病历质量管理规章制度

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病历书写质量管理规定

十四、病历书写的质量控制反馈机制
1.医疗机构应建立病历书写质量控制反馈机制，对病历书写中发现的问题及时进行反馈和整改。
2.反馈机制应包括定期的质量评估会议、病历书写案例分析等形式。
3.通过反馈机制，促进医务人员之间的经验交流，提高病历书写质量。
十五、病历书写与患者满意度
1.医疗机构应关注病历书写在提高患者满意度中的作用，通过规范的病历书写提升患者就医体验。
1.对病历书写过程中出现的违规行为，医疗机构应严肃处理，并追究相关人员责任。
2.医疗机构应建立健全病历书写违规举报制度，鼓励内部监督。
3.对违反病历书写规范，造成严重后果的医务人员，应依法给予相应处罚。
十二、病历书写持续改进
1.医疗机构应定期对病历书写工作进行总结，分析存在的问题，制定改进措施。
2.鼓励医务人员积极参与病历书写改进项目，提升病历书写质量。
病历书写质量管理规定
一、病历书写基本规范
1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，反映患者病情及诊疗经过。
2.病历书写应当使用蓝黑或碳素墨水，字迹清楚，不得涂改、伪造。
3.病历书写应按照规定格式进行，包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、护理及病程记录等。
二、病历质量管理要求
1.医疗机构应建立健全病历质量管理组织，负责制定病历书写规范及质量控制措施。
3.医疗机构应建立健全病历书写在医疗纠纷处理中的应对策略，提高医疗机构在纠纷解决中的应对能力。
二十三、病历书写与医疗质量评价
1.病历书写是医疗质量评价的重要指标之一，医疗机构应通过病历书写质量ห้องสมุดไป่ตู้映医疗服务的整体水平。
2.医疗机构应定期对病历书写质量进行评价，将评价结果作为医疗质量改进的依据。

医院病历质控工作制度

医院病历质控工作制度一、前言为加强医院病历质量管理，确保病历的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据《医疗机构病历管理规定》及相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本制度。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时、安全的原则，确保病历的保存管理工作。

2. 保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存。

纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用病历柜中；电子病历应存储在医院信息系统（HIS）中，并进行备份。

3. 保存期限：根据《医疗机构病历管理规定》，住院病历保存期限为30年，门诊病历保存期限为15年。

4. 保存要求：（1）病历应按照患者就诊时间顺序进行整理，确保病历的连续性和完整性。

（2）病历保存期间，不得随意涂改、折叠、损坏、丢失或借出。

（3）病历管理人员应定期对病历进行清点，发现问题及时报告并处理。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院病历质量管理小组审查，报院长批准后，可进行销毁。

销毁过程应有两人以上在场，并做好销毁记录。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，并做好交接记录。

7. 病历保存管理制度的培训与考核：医院应定期对病历管理人员进行培训，提高其业务素质和责任心。

同时，对病历保存管理工作进行定期或不定期的考核，对存在的问题及时整改。

三、病历书写1. 书写规范：（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字体工整清晰，不得使用圆珠笔、铅笔或红墨水。

（2）病历内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或虚构。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用方言、口语或简称。

（4）病历记录应及时，入院记录应在患者入院24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时反映患者的病情变化。

2. 书写要求：（1）病历应由具有执业资格的医师书写，实习医师书写的病历需由带教老师审阅签名。

（2）病历记录应包括患者的个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划及执行情况等。

门诊病历质量控制制度

门诊病历质量掌控制度第一章总则第一条目的和依据为了保证医院门诊病历的质量和完整性，提高医疗服务的水平，确保患者的权益并有效管理和利用医疗信息，依据《中华人民共和国医疗法》等相关法律法规的规定，订立本制度。

