首次病程记录.
首次病程记录范本
首次病程记录范本彭州友康中医医院病历记录姓名：XXX 科别：X 科床号：X 床住院号：XXXXXX 2023-00-00 00:00 首次病程记录患者，XXX ，男女，XX 岁，农夫。
患者因“----------------------- ”于20xx年--月--日收入我科住院治疗。
一：其病史病例特点如下：1.XXXXX性患者；2.起病--、病程--；3.临床特点：-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------4.平素体健；5.体征：入院时T:XX℃ P:XX次/分R:XX次/分BP:XX/XX mmHg发育正常，养分中等，体型中等，无病容，步入病房，查体合作，神志清晰，精神较差。
首次病程记录的书写要求
病程记录病程记录是指继住院志之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。
内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向家属及其近亲属告知的重要事项等。
首次病程记录的书写要求首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医生书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
首次病程记录××××年××月××日××时姓名×××性别×年龄×族别×入院时间××××××本例特点：（对病人主诉及主要症状、体征及辅助检查结果高度概括，突出特点）诊断依据：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××鉴别诊断：1、××××××××××2、××××××××××诊疗计划：1、××××××××××2、××××××××××3、××××××××××（包括治疗方案及具体用药）医师签字（全名）：×××日常病例记录日常病例记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录标题：日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房是一种医疗服务模式，患者在白天接受医疗治疗后，晚上回到家中休息。
日间病房入院及首次病程记录对于患者的治疗和康复至关重要。
下面将详细介绍日间病房入院及首次病程记录的相关内容。
一、日间病房入院的准备工作1.1 病史采集：入院前应详细了解患者的病史，包括疾病的发病过程、治疗经过等。
1.2 体格检查：入院时应对患者进行全面的体格检查，包括测量体温、血压、心率等生命体征。
1.3 实验室检查：根据患者的病情需要，进行必要的实验室检查，如血常规、生化检查等。
二、日间病房入院的流程2.1 登记入院：患者到达日间病房后，需进行登记入院手续，包括填写入院登记表、签署知情同意书等。
2.2 安排住院床位：根据患者的病情和治疗需求，安排适合的住院床位。
2.3 介绍病房规章制度：入院后，医护人员应向患者介绍病房的规章制度，包括用餐时间、就诊时间等。
三、首次病程记录的内容3.1 病情描述：首次病程记录应详细描述患者的主要症状、体征及实验室检查结果。
3.2 诊断与治疗计划：根据患者的病情，记录医生的诊断意见和制定的治疗计划。
3.3 护理措施：记录护士对患者的护理措施，包括观察生命体征、定时给药等。
四、日间病房入院后的管理4.1 医疗监护：患者入院后需接受医生的医疗监护，定期观察病情变化。
4.2 营养支持：根据患者的病情，制定合理的饮食计划，保证患者的营养需求。
4.3 安全防护：病房内应保持清洁整洁，避免交叉感染的发生。
五、日间病房出院准备5.1 治疗效果评估：患者在日间病房接受治疗后，应进行治疗效果评估，确定是否可以出院。
5.2 出院指导：医护人员应向患者提供出院指导，包括继续治疗的建议、注意事项等。
5.3 随访安排：出院后，应安排患者进行随访，确保病情得到有效控制。
总结：日间病房入院及首次病程记录是患者治疗和康复过程中的重要环节，医护人员应严格按照相关规定进行操作，确保患者得到及时有效的治疗和护理。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录一、入院记录1. 患者信息姓名：[患者姓名] 性别：[患者性别] 年龄：[患者年龄] 住址：[患者住址] 联系电话：[患者联系电话]2. 入院原因[患者姓名]因为[入院原因]被送至本医院就诊。
3. 主诉和病史主诉：[患者姓名]主诉[主诉内容]。
