附表4：复工疫情防护用品排查统计表
复工复产企业疫情防控情况检查表
注：检查结果分为“符合”、“基本符合”、“不符合”和“暂不涉及”四类。
基本符合和不符合要说明主要事项。
此表由现场检查人当面填写，不得由受检企业填写。
检查人签名：企业陪同人签名：
检查日期：年月日
市发热病人排查登记表
单位：责任人签字：日期：年月日
备注：
1、体温≧37.3≧的人员登记在册；
2、出现“咳嗽、咳痰等不适症状”打“√”，否则打“×”，“体温”填“实时检测温度”；
3、五类人员指确诊病例、疑似病例、
无症状感染者及其密切接触者、发热留观病人；4、接触史直接填写，包括但不限于确诊病例、疑似病例或无症状感染者接触史，疫区旅行史或居住史；5、去向指发热病人排查后隔离或就诊方式，包括由谁陪同转送。
企业复工及疫情防控情况排查登记表
已设置
已消毒 健康状况（有无发热、咳
嗽、胸闷等症状） 无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
无
联系电话
注：1.排查责任分工：国资监管局负责市属国有及国有控股企业；住建局负责建筑工程领域企业；工信科技局负责规上工业企业；民营办负责民营企 业；商务局负责商贸流通企业；城东产业园、豫灵产业园分别负责城东、豫灵园区内企业；各乡镇（管委会）负责各自辖区内企业（城关镇负 责五龙园区企业）；市场监管局负责全市商店、饭店、个体工商户排查。
2.复工情况尚未复工的填“无”，已复工的填写具体日期；防控宣传、卡点设置、人员培训、重点部位消毒等情况填写要简明、具体。
负责排查单位： 企业名称 复工情况
防控知识培训情 况
返岗人员(人数 较多可附页填
写)
企业复工及疫情防控情况排查登记表
负责排查责任人：
排查日期： 2020年 2月 2 日
企业负责人
企业所在地
无 姓名
防控宣传落实情况 已培训
身份证号码
已落实
出发地
重点部位消毒情 况
车次/航班/客车 /自驾
无பைடு நூலகம்
卡点设置情况 在灵居住地址
新型肺炎疫情期间复工检查记录表
ห้องสมุดไป่ตู้
序号检查项目检查内容检查结果备注1项目人员到岗情况项目领导班子部门主要成员应全部到岗2防控机构建立情况是否成立工程项目部成立疫情防控组织机构3疫情方案复工方案应急预案编制情况疫情防控工作方案应急预案复工方案编制审批完成4防疫硬件设施准备情况实名制考勤设备运行情况外来务工人员隔离房设置情况食堂宿舍等公共区域设置情况应急隔离区域设置情况5施工现场封闭管理情况施工现场设置出入口情况出入人员及车辆登记情况进入人员体温检测情况6疫情期间人员教育相关资料的签订情况项目部已对全部人员进行防疫专项安全教育全部进场人员签写新冠肺炎疫情防控承诺书全部进场人员签写黑龙江省应对新型冠状病毒感染肺炎疫情排查情况告知书7防疫物资人员储备情况设置专职疫情工作人员医疗测温枪口罩84消毒液75度乙醇消毒液消毒用喷雾器防护服防护鞋套防护眼镜一次性口罩8施工现场监控系统设置情况施工现场围挡连续封闭开放一个进出口必须安装摄像头闸机并可正常使用
建筑工地复工疫情防控自查表
（盖章）：
年 月 日
附件3
建筑工地复工疫情防控自查表
工程
概况
工程名称
施工单位
建筑面积
m2
监理单位
检查
检查要求
检查情况
急案
应预
预案内容应包括疫情防控机构设立、管理成员职责、疫
情监控措施、人员管理措施、隔离区设置、物资储备保
障、现场防控措施、宣传教育培训以及应急情况处置等
方面的重要内容。
人员
管理
施工现场封闭管理，按实名制要求建立项目管理人员（建
设、施工、监理）、作业人员的来源、身体健康情况等详
细健康档案，已排查登记（现场留存）并汇总。进场人