第二条适用范围本制度适用于医院门诊科室的全部医务人员，包含门诊医生、护士、病案员等相关人员。

第三条定义和解释1.门诊病历：指患者接受门诊诊疗过程中，医务人员记录的与患者相关的全部医疗信息和诊疗过程的文件或电子文档。

2.病历质量：指门诊病历的准确、完整、规范、合规和便于查询、统计和管理的程度。

第二章门诊病历书写要求第四条基本要求1.门诊医生应凭借医疗职业素养，以科学严谨的态度书写门诊病历，确保可靠性和真实性。

2.门诊病历应真实记录患者的重要病史、诊断过程、治疗方案等紧要信息，避开虚假、遗漏、模糊等情况的发生。

3.门诊医生应遵守医德和医务人员保密规定，妥当保管患者的个人隐私和医疗信息。

第五条病历书写规范1.门诊病历书写应使用鲜明、规范的汉字，确保书写清楚、易读。

2.门诊医生应遵从病历书写的规范语言表述，避开使用专业术语、拼音缩写、网络语言等晦涩或不规范的表达方式。

3.门诊病历中的日期、性别、年龄等个人信息应准确无误地填写，并在书写过程中核对所填信息的正确性。

第六条书写纪录贯彻原则1.门诊医生应及时、连续地记录患者的诊疗过程，确保记录内容的准确性和完整性。

2.门诊医生应在每次门诊就诊后将相关信息快速书写入病历，不得事后编写或随便更改病历内容。

3.门诊医生应依照病情发展的实际情况，及时修改病历内容，保持病历条目的连贯性。

第七条书写规范示例门诊病历书写示例如下：门诊病历患者信息—姓名：XXX—性别：男—年龄：70岁—就诊日期：2022年01月01日—就诊科室：内科主诉患者主诉体温升高、咳嗽、气促、胸闷等症状。

现病史患者于7天前显现乏力、低热、干咳等症状，经自我处理未见明显好转。

既往史—高血压病史10年，长期口服降压药物掌控良好。

医院病历管理制度规范

医院病历管理制度规范第一章总则第一条为规范医院病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私权，特制定本规定。

第二条本规定适用于本医院所有临床科室、医疗技术科室及病案室等单位的病历管理工作。

第三条医院病历管理应当以临床实践需要为中心，以患者利益为重点，确保病历真实完整、安全保存，保护患者隐私。

第四条医院领导为本医院病历管理工作的第一责任人，各科室主任为本科室病历管理工作的第一责任人。

第五条病历管理工作应当遵循保密原则，严格保护患者隐私，防止泄露。

第六条病历管理工作应当遵循“一次书写、多次整理”的原则，确保病历信息准确、完整。

第七条病历管理工作应当遵循“以人为本”的原则，尊重患者的权益，提高服务质量。

第八条病历管理工作应当遵循规范、科学、便捷、高效的原则，推进信息化建设，提高工作效率。

第二章病历书写规范第九条医疗人员在书写病历时，应当遵循下列规定：（一）书写要规范、清晰，采用黑色或蓝色墨水书写，不得使用铅笔、钢笔；（二）医生必须署名，并在个人信息处注明职称及工作单位；（三）病历应当注明患者姓名、年龄、住院号、性别、科室、主治医生等基本信息；（四）对于患者的病情描述应当详尽、准确；（五）对检查、化验、治疗等内容应当及时、完整记录，并确保信息真实可信；（六）对于手术操作或治疗措施应当进行详细描述，包括术前、术中和术后处理及注意事项；（七）病历中不得出现有关医生、护士等医疗人员的负面评价；（八）如有病例特殊情况，应当在病历中进行说明。

第十条关键医疗信息在病历中的记录要点（一）入院记录：包括患者主诉、病史、体格检查、辅助检查结果、诊断和处理意见等；（二）查房记录：包括患者住院情况、病情变化、治疗效果和处理意见等；（三）手术记录：包括手术前、术中和术后处理及注意事项等；（四）病理记录：包括病理检查结果、病理诊断及处理意见等；（五）出院记录：包括患者出院情况、医嘱、复诊时间等；第十一条病历书写中禁止出现以下情况：（一）使用患者姓名缩写或代号；（二）内容不实、不准确、不完整；（三）未经授权擅自涂改、篡改或者删除记录内容；（四）书写不规范、难以理解；（五）书写内容中出现敏感信息及个人隐私；（六）未及时记录或漏记关键医疗信息。