现病史：[患者姓名]于[发病时间]开始出现以下症状： [详细描述症状]。
期间未接受过任何治疗。
既往史：•[详细列出既往的重要疾病史、手术史、外伤史等]过敏史：•[详细列出过敏源及反应]家族史：•[详细列出与本次入院有关的家族遗传性或传染性疾病]4. 体格检查结果一般情况：•意识状态：清醒•发育情况：正常•营养情况：良好•体型：正常神经系统检查：•神经系统正常，无明显异常。
呼吸系统检查：•呼吸音清晰，双肺呼吸音对称。
心血管系统检查：•心率：[心率]•血压：[血压]•心律齐，未闻及杂音。
消化系统检查：•腹软，无压痛，未触及肿块。
5. 辅助检查结果实验室检查：•血常规：[结果]•尿常规：[结果]•肝功能：[结果]•肾功能：[结果]影像学检查：•X光片/CT/MRI等报告结果。
6. 初步诊断根据患者的主诉、病史以及体格检查和辅助检查结果，初步诊断为[初步诊断]。
需进一步观察与检查以确认最终诊断。
二、首次病程记录1. 入院后情况患者于入院后第一天情况稳定，没有出现明显的不适。
生命体征平稳，无发热、头痛、呕吐等不适症状。
2. 治疗计划•给予患者相应的药物治疗，包括[药物名称]等。
•监测生命体征，定期测量血压、心率、体温等。
•饮食方面，根据患者的需求提供适宜的饮食。
•为患者提供必要的心理支持和护理。
3. 病情观察及处理[日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施][日期/时间]：[详细描述患者病情变化及处理措施]4. 医嘱药物医嘱：•药物名称：剂量、频次、途径等。
饮食医嘱：•饮食种类：[特殊饮食要求]护理医嘱：•[具体护理措施]5. 病程总结患者在入院后第一次病程观察期间，生命体征稳定，未出现明显不适。
日间病房入院及首次病程记录
日间病房入院及首次病程记录引言概述：日间病房入院及首次病程记录是医疗机构对患者进行入院治疗时的一项重要工作。
通过准确记录患者的病情、治疗过程和观察结果，可以为医生提供参考和依据，确保患者得到及时、有效的治疗。
本文将从日间病房入院的准备工作、首次病程记录的内容和格式、记录的要点和注意事项等方面进行详细阐述。
一、日间病房入院的准备工作1.1 病房准备在患者入院前，医疗机构需要做好病房的准备工作。
包括清洁、消毒、通风等，确保病房环境卫生和舒适。
同时，还要检查病床、床单、被子等设施是否完好，以提供良好的治疗环境。
1.2 病历准备在患者入院前，医疗机构需要准备好患者的病历资料。
这包括患者的个人信息、病史、过敏史、家族史等。
同时，还需要准备好治疗所需的药物、仪器和设备等，确保患者入院后可以及时进行治疗。
1.3 人员准备为了确保患者的安全和治疗效果，医疗机构需要安排专业的医护人员进行日间病房的工作。
这些人员应具备相关的专业知识和技能，能够熟练操作各种仪器和设备，并且具备良好的沟通和协作能力。
二、首次病程记录的内容和格式2.1 病情描述首次病程记录的第一部分是对患者的病情进行描述。
包括患者的主诉、病史、体格检查结果等。
这些信息可以帮助医生全面了解患者的病情，为后续的治疗提供依据。
2.2 治疗过程记录首次病程记录的第二部分是对患者的治疗过程进行记录。
包括患者接受的各种治疗方法、药物使用情况、治疗效果等。
这些信息可以帮助医生评估治疗效果，并及时调整治疗方案。
2.3 观察结果记录首次病程记录的第三部分是对患者的观察结果进行记录。
包括患者的生命体征、疼痛程度、精神状态等。
这些信息可以帮助医生了解患者的变化情况，及时采取相应的措施。
三、记录的要点和注意事项3.1 准确性和完整性首次病程记录应准确、完整地反映患者的病情和治疗过程。
医护人员应该仔细观察患者的症状和体征，记录时要注意细节，确保信息的准确性和完整性。
3.2 规范化和统一性首次病程记录应按照医疗机构的规范和标准进行，格式要统一，内容要规范。
经典病历首次病程记录
以下是一个经典病历的首次病程记录，内容约为600字：患者男性，45岁，因“反复发作性头痛、头晕3个月，加重1天”入院。
患者于3个月前无明显诱因出现头痛、头晕，呈阵发性，无恶心、呕吐，无肢体无力、麻木，无言语不清、意识障碍等，在当地诊所给予止痛治疗后可缓解。
此后症状反复发作，每次发作持续时间约半天，且症状逐渐加重。
既往有高血压病史5年，未规律监测及治疗。
查体：T36.8℃，P80次/分，R18次/分，BP180/120mmHg（1mmHg=0.133kPa），身高170cm，体重75kg，体型肥胖。
神清语利，皮肤黏膜无出血点，浅表淋巴结无肿大。
双肺呼吸音清，心界叩诊不大。
神经系统检查未见异常。
初步诊断考虑为高血压脑病，予以控制血压等对症治疗。
