急性胃肠炎病历模板

急性胃肠炎病历范文

英文回答：

Acute gastroenteritis is a common condition characterized by inflammation of the stomach and intestines. It is usually caused by a viral or bacterial infection, and can result in symptoms such as nausea, vomiting, diarrhea, abdominal pain, and fever. In my case, I recently experienced a bout of acute gastroenteritis and sought medical attention.

I woke up one morning feeling extremely nauseous and

had an intense urge to vomit. I rushed to the bathroom and ended up emptying my stomach. The vomiting continued throughout the day, accompanied by watery diarrhea. It was

a terrible experience as I felt weak and exhausted. I

couldn't keep anything down, not even water. The abdominal pain was also unbearable, making it difficult for me to move around.

急性胃肠炎病历模板

入院记录

主诉：呕吐、腹泻2天,加重1天.

现病史：患者2天提高食不洁食物后消掉恶心、呕吐.非喷射性,呕吐物为胃内容物.无咖啡样液体及其他异样.呕吐后症状减轻.渐消掉阵发性脐周苦楚愉快.苦楚愉快引起腹泻,腹泻后苦楚愉快减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,天天4-5次.求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科.患者自病发以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴.

即往史：既往体健,否认有“结核、伤寒”及其他传染病史.否认手术、外伤输血史.无药物食物过敏史.

集团史：生于原籍,曾在外埠务工,无长期外埠栖身史,未到过疫区.无烟酒等其它不良嗜好.

家族史：父母均健在,否认家族中有遗传性及传传染性疾病史.

体格检查

T 36.8℃ W 25 Kg

发育正常,营养优胜,神志清醒,精神差,急性脸庞,自动体位,查体合作.全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋凑趣.头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏.耳廓无畸形,外耳道无脓血性渗出物,乳突无压痛.鼻外不雅无畸形,鼻通行,鼻中隔无偏曲,鼻腔无平凡渗出物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛.唇无惨白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大.颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大.胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致.肺部听诊未闻及干湿性罗音.心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整洁,心脏听诊未闻及病理性杂音.腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音生动,未触及明显包块.肝区无压痛叩击痛.肝脾肋缘未触及.肛门及外生殖器无平凡.脊柱四肢无畸形,活动自如,心理反射消掉,病理反射未引出.

(急性胃肠炎)病历模板

首次病程记录

2014-07—08 15:30

患者袁关雅,女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时"于2014-07-08 14：50入院，其病例特点归纳如下：

1.老年女性;

2。起病急，病程短；

3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。上午7点，患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。药店购药服用后症状无明显缓解,为进一步检查治疗，遂来我院就诊,门诊收治入院。

患病以来纳眠差,小便正常，无明显消瘦.

4。既往有慢性胃炎病史3年，长期感上腹部胀痛、嗳气、反酸，进食后加重，未行正规检查治疗。10+年前因阑尾炎行阑尾切除术。

5。查体:T:36.6℃ P：76次/分 R：22次/分 BP:112/70mmHg ，神志清楚,精神差,步入病房，自主体位，查体合作.咽无充血,咽反射正常.胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，心音强弱相等，未闻病理性杂音.腹平坦，右下腹可见一长约10cm手术瘢痕.腹软,中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征(—).移动性浊音（-），肝肾区无叩击痛.肛门与直肠及外生殖器未查。脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在。双下肢无水肿,无静脉曲张。神经系统生理反射存在，病理反射未引出.

5。诊断及诊断依据：

1）慢性胃炎急性加重：患者既往有慢性胃炎病史3年，此次因进食“凉拌菜”后出现腹痛、恶心症状，查体：中上腹剑突下压痛，故诊断。

急性胃肠炎病历模板

1

入院记录

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查

T 36.8℃ W 25 Kg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

急性胃肠炎病历模板

1

入院记录

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查

T 36.8℃ W 25 Kg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

急性胃肠炎病历模板

1

入院记录

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查

T 36.8℃ W 25 Kg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

急性胃肠炎病历模板

进院记录

主诉：呕吐、背泻2天，加沉1天.

现病史：患者2天前进食没有净食物后出现恶心、呕吐.非喷射性，呕吐物为胃实量物.无咖啡样液体及其余同样.呕吐后症状减少.渐出现阵收性脐周痛痛.痛痛引起背泻，背泻后痛痛减少，为黄色密火样便，无粘液、脓血，无里慢后沉，每天4-5次.供进一步治疗，遂去尔院，门诊查以“慢性胃肠炎”支进尔科.患者自收病此后，神志浑，粗神好，食欲减退，无心搞、心渴.