病历管理制度（精选6篇）

病历管理制度病历管理制度一、管理制度的定义管理制度是组织、机构、单位管理的工具，对一定的管理机制、管理原则、管理方法以及管理机构设置的规范。

它是实施一定的管理行为的依据，是社会再生产过程顺利进行的保证。

合理的管理制度可以简化管理过程，提高管理效率。

二、病历管理制度（精选6篇）为进一步提高医务人员病历书写水平，医院制定了相关管理规定，下面小编给大家介绍病历管理制度（精选6篇），希望对您有所帮助。

病历管理制度1一、日常管理(一)负责集中管理全院病案。

(二)凡出院病案，应于病人出院24小时内(死亡病历一周内)全部回收病案室。

(三)负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

(四)计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

二、病案保管与供应1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

5、切实做好病案储藏室的安全和对病案内容的适当保密工作。

6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要保持清洁，妥善保管。

并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的借阅、抄录病历等。

7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的情况才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

9、病案室工作人员应认真检查病历质量和内容是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改进办法。

10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

病历管理制度(精选18篇)

病历管理制度〔精选18篇〕篇1：病历管理制度〔一〕凡出院〔死亡〕72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

特殊情景由医务科及时办理。

〔二〕患者的住院病历应由所在病区负责集中、统一保管。

病区应当在收到住院患者的化验单〔检验报告〕、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历；病历已回病案室的结果检查单，要到病案室补贴。

〔三〕住院病历因医疗活动需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管；病人转科时，病历不得交病人或家属转送；病人转院时，病历不得借出。

〔四〕病区医务人员应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。

除涉及对患者施行医疗活动的'医务人员及医疗效劳质量监控人员外，病人或家属不得擅自查阅病历，采用非法手段〔如偷窃、抢夺〕获取的病历资料视为无效。

〔五〕因医疗、科研、教学需要查阅病历的，必须是医院医护人员持签名的借阅单，到病案室登记查阅，阅后立即归还，不得随意带出病案室。

如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处分。

〔六〕严禁我院医务人员违背规章制度帮助患者复印或者复制病历的有关资料，一经发现将严肃处理，其造成的不良后果自负。

〔七〕病历封存的处理程序：封存病历原件者-医患双方在场-双方签字封存〔病案室留复印件〕。

篇2：病历管理制度〔一〕、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委员〔主治医师以上职称的医师〕、科护士长组成。

负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进展抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目的考评资料，进展量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经历、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。

病历管理制度(15篇)

病历管理制度(15篇)病历管理制度1一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。

严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

二、门诊和住院病人应有完整的病历。

门诊病历未建档的`，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。

住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

三、病历的日常管理制度1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

3、住院病历不外借。

4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

6、严守病历资料保密制度。

7、住院病历原则上要永久保存。

四、病历借阅制度1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

2、病历只限本院医生在本院内查阅。

3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

病历管理制度2一、住院病人病历应由护士长进行管理，护士长不在时由值班护士负责，医护人员均按管理要求执行二、患者住院期间的病历，在病房要加强保管，凡借阅病历者一律签字。