为进一步明确诊断及治疗，建议患者入院接受全面检查和治疗。
目前建议患者入院治疗前注意调整好情绪，保持良好心态对于预后非常重要。
此外，由于患者存在高血压病史，建议其积极控制饮食，加强锻炼，以降低再次发生脑病的可能性。
在病史方面，患者有高血压病史多年，且有家族史（父、兄均患有高血压），提示患者可能存在遗传因素影响。
在体格检查中，患者的血压升高明显，且体型肥胖，提示可能存在其他合并症或危险因素。
结合患者症状、体征及相关检查，初步诊断为高血压脑病。
在用药方面，根据患者的诊断和治疗需要，目前主要采取控制血压等对症治疗措施。
为进一步明确诊断和治疗，建议患者入院接受全面检查和治疗。
在入院后需进行心电图、血糖、血脂等相关检查，以了解其整体健康状况。
同时，根据检查结果制定更为详细的治疗方案，以提高治疗效果。
综上所述，该患者初步诊断为高血压脑病，入院治疗前需调整好情绪、保持良好心态。
在入院后需进行相关检查以了解整体健康状况并制定详细的治疗方案。
医生签名：XXX日期：XXXX年XX月XX日。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者信息：姓名：XXX 性别：男年龄：XX岁住院号：XXX主诉：患者自述出现XX症状，如XX、XX等。
现病史：患者XX症状始于XX日期，逐渐加重。
患者在出现症状后，有XX治疗经历，如XX药物治疗等。
既往史：患者无重大手术史，无长期慢性疾病。
无过敏史。
患者有XX 疾病史。
家族史：患者无特殊家族史。
个人史：患者无吸烟史，无饮酒史。
体格检查：一般情况：患者精神状态可，神情自如，面色正常。
皮肤：患者皮肤色泽正常，无黄染，无异常瘢痕，无黏膜出血点。
淋巴结：颈部淋巴结未触及肿大。
心血管系统：心率正常，无明显杂音。
呼吸系统：双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。
消化系统：腹部柔软，肝、脾未触及明显肿大。
神经系统：患者神经系统检查正常。
辅助检查：1.实验室检查- 血常规检查：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板正常。
- 生化检查：肝功能、肾功能、血脂、血糖等均正常。
- 血气分析：正常。
- 其他：如有特殊辅助检查，请列出并描述结果。
2.影像学检查- X光：宜采用XXX部位X光检查。
- CT/MRI：宜采用XXX部位CT/MRI检查。
诊断：经上述临床表现和辅助检查，确诊患者为XXX疾病。
治疗方案：1.给予患者卧床休息，保持充足的睡眠；2.给予相应的药物治疗，如XXX药物；3.控制患者饮食，限制摄入XXX食物；4.鼓励患者进行适当的体育锻炼；5.关注患者病情变化，定期进行复查。
预后：根据当前病情，预计患者能够有效控制疾病，达到良好的康复效果。
随访计划：患者出院后，需每月来院复查一次，待病情稳定后，改为每季度来院复查一次，直至康复。
总结：首次病程记录通过详细记录患者的主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查等内容，为医生提供全面的病情了解。
根据所获取的信息和检查结果，医生能够做出准确的诊断，并制定相应的治疗方案。
随访计划的制定能够保证患者在出院后得到及时的复查和康复指导。
最终目标是使患者能够顺利康复，重返正常生活。
首次病程记录范文
首次病程记录范文病历记录患者姓名：XXX性别：女年龄：55岁入院日期：20XX年X月X日入院科室：内科主任医师：XXX入院诊断：冠心病(稳定型心绞痛)主诉：胸闷、胸痛反复发作1个月。
病史回顾：该患者1个月前开始感到胸闷不适，胸痛发作时伴有压迫感，有时放射至左肩臂，持续几分钟后自行缓解，休息后疼痛会得到一定的缓解。
患者有高血压病史，在治疗期间服用拉贝洛尔控制血压稳定。
无糖尿病、无明显心律失常史。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，言语清晰，精神尚可。
生命体征：体温36.8℃，血压140/90mmHg，心率78次/分，呼吸19次/分，血氧饱和度97%。
面容：患者面色略苍白，无皮肤黄染。
头颅：头颅无明显外伤，眼结膜无充血。
眼睛：双眼巩膜无黄染。
耳鼻咽喉：听力正常，鼻黏膜无充血，咽无明显充血。
口腔：口唇粉红，牙缝无残留食物。
颈部：颈软，颈动脉搏动正常。
胸部：胸廓对称，无锁骨骨折，乳房未见异常。
心肺听诊：心率规则，心音清晰而有力，未闻及杂音，肺音清晰，呼吸音无异常。
腹部：腹平坦，腹肌无紧张，肝脏未触及，脾脏未触及，腹部压痛(-)。
