《护理文书书写》PPT课件
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
护理文书书写规范
内四科 梁晶
精选ppt课件
1
护理 文书
❖ 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录 患者住院期间病情变化及各项护理活动等内 容的文字资料。
精选ppt课件
2
规
范
依据
护
理
文
❖ 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知书》
（卫医政发[2010]7号）
❖ 《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的 通知（卫医政发[2010]11号）
填写要求
姓名、科别、床号、 入院日期、病历号
用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写， 数字
精选ppt课件
13
体温单（二）一般项目
内容
日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间
精选ppt课件
14
体温单
❖ 住院日期首页第一日需填写年-月-日 ❖ 住院日数用阿拉伯数填写，自住院日起为“1”连续写至出院 ❖ 跨年度第一日需填写年-月-日 ❖ 每页体温单的第一天及跨月的第一日应填写月-日（2-1），
❖ 记录方式
❖ 记录频次
❖ 收缩压/舒张压 如
❖ 新入院患者当日应测量 130/80 并记录血压，根据患者 需每日2次以上测血压的， 病情及医嘱测量并记录， 在护理记录单上记录。
如为下肢血压应当标注
为”L”
精选ppt课件
25
体温单
❖ 小便 ❖ 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填
入相应日期内
精选ppt课件
❖ 之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注 明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹
精选ppt课件
8
记录要求
❖ 实习生或试用期护理人员书写的护理文件， 须经已执业注册的护理人员审阅修改，用红 笔加签全名并注明日期
❖ 进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业 资格后方可书写
精选ppt课件
（6Am、2pm） ❖ 手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm） ❖ 发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后
恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 ❖ 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情
况遵医嘱执行。
精选ppt课件
18
体温单
❖ 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色 ● 表示 腋温——用蓝色“X” ?表示
温符号外画“○”
相邻得两次符号之间用红实线相连。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲 线之间，用红斜实线填满
精选ppt课件
20
体温单
❖ 呼吸 ❖ 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 ❖ 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时
间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 ❖ 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相
1
23
45 6
0
12
3 0|2 1
精选ppt课件
16
❖ 1、40℃——42 ℃之间的记录
❖ 黑色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、 分娩、出院、转院、死亡等；除入院写具体 时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。
❖ 时间的记录均可用阿拉伯数字按24小时制填 写X时X分。
精选ppt课件
17
Βιβλιοθήκη Baidu
体温单
❖ 2、体温测量的数量 ❖ 一般病人；每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次； ❖ 新入院、手术后病人及病重；每天测二次体温
精选ppt课件
5
记录要求
客观 真实 准确 及时 规范
精选ppt课件
6
记录要求
内容简明扼要，重点突出，不主观臆断 文字工整，字迹清晰 表达准确，语句通顺 标点符号正确 书写者签全名
精选ppt课件
7
记录要求
❖ 书写过程中出现错字时，用原色双横线在错 字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续 书写，保留原记录清楚、可辨。
