脑梗死患者护理查房
脑梗死病人的护理查房
护理措施
p2、体温过高:与深静脉置管和长期卧床肺部感染有关。
I1)保持室内空气清新，定时开窗通风，每天两次紫外线消毒。
2）高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水， 每日饮水量不低于3000ml。
3）密切观察体温的变化，体温高达39.0 oC时，，给予冰块物理降温， 降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被 套等。
3、 适当的肢体活动，定时给予肢体被动活动与按摩，保持肢体功能位。
4、维持水电解质的平衡，给予营养支持，计录出入量，不能经口进食患者必要 时给予鼻饲。
5、维持正常排泄,注意观察病人的尿量及排便情况,必要时遵医嘱 给予药物治疗。 保持会阴部清洁,每日会阴冲洗。
6、降低颅内压:无禁忌抬高床头,遵医嘱给予脱水剂
5)勤按摩，给你患者全身按摩，保持患者肢体的功能位。
6)营养好:通过肠内和肠外为患者补充足够的营养以促进患者的恢复。
O4:患者左足青紫已好转。
护理措施
p5.躯体移动障碍:与脑缺血缺氧导致运动功能受损有关。 I1)指导家属对没受影响的肢体实施主动的全关节活动的锻炼。 2）对患肢实施被动的全关节活动的锻炼。 3）从主动的全关节活动的锻炼到功能性的活动要求逐渐进行。 4)移动病人躯体时，动作稳、准、轻，不要拖拉，以免增加其痛苦。指导 家属每2小时翻身一次，以免局部组织长期受压。 O5:目前患者肢体肌力较好转，躯体活动能力增强。
护理问题
6.语言沟通障碍:与脑缺血导致语言功能受损有关。 7.生活自理能力缺陷:与右侧肢体无力有关。 8.知识缺乏:与信息来源有关。
六、护理措施
p1、意识障碍:与脑功能受损有关。
1、 建立并保持呼吸道通常，取侧卧位并头偏向一侧，及时清理呼吸 道及口鼻腔 分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。
脑梗死护理查房
其他治疗（2）
4. 控制血压：血压过高者可使用降压药，不要降压 太快，应使血压稍高于病前水平，以免血压过低 而导致脑血流量不足加重脑梗塞，血压过低时适 当给予提高。
5. 控制高血脂、高血糖：脑梗塞病人往往血糖高， 对治疗不利，必须积极控制。
6. 高压氧治疗 可大大降低脑梗塞的病残率。早期 应用，每日一次，10次为1疗程，每次吸氧时间 90～110分钟
及血管弹性改变。
4、心理-社会评估
焦虑不安、低落、悲观、失望、厌倦、易怒
【护理诊断】
躯体移动障碍：与瘫痪或平衡障碍有关 吞咽困难：与意识障碍或延髓麻痹有关 语言沟通障碍：与意识障碍、语言中枢受损有关 焦虑：与偏瘫、失语或担心医疗费用有关 有废用性萎缩的危险：与意识障碍、偏瘫、长期
在急性期，患者出现不同程度的血压升高，原因 是多方面的： 脑卒中后的应激性反应、膀胱充盈、疼痛及机
体对脑缺氧和颅内压升高的代偿反应 升高的程度与脑梗死病社大小、部位及病前是否
患有高血适应症及禁忌症，以免增 加引起出血的风险。
8. 血管扩张剂：适用于进展型 ，在发病24小时内 （脑水肿尚未产生）或2周后（脑水肿已经消退） 可考虑使用
颈内动脉系统：供应眼 部和大脑半球前3/5部分
椎-基底动脉系统： 供应大脑半球后2/5 （枕叶及颞叶内侧）、 丘脑、内囊后肢后1/3、 全部脑干和小脑的血液
五、脑血液循环的生理和病理特点
1.脑部代谢特点： 血流丰富、无葡萄糖和糖原储备
2.脑血流调节： 自动调节（Bayliss效应）：60-160mmHg
4、积极防治高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、 肥胖病。
【保健指导】
1、告知本病的康复治疗知识与自我护理方法，鼓励病人 做力所能及的家务，日常生活活动不要依赖家人， 多参加朋友聚会和一些有益的社会活动
脑梗死病人护理查房
谢谢观赏
⑥遵医嘱合理使用解痉平喘药物 。
⑶营养失调 低于机体需要量：与摄入困
难，鼻饲流质有关
