2018年压疮诊疗及护理规范

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压力性损伤诊疗及护理规范

一压力性损伤定义 (1)

二压力性损伤发生的危险因素 (1)

（一）患者发生压力性损伤的危险因素 (1)

（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素 (1)

三压力性损伤发生的高危人群 (1)

四压力性损伤好发部位 (2)

五压力性损伤分期及临床表现 (2)

六预防压力性损伤及护理规范 (4)

（一）评估 (4)

（二）预防措施 (4)

（三）压力性损伤护理规范 (6)

七压力性损伤护理管理组织 (9)

八压力性损伤管理小组职责 (9)

九压力性损伤的报告 (10)

十压力性损伤护理会诊 (11)

十一压力性损伤的护理质量控制………………………….12. .

一、压力性损伤定义

压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织的局部损伤。可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能会伴疼痛感。

损伤是由于强烈和/或长期存在的压力或压力联合剪切力导致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织情况的影响。

（一）患者发生压力性损伤的危险因素

1.营养指标营养指标包括贫血，血红蛋白和血清蛋白的水平，营养摄入和体重

2.影响灌注和氧合的因素影响灌注的因素包括糖尿病，心血管系统不稳定、使用去甲肾上腺素，低血压，踝肱指数和用氧情况

3.皮肤水分皮肤干燥和过度潮湿都是危险因素

4.高龄

（二）患者发生压力性损伤危险的潜在因素:

1.摩擦力和剪切力

2.感知觉

3.活动能力

4.全身营养状况

5.移动能力

6.体温

三、压力性损伤发生的高危人群

1.老年人

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2.神经系统疾病患者

3.肥胖或消瘦者

4.使用镇定剂的患者

5.水肿患者

6.疼痛患者

7.石膏固定患者

8.营养不良、贫血及糖尿病患者

9.大、小便失禁患者

10.发热患者

11.因医疗护理措施限制不能活动患者

四、压力性损伤好发部位

平卧位：枕部、肩胛、肘部、骶尾部、足跟

俯卧位：面颊、耳廓、肩峰、膝部、足趾、乳房（女性）、生殖器（男性）

侧卧位：耳部、肩峰、肋部、髋部、膝关节内外侧、内外踝

坐位：肩胛、肘部、坐骨粗隆、腘窝、足跟

五、压力性损伤分期及临床表现

根据美国国家压疮顾问小组（NPUAP）2016年更新的压力性损伤分期如下：

1期：指压不变白红斑，皮肤完整

局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，深色皮肤表现可能不同；指压变白红斑或者感觉、皮温、硬度的改变可能比观察到皮肤改变更先. .

因为这些颜色变化提此期的颜色改变不包括紫色或栗色变化，出现。

示可能存在深部组织损伤。水肿1期压力性损伤--期：部分皮层缺失伴真皮层暴露2分皮层缺失伴随真皮层暴露。伤口床有活性、呈粉色或红色、湿部脂肪及深部组织未暴露。润，也可表现为完整的或破损的浆液性水疱。期损伤往往是由于骨盆皮肤微环境破无肉芽组织、腐肉、焦痂。该

该分期不能用于描述以及足跟受到的剪切力导致。坏和受到剪切力，医疗黏潮湿相关性皮肤损伤，比如失禁性皮炎，皱褶处皮炎，以及胶相关性皮肤损伤或者创伤伤口（皮肤撕脱伤，烧伤，擦伤）。.

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（2期压力性损伤）期：全层皮肤缺失3/ 全层皮肤缺失，常常可见脂肪、肉芽组织和边缘内卷。可见腐肉和脂肪丰富的区域或焦痂。不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异；现潜行或窦道。无筋膜，肌肉，肌腱，会发展成深部伤口。可能会出

或骨暴露。如果腐肉或焦痂掩盖组织缺损的深度，则韧带，软骨和/ 为

不可分期压力性损伤。

（3期压力性损伤）

期：全层皮肤和组织缺失4韧带、肌肉、全层皮肤和组织缺失，可见或可直接触及到筋膜、肌腱、.

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或软骨或骨头。可见腐肉和/或焦痂。常常会出现边缘内卷，窦道和/如果腐肉或焦痂掩不同解剖位置的组织损伤的深度存在差异。潜行。盖组织缺损的深度，则为不可分期压力性损伤。

4期压力性损伤

不可分期：全层皮肤和组织缺失，损伤程度被掩盖焦痂掩盖，不能

确认组织缺失/全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和期还是/或焦痂，才能判断损伤是3的程度。只有去除足够的腐肉和期。缺血肢端或足跟的稳定型焦痂（表现为：干燥，紧密粘附，完4 整无红斑和波动感）不应去除。

深部组织损伤：持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色完整或破损的局部皮肤出现持续的指压不变白深红色，栗色或紫色，痛和温度变化通常先或表皮分离呈现黑色的伤口床或充血水疱。疼

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这种损伤是由于强深色皮肤的颜色表现可能不同。于颜色改变出现。或长期的压力和剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。该期伤烈和/速发展暴露组织缺失的实际程度，也可能溶解而不出现组织口可迅缺失。如果可见坏死组织、皮下组织、肉芽组织、筋膜、肌肉或其他。4期）损伤（不可分期、3期或深层结构，说明这是全皮层的压力性该分期不可用于描述血管、创伤、神经性伤口或皮肤病。

附加的压力性损伤定义医疗器械相医疗器械相关性压力性损伤：该概念描述了损伤的原因。是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械而导致的关性压力性损伤，这一类损伤可压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致。以根据上述分期系统进行分期。由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性粘膜压力性损伤：损伤。由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。

六、预防压力性损伤及护理规范（一）评估

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患者入院时初次进行压力性损伤危险因素评估（Braden评分），Braden评分总分23分，评分在15-18分提示轻度危险；评分在13-14分提示中度危险；评分在10-12分提示高度危险；评分≤9分提示极度危险，每天评估一次，需填写压力性损伤高危风险申报表，上报压力性损伤小组。在适宜的护理措施栏内用“√”表示，根据病情决定评估频次。10-14分按1-1-1-3-7频率评估，评分变化时调整评估频率，15分可停止评估。

（二）预防措施

预防压力性损伤主要是通过缓解压力对局部组织作用的时间来防止压力性损伤的发生。具体措施如下：

体位变换：解除压迫是预防压力性损伤的主要原则。又是治疗压力性损伤的先决条件，尽管各种床垫坐垫和支具已不断改进,各种翻身床、气垫床的应用已取得较好的效果，但是最基本的最简单有效的预防措施还是护理人员或家属给病人翻身或是病人自己定时变换体位，变换体位可防病人同一部位受到长时间的持续压力。一般交替的应用仰卧位、侧卧位。体位变换的间隔时间不应超过两小时，必要时每30分钟翻身一次，翻身动作轻柔，不可拖、拉、拽。床铺应保持清洁、干燥、平整、无碎屑。对排泄物污染的床单，要及时更换清洗，保持皮肤清洁干燥，及时更换汗湿内衣。在骨突部位垫好软枕，减少压力过于集中。减少骨突出部位的压迫：用软枕、海绵等物品架空骨突部位。