冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识
冠脉介入中对比剂应用中国专家共识(全文)
冠脉介入中对比剂应用中国专家共识（全文）
1.引言
随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）技术的发展，含碘对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。鉴于此，共识工作小组通过对现有循证医学证据的系统性回顾，并结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以规范并指导对比剂的临床使用。
2.对比剂的分类
目前临床应用的含碘对比剂的基本机构是含三个碘的苯环（3-乙酰-2，4，6-三苯甲酸），根据苯环的个数分为单体和双聚体；按照是否在溶液中电离出离子可以分为离子型和非离子型；按照渗透压分为高渗、相对低渗和等渗对比剂。含碘对比剂的发展经历了从离子型到非离子型、从高渗到相对低渗直至等渗的过程。第一代高渗对比剂为离子型单体，其渗透压高达血浆渗透压的5–7倍；第二代相对低渗对比剂包括非离子型单体和离子型二聚体，其渗透压与高渗对比剂相比已明显降低，但仍然是血浆渗透压的2倍左右；第三代等渗对比剂为非离子型二聚体，其渗透压与血浆渗透压相等【1】。高渗对比剂由于不良反应相对较多，已很少使用。目前常用的含碘对比剂以低渗或等渗对比剂为主。
表1 常用含碘对比剂的分类和理化性质
3.对比剂肾病(Contrast induced nephropathy, CIN)
3.1 CIN的定义
部分患者在使用含碘对比剂后24~48小时内，血清肌酐值会升高，一般3天内达到峰值，排除其他的原因后将这种对比剂引起的肾脏损害称为对比剂肾病(Contrast induced nephropathy, CIN)。目前，CIN尚无统一的诊断标准，2003及2008年欧洲泌尿生殖放射协会(European Society of Urogenital Radiology, ESUR)给出的定义是使用对比剂后3天内，血清肌酐值绝对值升高≥0.5 mg/dl（44.2 umol/l）或较基础值升高≥25％，并排除其他原因导致的肾损害【2】。
不同对比剂造影剂特点及应用选择
MODIFIED Recommendation
I
I
I
Biblioteka Baidu
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
III
III
I
I
I
IIa
IIa
IIa
IIb
IIb
IIb
III
特殊人群对比剂应用
冠心病合并糖尿病 冠心病合并肾功能不全 碘海醇和碘克酸除外 急性冠脉综合症 老年冠心病 心力衰竭
关于CIN的临床研究汇总（2003—2008）
研究
ICOM
LCOM
研究条件
结果
NEPHRIC 2003
Iodixanol(威视派克)
Iohexol(欧乃派克）
Coronary, CKD, 100%DM
CM 给药
-1
0
1
2
3
4
5
6
7
8
0
200
400
600
800
1000
天
含碘对比剂在心血管疾病中应用
• CI—AKI是仅次于肾灌注不足和肾毒性药物引起的
水化不完全、使用过多剂量对比剂，贫血、高龄、 肾毒性药物、低蛋白血症、 高龄(年龄>70岁)、低钾 血症、副球蛋白血症
• CI-AKI病理机制：合并肾脏的基础疾病、肾动脉
• 2．冠心病合并慢性肾功能不全：肾功能不全是PCI术后预后不良的重
• 3．ACS：AMI体液丢失过多、高血压、糖尿病 • 4．老年冠心病：最大对比剂用量=5 ml×体质量(kg)／基础Scr(mg／
d1)，最好控制单次PCI对比剂用量在150 ml以内。
• 5．心力衰竭（综合评估，权衡利弊，选择适当的手术时机）
含碘对比剂在心血管疾病中 临床应用的专家共识
中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志编辑委员会
目录
• 一、对比剂的分类 • 二、对比剂相关的急性肾损伤 • 三、对比剂的使用原则 • 四、对比剂致急性肾损伤的防治措施 • 五、特殊人群对比剂使用策略 • 六、总结
一、对比剂的分类
• 基本结构：含三碘苯环 • 分类： • 单体/双聚体 • 离子型/非离子型 • 高渗/等渗/低渗 • 发展趋势：高渗 • 离子型
后及生存质量指导(K／DOQI)》推荐用简化MDRD 估算eGFR来评估肾脏功能
2)=175×Scr(mg／dl）-1.234×年龄-0.179×(0.79女
含碘对比剂在心血管疾病中临床
10/27 9
AKI预后
