心房扑动的房室传导

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心房扑动合并房室传导阻滞

（1）心房扑动合并Ⅰ度房室传导阻滞：理 论上，心房扑动时存在Ⅰ度房室传导阻滞， 但因F波频率快，在房室交界区发生隐匿性 传导，可使房室传导时间明显延长，正常 情况下FR间期可达0.26～0.45 s，但不能诊 断Ⅰ度房室传导阻滞。

（2）心房扑动合并Ⅱ度房室传导阻滞：心 房扑动时，隐匿传导造成房室交界区干扰 或房室结病变引起病理性不应期延长，两 者均可使F波下传受阻，因此，心房扑动并 Ⅱ度房室传导阻滞的诊断标准仍存争议。 一般认为，房室传导比例＞5:1或出现逸搏 时，考虑存在Ⅱ度或Ⅱ度以上房室传导阻 滞。
1:1房室传导的心房扑动
（3）诊断线索 ①节律匀齐、心室率过快、症状明显： F波频率一般240～430次/min，在心房 扑动1:1房室传导时，节律匀齐，心室率 一般较其他的心动过速快，且易出现血 流动力学紊乱表现（尤其是心房扑动经 旁道前传时）；

②心室率与F波的频率一致：心房扑动的房 室传导比例自发性转变而使F波显现时，F 波频率（FF间期）与原来的心室率（RR间 期）一致，提示原来的心动过速为心房扑 动1:1房室传导（图3）；
图3 1:1房室传导的心房扑动心电图 注：患者，男，39岁。因“阵发性心慌、头晕、黑矇”入院，曾有心房颤动发 作史。心慌时心电图（A图）显示：窄QRS波群心动过速，节律规整，RR间 期240 ms，心室率快达250 次/min，极易误诊为阵发性室上速。心慌终止 后心电图（B图）显示：心房扑动，房室传导比例2:1，心室率减慢为125 次 /min，FF间期240 ms，恰好与心慌时RR间期相等，并有频发的室性期前收 缩。心慌时心电图诊断为心房扑动1:1房室传导。4 d后，EnSite标测证实心 房扑动，并于右心房峡部射频消融治疗成功
1:1房室传导的心房扑动
（2）特点




①一般房室结不应期长于心房，过快的房性激动 大多不能全部下传心室，因此1:1房室传导的心房 扑动临床少见； ②1:1房室传导的心房扑动多见于严重心脏病者， 儿童多于成人； ③QRS波群可正常，可合并室内差异传导或显示 预激图形； ④1:1房室传导的心房扑动因心室率快、节律规整， 而且F波常隐藏而不能显现，故易误诊为室上性心 动过速或室性心动过速。
心房扑动的FR间期


①隐匿传导：房室交界区发生不同程度的隐匿性传导或因 迷走神经张力变化，导致FR间期长短不一，常出现心房扑 动的FR间期F波被跨越； ②文氏型房室传导：FR间期逐渐延长直至QRS波群脱漏， RR间期呈“渐短突长”规律（图1）；
图1 心房扑动伴文氏型房室传导心电图

③房室分离：心房扑动时，因干扰或阻滞 而造成房室分离，心电图表现为FR间期长 短不一，RR间期规则，QRS波群的形态及 频率因心室激动起源不同而异，常见于心 房扑动与阵发性交界性心动过速，或室性 心动过速或心室起搏心律并存时（图2）。
心房扑动的房室传导
心房扑动的房室传导

心房扑动时，扑动波的房室传导状态是心 房扑动患者心室率快慢和心室节律规整与 否的主要决定因素。
（1）FR间期固定：心房扑动的房室传导比例 固定时，FR间期固定，FR间期一般较窦性心 律的PR间期长，正常值为0.26～0.45 s。 （2）FR间期不固定：心房扑动的房室传导比 例不固定时，FR间期可不固定，但也可固定。 FR间期不固定的常见原因为：

