最新儿童CAP抗感染治疗策略幻灯片
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肺炎支原体是5~15岁儿童CAP常见病原，约占 10～30%以上，每隔3-8年可发生1次地区性流 行
沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿 CAP的常见病原之一
肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原0~20% 嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原
CAP病原学
儿童CAP混合感染率约8～40％，年龄越小， 混合感染的机率越高
肺炎链球菌性肺炎
病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎 屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、 可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸 气性凹陷和严重中毒症状等【II】，要警惕超 抗原反应所致的肺炎链球菌性休克
葡萄球菌性肺炎
其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、 中毒症状明显【IVb】。易在短时间内形成肺 脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则 是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸 或脓气胸等。
经验治疗的依据 个人经验、文献资料
经验选择抗生素的依据
临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）
临床征象对病原学的提示
细菌性下呼吸道感染
1.腋温≥38.5°C. 2.呼吸增快. 3.存在胸壁吸气性凹陷. 4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状. 5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象. 6.注意可能并存其他病原感染.
病毒病原的重要性随年龄增长而下降 注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能
CAP病原学---细菌
发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、 Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还 有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌
合格痰标本：中性粒细胞≥25个/低倍视野，上 皮细胞＜10个/低倍视野。
CAP病原学---非典型病原
流感嗜血杆菌性肺炎
年龄分布以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛 性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显， 小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸 片可示粟粒状阴影【III】。常继发于流行性感 冒。
临床征象对病原学的提示
病毒性下呼吸道感染
多见于婴幼儿 喘鸣症状常见 腋温一般< 38.5°C(腺病毒除外) 明显胸壁吸气性凹陷 肺部多有过度充气体征 RR正常或加快 胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶肺不张
ESR升高可作为病情进展的参考。
经验选择抗生素的依据
临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）
不同年龄组CAP常见病原谱
年龄
常见病原
出生-20天
细菌： 大肠埃希菌，B族链球菌
细菌：肺炎链球菌、大肠埃希菌 沙眼衣原体
临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）
CAP严重度评估
经验选择抗生素的依据
临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）
抗生素使用指征 ？
CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、 支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单 纯病毒性肺炎没Hale Waihona Puke Baidu使用抗生素指征，但必 须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混 合感染的可能性。
儿童CAP抗感染治疗策略
选择哪种抗生素?
经验治疗还是病原治疗 无论发达国家或发展中 国家，CAP初始治疗均是经验性的或习惯性的， 尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。
双病毒或双细菌感染各占0～14％；细菌和病 毒混合感染占3％～30％
20%～60%CAP病例无法作出病原学诊断
儿童CAP抗感染治疗策略
抗病原微生物治疗需要考虑的问题：
使用指征 选择药物和剂量 使用途径和方法 疗程 药物联合治疗 药物对机体不良作用 用药依从性
儿童CAP抗感染治疗策略
实验室检查
可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检 测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细 菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判 断的折点标准，腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染， 也可导致CRP升高。故要结合临床征象和特点以及其他 实验室检查结果去分析判断。
3周-3月龄 病毒： 呼吸道合胞病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒、 腺病毒
细菌： 肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌
肺炎支原体 4月龄-5岁 肺炎衣原体
病毒： 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1，2，3、流 感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒
细菌：
5岁-青少年
肺炎链球菌 肺炎支原体
肺炎衣原体
经验选择抗生素的依据
儿童CAP抗感染治疗策略
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿 科杂志》编辑委员会2006年10月充分讨论并 制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放 射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治 疗、疫苗预防等方面给予规范指导。
临床征象对病原学的提示
支原体下呼吸道感染
多见于学龄期儿童 多有咳嗽、发热，部分患儿喘鸣、关节痛、
头痛和肺部罗音 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺
实变和肺门淋巴结肿大
临床征象对病原学的提示
沙眼衣原体肺炎
常有非特异的断续咳嗽、细湿罗音比喘鸣多 见，胸片有浸润阴影，无发热或仅有低热， 部分患儿外周血嗜酸性粒细胞增高，有特征 意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠 分泌物史。
中华儿科杂志, 2007, 45(2):83
社区获得性肺炎定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指原本健康的儿童在医 院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确 潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺 炎.
CAP病原学---病毒
占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单 纯病毒感染可占病原的14%～35％，常见有 RSV、 流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还 有麻疹病毒、CMV、EB病毒、疱疹病毒、肠道病 毒
沙眼衣原体是6个月以内尤其3个月以内小儿 CAP的常见病原之一
肺炎衣原体多见于5岁以上，约占病原0~20% 嗜肺军团菌是引起重症CAP独立病原或混合病原
CAP病原学
儿童CAP混合感染率约8～40％，年龄越小， 混合感染的机率越高
肺炎链球菌性肺炎
病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎 屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热、 可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸 气性凹陷和严重中毒症状等【II】，要警惕超 抗原反应所致的肺炎链球菌性休克
葡萄球菌性肺炎
其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、 中毒症状明显【IVb】。易在短时间内形成肺 脓肿，早期胸片征象少、而后期胸片的多型性则 是其特征：可同时出现肺脓肿、肺大泡、脓胸 或脓气胸等。
经验治疗的依据 个人经验、文献资料
经验选择抗生素的依据
临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）
临床征象对病原学的提示
细菌性下呼吸道感染
1.腋温≥38.5°C. 2.呼吸增快. 3.存在胸壁吸气性凹陷. 4.可有两肺干湿罗音,几乎没有喘鸣症状. 5.临床症状和胸片呈肺实变症状,而不是肺不张征象. 6.注意可能并存其他病原感染.