• 大多数行PCI的患者应用对比剂后Scr值增高为一过性，即应用对比剂后的 24～48 h内Scr值增高，3 d达峰值；
• 7-10d回落到或接近基线水平；其转归与患者肾功能减退及全身状况有关，肾 功能严重障碍者可造成不可逆性结果；
④建议：使用对比剂前48小时内停用二甲双胍； 充分水化，静滴NS100ml/h至术后24小时，密切监测 肾功能。
19/27 19
2、肾功能不全
①急慢性肾脏疾病及肾功能不全是使用对比剂后发生死亡的主要原因； ②eGFR<60 ml·min-1·1.73 m-2(相当于血肌酐≥115umol/l(男)或88.4umol/l (女) 的患者发生CIN的危险显著增高，且随着eGFR下降，CIN发生率逐渐增加； ③实施水化，其量应根据心功能调整； ④严格控制对比剂用量，且两次接触对比剂时间至少大于72小时。
• 发生CI-AKI的患者PCI后并发症发生率更高，且增加晚期心血管事件、死亡及 透析的风险。
10
三、对比剂使用原则
(一)绝对禁忌症 1、对含碘对比剂过敏 2、未控制的甲亢患者 (二)签署知情同意书 告知患者的适应症、禁忌症、可能发生的不良反应和注意事项。
《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》(2014)要点
《冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识》（2014）要点㈠引言
随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PIC）技术的发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。
㈡对比剂的分类
第一代（高渗对比剂）、离子型单体
第二代（低渗对比剂）、非离子型单体、（碘海醇、碘帕醇、碘普罗胺、碘佛醇）
第三代（等渗对比剂）、非离子型二聚体、（碘克沙醇）
㈢ PCI术中碘对比剂使用的基本原则
1. 对比剂的适应证和禁忌证
⑴绝对禁忌证：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。
⑵慎用碘对比剂的情况：①肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。对这些患者，建议使用等渗或低渗对比剂，避免大剂量或短时间内重复使用碘对比剂；②分泌儿茶酚胺的肿瘤；③妊娠和哺乳期妇女；
④骨髓瘤和副球蛋白血症；⑤重症肌无力；⑥高胱胺酸尿；
⑦有含碘药物、食物过敏史。
2. 碘过敏试验
本共识不建议在注射对比剂前进行碘过敏试验。
3. 签署知情同意书
4. 对比剂用量
应尽量减少对比剂的用量以减少毒副作用。冠脉造影术时尽量采取合适的投照体位和减少每次推注量，避免短时间内大量快速和连续推注对比剂。对慢性闭塞性或复杂多支血管病变的PCI程序应尽量简化，减少对比剂用量，总量最好控制在300～400ml以内。
5. 对比剂处理
建议用前将对比剂加热到37℃，便于推注。
6. 预防性水化
如果患者不能通过口服方法水化，则应考虑在对比剂给药前6～12小时。给药后4～12小时给予水化，即采取静脉输注0.9%生理盐水100ml/h。
㈣对比剂不良反应的发生机制及处理原则
CIN中国专家共识
2005 Guidelines for the Management of Patients with Peripheral Arterial Disease
2002 ACR Practice Guideline for the Use of Intravascular Contrast Media 2003 Practice Guideline for the Performance of Diagnostic Arteriography in Adults
对比剂（CM）的演变
分子结构
年代
举例
备注
COO–Na+/Meg+
I
I
1950s
CH3CONH I R R
I
I
1980s
R
R
I
R
COO–Na+/Meg+
I
II
I
1980s
R
R
R
I
I
R
R
I
II
I
1990s–
R
R
R
I
I
离子型单体 泛影葡胺 碘酞酸盐
高渗 血液渗透压的5–8倍
非离子型单体 碘帕醇 (碘比乐） 碘海醇（欧乃派克） 碘佛醇（安射力）
某院2011年冠状动脉介入诊疗术对比剂使用情况分析
【 摘
要】 目的
规范对 比剂使 用 ， 避少药物不 良反应 的发生 。方法
随机抽取某 院 ２ ０ １ １ 年 １— ６月份 心血管
内科 住院患者 中行择期冠状动脉造影术的病历 １ ０ ０份 ， 根据 《 对 比剂使用 指南》 ， 结合专家共识 ， 对抽取病例 的对 比剂 使用品种 、 用量 、 用法 、 实验室检查 、 合并用药等情况进行分析 。结果 通过对对 比剂使用 情况 的分析发 现 ， 对 比剂品
