恶性淋巴瘤的诊断和治疗

恶性淋巴瘤的诊断和治疗

概述

恶性淋巴瘤(malignant lymphoma)是来源于造血淋巴组织的肿瘤。包括霍奇金氏淋巴瘤(Hodgkin lymphoma，HL）和非霍杰金淋巴瘤（Non-hodgkin lymphoma，NHL）两大类。近年来，发病率逐年增高，按发病人数统计占全部恶性肿瘤的第4-6位。属较常见的青少年和壮年的肿瘤。因病理类型及生物学行为不同，而其临床表现、治疗方法和疗效各具不同特点。

恶性淋巴瘤的病因尚未完全清楚。它的发生与自身免疫功能异常、遗传因素、接触化学毒物和放射性以及环境污染等有关。有研究发现，某些微生素感染与恶性淋巴瘤的发生有关，如EB病毒、人类T细胞淋巴瘤/白血病病毒（ATLV）、幽门螺旋杆菌和某些特殊衣原体等。有可能是由于外源性或内源性致病因素，如致病微生物，抗原的长期刺激，在遗传性或获得性免疫障碍的情况下，淋巴细胞的增殖反应失去正常的反馈调控，出现恶性增殖，导致淋巴瘤的发生。

淋巴细胞在分化、成熟和转化过程中的各个阶段均可发生恶变，形成肿瘤。不同阶段发生的肿瘤，在形态和免疫特征方面虽与其相应的正常淋巴细胞有相似的一面，但恶性细胞内和细胞表面的分子结构也有其独特的变化。通过细胞化学，免疫组织化学，单克隆抗体技术，流式细胞仪技术及其它分子生物学技术等了解这些变化，有助于认识各型淋巴瘤的发生及其特点。

病理及分类

恶性淋巴瘤的病理学类型与临床生物学行为、疗效及预后关系密切。在一定程度上，淋巴瘤的病理分型决定如何治疗及判断预后。霍奇金淋巴瘤（HL）以瘤组织细胞多样性及肿瘤组织中找到特征性的Reed-sternberg细胞（R-S细胞）为特征。R-S细胞的来源尚未肯定。目前认为RS细胞98%以上来

源于生发中心或生发中心后B细胞,<2%来源于T细胞。2000年WHO新分类将HL 分为结节性富于淋巴细胞的HL（Nodular lymphocyte predominant ，NLPHL）和经典型HL（CHL），其中CHL占95%, LPHL仅为5%。CHL又分为淋巴细胞为

主型（lymphocyte predominance type，LP），结节硬化型（nodular

sclerosis type，NS），混合细胞型（mixed cellularity type，MC），淋巴细胞减少型（lymphocyte depletion type，LD）。NLPHD属于一种独特的临床病理类型。多数NLPHD病例发生在ⅠA早期，预后良好。淋巴细胞为主型一般只累及一个或一组淋巴结，预后较好，但有可能向其他类型转化。结节硬化型较为固定，多见于青年妇女。结节硬化型及混合细胞型最为常见，其预后介于淋巴细胞为主型和淋巴细胞消减型之间。淋巴细胞消减型多见于年长者，进展较快，预后差。

非霍奇金淋巴瘤（NHL）病理分类比较复杂和混乱，近60年来大约使用过10余种分类方法。有时多种分类方法同一时期并用，如Rappaport分类；Kiel分类；Lukes和Collins分类；工作方类（WF）；以及修订的欧美分类（REAL）等，给临床医师和病理医师带来认识和交流上的困难。2001年WHO颁布实施新的NHL分类方法，将NHL分为B细胞、T/NK细胞来源二大类及不同的亚型。其中B细胞来源多见，占2/3以上。