员佩戴口罩，严格落实扫码、测温和登记工作。入口处
张贴防疫明白卡（疫情防控提示）。
资障
物保
成立项目经理负责的疫情防控机构，设立专人专岗，安
排专项资金、储备防疫物资，按人员情况准备足够的口
罩、红外线体温计、消毒液等疾病防控用品（储备不少
于一周用量）现场已设置疫情临时隔离区域。
消毒
清洁
设置消毒清洁设施，做好各区域尤其是电梯间、办公区、
宿舍等人员聚集区域的清洁卫生和消毒处理工作，生活
垃圾要及时分类收集处理。
教育
宣传
有疫情防控宣传和教育记录。
查论
检结
建设单位意见
项目经பைடு நூலகம்：
（盖章）：
年 月 日
施工单位意见
项目经理：
（盖章）：
年 月 日
监理单位意见
节后复工复产专项检查表
6.对复工进场人员要严格落实“先排查后进场”的原则，严格落实“一人一档”防疫管理要求和实名制管理要求，及时与分包单位及人员签订防疫承诺书，确保一个不漏。
2.按照要求对全员管理人员和节后返岗作业人员进行年龄、血压检查，重新进行三级教育、技术交底、岗前培训考核。
3.特种作业人员，特岗、转岗、 换岗从业人员必须重新开展安全培训教育、交底、考核。
4.各班组每班前组织“班前安全活动会”
5.是否编制年度安全培训教育计划，并按照计划实施。
（七）制定一套应急处置方案
4.是否按规定对安全生产、文他：
（四）制定一份周密的复工复产方案
1.现场关键岗位（项目负责人、项目技术负责人、专职安全员、质量员、施工员、机械员）是否已到岗，防疫、两制专岗人员是否已就位。项目管理人员到岗情况是否符合开工要求。
2.是否制订完善疫情防控工作方案、复工复产施工方案、应急预案，明确责任人员和工作职责。
1.是否建立并实时公示重大风险源清单、存在的安全隐患以及安全责任人名单。
2.有对危险性较大的分部分项工程及施工现场易发生重大事故的部位、环节的预防、监控措施和应急预案。
3.项目是否按规定编制应急预案、组建应急救援队、储备应急物资，是否按应急预案要求开展应急培训、应急演练、应急处置。
（八）开展一次全面安全检查
3.特种作业人员100%持有效证件上岗。
（五）召开一次全体员工大会
1.开工前在室外开阔场地组织一场全员参与的员工大会。
2.疫情防控工作要求。
3.安全生产、文明施工宣讲。
复工复产复学疫情防控工作检查表
序号
检查项目
主要检查内容
发现问题
按物、药比例1:2浸泡消毒2h。
清除污染物后，应对污染的环境物体表面进行消毒。盛放污染物的容器可用有效 氯5000mg/L的含氯消毒剂溶液浸泡消毒30分钟，然后清洗干净。
(3)地面、墙壁：
可用有效氯1000mg/L的含氯消毒液或5001^4的二氧化氯消毒剂擦拭或喷洒消 毒。地面消毒先由外向内喷洒一次，喷药量为100mL/m2〜300mL/m2,待室内消毒 完毕后，再由内向外重复喷洒一次。消毒作用时间应不少于30分钟。
序号
检查项目
主要检查内容
发现问题
员工在使用通道、电梯、楼梯时有序排队，保持1米以上间距
多人同室办公的，办公距离应保持在1米以上，佩戴口罩，避免面对面交流
员工集体宿舍原则上每间不超过6人，人均不少于2.5平方米
使用餐盒、分散用餐，避免聚集用餐。加强循环使用餐具清洁消毒，不具备消毒 条件的要使用一次性餐具
公司车辆内部及门把手每日应进行车辆消毒和通风
8
应急物资储备
口罩应按照3个月用量进行储备，明确储备量、日均消耗量、可使用天数
消毒液（含氯（澳）消毒剂、二氧化氯消毒剂、过氧乙酸、酒精等）应按照3个月 阵进行储备，明确储备量、日均消耗量、可使用天数
测温枪、红外线测温设备、体温计要根据需要配足数量，同时要有备品