即往史：既往体健，承认有“结核、伤热”及其余感染病史.承认脚术、中伤输血史.无药物食物过敏史.

部分史：死于本籍，曾正在中天务工，无少久中天居住史，已到过疫区.无烟酒等其余没有良嗜好.

家属史：女母均健正在，承认家属中有遗传性及传感染性徐病史.

体格查看

T 36.8℃ W 25 Kg

收育仄常，营养优良，神志醉悟，粗神好，慢性里容，自动体位，查体合做.齐身皮肤粘膜无黄染，已触及肿大淋凑趣.头颅五官仄常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，单侧瞳孔等大等圆，对于光反射敏捷.耳廓无畸形，中耳讲无脓血性分泌物，乳突无压痛.鼻中瞅无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏偏直，鼻腔无非常十分分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛.唇无惨黑、紫绀，吐部无充血，扁桃体无肿大.颈硬无抵挡，颈静脉无喜弛，气管居中，甲状腺已触及肿大.胸廓对于称无畸形，无肋间隙删宽及变窄，单侧呼吸动度普遍.肺部听诊已闻及搞干性罗音.心前区无隆起，心界无夸大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心净听诊已闻及病理性纯音.背部仄坦，背硬，无背壁静脉直弛，已睹肠型及爬动波，肠鸣音活跃，已触及明隐包块.肝区无压痛叩打痛.肝脾肋缘已触及.肛门及中死殖器无非常十分.脊柱四肢无畸形，活动自如，死理反射存留，病理反射已引出.

急性胃肠炎病历

医院

住院病案

内科: 床住院号: 姓名: 性别: 女病案号:

年龄:５２岁婚况: 已婚

职业:农民出生地: ＸX

民族:汉国籍: 中国

家庭住址或单位: 邮编:4０2２60

入院时间:/8/30 1Am病史采集时间:/8/301Ａm

病史陈述者:患者可靠程度:可靠发病季节:处暑后

问诊:

主诉:腹痛,解黄色稀水样大便3０+分钟。

现病史:患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛,解黄色稀水样大便,伴恶心、呕吐,粪便内有少量未消化食物,便后疼痛有所缓解,疼痛无阵发性加剧,无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血,无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气,无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗,上述症状无缓解。患者为得到诊治,故来我院,门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来,精神食欲差,未进食,睡眠差,小便正常,解黄色稀水样大便６次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次,量约１20ｇ/次。

既往史:既往体健,否认肝炎、结核等传染病史,无外伤、手术史,无输血史,无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。

过敏史:否认药物、食物、金属等过敏。

其她情况:生于本地,小学文化,农民,未到过疫区,未接触过疫水,不吸烟、饮酒。无其它不良嗜好、23岁结婚,育一女一子,爱人及儿女均体健,月经史14岁岁,家族中无传染病及遗传病史。

体格检查

T３6、5ｏｃP86次/分R26次/分BP 12８/８０

mｍHg

发育正常,营养中等,步入病房,自动体位,急性病容,痛苦貌,神志清楚,查体合作,对答切题。舌淡红,

急性胃肠炎病历模板

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后呈现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐呈现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天45次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自病发以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否定有“结核、伤寒”及其他沾染病史。否定手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：怙恃均健在，否定家族中有遗传性及传沾染性疾病史。

体格检查

T 36.8℃ W 25 Kg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿年夜淋凑趣。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等年夜等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性排泄物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常排泄物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿年夜。颈软无抵当，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿年夜。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩年夜，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

(急性胃肠炎)病历模板

首次病程记录

2014-07-08 15:30

患者袁关雅，女，61岁，因“腹痛、恶心、腹泻10小时”于2014-07-08 14:50入院，其病例特点归纳如下：

1.老年女性；

2.起病急，病程短；

3.患者因昨夜进食“凉拌菜”于今日凌晨4点开始出现腹痛、腹胀、恶心症状，疼痛为持续性隐痛，阵发性绞痛，伴反酸、嗳气，疼痛无放射性。上午7点，患者开始出现腹泻症状，共解黄色稀便4次，便中少许粘液，无脓血便及黑便。药店购药服用后症状无明显缓解，为进一步检查治疗，遂来我院就诊，门诊收治入院。