①妥善固定留置鼻饲管，保证其有效进食。 ②定时鼻饲高蛋白高维生素高热量的流质。 ③保证每日的输液量。 ④意识清楚后鼓励自己进食，少量多餐，循序 渐进。
⑷有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。
①睡气垫床，保持床单位干燥整洁。 ②加强翻身拍背q2h，适当按摩骨隆突处。 ③进高蛋白高维生素富热量食物。 ④每日温水擦浴，禁用刺激性洗洁用品。 ⑤静脉输注刺激性药品时注意做好静脉保护。 。
⑵有窒息的危险：与清理呼吸道低效有关，分 泌物增加有关。
①营造良好的治疗环境，温度保持在18~22 ℃ ，湿度在 50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风； ②给予患者抬高床头30度，有利于改善呼吸。
③评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、 吸痰。
④按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作。 ⑤必要时使用振动排痰机。
原则：①科学准确用药，预防脑梗死复发。 ②尽早，积极的开始康复治疗。 ③日常生活训练。 ④面对现实，调整情绪。 ⑤后遗症的功能恢复护理。
健康指导
饮食指导：（1）指导病人低盐、低胆固醇、适 量碳水化合物，丰富维生素饮食。（2）控制总热 量，饮食要有规律，切忌暴饮暴食或过分饥饿。 休息活动指导：（1）急性期卧床休息，应取平 卧位，注意保持瘫痪肢体功能位置并适当被动运 动患肢与关节。（2）病情稳定后，应尽早进行床 上，床边及下床活动，主动运动患肢。 生活指导： （1）改变不良生活方式，适量运动， 起床三部曲。（2）正确服药：副作用与不良反应。
脑梗死患者个案护理
神经内科2 刘颖
脑梗死的概述→ 定 义 ↘临床表现
脑梗死的护理→护理问题 ↘护理措施
脑梗死护理查房护理问题和措施
脑梗死护理查房护理问题和措施脑梗死护理查房护理问题和措施引言脑梗死是一种常见的脑血管病，对患者造成严重的生理和心理影响。
护理查房是脑梗死患者康复过程中的重要环节，旨在促进患者的康复和提高生活质量。
本文将详细介绍脑梗死护理查房的问题和相应的护理措施。
1. 体征观察•心率：辅助判断患者是否存在心律失常等问题，维持心率稳定。
•血压：监测血压的变化，避免高血压或低血压对患者产生不良影响。
•体温：预防并及时处理高热或低热，确保患者体温稳定。
2. 神经系统评估•意识状态：评估患者的清醒程度，观察有无意识障碍。
•瞳孔状态：检查瞳孔对光反应及大小，有助于评估脑干功能情况。
•运动功能：观察患者肢体活动情况，包括力量、协调性等。
3. 皮肤护理•预防压力性损伤：采取翻身、按摩、布垫等措施，防止长时间处于同一体位。
•皮肤护理：保持皮肤清洁、干燥，防止皮肤感染。
4. 原发病治疗•抗凝治疗：根据患者的具体情况，给予适当的抗凝治疗，防止血栓再形成。
•溶栓治疗：如条件允许，在适当的时间内进行溶栓治疗，促进血流恢复。
5. 饮食护理•吸食能力：根据患者的吞咽能力，调整饮食方式，确保食物进入正确的管道。
•饮食种类：提供易于消化的食物，避免食物过硬或刺激性食物对患者造成创伤。
6. 心理护理•宣教与心理支持：向患者及家属提供关于脑梗死的知识，减轻焦虑和恐惧感。
•康复训练：组织康复训练，帮助患者恢复功能，提高生活质量。
结论脑梗死护理查房是一项综合性的护理工作，在护理过程中需要密切观察患者的体征变化、神经系统情况、皮肤健康、饮食情况以及心理状态等。
通过科学的护理措施，可以有效地促进患者的康复，提高其生活质量。
注：本文仅供参考，请在实际护理工作中结合具体情况灵活应用。
7. 疼痛管理•疼痛评估：定期评估患者的疼痛程度和特点，了解患者的疼痛感受。
•给药管理：根据患者的疼痛程度和特点，合理选用并控制饮食药物给予。
•非药物疼痛缓解：采取按摩、温热敷、热敷以及放松练习等非药物方法缓解疼痛。
脑梗死护理查房
脑梗死护理查房脑梗死护理查房，听起来严肃又重要。
首先，脑梗死，简单来说，就是大脑某部分供血不足，导致功能受损。
我们得认识到，患者的痛苦和不安，确实让人心疼。