办公区和公寓的通道原则上只保留一个出入口，优先使用门禁进行人员管控，否 则要指派专人进行严格管理
严格访客管理，确因工作需要的，应在室外通风良好的开放区域设置访客区。对 访客要检测体温，并询问来源地、工作单位、接触疫区人员等情况，体温正常并 无病例接触史，方可接待。接待时不握手、不拥抱、保持1米以上距离、全程佩 戴口罩
企业复工安全及防疫方案检查表(全套)
2020年防疫期间复工复产方案根据市、区、镇三级应急管理部门和防疫办关于企业节后复工复产工作要求精神，切实加强我司安全生产工作，保证安全生产工作的顺利推进和疫情防控工作的落实，确保做到“安全第一，预防为主，综合治理”的安全方针政策，确保员工健康安全，确保遏制疫情的发展，为了我司各项复工复产安全生产工作有序进行，我司特制定了以下复工整改方案：一、成立节后复工复产和防疫领导小组组长：副组长：成员：检查队伍组成：企业主要负责人要带队，由安全生产管理员、生产主管、班组长、行政主管、电工、保安等重要岗位负责人组成。
二、复工复产安全及防疫检查内容（根据实际制定检查表格）1、电气线路和设备安全检查2、机械设备安全检查3、车间、仓库作业环境安全检查4、消防设备设施安全检查5、职业卫生、劳动防护安全检查6、特种设备安全检查7、疫情防控措施检查三、复工复产安全生产及防疫培训教育（一）培训时间：2020年 2 月日（二）培训地点：公司会议室/视频会议培训（三）培训内容（按照培训计划）1.安全操作规程、规章制度、应急救援及应急处置技能、复工复产安全措施。
2.职业病及劳保用品防护使用知识3.车间危险源及管控措施培训4.疫情防控知识及公司防疫安排（四）培训考核对象全体员工（五）培训考核要求通过安全教育培训使全体员工提高安全生产意识，掌握公司及本人岗位安全风险要点、防护措施和应急处置措施；自觉遵守公司各项规章制度和安全操作规程。
通过疫情防控专题培训，让员工清楚公司的防疫工作安排及防疫知识。
四、隐患整改及落实1、管理上缺失隐患，需形成制度，加强日后监督管理；2、存在重大安全隐患部位，一律不允许复产生产；3、一般安全隐患，立即快速处理整改，当天处理不了的必须限期整改；4、安全隐患必须定责任人、定期、定资金、重大安全隐患还需定方案和验收。
5、疫情防控措施未落实到位不复工公司盖章：2020年月日安全生产教育培训记录表复产安全措施；2.职业病及劳保用品防护使用知识；3.车间危险源及管控措施培训。
疫情期间公司复工防控台账统计表格
疫情期间公司复工防控台账统计表格1、复工前要对单位内公共场所、人员聚集场所设施、设备消杀防疫。
2、上班前、下班后必须消杀防疫，人员集中重点区域应多次消杀。
疫情保障物资清单序号名称规格数量责任人备注1口罩2护目镜3乳胶手套4防护服5红外式体温枪6含氯消毒液775%酒精8消杀用具（喷雾器）9 职工健康情况申报表（此表将作为解除医学观察的必备凭证，请务必字迹工整填写）各位职工，根据有关法律法规规定，为了你和他人健康，请如实逐项填报，如有隐瞒或虚假填报，将依法追究相关责任。
姓名：性别：男女出生日期：年月日1、证件名称：证件号码：户籍所在地（省、市、区）2、详细联系地址/家庭住址：省市区（县）街道（乡镇）小区（村队）室联系电话：紧急联系人及电话：3、过去28天内居住日期、地点：4、您现在是否罹患疾病？是否5、您是否有以下症状？发热体温最高体温℃寒战咳嗽咳痰咽痛头痛鼻塞流涕肌肉酸痛关节酸痛乏力胸闷气促呼吸困难腹泻结膜炎其它症状：6、过去28天内，您是否与去过医院/动物园/野外环境，或与病人/病死动物/野生动物有过密切接触？否是：7、您是否有其它个人健康相关的申报情况？否是：8、本人两周（14天）有（）无（）湖北、温州、南阳、杭州、广州、深圳旅行史；9、本人两周（14天）有（）无（）相关病例接触史。