四肢：四肢活动正常，无肿胀，皮肤无异常。
神经系统：患者神志清楚，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力无明显减退。
辅助检查：1.心电图：窦性心律，心室肥厚，ST段呈水平型延长，T波倒置，边缘平直。
2.血常规：白细胞计数正常，中性粒细胞百分比正常，红细胞计数正常。
3.肝功能：丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸转移酶、γ-谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶和总胆红素均在正常范围内。
4.肾功能：肌酐、尿素氨均在正常范围内。
5.心脏彩超：心脏结构未见明显异常。
初步诊断及处理：根据患者的病史、症状以及体格检查结果，初步诊断为冠心病(稳定型心绞痛)。
建议进一步辅助检查，包括冠状动脉造影以明确病变部位和程度，以制定最佳治疗方案。
在治疗方面，建议患者继续服用拉贝洛尔控制血压，同时调整治疗方案，包括改善生活方式、心脏康复训练、心理调适和干预等综合治疗手段。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文姓名：XXX 性别：女年龄：XX 床号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXXX现病史：患者于XXXX年XX月XX日开始出现XXXX症状，症状表现为XXXX。
病情起初轻微，未引起患者过多关注。
之后，症状逐渐加重，患者于XXXX年XX月XX日来本院就诊并被收入本科。
既往史：1. 高血压病史：患者于XXXX年被确诊为高血压，平时需定期服用降压药物。
2. 糖尿病病史：患者于XXXX年被确诊为糖尿病，平时需定期检查血糖，并按医生建议进行药物控制。
3. 冠心病病史：患者于XXXX年被确诊为冠心病，平时需注意避免过度劳累和情绪波动。
家族史：1. 父亲：高血压，无其他明显疾病。
2. 母亲：糖尿病，无其他明显疾病。
3. 兄弟姐妹：无明显疾病。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，面色苍白，呼吸平稳，体力状况较差。
生命体征：血压为XXX/XXX mmHg，心率为XXX次/分，体温为XXX摄氏度，呼吸频率为XXX次/分。
皮肤黏膜：皮肤湿润，弹性正常，无黄染，无发绀。
神经系统：患者神经系统检查未发现明显异常。
呼吸道：听诊未发现明显异常呼吸音。
心脏：听诊心脏未发现明显异常心音。
肺部：胸部X光示肺部未见明显异常。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数为XXX，红细胞计数为XXX，血小板计数为XXX。
2. 血生化：肝功能、肾功能、电解质等指标均未见明显异常。
3. 心电图：心电图显示XXXX。
4. 胸部X光：胸部X光示XXXX。
5. 其他辅助检查：XXXX。
初步诊断与治疗计划：根据患者病史、体格检查以及辅助检查结果，初步诊断为XXXX。
治疗计划包括：1. 给予抗生素治疗，以控制感染。
2. 控制高血压、糖尿病等基础疾病，减轻患者的病情。
3. 监测生命体征、血常规、血生化等指标变化情况，及时调整治疗方案。
4. 注意心理护理，为患者提供良好的医疗环境，缓解焦虑情绪。
病程记录：入院后，患者采取卧床休息，定时监测生命体征，按时服药，给予液体、营养支持等治疗措施。
首次病程记录1
首次病程记录
保定市第一医院
Hale Waihona Puke 病程记录姓名：吴XX 性别:男 年龄：62岁 科别 ：呼吸科 3楼 3区 60床 病案号：30000
首次病程记录
2013-12-31 15:35 患者吴XX，男性，62岁，汉族，已婚，现居住保定市东大街 光明小区2-3-102，主因：间断性咳嗽、咳痰20余年，喘憋伴双 下肢浮肿2年，加重1天于2013-12-31 14:55入院。患者病例特点： 1.老年男性，既往高血压病史10年，冠心病史8年，间断服用” 硝苯地平、消心痛“治疗，无外伤、手术史，无药物过敏史。吸 烟史50余年，每日30支。2.患者间断性咳嗽、咳痰病史20余年， 晨起时为著，咳白色粘液性痰，当时未引起注意，此后20年中，
首次病程记录
保定市第一医院
病程记录
科别 ：呼吸科 3楼 3区 60床 病案号：30000
姓名：吴XX 性别:男 年龄：62岁