三、病历中各种表格均按顺序排列，不得撕毁、拆散、涂改或丢失，用后必须归还原处四、病历一般不允许出病区，需要手术、特殊检查的.患者病历应由相关科室人员负责携带。

患者出院或死亡后，病历按出院要求顺序排列整齐，送病案室保管。

病历管理制度31.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法
一、总则
1.为加强医疗机构病历质量管理，规范病历书写和保管行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》和《中华人民共和国病历管理规定》，制定本办法。
2.本办法适用于全国各级各类医疗机构。
3.医疗机构应当建立健全病历质量管理制度，加强病历质量控制，确保病历的真实性、完整性、及时性和准确性。
5.病历中涉及患者隐私的部分，应当保密。
三、病历质量管理
1.医疗机构应当设立病历质量管理机构或指定专人负责病历质量管理工作。
2.医疗机构应当制定病历质量评价标准，对病历进行定期检查、评估和反馈。
3.医疗机构应当对病历书写人员进行培训，提高病历书写质量。
4.医疗机构应当建立病历质量控制指标体系，对病历质量进行持续改进。
五、病历的利用与监督
（一）病历利用
1.医疗机构内部应实现病历信息共享，便于医务人员查阅、分析和利用。
2.在保障患者隐私的前提下，可与其他医疗机构或医学研究机构共享病历资料。
（二）病历监督
1.医疗机构应建立健全病历监督机制，对病历书写、保管和利用进行全面监督。
2.对发现的问题应及时整改，并对相关人员进行责任追究。
十二、病历质量评价与反馈
1.医疗机构应建立科学的病历质量评价体系，定期对病历进行全面评价，包括病历书写的及时性、完整性、准确性及医疗行为的合理性。
2.评价结果应及时反馈给相关医务人员，对其中的共性问题进行整改，对个性问题进行针对性指导。
3.医疗机构应将病历质量评价结果作为医务人员绩效考核、职称评定的重要依据。
六、法律责任与纠纷处理
（一）法律责任
1.医疗机构及其医务人员违反本办法规定，将依法承担相应的法律责任。

病历质量管理制度

病历质量管理制度
1、医院定期进行病历检查，重点检查书写规范、及时完成、及时打印、及时修改、及时审签，检查报告质量、诊断符合率、用药与检查的合理性；专人负责病历的终末质量检查，重点查内容质量，查核心制度规范执行地、对危死亡及疑难重患者病历重点监控。

检查中发现的问题，及时反馈给有关人员和科主任。

对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达“整改通知书”，限时整改并按有关规定处理。

2、科室由主治以上医师担任质控员，质控员应熟练掌握医疗文书书写标准，对本科文书时行全面质量控制。

3、病案室负责出院病历及时归档及完整性检查，有缺陷的病历登记在案并通知责任人及时予以修正。

4、医务处、护理部每月对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析、考核、汇总后上报医院医疗质量管理委员会并全院通报。

1。

病历质量管理规定

病历质量管理规定一、病历质量监管制度1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。

2.住院医生，进修医生，实生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。

进修、实医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。

3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。

（1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。

（2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。

（3）三级质控科病案质量办理小组完成，病案质量办理小组组长为负责人。

负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量举行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑问危重病历，特别是重视对病历内涵质量的检察。

4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量办理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，举行量化办理。

5.病历归档办理6.病历结果管理二、病历质量监控办理相关划定病历书写基本要求1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

5）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

三、病历质量控制办理流程1、严格执行三级质量控制：（1）一级质控：为科级质控，本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识，加大自控力度。

病历质量管理制度

病历质量管理制度一、总则为规范和提高病历质量，保障医疗质量和患者安全，提供有力的法律依据，根据《中华人民共和国卫生部医疗事业管理条例》等有关法律法规，制定本制度。