（3）心房扑动合并Ⅲ度房室传导阻滞：心 房扑动合并Ⅲ度房室传导阻滞时，RR间期 慢而规则，心室率＜45 次/min，FR间期长 短不一，QRS波群形态因逸搏起源点不同而 各异（图5）。
图5 心房扑动伴Ⅲ度房室传导阻滞心电图
注：患者，男，73岁。胸闷憋气20年，加重1个月入院。临床诊断：先天 性心脏病、室间隔缺损、心力衰竭。心电图显示：锯齿状扑动波，QRS波 群宽大畸形，频率40 次/min，节律匀齐，QRS波形变化与F波重叠有关， FR间期不等。心电图诊断：心房扑动、Ⅲ度房室传导阻滞、室性逸搏心律

③具有房性心律失常的发生因素：患者有 明确的心房病变，或在病程中曾有心房颤 动、心房扑动发作，提示具备房性心律失 常的发生因素，出现频率快速、节律规整 的心动过速时，心房扑动的可能性较大。
2:1房室传导的心房扑动


（1）2:1房室传导的心房扑动临床最常见， 多见于房室传导功能正常而未经抗心律失 常药物治疗的心房扑动。 （2）心室率较快，约150 次/min。 （3）具有“六相同”特点：F波形态、F波振 幅、FF间距、房室传导比例、FR间期、RR 间期均相同。
心房扑动伴房室交替性文氏周期

（1）A型房室交替性文氏周期：上层2:1阻 滞，下层文氏阻滞，连续出现3个F波受阻， 表现为2:1心房扑动的基础上出现FR间期逐 渐延长直至QRS波群漏搏，连续出现3个F波 受阻（图4）。
图4 心房扑动并A型交替性文氏周期心电图

（2）B型房室交替性文氏周期：上层文氏 阻滞，下层2:1阻滞，连续出现2个F波受阻， 表现为2:1心房扑动基础上出现FR间期逐渐 延长直至QRS波漏搏，连续出现2个F波受阻。
图2 心房扑动并单腔心室起搏方式心电图 注：患者，男，67岁。因Ⅲ度房室传导阻滞植入DDD起搏器，心室 电极植入右室高位间隔部。心电图显示：基础心律为心房扑动，FR 间期不等，起搏器自动转换为单腔起搏工作模式
心房扑动的房室传导比例

心房扑动的房室传导比例多为偶数。未经 治疗的心房扑动，2 : 1房室传导最常见。以 往认为，排除药物影响，超过4 : 1的房室传 导考虑存在房室传导阻滞，但恢复窦性心 律后显示房室传导功能正常，因存在房室 结隐匿性传导，诊断心房扑动伴房室传导 阻滞应该慎重。
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（4）紧靠QRS波群前的F波不一定能下传。 Pick认为心房扑动时由于隐匿传导使房室传导 时间延长，推测2:1下传的心房扑动，FR间期 正常0.26～0.45 s，故紧靠QRS波群前的F波难 以下传，而更靠前的F波却可以下传。 （5）F波常掩盖或重叠于QRS波群或T波中， 不易被识别，易误诊为窦性心动过速或室上性 心动过速，F波重叠于QRS波群终末部，使之 酷似右束支传导阻滞。此时，若在2个QRS波 群正中间看到心房波，可应用Bix法则，提示 QRS波群内可能隐藏一个心房波。
1:1房室传导的心房扑动
（1）常见临床情况 ①旁道快速前传：心房扑动合并预激综合征时， 可出现1:1房室传导； ②房室结加速传导：房室结不应期短、房室结 加速传导时可出现1:1房室传导，如交感神经 兴奋、甲状腺功能亢进等时发生； ③F波频率缓慢：抗心律失常药物（如Ⅰ类） 转复心房扑动时可出现F波频率减慢，当FF周 期大于房室结生理性有效不应期时，F波将保 持1:1下传激动心室，反而使心室率加速。