患病以来纳眠差，小便正常，无明显消瘦。

4.既往有慢性胃炎病史3年，长期感上腹部胀痛、嗳气、反酸，进食后加重，未行正规检查治疗。10+年前因阑尾炎行阑尾切除术。

5.查体：T：3

6.6℃ P：76次/分 R：22次/分 BP：112/70mmHg ，神志清楚，精神差，步入病房，自主体位，查体合作。咽无充血，咽反射正常。胸廓对称无畸形，局部无隆起及凹陷，胸骨无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心率76次/分，律齐，心音强弱相等，未闻病理性杂音。腹平坦，右下腹可见一长约10cm手术瘢痕。腹软，中上腹剑突下及脐周压痛明显，肠鸣音约7-8次/分，墨菲氏征（-）。移动性浊音（-）,肝肾区无叩击痛。肛门与直肠及外生殖器未查。脊柱：发育正常，无畸形，生理弯曲存在。双下肢无水肿，无静脉曲张。神经系统生理反射存在，病理反射未引出。

5.诊断及诊断依据：

1）慢性胃炎急性加重：患者既往有慢性胃炎病史3年，此次因进食“凉拌菜”后出现腹痛、恶心症状，查体：中上腹剑突下压痛，故诊断。

急性肠胃炎的病历书写模式

病历6急性肠胃炎

主诉：恶心呕吐，腹痛，腹泻2天

现病史：患者于两天前无明显诱因下出现恶心，呕吐，为胃内容物，非喷射状。腹痛，以脐周为主，呈阵发性绞痛，腹泻，呈黄色水样便，约十余次。便后腹痛缓解，无里急后加重。在家未予特殊处理，为求诊治遂来我院。

既往史：既往体健，无“结核’”肝炎”等传染病史，无输血史，无药物过敏，无特殊毒物接触史，预防接种史不详。否认冶游史。

个人史：生于衡阳，近两年来一直本地久居，生活起居规律，无烟酒等不良嗜好。

月经史：14岁5-6天/28-30天，2011-01-18 色红，无痛经及闭经史，无白带异常。

家族史：家族中无类似患者及相关遗传病史可询。

入院体察：T：36.7℃ P：80次/分R：100/70mmHg，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅五官大小形态正常。双瞳等大等圆，对反射灵敏，鼻翼无扇动，鼻中隔无偏曲。外耳道无溢脓。扁桃体

(完整版)急性胃肠炎病历(修订版)

医院

住院病案

内科：床住院号：

姓名：性别：女病案号：

年龄：52岁婚况：已婚

职业：农民出生地： XX

民族：汉国籍：中国

家庭住址或单位：邮编：402260

入院时间：/8/30 1Am 病史采集时间：/8/30 1Am

病史陈述者：患者可靠程度：可靠发病季节：处暑后问诊：

主诉：腹痛，解黄色稀水样大便30＋分钟。

现病史：患者于入院前30＋分钟因进食不洁食物后出现中上腹、脐周持续性绞痛，解黄色稀水样大便，伴恶心、呕吐，粪便内有少量未消化食物，便后疼痛有所缓解，疼痛无阵发性加剧，无肩背部疼痛、无转移,无粘液脓血，无畏寒发热、鼻塞、头痛、肢体酸痛、反酸、嗳气，无里急后重、肛门灼热、口渴、烦躁、神昏谵语。患者未作任何治疗，上述症状无缓解。患者为得到诊治，故来我院，门诊以“急性胃肠炎”收入我科。自患病以来，精神食欲差，未进食，睡眠差，小便正常，解黄色稀水样大便6次,非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约120g/次。

既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无输血史，无职业病史。头颅五官、呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、神经精神系统回顾无重大病史提供。