４ 刘绍德， 莫 惠平 ， 潘秋荣 ， 等． 临床药师参与 重症监护室抗感 染药物 治疗 的体会 ［ Ｊ ］ ． 中国药房 ， ２ ０ １ ０ ， ２ １ （ ３ ０ ） ： ２ ８ ７ ６—２ ８ ７ ８ ． ５ 吕晓菊． 抗菌药物合理应用［ Ｊ ］ ． 现代 临床医学 ， ２ ０ ０ ５ ， ３ １ （ ４ ） ： ２ ８ ６—
床应用不甚合理 ， 在用药依 据 、 用 法用量 、 疗程 、 联 合 用 药 等 方
［ Ｊ ］ ． 中国全科医学 ， ２ ０ ０ ８， １ １ （ ６ Ｂ ）： １ ０ ６ ３—１ ０ ６ ６ ． ３ 王睿 ． 抗菌药物治疗性应用基本原则［ Ｊ ］ ． 药物不 良反应杂志 ， ２ ０ ０ ８，
・
ｌ ４ ０・
合理用药 ２ ０ １ ３年 ９月第 ６卷第 ９期 中
Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ ｏ ｆ Ｃ ｌ ｉ ｎ ｉ ｃ ａ ｌ Ｒ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｄ ｍｇ Ｕ ｓ ｅ ， Ｓ ｅ ｐ ｔ ｅ ｍｂ ｅ ｒ ２ ０ １ ３． Ｖ ０ １ ． ６ Ｎ ０ ． ９ Ｂ
冠脉介入治疗对比剂应用专家共识
VICC研究：1,276例PCI分析
MACE的发生率下降45%
住院期间发生%
10
p = 0.003
8
6
9.0
4
4.8
2
0 碘克沙醇 碘必乐
Non-QMI的发生率下降53%
发病率%
8
p = 0.002
7
6
5
7.5
4
3
3.4
2
1
0
碘克沙醇
碘必乐
Harrison JK et al. Circulation 2019; 108 (Suppl IV): ABSTRACT 1660
目前研究较多的有N-乙酰半胱氨酸（NAC）、抗氧化剂 （抗坏血酸）、他汀、前列腺素E1、腺苷受体抑制剂 （茶碱）、多巴胺-1受体激动剂、小剂量多巴胺、钙离子 拮抗剂等，但尚无证据表明上述药物的预防和治疗CIN的 效果。
应在术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药 物，尽量不用袢利尿剂。
冠脉介入治疗对比剂应用专家共识
刘同库 北华大学附属医院
随着CAG和PCI技术的迅速发展，比剂的使用越来越广 泛，其安全性和合理选择也日益受到关注。特别是CIN.
2019年10月《冠心病介入诊疗对比剂专家共识》公布。 共识工作小组通过对现有循证医学证据系统性地回顾，并 结合专家的临床实践经验，共同制定了此共识，以期规范 和指导对比剂的临床使用。
冠脉介入对比剂使用专家共识
I
I
造影剂的结构----安全性的源泉
I
I
I
R
R
COO-
CATION+
离子型单体
去除羧基 降低神经毒性 去除离子 降低渗透毒性 增加羟基 降低化学毒性
非离子型单体
I
I
I
(OH)n
(OH)n
(OH)n
*
血细胞和内皮细胞在不 同渗透压造影剂中的表现
Nash et. al. Am. J. Hematology ; 2001
*
对比剂不良反应的发生机制
特异质反应：与对比剂的结构和患者的体质有关 细胞介质释放 抗原抗体反应 激活系统 胆碱能作用 物理-化学反应：与对比剂的用量和理化性质有关 渗透压 电荷 粘度 化学毒性
*
不同类型造影剂的结构比较
OH
OH
I
I
I
R
R
OH
R
OH
OH
OH
I
I
I
R
R
OH
OH
R
OH
OH
OH
I
I
I
R
*
对比剂肾病（CIN）
定义 尚无统一标准 常用定义是应用对比剂后48小时内血清肌酐水平升高0.5mg/dl(44.2umol/L)，或比基础值升高25% 2008版欧洲泌尿生殖放射协会建议CIN的诊断标准为使用对比剂后3天血清肌酐升高>25%或0.5mg/dl 根据欧洲肾脏病学专家建议，CIN会被对比剂诱导的急性肾损伤（contrast induced acute kindey injury,CI-AKI）所代替诊断标准为48小时内血清肌酐水平升高>0.3mg/dl或7天内升高>50%，但目前依然使用对比剂肾病的概念
关注对比剂在糖尿病患者的安全性
15
15
10
10
5
5
0
0
300
600
900
1200
1500
时间（天）
0
0
300
600
900
1200
1500
时间（天）
A: Kaplan-Meier死亡曲线
B：PCI30天后Landmark Kaplan-Meier 死亡曲线
分析结果显示：糖尿病患者PCI后，全因死亡率明显增加
2021/3/7
5
Kahn MB et al. Diab Vasc Dis Res. 2012(1);9(1):3-9.
