JBJS.转子间骨折治疗的10个技巧
老年股骨转子间骨折如何治疗
老年股骨转子间骨折如何治疗股骨转子间骨折系指股骨颈基底至小转子水平以上部位发生的骨折,多发于老年人,随着人口老龄化,该病越来越常见,如何有效治疗,是改善患者远期预后的关键。
一、老年股骨转子间骨折的临床表现。
大部分患者外伤史明确,以低能量创伤为主,多为跌伤所致,多有髋关节疼痛,部分有膝关节疼痛表现。
若为移位性骨折,则所表现出的疼痛较为严重,受伤侧肢体无法活动,且伴有患肢短缩及外旋畸形,诊断比较简单。
而未发生移位的骨折,疼痛可能相对较轻,个别患者还能勉强下地行走,需细致检查,避免出现漏诊事件。
二、临床治疗老年股骨转子间骨折所需遵循的原则。
针对老年股骨转子间骨折而言,不管是应用非手术方案或手术方案治疗,均有一定风险性。
因应用非手术方案,有较高致残率、死亡率,故对于大部分患者而言,多以手术为首选治疗方案。
在选择治疗方案时,需依据个体情况,对内科合并症要引起充分重视,若有严重基础疾病,需由医生对两种治疗方案的获益和风险进行充分评估,并与患者和家属深入沟通,最终对治疗方案进行确定。
三、非手术治疗。
非手术治疗常用骨牵引(胫骨结节或股骨髁上骨牵引)或皮牵引治疗,经临床实践表明,采用卧床牵引的方案对老年股骨转子间骨折进行治疗,对生理功能未构成明显干扰,可避免应用手术方案造成的损伤,且利于骨折断端血液供应恢复。
但应用保守方案,也有较多不足之处存在,如在采用牵引开展治疗期间,需长时间(10-12周)保持在卧床的状态,故有较高的并发症率,在进行严格制动处理时,易增加骨质疏松、膝关节僵直、深静脉血栓形成等不良事件风险。
据相关研究示,相较应用手术方案治疗的患者,应用非手术方案治疗者,有更高致残率、死亡率,故非手术治疗仅在机体基础状况极差,有极大的手术风险,或预期生存期限较短的病例中适用。
四、手术治疗针对老年股骨转子间骨折而言,需尽早实施手术,提倡手术尽量在患者入院后48h内进行。
分析原因,因在此时间范围内完成手术,效果更为理想,可明显减少并发症,降低由手术延迟引发的病死率。
中文-转子间骨折的10个手术技巧
转子间骨折的 10 个手术技巧随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有转子间骨折固定失败的病例报道。
George J 等人总结了转子间骨折治疗的 10 个手术技巧，以尽可能改善患者的治疗结局。
尽管该文发表于 2009 年3 月份，文章中部分观点已经有所进展，但现在回顾看来对临床仍有指导意义。
手术技巧 1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）TAD 由 Baumgaertner 等人首先提出，用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图 1）。
目前 TAD 已经成为转子间骨折固定失败的有效预测因素。
理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在 10mm 以是最为恰当的（图 2），两者相加 TAD<25mm 被认为具有较高的固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm 更为恰当。
图 1：TAD 计算方法图 2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图 3：反斜行转子间骨折，DSH 固定失败，远端股骨断端向侧移位手术技巧 2：没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图 3）。
有文献报道 [5]，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的固定失败率高达 56%，因此对这类患者髓钉是更好的选择。
手术技巧 3：鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓钉对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在固定上而非骨折断端。
不稳定的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图 4-7）。
这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓钉而不是髋关节螺钉。
对两种固定而言，髓钉的承重力臂更短，出现固定失败的概率更低。
股骨转子骨折10个改善疗效技巧教学复习过程
技巧7：谨慎插入髓内钉，不要用 锤子打入髓内钉
沿股骨纵轴插入髓内钉很重要。对于肥胖的患 者，这种操作困难。即使已经小心地在髓腔开口并 随后扩髓，但如髓内钉成角插入，则髓内钉会挤压 相对软弱的股骨大转子外侧的骨质，使髓腔开口变 成椭圆形，而近端骨折块内的髓内钉即会偏外。插 入髓内钉的关键是徒手把持髓内钉，轻轻的来回旋 转。不推荐使用锤子打入，因为这可导致医原性的 股骨骨折。以骨槌轻叩使髓内钉最后就位较安全， 因为这是调整髓内钉位置的简便方法。如果徒手插 入髓内钉遭遇困难，不应使用棒槌。现代髓内钉近 端有多种直径的钉尾和外翻角度可供选择，减少了 医原性的股骨骨折。
髓内固定还可以防止股骨干的内移，这种移位
是横行和反转子方向骨折的常见并发症。手术前辨 识不稳定的骨折类型，选用髓内钉固定，可减少内 固定失败的风险。简单的小转子骨折本身并不意味 着不稳定骨折，而许多三部分和四部分骨折包括了 相对不太重要的小转子骨折仍可允许主要的骨折线 承受压缩。目前，仍不知道后内侧骨块多大才会影 响骨折的机械稳定性。在对股骨距的状态有疑问时， 髓内钉的选择优于动力髋螺钉。
股骨转子骨折10个改善疗效技 巧教学
技巧1：尖顶距的使用
不论是使用髓内钉还是使用钢板固定股骨转子骨 折，尖顶距均可有助于确定股骨头内拉力螺钉的深度和 中心化程度。这可能是最重要的准确测量内固定位置的 指标，多项研究已经证实，可由此指标来预估标准斜形 股骨转子骨折的治疗是否成功。传统的理论认为股骨头 内拉力螺钉的位置应当偏下，偶尔还可以偏后，使得螺 钉的上方及前方可以保留更多的骨质。应避免尖顶距过 长。拉力螺钉的理想位置应包括两个平面，即螺钉应打 到软骨下骨10mm以内，并确保在股骨头的中央。已经 证实尖顶距<25mm，一般可预测治疗成功；但大多数 的创伤学家将标准定位尖顶距<20mm。
转子间骨折的10个手术技巧
骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无 论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否 值得提倡倒是可以讨论讨论。文章强调髋关节螺钉 或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献