一、了解病人情况1.1 观察生命体征。
护理人员的眼睛就像鹰一样，得时刻盯着病人的血压、心率等指标。
低血压、高心率，都是不妙的信号。
这时候，我们要迅速反应，及时汇报医生。
1.2 评估神经状态。
患者的意识、运动功能都得仔细评估。
问问他们能不能动动手指，叫他们试试说话。
有些患者会因为焦虑而情绪激动，得用温暖的语气安抚，像朋友一样聊天，缓解紧张。
二、制定护理计划2.1 个性化护理。
每个患者的情况都不一样，得针对性制定护理方案。
有的患者可能语言功能受损，有的则是肢体运动障碍。
我们可以安排一些简单的康复训练，帮助他们慢慢恢复。
2.2 饮食管理。
脑梗患者的饮食要特别注意。
多吃新鲜蔬菜和水果，少盐少油。
护理人员可以和家属沟通，让他们在饮食上多加关注，毕竟，营养好才能帮助康复。
2.3 心理支持。
情绪是个重要的因素，很多患者会感到沮丧。
我们得多聊聊，分享一些积极的故事，鼓励他们坚持治疗。
通过沟通，让患者感受到希望，这样他们的康复之路才会更顺畅。
三、实施护理措施3.1 监测和记录。
每次查房，护理人员要认真记录病人的变化。
这不仅仅是数字，更多的是他们的感受和需求。
记录得准确，才能为医生的决策提供有力支持。
3.2 家属参与。
家属的支持很重要，得让他们参与到护理中来。
教家属如何进行简单的康复训练，告诉他们一些注意事项。
让他们成为患者最坚实的后盾。
四、总结脑梗死护理查房，绝对不是一项简单的工作。
我们不仅要关注病人的身体状况，更要关心他们的情感需求。
护理的 ultimate 目标是帮助患者恢复健康，重拾生活的希望。
通过科学的护理和细致的关怀，患者能感受到温暖，这份温暖，会成为他们康复路上的一盏明灯。
脑梗死患者的护理查房
脑梗死患者的护理查房脑梗死是一种常见的脑血管疾病，其护理包括对病人的生活照料、药物治疗及预防并发症等方面。
以下是对脑梗死患者的护理查房的详细介绍。
一、患者情况简介在查房开始前，首先需要了解患者的基本情况。
包括患者的年龄、性别、病史、入院时间以及发病的具体细节等。
此外，还需要了解患者的家庭情况、社会支持以及各种社会心理因素等。
二、生命体征监测在护理查房中，需要对患者的生命体征进行监测。
包括血压、心率、呼吸频率以及体温等。
特别是血压的监测，对于脑梗死患者的护理非常重要。
如果血压异常，应及时采取措施进行处理。
三、神经系统评估四、皮肤护理脑梗死患者往往会有长时间卧床不起，容易出现皮肤破损、压疮等问题。
因此，在护理查房中需要对患者的皮肤进行仔细观察，及时发现问题并采取相应的护理措施。
包括常规翻身、保持皮肤清洁，以及使用压疮预防垫、按摩等。
五、护理安全评估在脑梗死患者的护理查房中，需要对护理安全进行评估。
这包括评估患者的体位、活动能力、坠床风险以及残疾风险等。
根据评估结果，采取相应的护理措施，提供足够的安全保障。
六、药物治疗脑梗死患者通常需要接受一定的药物治疗，包括抗凝血、溶栓、抗血小板等。
在护理查房中，需要对患者的用药情况进行监测，包括用药时机、剂量及不良反应等。
同时，还需要对患者的治疗效果进行评估，根据评估结果进行调整。
七、营养及水电解质平衡评估脑梗死患者往往需要输液、饮食调理等，以维持营养和水电解质的平衡。
在护理查房中，对患者的饮食摄入量、水分摄入量、入量出量等进行评估。
此外，还需要关注患者的血常规、血生化、电解质等指标，以及便秘、排尿困难等情况。
八、康复评估及指导九、预防并发症脑梗死患者在护理查房中，需要对并发症的预防进行评估。
包括监测患者的血糖、血压、体温等指标，以及评估患者的深静脉血栓形成、肺炎、尿路感染等相关风险。
在评估的基础上，采取相应的预防措施，减少并发症的发生。
总结：护理查房对于脑梗死患者的护理非常重要。
脑梗死患者护理查房
脑梗死患者护理查房护士长向全体护士介绍了脑梗死的定义和分类，以便更好地指导检查责任护士进行护理查房。
下面请责任护士XXX汇报病史。
患者XXX，男性，87岁。
他因右侧肢体活动障碍和失语30年前入院，经头颅CT检查确诊为脑梗死。
他曾接受活血化瘀和营养脑细胞治疗，但仍然有右侧肢体偏瘫和失语。