二、目的本制度的目的是规范和加强医务人员对患者病历的书写、整理、保存和管理工作，保障病历质量，提高医疗服务水平，确保患者的用药安全和医疗行为合法合规。

三、适用范围本制度适用于全院所有医务人员，包括医生、护士、药师等相关人员。

四、内容(一) 病历书写1. 医生应按照规范的格式书写病历，确保内容完整、明确、准确。

病历应包括基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及处方等内容。

2. 病历应使用黑色水笔书写，字迹清晰，不能使用涂改液。

3. 医生应按规定时间及时完成病历书写，不能事后添写或修改。

(二) 病历整理1. 护士负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

2. 护士应根据病历的内容整理病历首页，标注患者基本信息和就诊日期。

(三) 病历保存1. 病历保存应按照规定的时间要求，分门诊病历和住院病历分别保存。

2. 病历保存期限为门诊病历5年，住院病历10年。

3. 病历保存应存放在专门的档案室内，保持干燥通风，防止污损和遗失。

(四) 病历管理1. 病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时纠正并整改。

2. 病历管理人员应建立完善的病历管理系统，包括电子病历和纸质病历。

3. 病历管理人员应对病历进行定期清点和盘点，确保病历的完整性和准确性。

(五) 病历审核1. 医院应设立病历审核组，负责对病历进行审核，确保病历的准确性和合法性。

2. 病历审核应由主治医生或专科医生进行，审核时应仔细核对病历内容，确保病历与实际情况一致。

3. 病历审核应及时完成，不能延误患者的治疗计划和用药安排。

五、责任1. 医生应严格按照规定标准书写和整理病历，确保病历的准确性和真实性。

2. 护士应认真负责病历整理工作，确保病历的完整性和流畅性。

病历质量控制管理制度

六、病历质量控制结果运用
1.病历质量控制结果作为临床科室、医生个人绩效考核的重要依据。
2.病历质量问题突出的科室和个人，将予以通报批评、绩效扣减等处罚。
3.对于病历质量优秀的科室和个人，给予表彰和奖励。
4.病历质量控制结果纳入医院医疗质量管理体系，为医院管理提供决策依据。
七、病历质量控制改进措施
1.针对病历质量存在的问题，制定切实可行的改进措施，并明确改进目标和期限。
3.对新入职医务人员进行病历质量控制专项培训，确保其迅速适应工作岗位。
病历质量控制管理制度是确保医疗质量、提高医疗服务水平的关键环节。通过全面实施病历质量控制，强化全院医务人员的质量意识，规范病历书写行为，促进医疗质量的持续改进。同时，加强病历质量控制与信息化、绩效激励、内部沟通协作等方面的结合，形成全方位、多角度的管理体系。在此基础上，不断提升病历质量控制水平，为患者提供更加安全、优质的医疗服务，为医院的长远发展奠定坚实基础。
2.引进和培养专业化的病历质量控制人才，提高质量控制的专业能力。
3.提供必要的软硬件设施支持，包括病历书写工具、信息化系统等，提升病历质量控制效率。
十四、病历质量控制与法律法规遵守
1.确保病历质量控制工作符合国家相关法律法规的要求，如《医疗机构病历管理规定》等。
2.定期对医务人员进行法律法规培训，提高法律意识，防范法律风险。
病历质量控制管理制度
一、病历质量控制目的
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定本病历质量控制管理制度。通过对病历质量的全程监控，促进临床医生提高病历书写质量，确保病历内容的真实、完整、准确，为临床、教学、科研及医院管理提供可靠依据。二、病历 Nhomakorabea量控制范围
1.病历质量控制范围包括：门急诊病历、住院病历、病程记录、会诊记录、手术及操作记录、检查检验报告、医嘱单等。

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法一、前言病历质量管理制度是医疗机构提高医疗服务质量、保障患者权益的重要环节。

为确保病历的完整性、真实性和可追溯性，制定本办法，以规范病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等管理工作。

本办法适用于我国各级医疗机构，全体医务人员应严格遵守。

二、病历保存管理1.医疗机构应建立健全病历保存制度，确保病历在规定期限内得到妥善保存。

2.病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

对于特殊病例，如罕见病、疑难病、重大医疗事故等，保存期限可适当延长。

3.医疗机构应设立专门的病历保存场所，确保病历的安全、保密、防火、防盗、防潮、防虫蛀等。

4.病历保存场所应配置必要的设施和设备，如病历柜、保险柜、温湿度控制器、消防设备等。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历的完整性。

6.医务人员在病历保存过程中，应严格遵守相关规定，禁止涂改、篡改、损坏、丢失病历。

7.医疗机构应建立健全病历电子化管理系统，实现病历的电子化保存、检索、统计等功能，提高病历管理效率。

8.医疗机构应定期对病历电子化管理系统进行维护和升级，确保系统稳定、安全、可靠。

9.医疗机构应制定病历备份制度，对重要病历进行定期备份，以防数据丢失。

10.病历备份应采取异地存储、云端存储等方式，确保病历数据的安全。

三、病历书写1.病历书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整、规范。

（2）病历内容应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗、转归等。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰，不得使用涂改液、消字灵等。