我已阅读本申明卡所列事项，并保证以上申报内容正确属实。
体温：℃检测人员签名：职工签名：日期：职工健康情况汇总表填报单位：日期职工人数上岗人数未上岗人数去过或经过重点疫区及周边疫情高发区人数密切接触过疑似或确诊病例人数出现发烧、腹泻等症状人数疑似或确诊病例人数汇总人备注注：如有人员变动请及时更新。
外地已返回未返岗人员信息登记表填报单位：填报日期：序号姓名性别身份证号码何时返回从何地返回（具体到区县）现居住地址联系方式是否去过或经过重点疫区及周边疫情高发区是否密切接触过疑似或确诊病例是否有发烧、头疼、腹泻等症状症状情况备注进出人员实名登记表填报单位:填报日期:序号姓名性别身份证号码进场时间出场时间出入事由出入去向联系方式车辆信息体温测试情况备注12345678910复工人员花名册填报单位:填报日期:序号姓名性别身份证号码现居住地址联系方式是否去过外地何时返回从何地返回（具体到区县）是否去过或经过重点疫区及周边疫情高发区是否密切接触过疑似或确诊病例是否接触过疫区人员是否有发烧、头疼、腹泻等症状症状情况备注12345678910外地未返回人员信息登记表填报单位：填报日期序号姓名性别身份证号码拟返回时间从何地返回（具体到区县）本地居住地址联系方式是否去过或经过重点疫区及周边疫情高发区是否密切接触过疑似或确诊病例是否有发烧、头疼、腹泻等症状症状情况备注12345678910注：如有人员变动请及时更新。
各地区企事业单位复工复产疫情防控措施检查表(通用)
当员工出现可疑症状时，是否及时到指定区域进行暂时隔离，并报告当地疾控部门，按照相关规范要求安排员工就近就医。
15
发现可疑症状员工后，是否立即隔离了其工作岗位和宿舍，并根据医学观察情况进一步封闭其所在的办公室、车间等办公单元以及员工宿舍楼等生活场所，严禁无关人员进入，同时在专业人员指导下对其活动场所及使用物品进行消毒。
16
已发现病例或发生疫情播散的单位，是否采取了相应措施。
低风险地区企事业单位复
检查情况
1
是否及时掌握员工流动情况，对来自高风险、中风险地区及境外的人员，是否按照本地区要求做好健康管理；对来自低风险地区的人员，是否进行了体温检测。
2
是否及时了解员工身体状况；发现员工出现发热、呼吸道症状时，是否尽快安排到定点医院就医；发现疑似或确诊病例后，是否立即启动应对预案予以妥善处置。
4
条件允许情况下是否首选自然通风。如使用空调，是否确保供风安全，所有排风直接排到室外，不使用空调时是否关闭回风通道。
5
工作场所是否设置洗手设备，是否保持正常运行。如无洗手设备，是否配备免洗消毒用品。
6
工作场所、食堂、电梯、卫生间、洗手池、通勤工具等公共区域及相关物品，是否有专人负责定期消毒。电梯按钮、门把手等频繁接触部位是否适当增加消毒次数。
1
是否掌握员工流动情况，按照当地要求分区分类进行健康管理，对来自疫情严重地区的人员实行居家或集中隔离医学观察。对处在隔离期间和入住集体宿舍的员工，是否每日进行2次体温检测。是否及时掌握缺勤人员健康状况。
2
是否设立可疑症状报告电话。是否每天汇总员工健康状况，向当地疾控部门报告。发现异常情况是否及时报告并采取相应的防控措施。
3
是否保持了工作场所通风换气。
企业复工安全及防疫方案检查表(全套)
企业复工安全及防疫方案检查表(全套)2020年防疫期间复工复产方案为了切实加强我司的安全生产工作，保证疫情防控工作的落实，我司根据市、区、镇三级应急管理部门和防疫办关于企业节后复工复产工作要求精神，制定了以下复工整改方案：一、成立节后复工复产和防疫领导小组组长：副组长：成员：检查队伍组成：企业主要负责人要带队，由安全生产管理员、生产主管、班组长、行政主管、电工、保安等重要岗位负责人组成。