他平时口服拜阿司匹林、辛伐他汀和左旋氨氯地平，但最近症状加重，同时出现进食呛咳，饮水时症状更明显，急来我院。
门诊检查显示多灶性脑梗死。
患者近2周时有咳嗽、咳痰，痰难咳出，无畏寒、发热，时有气喘。
近1周无呕吐、意识障碍，一直卧床，大小便不能自理，能进食糊状食物，睡眠尚可。
既往史：平素健康状况一般，高血压病，口服氯地平和替米沙坦，血压控制尚可。
慢性支气管炎无药物过敏史。
体格检查显示患者有1cm大小Ⅱ期压疮，其上无渗出。
双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
生化检查显示CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。
血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。
心电图显示窦性心动过缓，Ⅱ、V4-V6导联T波变化。
肿瘤十二项检查显示患者的病情较为复杂，同时存在气管感染和吞咽困难，住院期间随时可能病情进一步加重，有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潜在风险。
患者不能正常进食，也可能营养不良导致全身衰竭，压疮恶化，预后较差。
因此，我们需要密切监测患者的病情，及时采取必要的护理措施，以确保患者的安全和舒适。
护士长（护师）：根据责任护士提供的病情介绍，我们已经了解到该患者的情况。
接下来请责任护士根据患者的病情，提出存在哪些护理问题和护理措施。
XXX（护师）：根据患者的病情和治疗方案，我提出以下护理问题和措施：一、营养失调问题：由于患者不能进食、机体需要和疾病消耗等原因，导致营养失调。
措施：1.静脉补充营养，如白蛋白、脂肪乳、氨基酸、多种维生素等。
2.提供肠内营养。
3.监测生化指标中白球蛋白比例、水电解质平衡、血脂、血糖等情况。
脑梗死病人的护理查房
脑梗死病人的护理查房脑梗死是一种常见的脑血管疾病，是因为脑部血液供应不足引起的。
对于脑梗死病人的护理查房，既包括病情观察，也包括生活护理等方面。
以下是对脑梗死病人进行护理查房的一些建议：一、病情观察：1.了解病人的意识状况，注意观察病人的意识状态是否清晰，是否存在意识障碍，例如神志淡漠、嗜睡、昏迷等。
2.观察病人的神经系统症状，例如肢体力量、感觉、语言能力等方面是否受损，是否存在瘫痪、失语、偏瘫等。
3.监测病人的生命体征，包括血压、脉搏、呼吸、体温等，了解病人的身体状况是否稳定。
4.注意观察病人是否出现并发症，如肺部感染、尿潴留等情况。
5.注意记录病人各项指标的变化情况，及时汇报医生，以便做出相应的调整。
二、生活护理：1.督促病人按医生的要求进行治疗，如用药、理疗等。
提醒病人按时吃药，掌握好药物的剂量和频率。
2.协助病人进行康复训练，帮助病人进行康复性活动，如平衡训练、肌力训练等，有助于恢复肌肉功能。
3.保持病人的个人卫生，每日帮助病人清洁口腔、面部、身体。
每隔2-3小时翻身一次，以避免压疮形成。
4.督促病人保持适当的饮食，尽量选择低盐、低脂、高纤维的食物。
帮助病人调整饮食习惯，遵循医生的饮食建议。
5.定期帮助病人按摩和擦拭身体，促进血液循环，预防深静脉血栓的发生。
6.提供心理关怀，通过与病人交流，了解他们的情绪状态，并做出适当的安慰和鼓励。
三、安全护理：1.防止病人意外跌倒，保证病人周围的环境安全，将滑倒、撞伤的风险降到最低。
2.检查病人的皮肤是否受到外界刺激，避免划伤、烫伤等情况的发生。
3.注意监测病人的水电解质平衡，保证适量饮水和适当的运动，避免脱水和疲劳。
4.督促病人按时服药，避免药物的误用和滥用。
5.督促病人定期进行复查，以便及时发现疾病的变化和并发症的出现。
6.注意观察病人的精神状况，如果发现抑郁、焦虑等情绪异常，应及时安抚和引导。
对于脑梗死病人的护理查房，护士需要细心观察病人的病情变化，提供及时的生活护理和心理关怀，确保病人的安全和舒适。
脑梗死护理查房
NURSING ROUNDS
目录
CONTENTS
1 病情介绍
>一般情况 >现病史 >既往史 >辅助检查 >诊断 >治疗
