松。
- 医生将在穿刺部位进行局部麻醉，通常是在腰椎区域。
- 医生将使用细长的针从脊椎穿刺腔中抽取脑脊液。
- 通常情况下，整个过程不会超过几分钟。
3. 风险与并发症脑脊液穿刺术是一种常见而相对安全的手术，但仍然可能出现以下风险和并发症：- 穿刺部位感染：尽管规避措施已经采取，但偶尔会发生穿刺部位感染。
- 头痛：在穿刺后，有可能出现暂时性头痛，但通常会自行缓解。
- 出血或血肿：极少数情况下，可能发生出血或血肿。
- 神经损伤：尽管非常罕见，但穿刺过程中有可能损伤神经。
4. 后续护理与注意事项- 术后，您可能会在安静的环境中休息一段时间。
- 医生会对您的穿刺部位进行适当的处理和护理。
- 您可能需要遵循医生的特定指示，如保持休息、避免剧烈活动等。
5. 患者同意在充分了解脑脊液穿刺术的目的、步骤、风险和并发症后，我确认：- 我已经阅读并理解了本知情同意书的内容。
- 我已经提出了我关于脑脊液穿刺术的所有问题，并已得到了满意的答复。
- 我同意进行脑脊液穿刺术，并理解其中的风险与并发症。
签字：______________________日期：______________________。
关节穿刺术知情同意书
*＊**医院
关节穿刺术知情同意书
目前诊
断： 拟行手
术/操
作名称：
风险告知部分：
鉴于患者所患疾病，需要施行本项手术/操作，但本项手术/操作是一种创伤性医疗手段，存在一定的医疗风险，特此郑重向患者或家属告知，施行本项手术/操作的术中或术后可能发生的意外情况和并发症，包括但不限于：
1、麻醉过程中，可能发生呼吸、心脏骤停等意外危险。
2、各种感染（细菌、真菌、病毒等）。
3、不可避免操作部位出血、邻近组织脏器连带损伤。
4、术中或术后发生严重的心律失常等并发症.
5、术后创口出血、漏液等。
6、术后肢体、关节功能障碍。
7、发生其他难以预料的、危及患者生命或致残的意外情况。
8、穿刺不成功，未能注射药物。
9、发生药物吸收反应。
10、其他： 。
患者姓 年 性别： 科室： 床 住院(门诊)号：
若患者有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
术后若患者不遵照医嘱,可能影响效果。
手术/操作志愿申请及授权委托部分：
经过医生的详细告知,我已经充分了解病情，施行手术/操作的原因及其必要性，以及上述风险,并理解这是目前医学上难以避免的风险,经过认真考虑,我同意接受此项手术/操作，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。
患者或家属签
字：
经治医师签
字:
年月日年月日。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
我关于此次操作的相关问题。愿意接受胸腔穿刺术。
患者签名：
时间： 年 月 日 时 分
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名
与患者的关系
时间： 年 月 日 时 分
XXXXX 医院
腹腔穿刺术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
ID 号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我患有
，需要在
麻醉下进行腹腔穿刺术。
腹水指过多的游离液体在腹腔内积聚。腹水可由肝脏病、心脏病、肾脏病、结核病、恶
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XXXX 医院
胸腔穿刺术知情同意书
姓名：
性别：
年龄：
ID 号：
疾病介绍和治疗建议：
医师已告知我的
侧胸腔患有
，需要在
麻醉下进行胸腔穿刺术。
胸腔积液是由于全身或局部病变破坏了胸膜腔内液体滤过与吸收的动态平衡，致使胸膜腔内液体
形成过快或吸收过缓，临床出现胸膜腔内液体增多。积液量少于 0.3L 时症状多不明显，部分患者可出现
时
间： 年 月 日 时 分
XXXXX 医院
腰椎穿刺术知情同意书
精品
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并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
精品
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医师签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法
并且解答了我关于此次操作的相关问题。愿意接受腹腔穿刺术。
患者签名：
如果患者无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名
与患者关系
至危及生命。
3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、
痛，或全身感染如发热、寒战等；⑵麻醉药过敏，药物毒性反应及其他麻醉意外；⑶穿刺部位局部血肿，
皮下气肿；⑷心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸骤停