二、复工复产安全及防疫检查内容（根据实际制定检查表格）1、电气线路和设备安全检查2、机械设备安全检查3、车间、仓库作业环境安全检查4、消防设备设施安全检查5、职业卫生、劳动防护安全检查6、特种设备安全检查7、疫情防控措施检查三、复工复产安全生产及防疫培训教育1.安全操作规程、规章制度、应急救援及应急处置技能、复工复产安全措施。
2.职业病及劳保用品防护使用知识3.车间危险源及管控措施培训4.疫情防控知识及公司防疫安排四、隐患整改及落实1、管理上缺失隐患，需形成制度，加强日后监督管理；2、存在重大安全隐患部位，一律不允许复产生产；3、一般安全隐患，立即快速处理整改，当天处理不了的必须限期整改；4、安全隐患必须定责任人、定期、定资金、重大安全隐患还需定方案和验收。
5、疫情防控措施未落实到位不复工五、安全生产教育培训记录表培训主题：节后复工复产及防疫培训培训地点：视频会议培训授课人：培训日期：培训人数：培训方式：视频会议培训课时：2小时参加人员：（参加培训的人员必须签名）主要培训内容：（培训目的、内容摘要）以上方案旨在确保员工健康安全和遏制疫情的发展，实现“安全第一，预防为主，综合治理”的安全方针政策。
公司将严格执行以上方案，确保复工复产安全生产工作有序进行。
本次培训的目的是提高全体员工的安全生产意识，让他们掌握公司和个人岗位的安全风险要点、防护措施和应急处置措施，并自觉遵守公司的规章制度和安全操作规程。
同时，还将进行疫情防控专题培训，让员工了解公司的防疫工作安排和防疫知识。
劳动防护用品专项检查表
管理要求
4.3 c)若选择SCBA（携气式呼吸防护用品），应选择空气呼吸器，不允许选择氧气呼吸器;
f)若作业强度较大，或作业时间较长，应选择呼吸负荷较低的呼吸防护用品，如供气式或送风过滤式呼吸防护用品;
25.正压式空气呼吸器充装气体是否为空气
41.是否为本公司员工及来访人员配备符合要求的安全帽
管理要求
5.1.4安全帽在使用时应戴正、戴牢，锁紧帽箍，配有下颌带的安全帽应系紧下颌带，确保在使用中不发生意外脱落。
42.员工是否按照要求规范佩戴安全帽
4.1.2在距坠落高度基准面2m及2m以上进行杆塔作业，对个人进行坠落防护时，应使用围杆作业安全带或坠落悬挂安全带。
37.在距坠落高度基准面2m及2m以上作业时，是否为作业人员配备符合要求的安全带
高处作业要求
6.1围杆作业安全带应在制造商规定的期限内使用，一般不应超过3年。
6.2区域限制安全带应在制造商规定的期限内使用，一般不应超过5年。
6.3坠落悬挂安全带应在制造商规定的期限内使用，一般不应超过5年，如发生坠落事故，则应有专人进行检查，如有影响性能的损伤，则应立即更换。
38.本单位配备的安全带是否在合格有效期内
管理要求
7.1.1围杆作业安全带、坠落悬挂安全带自购买之日起每2年内应从同一批次中随机抽取2条安GB6095要求进行动态力学性能测试及静态力学性能测试，如不合格，则停止使用该批次安全带。此后每年进行一次抽检。
39.是否对本单位安全带定期进行抽检
管理要求
十二、头部防护
检查依据：《头部防护 安全帽选用规范》（GB/T 30041-2013）
4.1.2安全帽应在产品规定的年限内选用。
劳动防护用品的检查表
劳动防护用品的检查表劳动防护用品的检查表劳动防护用品的重要性不言而喻，它能有效保护工人在工作中的安全，并且减少意外事故的发生。
为了确保劳动防护用品的有效性，每个工作场所都应该定期进行检查和维护。
下面是一个劳动防护用品检查表的示例，以供参考。