后，上述症状再次加重，咳黄色粘痰，不易咳出，查体：双肺下 部可闻及散在的湿性啰音，血常规检查提示：白细胞计数： 14×109/L，中性：80%，胸部X线片未见结核、支扩等，故可以 诊断。2.慢性阻塞性肺气肿 依据：患者慢性支气管炎病史20余 年，近2年出现活动后喘憋，伴双下肢水肿，查体：胸廓呈桶状 胸，肋间隙增宽，扣过清音，双肺呼吸音减低，心尖搏动剑突下 明显，胸部X线片可见肺气肿征，故可以诊断，待病情稳定后， 行肺功能检查予以明确。3.慢性肺源性心脏病 依据：慢性支气 管炎病史20余年，2年来出现活动后喘憋伴双下肢水肿，活动时 加重，胸部X线片可见：右肺下动脉干横径18mm。待行心脏超声
首次病程记录书写的基本要求
如果是急诊或抢救患者，未能在规定时限内完 成首次病程记录书写，应在治疗或抢救结束后6 小时据实补记，并注明抢救完成时间和补记时 间，首次病程记录书写时间应该具体，不然就 不能反映对患者的一切诊疗活动是在患者入院 最短时间内完成和首次病程记录是在8小时之内 完成的。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文患者姓名：XXX 性别：XX 年龄：XX 病床号：XXX主要诊断：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日入院科室：XXX主诉：XXX现病史：XXXX年XX月XX日，患者出现XXXX症状，逐渐加重，伴有XXXX。
未经过任何治疗。
个人史：患者平时生活规律，无不良嗜好，饮食偏重XXXX。
家族史：无家族遗传病史，无其他相关家族病史。
既往史：无过敏史，无手术史，无输血史。
过去一年内无重大疾病。
体格检查：一般情况：患者意识清楚，精神状态良好，形体适中，步态正常。
全身皮肤：无黄染、皮疹、红斑、湿疹等异常。
头部：无头晕、头痛、耳鸣等不适。
眼部：双眼外观正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射正常。
耳鼻喉：鼻腔无异常分泌物，咽部无充血，扁桃体无肿大。
口腔：口唇红润，牙齿正常，无口腔溃疡。
胸部：胸廓对称，双肺呼吸音清晰，无明显罗音。
心脏：心率（XX次/分），心律齐，无明显杂音。
腹部：腹软、无压痛，肠鸣音正常。
四肢活动正常，无浮肿。
初步诊断：根据患者主诉、病史、体格检查及相关检查结果，初步诊断为XXX。
辅助检查：血常规：白细胞计数：XXX（正常范围：XXX）红细胞计数：XXX（正常范围：XXX）血红蛋白：XXX（正常范围：XXX）血小板计数：XXX（正常范围：XXX）尿常规：尿蛋白：阴性尿糖：阴性尿常规无其他异常。
血生化：血糖：XXX（正常范围：XXX）肝功能：AST：XXX（正常范围：XXX） ALT：XXX（正常范围：XXX） ALP：XXX（正常范围：XXX） TBil：XXX（正常范围：XXX）肾功能：BUN：XXX（正常范围：XXX） Cr：XXX（正常范围：XXX）电解质：Na：XXX（正常范围：XXX）K：XXX（正常范围：XXX） Cl：XXX（正常范围：XXX）影像学检查：XXXX（具体检查名称）显示：XXXX（检查结果）治疗方案：1. 症状支持治疗：XXX药物，XXX剂量，口服/静脉给药，每日X次。
首次病程记录模板范文
首次病程记录模板范文病程记录入院日期：xxxx年xx月xx日出院日期：xxxx年xx月xx日病人姓名：XXX 年龄：XX岁性别：X床位号：XXX 就诊科室：XXX主诉：患者自述XX天前出现XX症状，逐渐加重，导致就诊。
主要症状包括XX、XX等。
既往史：患者具有XX疾病史，服用XX药物治疗。
无手术史。
个人史：患者无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，意识清晰。
体温：XX℃脉搏：XX次/分呼吸：XX次/分血压：XX/XX mmHg面容：无明显异常心肺：心率（SR/AF） XX次/分，听诊无异常腹部：无明显压痛，无腹胀，肝肾区无叩击痛；肠鸣音正常肢体：四肢活动自如，无肿胀、压痛辅助检查：1. 实验室检查：- 血常规：白细胞计数正常，血红蛋白正常，血小板计数正常- 生化检查：肝功能正常，肾功能正常- 血糖正常，血脂正常- 其他：XX正常2. 影像学检查：- X线检查：无异常- CT/MRI：无明显异常- 其他：XX正常初步诊断：根据患者主诉、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XX。
治疗计划：1. 给予病人XXX治疗，剂量为XXX，次数为XXX。
2. 辅助治疗：XXX3. 观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
预后评估：根据目前患者的病情和治疗效果，预计病人病情会逐渐好转。