等；⑸穿刺失败；⑹术中与术后出血、渗液、渗血；⑺胸膜反应：心悸、胸部压迫感、头晕、出汗、低
穿刺后可能会因为肺持续漏气而症状不能缓解。
操作潜在风险和对策：
医师告知我如下胸腔穿刺手术可发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医师告诉
我可与医师讨论有关操作的具体内容及其他特殊问题。
1、我理解任何操作麻醉都存在风险。
2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚
5、我理解术后如果我的体位不当或不遵医嘱，可能影响手术效果。
6、其他：
一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。
医师陈述：
我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他方法并且解答了患者
关于此次操作的相关问题。
精品
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医师签名：
时间： 年 月 日 时 分
患者知情选择：
医师已经告知我将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他治疗方法并且解答了
血压休克；⑻气胸、血气胸、皮下气肿，严重时危及生命；⑼肺水肿；⑽损伤肺脏、局部神经或其他组
织、器官；⑾穿刺处局部或胸膜腔感染，必要时需要置管引流；⑿术后胸腔积液或气胸再次出现，必要
时需要置管引流。
பைடு நூலகம்
4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上这
些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
呼吸循环障碍，可出现情绪烦躁、发绀、冷汗、脉快、虚脱，甚至有心律失常、意识不清。
胸腔穿透术的目的是：□穿刺抽取胸腔积液，协助确定诊断；□引流胸腔积液、积气减压，缓解症
状；□减轻和预防胸膜粘连、增厚；□减轻肺不张
术后症状缓解的情况取决于胸腔积液或气胸是否再次出现，对胸腔穿刺所得胸腔积液进行病理细胞
学检验，诊断率只有 40%～70%。对于一些肿瘤原因引起的胸腔积液术后很可能再次出现。气胸行胸腔
胸痛、发热；若超过 0.5L，会逐渐出现胸闷、憋气、呼吸困难、心悸等；大量积液时纵膈脏器受压，心
悸及呼吸困难更加明显。
□气胸是由于任何原因引起的胸膜破损，空气进入胸膜腔。患者常有持重物、屏气、剧烈运动等诱
发因素、但也有在睡眠中发生气胸者，突感一侧胸痛、气急、憋气、可有咳嗽，但痰少，少量闭合性气
胸可无明显胸闷、憋气等症状。张力性气胸由于胸腔内压骤然升高，肺被压缩，纵膈移位，会出现严重
性肿瘤等疾病引起。各种原因导致的肝硬化及原发性肝癌是引起腹水的主要疾病。腹水形成
时常有腹胀、腹部膨隆、双下肢水肿、尿量减少等表现。
腹腔穿刺术的目的是： □明确腹腔积液的性质，协助诊断； □适量的抽出腹水，以减轻患者腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急、呼吸困难等症 状，减少静脉回流阻力，改善血液循环； □向腹膜腔内注入药物。 操作潜在风险和对策： 医师告知我如下腹腔穿刺术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，医 师告诉我可与我的医师讨论有关我操作的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医师讨 论。 1、我理解任何操作麻醉都存在风险。 2、我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3、我理解此操作可能发生的风险和医师的对策：⑴局部感染或败血症：局部穿刺点发 生红、肿、热、痛，或全身感染如发热、寒战等；⑵局麻药过敏，药物毒性反应；⑶穿刺部 位局部血肿；⑷心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、 心跳呼吸骤停等；⑸穿刺及留置管失败；⑹术中、术后出血、渗液、渗血，损伤周围神经、 动脉、静脉，致出血、血肿形成，可能需要手术；⑺留置管折叠、折断、遗留、堵塞、滑脱 等；⑻穿刺损伤肠管，穿透肠管致感染性腹膜炎；⑼穿刺损伤腹腔其他脏器，如膀胱、肝脏 等；⑽腹腔留置管处窦道形成、腹膜粘连；⑾穿刺放液后可致血压下降或休克；⑿术后胃肠 道出血，应激性溃疡，严重者死亡；⒀术中大出血，导致失血性休克，严重者死亡；⒁如果 卧床时间较长可能导致肺部感染，泌尿系统感染，压疮，深静脉血栓及肺栓塞、脑栓塞等； ⒂其他目前无法预计的风险和并发症。 4、我理解如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸 烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外， 甚至死亡。 5、其他： 一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。 医师陈述： 我已经告知患者将要进行的操作方法、操作存在的潜在风险、可能存在的其他操作方法