2
护理问题
3 护理措施 4 讨论
1
病情介绍
BASIC INFORMATION
一般情况
患者付俊秀，女，81岁，居民，住院号 210007；于2021年01月01日12时21分因“突 发不能言语半天”收入内一科治疗，已住院
辅助检查
入科前内1科急复查:头颅CT：左侧额颞叶交界区见大片低密 度影，边界模糊，较大层面约28×29mm，考虑脑梗塞灶， (与本院2020-1-1片比较）为新增加病灶。胸部CT：双肺密 度不均匀增高，双肺部分小叶间隔增厚，双肺多处斑点状、 条片状增高影及实变影，以双肺下叶明显，双侧胸腔少量积 液征象，（与本院2020-1-1片比较）双肺病灶增加，胸腔积 液为新增病灶，考虑双肺多处感染灶，肺水肿不排除。血气 分析:pH 7.44 、pCO2 35.40 mmHg、pO2 74.00 mmHg、cLac 0.80 mmol/L、cHCO3 23.40 mmol/L、ABE -0.10 mmol/L、 sO2 95.30 %。血常规:WBC 9.52 10^9/L、NEU% 93.90 %↑、 HGB 91.00 g/L↓，降钙素原：0.39 ng/mL↑，肾功、电解 质未见异常。
既往史
患者有糖尿病史十余年，目前使用"甘精胰岛素 12u 每天上午皮下注射 qd"，未规律监测血糖。既往有 胆结石手术病史，双眼有白内障手术病史（具体回 忆不清）。患者家属诉患者3+年前因突发左侧肢体 无力就诊于郫区人民医院，诊断为"脑梗塞"，予以 对症治疗，症状减轻出院，后长期口服"拜阿司匹林 +阿托伐他汀钙片"，患者2018年9月到我院住院治疗， 诊断"1、2型糖尿病 糖尿病酮症 2、碱中毒 3、肝 功能不全 4、脑梗塞 5、颈动脉粥样硬化伴左侧斑 块形成 6、宫腔积液？"，患者家属告知当时入院 时转氨酶》1000u/l，不排除药物性肝损伤可能，故 停用阿司匹林+阿托伐他汀钙，患者平素生活可基本 自理。
脑梗死患者的护理查房
查体显示左侧肢体肌 力Ⅲ级，左侧巴宾斯 基征阳性
颅脑CT显示右侧颞顶 叶脑梗死
第2部分
护理评估
6
护理评估
心理状态
患者及家属对疾病认识 不足，存在焦虑、恐惧
等不良情绪
认知情况
患者及家属对脑梗死的 预防和康复知识了解不
足
肢体功能
左侧肢体肌力Ⅲ级，需 进行康复训练
20XX 感谢聆听 批评指导 THANK YOU TO LISTEN TO CRITICISM GUIDANCE
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
日常生活能力
患者生活基本自理，但 需协助完成日常生活活
动
并发症
患者高血脂、高血压、 糖尿病等高危因素，易
出现复发和并发症
第3部分
护理措施
护理措施
心理护理：与患者及家属进行沟通，了解其担忧和疑虑，给予心理支持，增加其对疾 病的认知和理解，减轻焦虑和恐惧
认知教育：向患者及家属介绍脑梗死的相关知识，包括病因、症状、治疗和康复等方 面的信息，帮助其更好地了解疾病
康复训练：对患者进行针对性的肢体康复训练，包括被动关节活动、主动肌肉收缩等 ，促进肢体功能恢复
生活能力训练：指导患者进行日常生活能力训练，如穿衣、洗漱、进食等，提高其生 活自理能力
护理措施
并发症预防：密切监测
患者血压、血糖、血脂
等指标，及时发现并处
2
理并发症，预防复发
饮食指导：根据患者情
况制定合理的饮食计划，
导和支持
5
3
第4部分
护理效果评价
护理效果评价
1
经过一周的护理，患者左 侧肢体肌力恢复至Ⅳ级， 日常生活能力得到提高
脑梗死病人的护理查房
4、护理查体
生命体征： T:37、1℃
P:78次／分
R:20次／分
BP:150 ／80㎜Hg。
现基本情况：
患者神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，光反应灵敏，
直径约3mm，精神欠佳，言语含糊，双眼球运动 灵活，面纹基本对称，伸舌居中，颈软，左上下 肢肌力2级，右侧肌力5级，四肢肌张力正常，腱 反射对称（++），左侧病理征（+），脑膜刺激征 阴性。双肺呼吸音粗，左肺少许湿性罗音及哮鸣 音减轻。