糖尿病患者CIN的发生率高达26.5%
研究
试验人数
是否合并 糖尿病
对照组 CIN发生率
NEPHRIC 研究 n=129
是
全部n=275 RECOVER 研究 亚组 n=97
35.27% 是
碘海醇 26.2%*
碘克酸 17.0%#
26.5%#
* 注射对比剂后3天内SCr升高0.5mg/dl
# 注射对比剂后2天内SCr升高≥25% 或 ≥0.5 mg/dl
研究组 CIN发生率
威视派克 3.1%*
威视派克 7.9%#
10.4%#
2021/3A/s7pelin P et al. N Engl J Med. 2003;348:491–499.
等渗对比剂与低渗对比剂在冠心病介入治疗中的应用效果及安全性
2019年6月
临床医学
近年来造影介入诊疗技术不断发展，
在临床上的应用越来越广，尤其是冠心病介入治疗的广泛开展，使得对比剂的应用越来越多，但其进入机体后以原形经肾小球滤过代谢，不被肾小管吸收，故会使肾内渗透压升高，损伤肾功能，是心血管疾病介入治疗后较严重的一种并发症[1]。根据渗透浓度的不同可将对比剂分为高渗、低渗和等渗，前者对肾功能的
影响较大，在动脉介入治疗中的应用较少，但当前等渗对比剂和低渗对比剂对肾功能影响的优劣仍存在争议[2]。
为了比较等渗对比剂和低渗对比剂应用于冠心病介入治疗中的效果及对患者肾功能的影响，
笔者选取2016年12月至2017年11月于我院行介入治疗的冠心病患者73例为研究对象，现将研究结果具体报道如下。
DOI :10.19347/ki.2096-1413.201916017
作者简介：马涛（1984-），男，汉族，陕西扶风人，主治医师，学士。研究方向：冠心病及心律失常介入治疗。*通讯作者：杨瑞金，E-mail:yangrj403@.
等渗对比剂与低渗对比剂在冠心病介入治疗中的应用效果
及安全性
马涛，杨瑞金
*
（中国人民解放军第九八七医院，陕西宝鸡，721000）
摘要：目的探究等渗对比剂与低渗对比剂在冠心病介入治疗中的应用效果及安全性。方法选取我院收治的73例冠心病介
入治疗患者，根据术中应用对比剂的不同分为低渗组（n=36，低渗对比剂）和等渗组（n=37，等渗对比剂）。比较两组患者对比
剂的用量、治疗前、后的肾功能指标、治疗后对比剂肾病的发生风险及发生率。结果低渗组的对比剂用量与等渗组的对比剂用量比较，差异无统计学意义（P >0.05）。两组患者治疗后第3天的Scr 水平明显高于治疗前和治疗后第1天（P <0.05），且等渗组治疗后第3天的Scr 水平显著低于低渗组同期水平（P <0.05）；两组患者治疗后第1、3天的eGFR 水平显著低于治疗前（P <0.05），治疗后第3天的eGFR 水平显著低于治疗后第1天（P <0.05），且等渗组患者治疗后第1、3天的eGFR 水平显著高
冠心病介入治疗指南解读
专家共识
系统评价和Meta分析
03
冠心病介入治疗现状及挑战
冠心病介入治疗的现状
冠心病介入治疗技术虽然有效，但存在一定的并发症和再狭窄率。
患者年龄、性别、病变类型、合并疾病等因素影响冠心病介入治疗的效果和预后。
冠心病介入治疗发展迅速，技术不断创新，器械不断改进，但仍存在一些问题。
冠心病介入治疗面临的挑战
如何提高介入治疗的疗效和安全性，降低并发症和再狭窄率是冠心病介入治疗面临的重要挑战。
如何个体化评估患者的病情和预后，制定更加精准的治疗方案是冠心病介入治疗的另一个挑战。
如何普及冠心病介入治疗的健康教育，提高公众对冠心病介入治疗的认知和接受程度也是当前面临的挑战。
指南对冠心病介入治疗的现状和挑战进行了全面的评估和总结，为临床医生提供了更加详细和具体的指导。
指南根据最新的研究结果和临床实践经验，提供了更加科学和规范的治疗方案和建议，包括患者评估、手术指征、手术操作、药物治疗、随访等方面。
指南还强调了冠心病介入治疗的综合管理和多学科联合治疗的重要性，包括心脏外科、心血管内科、影像学科、康复医学等多个学科的协作。
指南对现状和挑战的回应
04
指南具体内容解读
指南的推广和应用
THANK YOU.