其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日 ❖ 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为
“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第 二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推
精选ppt课件
15
体温单
日期
住院 日数
手术 后日 数
2012-12-29 30 2013-01-01 2 3 02-01
应数字，之间不连线。 ❖ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
精选ppt课件
21
体温单
❖ 4、特殊项目栏 ❖ 血压 ❖ 入量 ❖ 尿量 ❖ 引流量 ❖ 呕吐 ❖ 大便次数
❖ 体重 ❖ 身高 ❖ 药物皮试 ❖ 特殊治疗 ❖ 空格栏
精选ppt课件
22
精选ppt课件
23
精选ppt课件
24
体温单
❖ 血压
❖ 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合 水平
❖ 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水 平
精选ppt课件
11
一、体温单内容及要求
❖ 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关 情况，以护士填写为主。
❖ 内容包括：
楣栏 一般项目栏 体温、脉搏、呼吸绘制栏 特殊项目栏
精选ppt课件
12
体温单（一）楣栏
肛温——用蓝色“⊙”表示❖ ℃
体温不升——在体温描述栏35℃以下写“不升” 病人因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交待下
一班护士补测记录，当日未补测体温，应据实在35 ℃以下 纵向注明“外出”等，之间不连线。（要有请假条） 相邻的两次符号之间用蓝线相连
精选ppt课件
19
体温单
脉搏
脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体
❖ 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
精选ppt课件
3
目的
❖ 减轻临床护士书写护理文书负担 ❖ 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 ❖ 密切护患关系，提高护理质量
精选ppt课件
4
护理文书组成
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 手术清点记录 ❖ 护理记录单（含病重病危护理） ❖ 护理评估单 ❖ 血糖检测单 ❖ 血液透析治疗记录单 ❖ 患者导管意外危险因素评估单 ❖ 患者跌倒坠床危险因素评估单 ❖ 压疮风险评估单 ❖ 护士病室交班报告本
9
医疗病历与护理病历关系
❖ 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒 置的作用
❖ 原则上，应考虑医护记录的一致性 ❖ 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接
触多 ❖ 护士参考医生。因医生的专业描述更准确
精选ppt课件
10
护理文书的重要性
❖ 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临 床护理、教学、科研的第一手资料，也是医 疗事故鉴定的重要证据
26
体温单
❖ 出入量 ❖ 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足
内四科 梁晶
精选ppt课件
1
护理 文书
❖ 是指根据卫生部相关文件规定，由护士记录 患者住院期间病情变化及各项护理活动等内 容的文字资料。
精选ppt课件
2
规
范
依据
护
理
文
❖ 《卫生部关于加强医院临床护理工作的通知书》
（卫医政发[2010]7号）
❖ 《卫生部关于印发〈病历书写基本规范〉的 通知（卫医政发[2010]11号）
填写要求
姓名、科别、床号、 入院日期、病历号
用蓝黑钢笔或碳素墨水笔正楷填写， 数字
精选ppt课件
13
体温单（二）一般项目
内容
日期 住院日数 手术/分娩后日数、时间
精选ppt课件
14
体温单
❖ 住院日期首页第一日需填写年-月-日 ❖ 住院日数用阿拉伯数填写，自住院日起为“1”连续写至出院 ❖ 跨年度第一日需填写年-月-日 ❖ 每页体温单的第一天及跨月的第一日应填写月-日（2-1），
❖ 记录方式
❖ 记录频次
❖ 收缩压/舒张压 如
❖ 新入院患者当日应测量 130/80 并记录血压，根据患者 需每日2次以上测血压的， 病情及医嘱测量并记录， 在护理记录单上记录。
如为下肢血压应当标注
为”L”
精选ppt课件
25
体温单
❖ 小便 ❖ 记录前一日24小时的小便次数或小便量，填
入相应日期内
精选ppt课件
❖ 之后修改的用红笔在双横线上方书写，并注 明修改时间及签名。不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹
精选ppt课件
8
记录要求
❖ 实习生或试用期护理人员书写的护理文件， 须经已执业注册的护理人员审阅修改，用红 笔加签全名并注明日期
❖ 进修护士由接受进修的医疗机构核定其执业 资格后方可书写
精选ppt课件
（6Am、2pm） ❖ 手术病人术前一天；每日测两次体温（2pm、10pm） ❖ 发热患者，每天测体温三次，至平稳三天，三天后
恢复每日一次。病危病人每四小时测量一次。 ❖ 脉搏和呼吸测量次数一般同体温测量次数，特殊情
况遵医嘱执行。
精选ppt课件
18
体温单
❖ 3、体温、脉搏、呼吸绘制 口温——用蓝色 ● 表示 腋温——用蓝色“X” ?表示
温符号外画“○”
相邻得两次符号之间用红实线相连。
脉搏短绌者，脉搏与心率分别用红线相连，并在两曲 线之间，用红斜实线填满
精选ppt课件
20
体温单
❖ 呼吸 ❖ 所测的呼吸以蓝“○”表示，相邻呼吸以蓝线相连 ❖ 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，在体温单相应时
间内呼吸30次横线下顶格用蓝笔画R。 ❖ 呼吸大于50次/分，或小于10/分，用蓝笔纵向填相
1
23
45 6
0
12
3 0|2 1
精选ppt课件
16
❖ 1、40℃——42 ℃之间的记录
❖ 黑色笔顶格纵向填写患者入院、转入、手术、 分娩、出院、转院、死亡等；除入院写具体 时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。
❖ 时间的记录均可用阿拉伯数字按24小时制填 写X时X分。
精选ppt课件
17
Βιβλιοθήκη Baidu
体温单
❖ 2、体温测量的数量 ❖ 一般病人；每天2pm测体温、脉搏、呼吸一次； ❖ 新入院、手术后病人及病重；每天测二次体温
精选ppt课件
5
记录要求
客观 真实 准确 及时 规范
精选ppt课件
6
记录要求
内容简明扼要，重点突出，不主观臆断 文字工整，字迹清晰 表达准确，语句通顺 标点符号正确 书写者签全名
精选ppt课件
7
记录要求
❖ 书写过程中出现错字时，用原色双横线在错 字上，需修改的文字当时在双横线右侧连续 书写，保留原记录清楚、可辨。
其余只填写日期，在一页中遇到新的月份需填写月-日 ❖ 手术日期用阿拉伯数，自手术次日开始计算，手术当日为
“0”次日为手术后第一天，连续写10天，若在10内进行了第 二次手术，则在“XX后日数”栏内填写0/2，依此类推
精选ppt课件
15
体温单
日期
住院 日数
手术 后日 数
2012-12-29 30 2013-01-01 2 3 02-01
应数字，之间不连线。 ❖ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
精选ppt课件
21
体温单
❖ 4、特殊项目栏 ❖ 血压 ❖ 入量 ❖ 尿量 ❖ 引流量 ❖ 呕吐 ❖ 大便次数
❖ 体重 ❖ 身高 ❖ 药物皮试 ❖ 特殊治疗 ❖ 空格栏
精选ppt课件
22
精选ppt课件
23
精选ppt课件
24
体温单
❖ 血压
❖ 护理病历书写水平代表护士执业能力和综合 水平
❖ 病历书写质量反映医院的医疗质量和管理水 平
精选ppt课件
11
一、体温单内容及要求
❖ 体温单主要用于记录患者的生命体征及有关 情况，以护士填写为主。
❖ 内容包括：
楣栏 一般项目栏 体温、脉搏、呼吸绘制栏 特殊项目栏
精选ppt课件
12
体温单（一）楣栏
肛温——用蓝色“⊙”表示❖ ℃
体温不升——在体温描述栏35℃以下写“不升” 病人因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交待下
一班护士补测记录，当日未补测体温，应据实在35 ℃以下 纵向注明“外出”等，之间不连线。（要有请假条） 相邻的两次符号之间用蓝线相连
精选ppt课件
19
体温单
脉搏
脉搏——用红色“●” 心率——用红色“○” 脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红色笔在体
❖ 《卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文 书的通知》（卫办医政发[2010]125号）
精选ppt课件
3
目的
❖ 减轻临床护士书写护理文书负担 ❖ 护士有更多的时间和精力为患者提供直接护
理服务 ❖ 密切护患关系，提高护理质量
精选ppt课件
4
护理文书组成
❖ 体温单 ❖ 医嘱单 ❖ 手术清点记录 ❖ 护理记录单（含病重病危护理） ❖ 护理评估单 ❖ 血糖检测单 ❖ 血液透析治疗记录单 ❖ 患者导管意外危险因素评估单 ❖ 患者跌倒坠床危险因素评估单 ❖ 压疮风险评估单 ❖ 护士病室交班报告本
9
医疗病历与护理病历关系
❖ 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒 置的作用
❖ 原则上，应考虑医护记录的一致性 ❖ 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接
触多 ❖ 护士参考医生。因医生的专业描述更准确
精选ppt课件
10
护理文书的重要性
❖ 既是医生调整治疗方案的重要依据，又是临 床护理、教学、科研的第一手资料，也是医 疗事故鉴定的重要证据
26
体温单
❖ 出入量 ❖ 记录24小时出、入总量，填入前一日栏目内，不足