脑梗死的治疗
早期溶栓
early
脑保护治疗
thrombolysis
Brain protection
Otnretahtementtreatment
Adjust 调整血压
blood pressure
抗血小板聚 集治疗
antiplatelet
Control brain
aggretion
edema
treatment Hyperbaric oxygen tank
O8、12
1、帮助病人完成
晨、晚间护理，协
5、生活自理
缺陷 与偏瘫有
助床上排便。 2、做好口腔护理、
病人卧床期间感到 清洁舒适，生活需
关
皮肤护理及会阴部 护理，预防感染
要得到满足。
3、协助病人完成
自理活动，鼓励病
人寻求帮助。呼叫
器放在病人枕边，
听到铃声立即予以 答复
护理诊断 护理措施
效果评价
P7、27
2、保持单位清洁、干 患者住院期间无压 燥、无渣屑。便后及出 疮发生
汗多时及时擦洗，更换 干净衣裤。 3、注意合理进食，加 强营养，增强抵抗力。 4、每天热水泡脚，温 水擦浴，促进机体血液
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1例脑梗死患者护理查房护士长（护师）：脑梗死又称缺血性脑卒中（CIS），是指局部脑组织因血液循环障碍、缺血缺氧而发生的软化坏死，进而产生临床上对应的神经功能缺失表现。
脑梗死又可分为脑栓塞和脑血栓形成。
脑栓塞是各种栓子（血流中的固体、液体、气体）随血液循环进入脑动脉。
脑血栓是颅内外供应脑组织的动脉血管壁发生病理改变，官腔狭窄形成血栓。
为了指导检查责任护士整体护理落实情况，提升护理专业知识和护理质量，现对24床郭成熙脑梗死患者进行护理查房，下面请责任护士杨琴汇报病史。
张曦（护师）：患者郭成，男性，87岁，系“(代）右侧肢体活动障碍、失语30年，加重伴饮水呛咳1周”入院，患者30年前无明显诱因情况下出现右侧肢体活动障碍，失语，外院行头颅CT检查明确诊“脑梗死”予以活血化瘀、营养脑细胞治疗，仍遗留右侧肢体偏瘫、失语。
平时口服“拜阿司匹林、辛伐他汀、左旋氨氯地平”，多次症状再发加重入住我科。
1周前患者上述症状加重，同时出现进食呛咳，饮水时症状更明显，急来我院，门诊查头颅CT提示：多灶性脑梗死。
患者近2周时有咳嗽、咳痰，痰难咳出，无畏寒、发热，时有气喘。
近1周无呕吐、意识障碍，一直卧床，大小便不能自理，能进食糊状食物，睡眠尚可。
既往史：平素健康状况一般，高血压病30年，口服“左旋氨氯地平、替米沙坦”，血压控制尚可。
慢性支气管炎40年，每年冬春季均有发作。
否认药物过敏史，体格检查：T:36.3℃，P:68次/分，R:20次/分，BP:156/72mmHg，神志清楚，表情淡漠，运动性失语，呼吸尚平稳，营养中等，轮椅推入病房,骶尾部可见1cm×1cm大小Ⅱ期压疮，其上无渗出。
双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
诊断:1.脑梗死 2.慢性支气管炎(急性发作)3.高血压病(很高危)4.褥疮（Ⅱ期压疮）5.食管肿瘤？患者高齡，既往有高血压和脑卒中病史多年，长期瘫痪在床，生活不能自理，目前脑梗死再发，同时存在气管感染和吞咽困难，住院期间随时可能病情进一步加重，有发生痰窒息、恶性心律失常、呼吸衰竭，甚至猝死等潜在风险，患者不能正常进食，也可能营养不良导致全身衰竭，压疮恶化，预后较差。
生化（一）示：ALB 33.1g/L，A/G 1，PA 72mg/L，CRP2 13.96mg/L，HCY 18.16umol/L。
血常规、肝肾功能、血糖、电解质、乙肝五项、凝血四项各项指标均正常。
心电图:窦性心动过缓，Ⅱ、V4-V6导联T波变化肿瘤十二项示：CA125:80.18U/ml，CA199:128.42U/ml，CA242:90.42RU/L。
CT示：肺门纵隔淋巴结肿大，食管壁增厚。
护士长（护师）：通过责任护士介绍，大家对该患者病情已有了一定的了解，下面请责任护士根据患者病情，提出存在哪些护理问题和护理措施。
