脑梗死患者护理查房

1例脑梗死患者护理查房

护士长（护师）：脑梗死又称缺血性脑卒中（CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。脑梗死又可分为脑栓塞和脑血栓形成。脑栓塞是各种栓子（血流中的固体、液体、气体）随血液循环进入脑动脉。脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，官腔狭窄形成血栓。为了指导检查责任护士整体护理落实情况，提升护理专业知识和护理质量，现对24床郭成熙脑梗死患者进行护理查房，下面请责任护士杨琴汇报病史。。

张曦（护师）：患者郭成，男性，87岁，系“(代）右侧肢体活动障碍、失语30年，加重伴饮水呛咳1周”入院，患者30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍，失语，外院行头颅CT检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗，仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。平时口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次症状再发加重入住我科。1周前患者上述症状加重，同时出现进食呛咳，饮水时症状更明显，急来我院，门诊查头颅CT提示：多灶性脑梗死。患者近2周时有咳嗽、咳痰，痰难咳出，无畏寒、发热，时有气喘。近1周无呕吐、意识障碍，一直卧床，大小便不能自理，能进食糊状食物，睡眠尚可。既往史：平素健康状况一般，高血压病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血压控制尚可。慢性支气管炎40年，每年冬春季均有发作。否认药物过敏史，体格检查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，运动性失语，呼吸尚平稳，营养中等，轮椅推入病房,骶尾部可见1cm×1cm大小Ⅱ期压疮，其上无渗出。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。诊断:1.脑梗死 2.慢性支气管炎(急性发作)3.高血压病(很高危)4.褥疮（Ⅱ期压疮）5.食管肿瘤？患者高齡，既往有高血压和脑卒中病史多年，长期瘫痪在床，生活不能自理，目前脑梗死再发，同时存在气管感染和吞咽困难，住院期间随时可能病情进一步加重，有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潜在风险，患者不能正常进食，也可能营养不良导致全身衰竭，压疮恶化，预后较差。生化（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。心电图:窦性心动过缓，Ⅱ、V4-V6导联T波变化肿瘤十二项示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。CT示：肺门纵隔淋巴结肿大，食管壁增厚。

护士长（护师）：通过责任护士介绍，大家对该患者病情已有了一定的了解，下面请责任护士根据患者病情，提出存在哪些护理问题和护理措施。

张曦（护师）：根据患者病情及治疗方案，提出以下护理问题及措施：

一、营养失调；与患者不能进食，机体需要，疾病消耗有关

措施：

1..静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多种维生素等

2.提供肠内营养。

3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。

预期目标：病人保持良好的营养状态

二、低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关

1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。

2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。

3，吸痰前后给予纯氧吸入。

4.保持呼吸道通畅，按时翻身拍背。

预期目标；恢复正常的呼吸形态。

三、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关

1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室

空气新鲜，定时通风；

2 . 给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸；

3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；

4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；

5.必要时使用振动排痰机；

6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。

预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音

二、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关

措施：1、病人应采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，禁用冰袋冷敷，以免血管收缩、血流减少加重病情。2、置患肢功能位，指导早期康复锻炼。帮助患者进行关节主动及被动活动锻炼。3、保持患者的舒适体位。4、协助患者做好生活护理，运动障碍患者要防跌倒、坠床的预防措施，床边加护栏，加强陪护宣教。

预期目标：病人躯体活动能力增强

三、吞咽困难

措施：1、指导患者饮食宜低盐低脂清淡易消化，富含纤维素食物，保持排

便通畅。2、球麻痹患者常有吞咽困难、饮水呛咳，应给与糊状流质及半流

质饮饮食，小口慢慢喂入。3、注意观察患者有无呛咳明显、面色发绀情况，

严防窒息，如有异常，应积极采取抢救措施。4、必要时给予鼻饲流质饮食。

四、语言沟通障碍

措施：1、借助非语言沟通方式与病人取得交流，满足患者需要，如手势、表情、点头、摇头等。2、指导患者早期进行语言康复训练，可从简单发音开始，鼓励病人开口说话，尤其是对于不完全失语患者。3、对于混合性失语患者，注意训练患者语言理解能力。

五、有废用综合征的危险

措施：1、讲解活动的重要性，演示指导患者家属对受累关节进行按摩机主动及被动活动。防止肌肉萎缩。2、保证充足睡眠，避免过度劳累。3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可与软枕垫起或穿中立鞋。4、注意天气变化，避免关节受凉，适当锻炼，防止关节畸形或关节挛缩。

六、预感性悲哀

措施：1、重视病人的反应，提供良好环境，组织病人家属学习疾病知识或开座谈会，已达到相互学习，相互鼓励，也可组织患者参加集体活动。2、护理人员应主动关心病人，开导病人，鼓励病人树立战胜疾病信心。3、嘱家属给予患者物质及精神上的鼓励，亲友的关心会使患者情绪稳定，配合治疗。

七、活动无耐力

措施：1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。2、监测患者生命体征变化，如患者锻炼时出现不适症状，应适当限制活动量。3、指导患者使用辅助设施，如床栏、轮椅、扶手、拐杖等。

八、知识缺乏

措施：因为患者的年龄的，痴呆貌，给与患者家属介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病及老年性脏器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暂禁食。3、指导患者合理用药。4、教会病人家属自测血压。5、保持心情舒畅，勿激动。

九、有受伤的危险

措施：1、正确评估患者的危险因素。2、衣物应宽松合身，鞋子应防滑，地面保持干燥，加床栏。3、活动宜慢，幅度宜小，防止体位性低血压。

十、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关

措施：1、保持床单位清洁无皱，保持皮肤清洁干燥。2、定时翻身、按摩受压部位。3、向患者家属做好宣教，告知更换体味的重要意义。4、使用充气床垫。5、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。6、加强生活护理。

预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生