（4）病历书写应使用规范医学术语，避免使用简称、缩写、口语等。

2.病历书写规范（1）首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。

（2）日常病程记录应反映患者病情变化、诊疗经过、医嘱执行情况等。

（3）手术病历应详细记录手术时间、术式、麻醉方式、术中情况、术后处理等。

病历质量管理规章制度

病历质量管理规章制度病历是医疗机构医生对患者个体的诊断处理及治疗等各项医疗活动的记录和依据，是医疗质量控制和医疗管理的基本文书，也是医疗纠纷处理的重要依据。

因此，病历的质量管理具有重要意义。

下面本文将介绍病历质量管理规章制度。

一、目的和依据1、目的制定病历质量管理规章制度，加强医疗机构对病历的管理，提高病历质量，从而提高医疗质量。

2、依据《医疗机构质量管理规范》《医疗纠纷处理条例》《医疗事故处理办法》二、病历管理的基本要求1、规范操作医生在书写病历时应按照医学规范，遵循科学诊疗原则，结合患者病情、病史、体检以及其他医学检查资料，详细、准确、全面地记录患者病情。

2、技术监督医疗机构应建立和完善监督检查机制，保证医生写病历符合医学规范和医疗机构要求，规范写病历流程、规范病历书写格式及内容及书写修整、完善病历保密制度等。

3、医临关系医疗机构要建立有效的医患沟通渠道，加强医患沟通交流，及时调整诊疗方案，保护医患关系，减少医患纠纷。

三、质量管理要求1、书写规范医生书写病历的格式、文字应符合医学规范和医疗机构要求，书写应清晰，字迹整齐、工整，避免使用俚俗语言和语言中的错别字等。

2、内容完整医生书写病历应注意记录完整的病史资料，包括既往史、个人史、家族史、疾病现症、体格检查、辅助检查等内容，确保病历记录完整准确、不漏项、不重项。

3、保密要求医生书写病历是医生与患者交流的重要内容，医疗机构应制定相应的保密措施，规范病历电子化的储存、保护、备份及处理方式，保护患者的隐私信息。

四、病历管理流程1、诊断治疗流程医生在诊断治疗中应先开具门诊病历，详细记载患者基本情况，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，然后根据患者病情逐一记录病史、体格检查、辅助检查和诊断治疗等资料。

2、归档存储医疗机构管理人员应对病历进行统一管理和归档，实现电子化管理和存储，以确保病历数据安全存储、可检索检验、可浏览阅读，对病历选项润色。

3、病历质量检查医疗机构应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改，制定完善的病历管理评估、督导机制、维护评价管理、医疗纠纷调解等制度，及时处理与事故预防机制。

《住院病历质量监控管理制度》

《住院病历质量监控管理制度》第一章总则第一条为了加强住院病历质量管理，保障患者医疗安全，提高医疗服务水平，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，制定本制度。

第二条本制度适用于我国各级各类医疗机构住院病历质量的监控与管理。

第三条住院病历质量监控管理应当遵循科学、规范、严谨、细致的原则，确保住院病历的准确性、完整性、规范性和安全性。

第四条医疗机构应当建立健全住院病历质量监控组织体系，明确各级各类人员职责，加强对住院病历质量的管理。

第二章组织管理第五条医疗机构应当设立住院病历质量管理委员会，负责住院病历质量监控管理的日常工作。

住院病历质量管理委员会应当由医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员组成。

第六条住院病历质量管理委员会的主要职责：（一）制定住院病历质量监控管理规章制度；（二）组织住院病历质量培训、考核和评价；（三）开展住院病历质量检查、评价和反馈；（四）对住院病历质量存在的问题进行分析、整改和跟踪；（五）对住院病历质量管理的政策、法规进行宣传和解读。

第七条医疗机构应当明确医务部门、护理部门、临床科室、医技科室等相关人员在住院病历质量管理中的职责，确保各项工作落实到位。

第八条医务部门应当加强对住院病历质量的管理，对住院病历进行检查、评价和反馈，对存在的问题进行整改。

第九条护理部门应当加强对护理病历的管理，确保护理病历的准确性、完整性、规范性和安全性。

第十条临床科室、医技科室应当认真执行住院病历质量管理制度，加强对本科室住院病历质量的监控与管理。

第三章病历质量控制第十一条住院病历应当符合以下基本要求：（一）内容真实、客观、准确、完整；（二）书写规范、字迹清楚、签名齐全；（三）格式统一、编排有序、便于查阅；（四）遵循诊疗常规、符合医疗规范。