谢谢您的观看
要点三
推广策略
制定相应的推广策略，如组织专业培训、开展学术交流会议、制作宣传资料等，提高临床医生对冠心病介入治疗指南的理解和应用能力。
关注对比剂在糖尿病患者的安全性-精选文档
冠心病介入诊疗后发生CIN的患者预后差
% 40
患 者 30 预 后 20 ︵ ︶ %
10 0
CIN
38%
15%
19%
院内死亡率
透析
一年累积死亡率
结论：冠状动脉造影后发生CIN的患者，需要透析的占19%； 院内死亡率为15%，其中1年累积死亡率高达38%
Gruberg L et al. JACC 2000; 36:1542–1548.
冠脉介入诊疗中糖尿病患者的安全性更引起关注
Rydén L et al. Eur Heart J. 2019;28:88-136
糖尿病是冠心病介入诊疗中 患者全因死亡的独立危险因素
25 20
No Diabetes Diabetes
A
25 20
No Diabetes Diabetes
B
死亡率（%）
10
26.2 3.1 26.5 10.4 8.3 2.5 12.9 22.4
(p=0.002) 糖尿病亚组 (p=0.041)
RECOVER
碘克酸
Hernandez
糖尿病患者 (n=250) 所有患者(n=299） 糖尿病亚组 (n=154)
碘佛醇
CIN发生率 （均有统计学差异）
SCr平均峰值百分比 变化（糖尿病亚组 有统计学差异） CIN发生率 （第7天亚组 有统计学差异）
经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国专家共识
经动脉心血管介入诊治中含碘对比剂相关不良反应防治的中国
专家共识
会议直播冀医时讯 2022-07-26 21:42 发表于河北
随着医学进步，心血管介入诊断与治疗已成为心血管疾病救治的重要手段，含碘对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。心血管介入诊疗术后对比剂所致不良反应可导致患者住院时间延长、医疗费用增加，甚至造成肾功能衰竭、死亡及其他严重后果。随着心血管介入诊疗技术的快速发展及手术器材设备的革新，接受介入诊疗的心血管复杂病变患者占比不断攀升，且患者呈老龄化趋势，对介入诊疗围术期对比剂所致的包括急性肾损伤、过敏等不良反应的防治提出了更高的要求。
含碘对比剂的分类
含碘对比剂具有对比度强、显影清晰、体内外稳定性好、水溶性高、易于吸收和排泄等特点，是临床应用最为广泛的对比剂。临床常用的含碘对比剂见表1，根据其苯环的个数分为单体和双聚体，按照是否在溶液中电离分为离子型和非离子型，按照渗透压分为次高渗和等渗对比剂。使用对比剂后的急性肾损伤
一、定义和流行病学现状
本共识采用2018年欧洲泌尿生殖放射学会的定义：使用对比剂后48h内出现的任何急性肾损伤，即血清肌酐值较基线期水平升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或达到基线期水平的1.5倍以上。鉴于少数患者PC-AKI发生在应用对比剂72h或之后，建议应用对比剂的患者术后1～2周仍要复查肾功能。PC-AKI的发生与患者的基础肾功能及其所合并的危险因素相关，在心血管介入治疗患者中的平均发病率为7%～8%。
二、危险因素
慢性肾脏疾病（CKD）是目前公认的PC-AKI最重要的危险因素，
冠状动脉MR血管成像临床应用专家共识(第一版)(2021)要点
冠状动脉MR血管成像临床应用专家共识（第一版）（2021）要点