一、头部防护用品1. 安全帽：检查安全帽外观是否完好，帽壳是否破损或变形；检查帽带是否有磨损或断裂；检查帽花是否有损坏。
2. 防护眼镜：检查眼镜镜片是否完好，是否有划痕；检查鼻托和耳杆是否松动或破损。
3. 面部防护：检查面屏是否清晰，是否有裂纹或破损；检查头带是否牢固。
二、呼吸道防护用品1. 呼吸面具：检查面具外观是否完好，是否有裂纹或破损；检查面具带是否牢固；检查面罩是否清洁。
2. 滤毒罐：检查滤毒罐是否过期，是否存放在干燥通风处；检查滤毒罐密封性是否良好。
三、听力保护用品1. 耳塞：检查耳塞是否弹性良好，是否有裂纹或破损；检查耳塞是否适合个人耳道。
2. 耳罩：检查耳罩外观是否完好，是否有破损或变形；检查头带是否牢固。
四、手部防护用品1. 手套：检查手套外观是否完好，是否有破损或磨损；检查手套尺寸是否适合。
2. 手指套：检查手指套外观是否完好，是否有破损或变形；检查手指套尺寸是否适宜。
五、足部防护用品1. 安全鞋：检查安全鞋外观是否完好，鞋底是否磨损；检查鞋面是否破损；检查鞋带是否完好。
2. 防滑鞋套：检查鞋套外观是否完好，是否有破损或变形；检查鞋套尺寸是否适宜。
六、身体防护用品1. 服装：检查工作服外观是否完好，是否有破损或变形；检查工作服尺寸是否适宜。
2. 安全带：检查安全带是否完好，是否有磨损或断裂；检查安全带扣的牢固性。
七、紧急救援用品1. 急救箱：检查急救箱内的药品和工具是否完整，是否过期；检查急救箱是否清洁。
2. 安全标志：检查危险警示标志、紧急疏散指示标志等的外观是否完好，是否易于辨认。
以上是一个劳动防护用品的检查表示例，具体的检查内容和要求可以根据不同的工作场所和工作环境进行调整和补充。
复工复产安全生产及防疫检查表
双重预防工作机制
检查建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制情况。
检查依据：《中华人民共和国安全生产法》第十一条：生产经营单位主要负责人要组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制。
7
现场
检查
岗位人员检查
1.检查特种作业人员持证上岗。
2.工作场所必须按规定正确佩戴和使用必要的劳动防护用品。
4
事故隐患排查、治理
1.检查隐患排查治理管理制度。
检查依据：《吉林省安全生产事故隐患排查治理及督办办法》第八条：生产经营单位建立并落实隐患排查治理自查、自报、自改的闭环管理制度。
2.检查隐患排查治理档案。重点检查企业复工复产前隐患排查治理情况。
检查依据：《吉林省安全生产事故隐患排查治理及督办办法》第八条：生产经营单位应建立隐患排查治理登记建档制度，对隐患排查治理情况进行详细记录。隐患排查治理档案应包括以下内容:
仪表检查
检查仪表的工作状态，仪表的指示准确，反应灵敏，在检测有效期内。
现场作业检查
在进行动火作业、有限空间作业、临时用电作业、高处作业、起重吊装作业、破土作业、断路作业、设备检修作业等危险作业时，作业证的申办情况。进行危险作业时，有人现场监督安全。
消防安全检查
灭火器完好并放在指定位置；消防箱、消防栓、水枪、水带等完好无损并能正常使用。灭火器、消防箱无遮挡，每月维护、保养，有记录；消防通道畅通，应急照明完好。安全警示标志齐全、醒目，无污损。
复工复产安全生产及疫情防控检查表
序号
检查内容
检查标准
检查情况
备注
1
复工复产安全生产和疫情防控工作组织机构及职责
1.检查以主要负责人为组长，由生产副总、安全员、生产主管、班组长、行政主管、电工、保安等重要岗位负责人为成员的复工复产安全生产和防疫领导小组组成。