B细胞淋巴瘤

1、前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）

2、B-慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL）

3、B-前淋巴细胞白血病（B-PLL）

4、淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL）

5、脾边缘区B细胞淋巴瘤，+/- 绒毛状淋巴细胞（SMZL）

6、毛细胞白血病（HCL）

7、浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）

8、MALT型节外边缘区B 细胞淋巴瘤（MALT-MZL）

9、淋巴结边缘区B 细胞淋巴瘤，+/- 单核细胞样B 细胞（MZL）

10、滤泡淋巴瘤（FL）

11、套细胞淋巴瘤（MCL）

12、弥漫性大细胞淋巴瘤（DLBCL）

13、伯基特淋巴瘤（BL）

T/NK细胞淋巴瘤

1、前驱T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（T-ALL/T-LBL）

2、慢性前淋巴细胞白血病/淋巴瘤（T-CLL/T-PLL）

3、颗粒淋巴细胞白血病（T-LGL）

4、侵袭性NK细胞白血病（ANKCL）

5、成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）

6、结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型（NK/TCL）

7、肠病型T细胞淋巴瘤（ITCL）

8、肝脾γ/δT细胞淋巴瘤

9、皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤

10、菌样霉菌病/赛塞里(Sezary)综合征(MF/SS)

11、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL),T和非T非B细胞, 原发性皮肤型

12、周围T细胞淋巴瘤(PTL)

13、血管免疫母细胞T细胞淋巴瘤(AITCL)

14、间变性大细胞淋巴瘤(ALCL), T和非T非B细胞, 原发性全身型

临床表现

本病可发生于任何年龄。欧美国家的发病率较我国高。多数患者起病缓慢，早期多无明显症状或仅有无痛性淋巴结进行性肿大。较晚期病变扩散，逐渐累及全身多处淋巴结和/或器官，引起相应的不同的临床表现。HL常从一个或一组淋巴结开始，沿淋巴管由邻近的淋巴结向远处连续性播散。HL原发于淋巴结外淋巴组织者较少。NHL的扩散途径与HL不同，无一定规律，呈跳跃性播散。

一、淋巴结起病

浅表淋巴结起病占多数，HL多于NHL。受累浅表淋巴结一般为无痛性进行性肿大，中等硬度。早期可活动，晚期可发生粘连及多个肿大淋巴结融合

成块。深部淋巴结起病，NHL多于HL。以纵隔淋巴结和腹腔和腹膜后淋巴结多见。纵隔肿大淋巴结若压迫上腔静脉，可引起上腔静脉综合征，也可能因压迫气管、食管、喉返神经而相应发生呼吸困难、吞咽困难和声音嘶哑等症状。

二、淋巴结外起病

近1/3的淋巴瘤发生于淋巴结外的淋巴及淋巴相关组织，如咽淋巴环、扁桃体、胃肠、乳腺、甲状腺和皮肤等。其中原发于胃肠最为常见，咽淋巴环次之。原发于皮肤较少，以T细胞来源为主。原发于脾和肝的淋巴瘤较少见，但在病程中侵犯脾和肝则常见，尤以脾受累更为多见。此外尚有少数病例原发于肺、骨骼、泌尿道及中枢神经系统等，引起各类症状。

三、全身播散性及白血病起病

原发于骨髓，播散全身。如前驱淋巴母细胞白血病/淋巴瘤（ALL/LBL）；慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤(CLL/SLL）；前淋巴细胞白血病（B-PLL）；浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤（PCM/PCL）；成人T细胞淋巴瘤/白血病（ATCL/L）等NHL原发于结外及播散性/白血病性较HL为多。

诊断

淋巴瘤的诊断主要依靠病理学检查。结合临床表现及必要的相关实验检查，以明确病理类型及病变范围（分期）。临床分期的目的是为了了解疾病的播散程度，以便选择相应治疗方案。现采用Ann Arbor分期法（表1）。每期又分A和B。A为无症状；B为有下列症状之一1）不明原因半年内体重下降10％；2）发热38°C以上；3）盗汗。

表1 临床分期（Ann Arbor 1970)