冠状动脉MR血管成像（MRCA）技术应用MR获得冠状动脉图像以观察血管解剖形态，可发现管腔狭窄、扩张及管壁异常等病变。相较于需要使用含碘对比剂的介入冠状动脉造影及冠状动脉CTA，MRCA具有无创、无辐射、可不依赖对比剂、软组织对比度高等优势，在儿童、肾功能不全、孕妇、对比剂过敏等特殊患者中的临床应用价值更为突出，为冠状动脉疾病筛查提供了新的影像学手段。此外，MRCA结合心脏MR多参数成像，可以对冠心病患者完成从血管病变到心脏结构功能、心肌组织特性和血流的“一站式”影像评估。但与其他部位血管MRA不同，MRCA需克服呼吸运动和心脏搏动伪影的双重干扰，运动伪影对图像质量的干扰是其在临床应用中的最主要技术限制，目前其检查成功率及诊断准确度仍低于冠状动脉CTA。自20世纪90年代以来，MRCA技术逐步发展，从屏气靶容积成像发展到自由呼吸全心冠状动脉成像，其对冠心病的诊断准确度显著提升。
MRCA技术相对复杂，对检查者要求较高，检查者需对成像序列具有较深入的了解，能够根据患者的呼吸、心率特征，选择合理的成像序列及参数，以尽量减少运动伪影获得优质图像；后续准确的影像诊断需要对原始图像进行恰当的后处理及解读。在相关临床技能及诊断水平不足的条件下进行MRCA检查，常难以获得满意的结果。
一、MRCA临床应用基本要求
（一）对操作者能力的要求
1. 对诊断医师能力的要求：根据我国实际经验，诊断医师应具备执业医师资格并具有一定心血管影像（尤其是冠状动脉CTA）及常规心脏MR 诊断经验，熟悉MRCA成像技术原理及参数设置、心脏及冠状动脉MR检查流程，掌握MRCA图像的后处理、图像质量评判方法及相关疾病诊断能力，除此之外，还应熟悉MRCA检查的适应证及禁忌证、相关注意事项、对比剂使用方案、原则等。
肾功能不全患者进行冠脉
发生，而水化是目前唯一被循证医学证实的有效预防措施。目前
提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。
精选ppt课件
25
精选ppt课件
26
谢 谢！
精选ppt课件
27
有呕吐一次，呕吐物为胃内容物，不伴有出冷汗，无肩背部和手
臂放射痛，无心悸，无气急，无头晕、黑朦。120送至市北医院，
给予心电图及心肌损伤标志物检查，考虑“急性下壁心肌梗死”，
为进一步诊治收住我院。追问病史，患者近两年来，常有胸闷、
胸痛发作，服用保心丸后半小时内能缓解。
• 既往史：有高血压病史10余年，既往最高血压180/110mmHg，
心电图：1.窦性心律，HR 65次/分，2.频发房性早搏，3.ST-T段改 变。
胸片：心影增大，主动脉硬化。 心肌损伤标记物：TnI 32.87ng/ml，MYO 420.8ng/ml，CKMB 122 .00 ng/ml。 心肌酶：CK 696U/L，AST 170U/L，LDH 1439U/L。 电解质：K 4.23mmol/L，Na 134.90mmol/L，Cl 105mmol/L，肌酐 274umol/L，BUN 14.28mmol/L，白蛋白 34g/L，BG 9.5mmol/L。 头颅CT：双侧基底节区、侧脑精室选p旁pt课多件 发腔隙灶。轻度脑萎缩、脑白3
诊断：
冠心病 ， 急性非ST段抬高型心梗， Killip Ⅱ级
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冠心病介入诊疗对比剂应用专家共识
㈠引言
随着血管造影和经皮冠状动脉介入治疗（PIC）技术的发展，对比剂的使用越来越广泛，其安全使用和合理选择也日益受到关注。
㈡对比剂的分类
第一代（高渗对比剂）、离子型单体