张曦（护师）：根据患者病情及治疗方案，提出以下护理问题及措施：一、营养失调；与患者不能进食，机体需要，疾病消耗有关措施：1..静脉补充营养，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸，多种维生素等2.提供肠内营养。
3.监测生化指标中白球蛋白比例，水电解质平衡、血脂、血糖等情况。
预期目标：病人保持良好的营养状态二、低效性呼吸形态：与肺通气/肺换气功能障碍有关1，评估患者呼吸形态紊乱的程度。
2，观察生命体征，神志，缺氧的状态。
3，吸痰前后给予纯氧吸入。
4.保持呼吸道通畅，按时翻身拍背。
预期目标；恢复正常的呼吸形态。
三、窒息的危险与清理呼吸道低效有关，分泌物增加有关1 . 营造良好的治疗环境，温度保持在18~22度，湿度在50%~60%，保持病室空气新鲜，定时通风；2 . 给予患者抬高床头30℃，有利于改善呼吸；3 .评估痰液黏稠度、量、及性质，定时给予翻身、拍背、吸痰；4.按时湿化气道，稀释痰液，注意严格无菌操作；5.必要时使用振动排痰机；6.遵医嘱合理使用解痉平喘药物。
预期目标；呼吸平稳，呼吸道通畅无明显的痰鸣音二、躯体移动障碍：与脑血栓损伤神经引起偏瘫有关措施：1、病人应采取平卧位，以便较多的血液供应脑部，禁用冰袋冷敷，以免血管收缩、血流减少加重病情。
2、置患肢功能位，指导早期康复锻炼。
帮助患者进行关节主动及被动活动锻炼。
3、保持患者的舒适体位。
4、协助患者做好生活护理，运动障碍患者要防跌倒、坠床的预防措施，床边加护栏，加强陪护宣教。
预期目标：病人躯体活动能力增强三、吞咽困难措施：1、指导患者饮食宜低盐低脂清淡易消化，富含纤维素食物，保持排便通畅。
2、球麻痹患者常有吞咽困难、饮水呛咳，应给与糊状流质及半流质饮饮食，小口慢慢喂入。
3、注意观察患者有无呛咳明显、面色发绀情况，严防窒息，如有异常，应积极采取抢救措施。
4、必要时给予鼻饲流质饮食。
四、语言沟通障碍措施：1、借助非语言沟通方式与病人取得交流，满足患者需要，如手势、表情、点头、摇头等。
2、指导患者早期进行语言康复训练，可从简单发音开始，鼓励病人开口说话，尤其是对于不完全失语患者。
3、对于混合性失语患者，注意训练患者语言理解能力。
五、有废用综合征的危险措施：1、讲解活动的重要性，演示指导患者家属对受累关节进行按摩机主动及被动活动。
防止肌肉萎缩。
2、保证充足睡眠，避免过度劳累。
3、置患肢功能位，防止足下垂及足外旋，可与软枕垫起或穿中立鞋。
4、注意天气变化，避免关节受凉，适当锻炼，防止关节畸形或关节挛缩。
六、预感性悲哀措施：1、重视病人的反应，提供良好环境，组织病人家属学习疾病知识或开座谈会，已达到相互学习，相互鼓励，也可组织患者参加集体活动。
2、护理人员应主动关心病人，开导病人，鼓励病人树立战胜疾病信心。
3、嘱家属给予患者物质及精神上的鼓励，亲友的关心会使患者情绪稳定，配合治疗。
七、活动无耐力措施：1、评估和记录病人对活动量的耐受水平。
2、监测患者生命体征变化，如患者锻炼时出现不适症状，应适当限制活动量。
3、指导患者使用辅助设施，如床栏、轮椅、扶手、拐杖等。
八、知识缺乏措施：因为患者的年龄的，痴呆貌，给与患者家属介绍疾病的发展过程，及时防治高血压、冠心病及老年性脏器功能衰退等，2、球麻痹患者防窒息，暂禁食。
3、指导患者合理用药。
4、教会病人家属自测血压。
5、保持心情舒畅，勿激动。
九、有受伤的危险措施：1、正确评估患者的危险因素。
2、衣物应宽松合身，鞋子应防滑，地面保持干燥，加床栏。
3、活动宜慢，幅度宜小，防止体位性低血压。
十、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关措施：1、保持床单位清洁无皱，保持皮肤清洁干燥。
2、定时翻身、按摩受压部位。
3、向患者家属做好宣教，告知更换体味的重要意义。
4、使用充气床垫。
5、加强肠内外营养，增加机体抵抗力。
6、加强生活护理。