过敏史：否认药物、食物、金属等过敏。

其他情况：生于本地，小学文化，农民，未到过疫区，未接触过疫水，不吸烟、饮酒。无其它不良嗜好。23岁结婚，育一女一子，爱人及儿女均体健，月经史14岁

5030

2864--岁，家族中无传染病及遗传病史。

体格检查

T36.5o c P86次/分R26次/分BP 128/80mmHg 发育正常，营养中等，步入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，神志清楚，查体合作，对答切题。舌淡红，苔厚腻，脉滑。全身皮肤温度、湿度正常，弹性可，全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹及瘀点、瘀斑。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，无包块，无压痛，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆居中，直径约0.3cm，对光反射灵敏。双耳听力正常，外耳道无溢液，乳突无压痛。鼻外观无畸形，无鼻阻鼻扇，鼻腔通畅，无分泌物，副鼻窦区无压痛，口唇红润，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无充盈，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸形，肋间隙无增宽及变窄，双肺呼吸动度一致，胸式呼吸为主，无胸膜摩擦音及皮下捻发感，语颤无增强及减弱，叩诊呈清音，肺下界和肝浊音界正常，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧1厘米处，未扪及震颤，心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。未见异常周围血管征。腹平，未见腹壁静脉显露及肠型蠕动波，全腹软，中上腹、脐周压痛，无反跳痛，肝脾未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性。肠鸣音10—14次/分。脊柱四肢未见畸形，四肢活动自如。肛门直肠外生殖器未查。生理反射存在，病理征未引出。

急性胃肠炎病历模板

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查

T 36.8℃ W 25 Kg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

急性胃肠炎病历模板

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查

T 36.8℃ W 25 Kg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋凑趣。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无惨白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

胃肠炎病历书写范文

患者信息：

姓名：王某

性别：男

年龄：35岁

主诉：腹痛、腹泻、恶心

现病史：

患者王某于近日开始出现腹痛、腹泻和恶心的症状。腹痛为持续性、阵发性，位于脐周，伴有不适感。腹泻为水样便，频繁排便，伴有腹胀感。恶心没有明显的诱因，无呕吐。伴随上述症状，患者还出现了食欲不振、口干舌燥、乏力等全身不适症状。

既往史：

患者无过敏史，无手术史，无慢性疾病史。

个人史：

患者平时生活规律，饮食清淡，不吸烟、不饮酒。无明显的精神刺激和暴饮暴食史。

家族史：

患者无家族遗传疾病史。

体格检查：

一般情况：患者面色苍白，表情痛苦，体位较为疲倦。

体温：37.2℃

心率：80次/分钟

呼吸：18次/分钟

血压：120/80 mmHg

腹部检查：腹部平坦，轻度压痛，无明显包块。

辅助检查：

血常规：白细胞计数轻度升高，中性粒细胞百分比稍高

粪便常规：隐血阳性

肝功能、肾功能、血糖等指标正常

初步诊断：

根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃肠炎。

治疗方案：

1.休息：患者需保持充足的休息，减少体力活动。

2.饮食调理：患者需以清淡易消化的食物为主，避免油腻、辛辣食物。多喝温开水，补充体液。

3.抗病毒治疗：给予抗病毒药物，以减轻病毒感染。

4.对症治疗：给予止泻药物，如肠胃动力调节剂，缓解腹泻症状。同时，给予抗酸药物，减轻胃痛和恶心感。

5.支持治疗：根据患者的全身情况，给予补液、维持水电解质平衡。

随访：

患者需按时复诊，观察症状变化。如有持续腹痛、高热、呕吐等恶化症状，应及时就医。

以上为王某的胃肠炎病历，根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为急性胃肠炎，并制定了相应的治疗方案。患者需保持充足休息，饮食上需注意清淡易消化的食物，同时给予抗病毒和对症治疗，以缓解症状。随访时需观察症状变化，如有恶化症状应及时就医。

急性胃肠炎病历模板

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****

创作编号：BG7531400019813488897SX

创作者：别如克*

入院记录

主诉：呕吐、腹泻2天，加重1天。

现病史：患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性，呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻，腹泻后疼痛减轻，为黄色稀水样便，无粘液、脓血，无里急后重，每天4-5次。求进一步治疗，遂来我院，门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来，神志清，精神差，食欲减退，无口干、口渴。

即往史：既往体健，否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。

个人史：生于原籍，曾在外地务工，无长期外地居住史，未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。

家族史：父母均健在，否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。

体格检查

T 36.8℃ W 25 Kg

发育正常，营养良好，神志清醒，精神差，急性面容，自动体位，查

姓名：**** 科室：中西科住院号：000000****

体合作。全身皮肤粘膜无黄染，未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无脓血性分泌物，乳突无压痛。鼻外观无畸形，鼻通畅，鼻中隔无偏曲，鼻腔无异常分泌物，无鼻翼扇动，副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形，无肋间隙增宽及变窄，双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，心界无扩大，心率79次/分，心音有力，节律整齐，心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹软，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，肠鸣音活跃，未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。