最新肾性高血压治疗的专家共识

75%
低清除率，临床CKD 4-5期; n=329
29%
71%
糖尿病CKD 2-4期, n=73
控制不佳
控制理想
注：控制不佳 = BP>130/80 mmHg
Banerjee JASN 2004
2001例透析病人病因分布
病因 人数 构成比（％）
原发性肾小球肾炎 高血压肾损害 糖尿病肾病 多囊肾 药物性肾损害 慢性肾盂肾炎 梗阻性肾病 狼疮肾炎 痛风肾损害
目标BP (mm Hg) DBP <85 DBP <75 MAP <92 DBP <80 MAP <92
平均抗高血压药物数量
1 2 3 4
试验 UKPDS ABCD MDRD HOT AASK
IDNT
SBP/DBP 135/85
UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial. Bakris GL et al. Am J Kidney Dis. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851860.
大部分高血压患者需要 使用2种以上的降压药物
6种降压药, 0.4% 不用降压药
3.9% 11.2% 12.4%
5种降压药 4种降压药
3种降压药
22.9%
26.4%
22.9%
1种降压药
2种降压药
Debasish Banerjee. St George’s Hospital
血压控制达标需多种药物联合治疗
血液透析患者高血压的治疗
靶目标值
（KDOQI透析患者心血管病临床实践指南）
透析前和透析后血压目标值分别应为<140/90 mmHg和130/80 mmHg
虽然KDOQI2002年指南提出降压的靶目标值,但推荐级别为C级,在2006年
透析充分性指南中不在提这一靶目标值.
良好的血压控制可以有效降低肾衰事件
K/DOQI慢性肾病高血 压和降压药物指南
严格控制血压 目标血压：≤130/80 mmHg 如果蛋白尿≥1g/天：目标血压则更低 保护肾脏，延缓肾病进展 降低心血管疾病危险
JNC 7. Am J Kidney Dis 2004;43(5 Suppl 1):S1-290. Journal of Hypertension 2007, 25:1105–1187.
SBP降低
2-15mmHg 16-20mmHg >20mmHg
肾衰事件的降低
35% 40% 60%
结论：对患有肾脏疾病且伴高血压的个体而言，收缩压降
低的幅度与慢性肾功能衰竭发生危险的减少呈正比。
Arch Intern Med 1993;s76-s71
更多的降压，更多的获益
JNC7
2007ESC/ESH 高血压指南
在众多临床证明ACEI/ARB优于对照组的试验中， 试验组实际上是与CCB合并使用
RENNAL
MICROHOPE HOPE 77.9% 44% 68%
CCB与ACEI联合使用的机制
外周血管阻力降低= 联合用药有效降低血压
高血压= 外周血管收缩
ACEI
抑制外周血管平滑肌收缩
CCB
ACEI降低Angll水平
628 1620 1864 2141 1940 3393 58
10854 681 109 542 2008 6192 2460 72 370
5.4 13.9 16.0 18.4 16.7 29.1 0.5
93.2 5.8 0.9 4.7 17.2 53.2 21.1 0.6 3.2
肾脏病专科住院患者高血压的患病与治疗情况
多于女性。 随着年龄增长，肾脏病患者的高血压患病率增加。
不同分期CKD患者高血压患病率
随着肾小球滤过率下降，慢性肾脏病患者的高血压患病率增加。
内
容

高血压肾损害的发病机制新认识 我国大陆肾脏病专科住院患者高血 压的患病情况

中国肾性高血压治疗的专家共识
肾实质性高血压的流行病学调查
MDRD（Modification of Diet in Renal disease)研究： 1996年美国对1795例慢性肾疾病高血压发生的流行病学调查。 CRF的黑人人群中，高血压发病率为93% CRF的白人人群中，高血压发病率为81%
高血压的患病率高达66%
≥140/90 mmHg ≥130/80 mmHg
肾脏病专科住院患者高血压的知晓率和入院前治疗率较高，但入院时仍有 72.2%的患者有高血压(≥140/90mmHg)。
不同特征患者的高血压患病率
图2.不同性别患者的高血压患病率
图3.不同年龄段患者的高血压患病率
此次调查发现，不同性别肾脏病患者的高血压患病率有明显差别，男性
2239例IgA肾病CKD分期与高血压发生率的关系
100
25.2 38.0 64.4 80.7 90.5
百 80 分 60 比 40
20 0
高血压百分比 血压正常百分比
1
2
3
4
5
CKD分期
解放军总医院肾脏病专科医院
慢性肾病患者高血压控制情况
44%
56%
25%
加拿大 金士顿 CKD 2-4期, n=317
内
容