预期目标：皮肤完整无破损无压疮发生十一、便秘：与长期卧床、年老体弱肠蠕动减慢有关1、观察肠蠕动、排气、腹胀及上次排便的时间2、给予高维生素、高膳食纤维素的流质饮食3、给予腹部顺时针按摩，促进肠蠕动4、遵医嘱应用促进肠蠕动的药物及开塞露灌肠预期目标：病人至少2-3天排出大便一次十一、潜在并发症：心力衰竭措施：1、向病人及家属解释心衰的诱发因素：排便用力、饱餐、感染、情绪激动等及预防措施。
2、控制输液速度。
3、严密观察患者有无胸闷、紫绀等症状。
4、注意观察有无急性左心衰表现。
护士长（护师）：我们听了责任护士介绍,对病人的病情有了一定的了解。
下面我们去病房对病人进行护理体格检查。
护士长（护师）：“阿姨，郭老最近好吗？”“还可以，就是不能吃饭不能吞咽，痰又多，又不能讲话。
“哦”今天我们要对郭老所患疾病的护理情况进行护理查房，以便更好地进行护理，希望得到您们家属的配合。
（患者家属表示同意）护士长（护师）：郭老的生命体征平稳，症状较前改善，该病人的护理问题很多，责任护士都能一一阐述清楚,护理措施得当。
需要注意的是,患者高龄，基础疾病多，需要综合分析，对患者进行全面整体护理，才能确保医疗护理质量安全。
该患者球麻痹常有吞咽困难、饮水呛咳，容易造成食物反流呛咳窒息。
我们该如何观察和护理呢？下面请谢瑜（主管护师）来谈一谈。
王成（主管护师）：脑梗死为缺血性疾病，脑出血为出血性疾病，脑梗死合并脑出血为护理工作带来了新的问题：（1）做好急性期的基础护理，有效减少和预防并发症的发生，病人取平卧位，床头抬高15度以减轻脑水肿，持续吸氧，每小时监测生命体征，严密观察神志瞳孔变化，做好口腔护理。
（2）做好家属的解释工作，脑梗死和脑出血是两个相对立的疾病，病程会延迟很多，做好解释工作，树立患者和家属战胜疾病的信心。
（3）脑梗塞合并脑出血在治疗上就只能是脱水降颅压，营养脑细胞，能量合剂增强机体抵抗力来促进疾病恢复，而不是采用止血或抗凝治疗，故而疾病的康复与病人的意志力有很大关系，（4）恢复期的护理，加强肢体功能锻炼。
护士长（护师）：进行性延髓（球）麻痹是延髓和桥脑颅神经运动核的变性疾病，为运动神经元病的一种类型，呈进行性吞咽、构音困难及面肌和咀嚼肌的无力。
侯玉兰说说球麻痹的主要表现和护理地利（护师）：主要表现构音不清、饮水呛咳、吞咽困难和咀嚼无力，舌肌萎缩明显伴肌束震颤，咽反射消失；护理：晚期患者吞咽无力，讲话费力，甚至呼吸困难，应予鼻饲以保证营养，必要时用呼吸机辅助呼吸。
一旦发生呼吸道感染，必要时立即进行气管切开，便于清除气管内分泌物，借助器械以维持呼吸功能。
护士长（护师）：因为患者时有咯血，谁说一下咯血和呕血的鉴别张曦（护师）：1、概念：咯血是指喉及喉以下呼吸道任何部位出血，经口排出者咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核、支气管扩张症、肺脓肿、肿瘤、心脏病等消化性溃疡、肝硬化、急性糜烂出血性胃炎、胆道出血等出血前症状喉部痒感、胸闷、咳嗽等上腹不适、恶心、呕吐等出血方式咯出呕出，可为喷射状血色鲜红棕黑、暗红、有时鲜红血中混有物痰、泡沫食物残渣、胃液反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有，可为柏油样便，呕血停止后仍持续出血后痰性状常有血痰数日无痰护理：每日2次进行雾化吸入稀释痰液，以利痰液排出，保持呼吸道通畅，对部分患者还可用凝血酶雾化吸入以助止血或静脉使用止血药物。
护士长（护师）：针对这位患者还有谁要补充的张曦（主管护师）：我来说一下潜在并发症：大咯血、窒息护理措施：1、绝对卧床休息，尽量避免搬动病人，减少肺活动度。
取患侧卧位，可减少患侧活动度，既防止病灶向健侧扩散，同时有利于健侧肺的通气功能。
2、专人护理，保持口腔的清洁、舒适，擦净血迹。
及时清理病人咯出得血块，避免因精神过度紧张而加重病情。
3、在床边准备吸引器，鼓励病人将气管中的痰液和血液咳出，保持呼吸道的通畅。
4、饮食指导:大咯血者暂禁食。
小量咯血者宜进少量凉或温的流质饮食。
避免饮用浓茶、咖啡、酒等刺激性饮料。
多饮水及多食富含纤维素食物，以保持大便通畅。
晓云（护士）：我有一点疑虑，听说脑血栓病人可使用高压氧舱治疗，具体有哪些作用呢？请哪位老师给予指导。