病毒病原的重要性随年龄增长而下降 注意并警惕新发病毒、变异病毒造成CAP的可能
CAP病原学---细菌
发展中国家重要，常见细菌包括肺炎链球菌、 Hib、金黄色葡萄球菌和卡他莫拉菌，此外还 有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌
合格痰标本：中性粒细胞≥25个/低倍视野，上 皮细胞＜10个/低倍视野。
CAP病原学---非典型病原
流感嗜血杆菌性肺炎
年龄分布以婴幼儿为主，起病较缓，常有痉挛 性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显， 小婴儿多并发脓胸甚至败血症、脑膜炎等，胸 片可示粟粒状阴影【III】。常继发于流行性感 冒。
临床征象对病原学的提示
病毒性下呼吸道感染
多见于婴幼儿 喘鸣症状常见 腋温一般< 38.5°C(腺病毒除外) 明显胸壁吸气性凹陷 肺部多有过度充气体征 RR正常或加快 胸片示肺部过度充气、斑片状肺不张、大叶肺不张
ESR升高可作为病情进展的参考。
经验选择抗生素的依据
临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）
不同年龄组CAP常见病原谱
年龄
常见病原
出生-20天
细菌： 大肠埃希菌，B族链球菌
细菌：肺炎链球菌、大肠埃希菌 沙眼衣原体
临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）
CAP严重度评估
经验选择抗生素的依据
临床特点提示的可能病原 患儿年龄 病程 严重度 基础疾病 原先抗生素使用情况及疗效 当时当地的流行病学资料（包括细菌耐药）
抗生素使用指征 ？
CAP抗生素治疗应限于细菌性肺炎、 支原体和衣原体肺炎、真菌性肺炎等，单 纯病毒性肺炎没Hale Waihona Puke Baidu使用抗生素指征，但必 须注意病毒、细菌、支原体、衣原体等混 合感染的可能性。
儿童CAP抗感染治疗策略
选择哪种抗生素?
经验治疗还是病原治疗 无论发达国家或发展中 国家，CAP初始治疗均是经验性的或习惯性的， 尽可能确立病原学是合理选用抗生素的基础。
双病毒或双细菌感染各占0～14％；细菌和病 毒混合感染占3％～30％
20%～60%CAP病例无法作出病原学诊断
儿童CAP抗感染治疗策略
抗病原微生物治疗需要考虑的问题：
使用指征 选择药物和剂量 使用途径和方法 疗程 药物联合治疗 药物对机体不良作用 用药依从性
儿童CAP抗感染治疗策略
实验室检查
可常规检测外周血白细胞计数、分类以及CRP，也可检 测 ESR、PCT等，但使用这些指标明确区分细菌与非细 菌病原的敏感性和特异性均低，关键是难以得出一个判 断的折点标准，腺病毒、流感病毒能引起侵袭性感染， 也可导致CRP升高。故要结合临床征象和特点以及其他 实验室检查结果去分析判断。
3周-3月龄 病毒： 呼吸道合胞病毒、副流感病毒1，2，3、流感病毒、 腺病毒
细菌： 肺炎链球菌、b型流感嗜血杆菌
肺炎支原体 4月龄-5岁 肺炎衣原体
病毒： 呼吸道合胞病毒、鼻病毒、副流感病毒1，2，3、流 感病毒（警惕人禽流感病毒）、腺病毒
细菌：
5岁-青少年
肺炎链球菌 肺炎支原体
肺炎衣原体
经验选择抗生素的依据
儿童CAP抗感染治疗策略
儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）
中华医学会儿科学分会呼吸学组 《中华儿科杂志》编辑委员会
中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿 科杂志》编辑委员会2006年10月充分讨论并 制定了本指南。分别从病原学、临床特征、放 射学诊断评估、实验室检查、严重度评估、治 疗、疫苗预防等方面给予规范指导。
临床征象对病原学的提示
支原体下呼吸道感染
多见于学龄期儿童 多有咳嗽、发热，部分患儿喘鸣、关节痛、
头痛和肺部罗音 胸片呈肺间质浸润性、小叶性、大叶性肺
实变和肺门淋巴结肿大
临床征象对病原学的提示
沙眼衣原体肺炎
常有非特异的断续咳嗽、细湿罗音比喘鸣多 见，胸片有浸润阴影，无发热或仅有低热， 部分患儿外周血嗜酸性粒细胞增高，有特征 意义的是50%的病例在新生儿期有眼部粘稠 分泌物史。
中华儿科杂志, 2007, 45(2):83
社区获得性肺炎定义
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP）是指原本健康的儿童在医 院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确 潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺 炎.
CAP病原学---病毒
占有重要地位，尤其在婴幼儿CAP起始阶段，单 纯病毒感染可占病原的14%～35％，常见有 RSV、 流感病毒、副流感病毒、腺病毒、呼肠病毒，还 有麻疹病毒、CMV、EB病毒、疱疹病毒、肠道病 毒