高血压肾损害的发病机制新认识 我国大陆肾脏病专科住院患者高血 压的患病情况

中国肾性高血压治疗的专家共识
ESRD累计发生率与血压的关系
RR 11.2
RR 6.0 RR 3.1 RR 1.9
UpToDate. Redrawn from Klag, MJ, et al, N Engl J Med 1996; 334:13
血压下降刺激压 力感受器激活 RAAS和SNS
外周血管舒张引起血压下降 醛固酮水平增高
Angll增高
stanton T,et al.J Hum Hypertens.2002;16:75-78 Jamerson KA,et al.Am J Hypertens. 2004;17:793-801 kaplan NM.In:Braunwald E,ed.Heart Disease.5th ed philadelphia. PA:WB Saunders Company;1997
缺血性肾损害
982 343 238 103 78 75 35 34 24
22
49.07 17.14 12.04 5.14 3.90 3.75 1.75 1.70 1.15
1.05
中国人民解放军肾脏病专业协作组. 中国血液净化杂志.2005,4:235-238．
间断透析患者血压控制情况
43%
57%
25%
中华肾脏病杂志 ,2006
肾脏小血管病变
myointimal thickening
肾脏微血管病变
arteriolar hyalinosis
高血压肾病的病理表现
Kidney Int. 2003 Mar;63(3):1027-36.
球性硬化
1 - Obsolescent glomerulosclerosis.
如何选择理想的降压方案？
2007版ESC高血压防治指南推荐 的联合降压策略：
ARB
CCB（拜新同）
ACE抑制剂
保护靶器 官是高血 压治疗的 核心
利尿剂
α受体阻剂
β受体阻滞剂
European Heart Journal (2007) 28, 1462–1536.
中国肾性高血压治疗的专家共识
1. 长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性肾脏病高 血压中应用的专家建议
蛋白尿前有5年以上的持续性高血压（程度一般大于 150/100mmHg）
2.
3.
有动脉硬化性视网膜改变
除外各种原发性及继发性肾脏疾病
高血压肾病发病特点
发生率为40％。
影响因素： 1）男性 2）低出生体重 3）老年 4）黑人 5）合并的代谢异常 如糖尿病、高脂血症、高尿酸血症


内
容

高血压肾损害的发病机制新认识 我国大陆肾脏病专科住院患者高血 压的患病情况
Glomerulonephritis 13%
Diabetes 50%
Hypertension 27%
Primary Diagnoses for Patients Who Start Dialysis
United States Renal Data System (USRDS) 2000
USRDS 2008
解放军总医院肾脏病专科医院
全军肾脏病研究所暨重点实验室
陈香美
高血压与肾脏的相互作用

高血压能导致靶器官肾脏损伤 良性高血压 良性小动脉性肾硬化症 恶性高血压 恶性小动脉性肾硬化症 肾实质疾病也能通过各种机制(容积、阻力）导致 高血压 肾实质性高血压
高 血 压 肾 损 伤

高血压：肾脏损伤的关键因素之一
单纯临床判断的局限性
临床上对良性高血压性肾硬化的诊断可能有误

Zucchelli和Zuccala通过肾活检发现临床诊断为高 血压肾硬化的白人患者中，仅48％属于真正的高血 压肾硬化。

Fogo等报道，非裔美国人关于高血压肾损害临床及
病理诊断符合率也仅为85％。

国内长海医院，HN诊断符合率为77.7％。
2. 血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用 的专家共识 3. ARB类药物在肾脏疾病中的应用 4. αβ受体阻滞剂在慢性肾脏病高血压治疗中的 应用共识
长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂在慢性
肾脏病高血压中应用的专家建议
中华医学会肾脏病学分会 (2006年制订)
CCB：肾病患者降压治疗的理想联合选择


中国肾性高血压治疗的专家共识
2009年中华肾脏病学会的工作
开展全国CKD流行病学调查， 明确CKD发病、进展的危险因素
已经完成全国31个省、自治区和直辖市、61家医疗单位参加的全国肾 科住院患者CKD调查。共计获得11644名住院患者的资料，并已经建立 网络登记随访体系。
糖尿病代谢性 疾病肾损害 12.5% 狼疮性肾炎 6.2% 高血压性 肾损害 原发性肾小球疾病 （IgA肾病等）
2 - Solidified glomerulosclerosis
Marcantoni C and Fogo A. J NEPHROL 2007; 20: 518-524
肾脏对血压的自动调节
高血压肾病的临床诊断

1. 2.
必需条件：
原发性高血压 有持续性蛋白尿（一般为轻至中度），镜检有形
成分少
1.
临床对照试验研究中血压控制与GFR下降
Hart PD, Bakris GL:, in Egan BM, Basile JN, Lackland DT (eds): Hot Topics in Hypertension. 2004, pp 249-252
高血压相关肾脏疾病是ESRD的主要原因
Other 10%
由肾小球疾病引起的CRF人群中，高血压发病率为85%
由小管间质性疾病引起的CRF人群，高血压发病率63% GFR50—80ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为65% GFR10—20ml/min/1.73m2CRF人群，高血压发病率为90%
肾实质性高血压的流行病学调查
高血压是肾病进展和心血管疾病的危险因素 50％－75％的慢性肾病患者同时患有高血压
Proteinuria
Proteinuria
Damage
Hypertension
GFR
Hypertension
Kidney Failure
Other
Other
K/DOQI. American Journal of Kidney Diseases.2004;43(5suppl1):S1-290.
53.6%
肾科住院 患者疾病 构成
其它
人口学情况
特征
总计
例数 （人）
11644
6203 5441
构成比 （%）
53 47
参 加 调 查 患 者 的 人 口 学 分 布 情 况
性别 男 女 年龄 ＜20 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥60 不详 民族 汉 其他 不详 文化程度 文盲 小学 中学 大学 研究生 不详
英国 Brighton地方研究 2000, n=182
75%
美国Gambro，2001, n=33799
37%
63%
英国 SGH医院 2004, n=97
Banerjee D et al AJKD 2000;35:583
控制不佳
控制理想
注：控制不佳 = BP>140/90 mmHg
Banerjee JASN 2003