第二代（低渗对比剂）、非离子型单体、（碘海醇、碘帕醇、碘普罗胺、碘佛醇）
第三代（等渗对比剂）、非离子型二聚体、（碘克沙醇）
㈢ PCI术中碘对比剂使用的基本原则
1. 对比剂的适应证和禁忌证
⑴绝对禁忌证：有明确严重甲状腺功能亢进表现的患者不能使用含碘对比剂。
⑵慎用碘对比剂的情况：①肺及心脏疾病：肺动脉高压、支气管哮喘、心力衰竭。对这些患者，建议使用等渗或低渗对比剂，避免大剂量或短时间内重复使用碘对比剂；②分泌儿茶酚胺的肿瘤；③妊娠和哺乳期妇女；
④骨髓瘤和副球蛋白血症；⑤重症肌无力；⑥高胱胺酸尿；
⑦有含碘药物、食物过敏史。
2. 碘过敏试验
本共识不建议在注射对比剂前进行碘过敏试验。
3. 签署知情同意书
4. 对比剂用量
应尽量减少对比剂的用量以减少毒副作用。冠脉造影术时尽量采取合适的投照体位和减少每次推注量，避免短时间内大量快速和连续推注对比剂。对慢性闭塞性或复杂多支血管病变的PCI程序应尽量简化，减少对比剂用量，总量最好控制在300～400ml以内。
5. 对比剂处理
建议用前将对比剂加热到37℃，便于推注。
6. 预防性水化
如果患者不能通过口服方法水化，则应考虑在对比剂给药前6～12小时。给药后4～12小时给予水化，即采取静脉输注0.9%生理盐水100ml/h。
㈣对比剂不良反应的发生机制及处理原则
1. 发生机制：对比剂的不良反应可分为特异质反应及物理—化学反应。
⑴特异质反应（细胞释放介质、抗原抗体反应、激活系统，胆碱能作用）。
⑵物理—化学反应（渗透压、电荷、黏度、化学毒性）。
2. 对比剂不良反应的处理：常见的有荨麻疹、恶心/呕吐、面色潮红、低血压、一过性肾功能下降。
①对于轻微的不良反应，根据情况给予对症治疗。②对于需要使用药物
治疗的不良反应，及时呼叫临床医师参与处理。③对于出现气管、支气管痉挛、喉头水肿或休克等症状者应立刻抢救。如果患者心跳停止，应迅速进行心脏按压及心肺复苏抢救。
㈤对比剂肾病
1. 对比剂肾病（CIN）的定义
CIN是在使用对比剂之后，血清肌酐水平升高到一定程度或相对于基础水平升高一定比例，排除其他原因导致的肾损害。在临床试验中最常用的CIN 的定义是应用碘对比剂后48内血清肌酐水平升高44.2µmol/L或比基础值升高25%。
2. CIN的发病机制
CIN的发生是多因素共同参与的结果，其核心机制为对比剂引起的肾髓质损伤，这是肾血流下降，渗透效应以及对肾小管的直接毒性共同作用的结果。
3. CIN的危险因素
CIN的主要危险因素为原有肾功能不全、糖尿病和使用对比剂的剂量过多，其他可能的危险因素有心力衰竭、高血压、主动脉内气囊反搏、用肾毒性药物、高龄和贫血等。
4. CIN的鉴别诊断
对CIN的诊断要谨慎，注意与其他病因相区别，如肾前性（容量不足、失血、心输出量减少）、肾性（肾脏缺血、肾血管栓塞、主动脉内气囊反搏放置错误、药物影响）、肾后性（输尿管阻塞）。
5. CIN的预后
大多数行PCI的患者，应用对比剂后血清肌酐值增高通常为一过性（7～10天会回落到或接近基线水平）。肾功能严重障碍者可造成不可逆性结果。CIN患者PCI术后并发症发生率更高且增加晚期心血管事件、死亡及透析的风险。
6. CIN的预防措施
⑴基础肾工能评估：在应用碘对比剂之前评估基础肾功能非常重要。单用血清肌酐水平不足以准确评价肾功能。CIN中国基识工作委员会建议，对所有患者在使用碘对比剂检查之前均应计算eGFR值：
适合中国人的改良形式：GFR(ml/min·1.73㎡) =1.75×Sr（mg/dl）-1.154×年龄-0.203×（0.79女性）针对紧急情况，