注意事项：1. 病人需要卧床休息，适当保温。
2. 维持充足的液体摄入。
3. 定期监测病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
4. 注意观察患者症状的变化，如有突然恶化或新症状出现，及时报告医生。
讨论：对于该病例，我们讨论了可能的病因、治疗方案以及预后评估，以提供更好的医疗护理和治疗效果。
以上仅为范例，具体病程记录请根据实际情况进行适当调整。
住院病历痛风首次病程记录
住院病历痛风首次病程记录
一、主诉：
苏，女，52岁，于2024年4月8日因“右膝关节疼痛2月余”入院，右膝关节疼痛加重，伴右膝关节肿胀、压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，
伴发热（体温37.8℃）及全身乏力。
二、现病史
患者主诉右膝关节疼痛2月余，痛症起始于2个月前，症状缓慢发展，伴右膝关节肿胀，伴随发热、全身乏力、活动不便等症状。
患者曾行血常
规检查、肝功、肾功及CRP检查，皆未见异常。
三、既往史：
既往史有高血压5年，患者表示服用降压药物多年，服药记录清楚，
未发生过副作用或药物不良反应。
四、体格检查
T：37.8℃，P：84次/分，R：18次/分，BP：160/90mmHg。
对右膝关
节进行系统检查发现：右膝关节肿胀，单侧压痛、屈曲不全、腿部力量减弱，活动受限，其余关节未见异常。
五、诊断：
结合临床表现及检查结果，给予患者痛风性关节炎诊断，并完成相应
检查及治疗。
六、治疗
1、药物治疗：予以抗炎抗痛药物用于减少关节炎痛、活动不便的症状，如地佐辛、消炎片、泼尼松滴眼液、右美沙芬等；
2、理疗治疗：采用热能疗法、电疗等，加快患肢恢复痊愈；。
入院记录和首次病程记录
入院记录和首次病程记录
标题：病情描述及治疗计划——入院记录和首次病程记录
简介：本文主要记录患者的入院情况、病情描述以及初步治疗计划，以便医疗团队全面了解患者情况并制定后续治疗方案。
正文：
入院记录：
1.患者基本信息：患者姓名、性别、年龄、联系方式等；
2.入院日期和时间：准确记录患者入院的日期和时间；
3.主诉：简要描述患者主诉，如疼痛、呼吸困难等；
4.现病史：详细记录患者目前症状的发展过程，包括症状出现时间、频率、程度等；
5.既往史：患者过去的疾病史、手术史、过敏史等；
6.个人史：患者个人生活习惯、饮食情况、吸烟和饮酒史等；
7.家族史：患者家族中是否有类似疾病的人存在；
8.体格检查：详细记录患者体格检查结果，包括生命体征、肢体活动度等。
首次病程记录：
1.诊断信息：根据入院的临床表现和辅助检查结果，明确患者的主要诊断；
2.病情描述：详细描述患者的病情，包括症状的性质、部位、程度，以及相关的体征；
3.治疗计划：根据患者的病情，制定初步的治疗计划，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等；
4.预后评估：根据疾病的严重程度和患者的整体情况，估计治疗后的预后情况；
5.医嘱：医生根据患者的病情，给予相应的医嘱，如特殊饮食、药物使用方法等；
6.护理计划：根据患者的病情和治疗需求，制定相应的护理计划，确保患者的安全和舒适。
总结：
通过入院记录和首次病程记录，医疗团队可以了解患者的病情信息，制定合理的治疗计划，并为患者提供个性化的护理服务。
同时，文章内容清晰，结构完整，没有任何不适宜展示的敏感词或其他不良信息，确保阅读体验的完整和良好。
(完整版)首次病程记录的书写要求及格式
首次病程记录的书写要求及格式一、首次病程记录的书写要求（一）首次病程记录是指患者入院后书写的第一次病程记录。
（二）由经治医师或值班医师在患者入院 8小时内完成。
（三）书写首次病程记录时，第一行左顶格书写记录日期和时间，居中书写“首次病程记录”。
首次病程记录的内容包括：1、病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征 ,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
2、拟诊讨论 (诊断依据及鉴别诊断 ):根据病例特点，提出初步诊断，写出对诊断的分析思考过程，阐述诊断依据。
诊断已经明确者不需进行鉴别诊断。
未明确诊断时写出需要鉴别的疾病名称和鉴别诊断的依据，并进行分析；必要时对治疗中的难点进行分析讨论。
3、诊疗计划：针对病情制定具体明确的诊治计划，体现对患者诊治的整体思路。
不要写不属于诊疗计划的内容，避免在诊疗计划中写出“完成病历书写”、“择期手术”、“请示上级医师”等套话。