第十二条医疗机构应当加强对住院病历书写的培训，提高医务人员病历书写能力。

第十三条医务部门应当定期对住院病历进行检查，对不符合要求的病历进行整改。

病历质量管理制度大全

病历质量管理制度大全
一、病历质量管理概述
1.1病历质量管理目标
为确保医疗质量，提高医疗服务水平，保障患者安全，制定病历质量管理目标。主要包括：
（1）提高病历的完整性、准确性、及时性；
（2）降低病历缺陷率，提高病历合格率；
（3）提升医务人员病历书写能力及质量意识。
1.2病历质量管理原则
（1）标准化：制定统一的病历书写规范，确保病历质量；
（2）鼓励患者参与病历质量管理的监督；
（3）及时回应患者关于病历的疑问和反馈。
十一、病历质量管理研究与创新
11.1研究计划
开展病历质量管理相关研究，为持续改进病历质量提供理论支持。研究内容包括：
（1）病历质量管理模式的探讨；
（2）病历质量控制技术的研发；
（3）国内外病历质量管理经验的比较研究。
11.2创新实践
7.2外部评价
邀请医疗质量管理专家对医院病历质量进行外部评价，从第三方角度发现问题，推动病历质量管理水平的提升。评价内容包括：
（1）病历质量的全面性、准确性、及时性；
（2）病历质量控制体系的完整性、有效性；
（3）病历质量改进措施的实施效果。
八、病历质量管理培训与教育
8.1培训计划
制定病历质量管理培训计划，针对不同层次医务人员进行分类培训。培训内容包括：
鼓励医务人员在病历质量管理中进行创新实践，探索更高效的管理方法。创新方向包括：
（1）病历智能审核系统的开发与应用；
（2）基于大数据分析的病历质量预测模型构建；
（3）病历质量管理的个性化解决方案。
十二、病历质量管理总结与展望
12.1总结报告
定期编写病历质量管理总结报告，分析病历质量管理工作的成效与不足。报告内容应包括：

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3

病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3一、前言为确保医疗质量和病案管理的规范性，提高医疗服务水平，依据《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病历质量管理制度_病历质量管理制度办法3》。

本制度对病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封以及质量管理等方面进行明确规定，以保障患者权益，提高医疗质量。

二、病历保存管理1. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。

2. 病历保存方式：采用电子病历和纸质病历并行保存。

电子病历应采用可靠的数据存储设备，确保数据安全；纸质病历应放置在干燥、通风、防潮、防火、防盗的专用病历柜中。

3. 病历保存要求：病历应按照规定进行分类、编号，确保病历的完整性和可追溯性。

医务人员应严格遵守病历保存规定，防止病历丢失、损坏、篡改或泄露。

4. 病历销毁：达到保存期限的病历，经医院负责人审批后，可按照规定程序进行销毁。

销毁过程中应确保病历信息安全，防止病历内容泄露。

5. 病历保存管理责任：病案室负责病历的保存管理工作，定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历安全。

6. 病历保存环境：病案室应保持整洁、安静、安全，配备必要的消防设施和防盗设施，确保病历保存环境符合规定要求。

7. 病历保存检查：医院应定期对病历保存情况进行检查，对不符合规定的情况及时整改，确保病历保存管理工作落到实处。

三、病历书写1. 书写规范（1）病历书写应使用规范的医学术语，字迹清楚、内容真实、准确、完整。

（2）病历书写应采用打印或钢笔书写，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。

（3）病历书写中涉及到修改时，应在错误处划线并在旁边清晰注明修改日期和签名。

2. 书写要求（1）门急诊病历应包括就诊日期、患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、处理意见等内容。

（2）住院病历应包括住院病案首页、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、医嘱单、辅助检查报告、护理记录、病案讨论、出院记录等内容。