如果使用碘对比剂进行PCI治疗的获益大于等待的危险。2009年的《对比剂肾病中国专家共识》提出同意在没有评估肾功能的情况下进行操作。
⑵对比剂的选择
等渗对比剂继续被作为Ia类证据推荐给慢性肾脏病患者使用，除此以外其他低渗对比剂被增加到推荐中，即也可以选择除碘海醇和碘克酸盐之外的低渗对比剂，作为Ib类的证据。
⑶水化
目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法。对此剂中国共识小组认为，对于有CIN危险因素的患者应该在造影前12小时并接续到术后6～24小时给予等渗晶体液[1.0～1.5ml/（kg·h）]。
⑷控制对比剂剂量
对肾功能不全患者，CIN和PCI时对比剂用量更为严格，接受对比剂的总量不应超过其基础GFR毫升数的2倍。也可参考Cigarroa计算公式：[5ml ×体重（kg）/Cr(mg/dl)]（1mg/dl=88.4µmol/L）。
⑸药物治疗
已对N-乙酰半胱氨酸等多种药物进行研究，无证据表明这些药物预防和治疗CIN的效果。应在术前至少24小时停用双胍类、非甾体类抗炎药等药物，尽量不用祥利尿剂。
㈥特殊人群的对比剂使用策略
1. 冠心病合并糖尿病患者
对于冠心病合并糖尿病这类患者使用等渗对比剂可以降低发生CIN的风险。糖尿病合并慢性肾功能不全的患者即使对此剂用量少于30ml，也有26%的患者出现对比性肾病。肾病患者通常比没有出现对比剂肾病的患者使用了更多的对比剂。使用对比剂前后48小时应停用双胍类降糖药，患者应充分水化，至少口服或静滴生理盐水100ml/h，直到术后24小时，密切监测肾功能。
2. 冠心病合并慢性肾功能不全
对慢性肾功能不全的患者应谨慎选择和应用合适的对比剂种类。中国对比剂专家共识对合并慢性肾病但未长期透析的患者接受PCI手术时，推荐使用等渗对比剂（Ia类证据）；Ib类证据推荐使用低渗对比剂（除碘海醇和碘克酸外）。同时，术前术后补液水化，并严格控制对比剂剂量。水化是目前惟一被循证医学证实的有效措施，目前提倡使用等渗盐水静脉水化疗法，实际应用中水化量需要根据患者心功能、水负荷情况适当调整；同时，在保证造影质量和手术操作的前提下，选择合适的对比剂用量。
3. 急性冠脉综合征患者
在这些患者的治疗中，早期介入治疗策略显示了明显优势，其生存率及预后有了显著提高。对于急诊PCI患者，术前应充分了解患者病史，如时间允许，对患者的肾功能进行术前评估，并给予适当补液；术中治疗原发病和控制疾病状态的同时，谨慎选择和应用合适的对比剂种类，严格控制对比剂剂量，并注意控制推注速度，延长推注间隔时间，以免造成严重的心、肾等不良事件；加强与患者及家属的沟通和教育，术后观察并记录尿量，严密监测肾功能，给予积极静脉、口服补液和综合肾脏保护，促进对比剂的排泄。
4. 老年冠心病患者
临床医生应注意老年患者病性的复杂性，衡量利弊与其他治疗方式相比较疗效的差异进行综合评估，决定PCI与否。在PCI术前对患者的临床情况进行全面评估并慎重选择治疗策略。老年患者PCI并发症风险较非老年患者高，应采取相应措施，预防并发症的发生。在PCI术前根据eGFR公式评估肾功能；术前术后根据患者状态给予积极有效的水化治疗（术前12小时～术后6～24小时给予等渗晶体液1～1.5ml/（kg·h）；选择合适对比剂，选择等渗对比剂或低渗对比剂(除外碘海醇和碘克酸)。此外，对老年患者尽量减少术中的用量，推荐最大对比剂用量=5ml×年龄/基础血清肌酐（mg/dl），尽量控制在150ml以内。
5. 心衰患者
术前必须仔细权衡患者进行心血管介入诊疗的必要性和危险性，只有当预期的收益大于风险时才进行。在左心室造影和冠脉造影中，必须常规全程