（四）首次病记录应高度概括，突出重点，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，有分析、有见解、充分反映出经治医师临床的思维活动情况。
二、首次病程记录的格式首次病程记录年-月-日，时：分病例特点：初步诊断：诊断依据：鉴别诊断（对诊断不明确者）：诊疗计划：医师签名：三、首次病程记录示例2010-03-09，19：00 首次病程记录病例特点：1、老年男性，原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间。
2、发病急。
3h前患者用力后突发胸骨后痛，为针刺样，且向左肩背部及上肢放射，伴冷汗淋漓，无恶心呕吐，含化硝酸甘油片未见效。
3、体检： P100次/分，R18次/分， BP108/80mmHg,精神差。
两肺呼吸音粗，肺底部闻及细小水泡音，心率 100次/分，心音低钝，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
4、 ECG示急性广泛性前壁心肌梗死。
初步诊断：急性广泛前壁心肌梗死心功能 2级（killip 分级）高血压病（ 3级，极高危）诊断依据 : 1.原有高血压病史，平时血压波动在 180/95mmHg之间，突发胸骨后痛 3小时。
(入)病程记录的要求及内容
(入)病程记录的要求及内容1．首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。
首次病程记录的内容包括病例特点、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。
2．日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写，也可以由实习医务人员或试用期医务人员书写。
书写日常病程记录时，首先标明记录日期，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次．记录时间应当具体到分钟。
对病重思考，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
3．上级医师交房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院确小时内完成。
内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录．内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
4．疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。
内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、讨论意见等。
5．交(接)班记录是指患者的经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。
交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。
交(接)班记录的内容：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
术后(首次)病程记录
2010年03月31日16时10分术后首次病程记录手术时间：2010年03月31日14时00分—16时00分术中诊断：1、左股骨粗隆骨折；2、2型糖尿病；3、高血压病2级，高危麻醉方式：腰硬联合麻醉手术方式：左股骨粗隆骨折切复DHS内固定术手术简要过程：麻醉生效后，平卧位，左臀部垫高，常规消毒铺巾，贴护肤膜。
取左髋外侧作纵弧形切口，长12cm。
逐层切开皮肤、皮下组织、阔筋膜、股外侧肌，骨膜下剥离，显露出左股骨上段外侧骨皮质及暴露股骨粗隆，见左股骨粗隆间顺转子间骨折伴错位，骨折呈粉碎性，于小转子水平在1350角度器下穿入一枚导针至股骨头颈内，C型臂X线机透视正侧位像，见导针位置满意，测深选取75mm 长DHS拉力螺钉。
用组合绞刀扩孔、并攻丝，拧入DHS拉力螺钉，取3孔DHS 套筒钢板套入髋螺钉，使之紧贴股骨外侧皮质，逐一钻孔、测深，用螺钉予以固定。
并拧入DHS尾钉以加压骨折端。
再次透视满意，活动左髋关节良好。
清点器械敷料无误，冲洗创口，放置引流管一根，用1#可吸收线、4号丝线、皮肤缝合器逐层缝合关闭切口，无菌敷贴包扎，引流管接负压瓶。
术毕。
术毕安返病室。
目前生命体征平稳。
术后处理措施：1、抗生素预防感染：头孢噻肟钠 2.0，静滴，一次/12小时。
2、活血化瘀、消肿止痛、续筋接骨：血栓通冻干粉300mg，静滴，一次/天；甘油果糖注射液250ml 静滴，一日一次。
术后注意事项：1、注意切口渗血、疼痛情况；2、注意患肢血循、感觉；3、严格糖尿病饮食，术后每月来院复查，有情况随诊。
曹荣旗2010年03月21日08时30分患者切口疼痛能忍，敷料见渗血迹，今嘱停皮片引流，切口行换药，患肢无麻木，嘱患肢行循序功能练习。
患者今晨空腹血糖为9.8mmol/L，嘱严格糖尿病饮食。
继前预防感染，监测、控制血糖，活血化瘀及消肿治疗，继观。
曹荣旗2010年03月22日08时30分曹荣旗副主任医师查房：患者右手指无明显麻木，患侧手指轻度肿胀，嘱行患侧手指、腕关节屈伸功能练习，尽快恢复关节功能，以防关节僵硬，同时需行右肩、肘关节练习，防止肩、肘并发症发生。
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首次病程记录
2002－04－02，11：30
患者李XX，女，54岁，汉族，丧偶，广州市人，家庭妇女。
因“反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年”于2002年4月2日10：50分收入本区。
（一）病例特点：
1、中年女性，慢性病程，近2天复发。
2、反复咳嗽咯黄脓痰5年，痰量可达150ml/日，症状于气候转凉时出现且常伴发热，平素无潮热盗汗。
3年来伴少量咯鲜血史，抗生素治疗后上述症状可好转。
2天前因淋雨后再次发热咳嗽并先后三次咯血，每次量50ml。
3、人院体检：T38℃，BPl20／75mmHg，慢性病容，桶状胸，双肺叩诊过清音，双下肺可闻及少许湿啰音。
4、门诊正侧位胸片意见：左下支气管扩张并感染。
5、其它辅助检查资料暂缺。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、诊断为支气管扩张症。
诊断依据：5年来反复咳嗽咯黄脓痰，痰量可达150ml/日，近3年来发作时伴咯鲜血，抗生素治疗有效，胸片意见为左下肺支气管扩张并感染。
2、鉴别诊断：肺结核。
肺结核应有结核既往史或有低热、盗汗等症状，胸片多见上肺结核病灶。
患者既往无结核病史及结核中毒症状，胸片不支持肺结核诊断。
但结核合并支扩可表现为反复咯痰咯血，下肺结核也不少见，需行痰涂片查抗酸杆菌、抗酸菌培养、PPD皮试等，必要时行胸部CT检查。
（三）诊疗计划
1、完成以下检查：三大常规，出、凝血时间，生化全套，血沉，痰涂片找抗酸杆茵，抗酸杆菌培养，痰细菌涂片，PPD试验，肺正侧位片，心电图和腹部B超。
2、必要时作纤支镜及肺CT。
3、抗感染治疗（应选择抗菌谱包括G+、G-及厌氧菌的抗生素），止血、稀化痰液。
4、观察病人咯血量，警惕大咯血的发生。
医师签名:
2003-5-20，10：20 首次病程记录
张XX，女，52岁，已婚，汉族，广东佛山人，教师。
因左侧乳房肿块4月余，门诊疑为“左乳癌”于2003年5月20日9：30分收入院。
（一）病例特点：
1、患者52岁，发现左乳肿块4月余，近一个月肿块进行性增大，在当地医院检查，疑诊“左乳癌”而转我院。
2、有乳腺癌家族史。
3、体检发现左乳外上象限可及3×3×2cm肿块，质硬，表面不光滑，边界不清，无触痛，与皮肤及胸大肌无明显粘连，活动尚可。
4、乳腺钼靶片：左乳外上象限高密度阴影并可见针尖样钙化点。
5、乳腺超声：左乳外上象限肿块形态不规则，边缘不整，境界不清晰，内部回声不均匀，可见小的强化点及光斑。
（二）诊断依据及鉴别诊断：
1、初步诊断为乳腺癌。
诊断依据：因为本例特点如年龄、肿块的表现、钼靶片和B超检查以及家庭史等均支持乳腺癌的诊断。
2、鉴别诊断需与如下疾病相鉴别：
（1）乳腺增生症：常表现为片或结节状表面有颗粒感的乳房肿块，与周围组织界限不清，可伴有乳头溢液，尤其是腺瘤样改变及硬化性腺病时，临床往往难与乳腺癌鉴别，细胞学检查可帮助诊断。
（2）乳腺纤腺瘤：多见于青年女性，往往无意中发现肿块，生
长缓慢，触诊肿块多为圆形，少数呈结节状，质地韧，与周围组织界限清楚，活动度大。
（3）乳腺结核：病史较长，进展缓慢，部分可问及结核病史。
体检表现为乳内边界不清、无痛的肿块，常与皮肤粘连，可致患乳部分硬化变形，乳头内陷，可伴腋窝淋巴结肿大。
（三）诊疗计划：
1、完善术前常规检查。
2、控制好血压和血糖。
3、术前行乳腺肿块穿刺作细胞学和病理检查，以明确诊断。
若诊断为癌，考虑作保乳综合治疗或改良根治术，术后作临床病理分期并按常规作相应的辅助治疗。
若病理阴性，则先作区段切除，术中冰冻切片。
医师签名：。