（具体文献已经记不清楚了，欢迎各位提供，会给 与适当的奖励）认为螺钉偏下方可以获
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。 在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插 入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇 到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴 力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨 髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓 匹配后可以使用烂透进行敲击。
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长， 从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉 头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。转 子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分 临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉 （图13-14）。术中可以通过以下方法确定是否
失败的有效预测因素。理论上认为，螺钉深度和 中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰 当的（图2），两者相加TAD<25mm被认为具
有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为 TAD<20mm更为恰当。
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间 横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使 用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位， 由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切 除（图3）。有文献报道[5]，对股骨近端反斜行骨
折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高 达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走 时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转 子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折， 转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图47）。这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内
骨折的急救处理的措施
骨折的急救处理的措施
1.疼痛控制:对手术治疗前的患者撒点颗粒的阿片类止痛药可缓解患者的疼痛,或者在手术期间能用局麻药或全麻缓解痛苦;
2.可以使用夹具或夹板进行固定:可以将轻度骨折的、诊断肯定的夹住部位加以固定,以减少骨折碎屑的运动,尽可能地把骨折段弯曲回正常的位置,将夹板紧固,以减少未来骨
折的发生,如果夹住的部位绑带锁固,可以使骨折有合理的辅助功能;
3.血行:控制外伤引起的肢体血管撕裂,保持外伤部位的动脉循环,改善血液的循环,促进伤口瘢痕和骨折的修复;
4.防止伤口感染:如果骨折处暴露外伤,应及时清洗伤口,用消毒液清洗或用酒精消毒
处理,减少伤口受到来自外界的感染;
5.配合固定:使用塑料固定器及夹板将伤口固定住,塑料固定器可以使骨折部位低热量,从而获得有效修复,夹板固定可以帮助骨折处的缝合。
6.营养管理:对骨折患者需要进一步营养管理,要有足够的蛋白质摄入,还要注意新陈
代谢的调节、必需的营养元素的平衡以及合理的活动量,以促进顺利的身体康复;
7.护理:护理措施主要包括:清理病室;保持伤口清洁;观察夹具的护理;更换夹具;陀螺护理;钢板护理;牵引护理。
此外,应定期检查出血量、伤口愈合程度及伤口本身的炎症情况,并和其他相关人员确定更换的夹板的合理性等;
8.运动康复:根据不同的骨折患者的身体健康状况,在病情恢复到一定程度之后可以根据整个康复计划开始运动活动,使其锻炼肌肉及活动关节逐渐恢复;
9.支撑治疗:支撑治疗是骨折治疗的重要一环,预防关节扭曲等附加损伤,做好支撑治
疗可以减少残余运动功能受损,改善患者生活质量原因;
10.活力治疗:如果患者可以容忍,可以在伤口愈合过程中提供活力治疗的辅助,可通过耐力和柔韧性的训练,提高骨折处的运动能力及功能,缩短康复时间。
股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何
股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何股骨转子间骨折是老年人的常见损伤，严重影响老年患者的正常生活与身心健康，降低生活质量，所以要重视治疗，结合患者的实际情况选择合适的治疗方法。
1.什么是股骨转子间骨折？股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，多见于老年人。
本病可因间接暴力或直接暴力作用引起，即老年人走路摔伤当时髋部着地造成的一种暴力性骨折，若老年人有骨质疏松症，明显的下肢外旋就能发生股骨转子间骨折。
其主要临床表现有受伤区肿胀瘀斑、压痛明显、压痛点位于大转子处下肢外旋、短缩、畸形明显、下肢活动功能受限制，不能站立或者行走、瘀血以及肿胀等症状。
股骨转子间骨折的临床表现给患者带来较大的痛苦，降低其生活质量，如果没有采取有效手段及时治疗，还会发生髋内翻畸形、骨延迟愈合以及骨不连等并发症，所以要重视临床治疗，选择合适的治疗方法。
2.股骨转子间骨折的治疗方法及效果如何？股骨转子间骨折的治疗原则为：迅速稳定骨折，促使患者早起活动，预防系统器官并发症，治疗期间应防止股骨转子间骨折的发生。
股骨转子间骨折的治疗方法有手术治疗和非手术治疗，不论何种治疗方法，都要以患者的实际情况为准合理选择，只有这样才能提高临床效果，促进患者康复。
2.1非手术治疗非手术治疗股骨转子间骨折的常用方法有抗外旋“钉子鞋”和牵引疗法（皮牵引和骨牵引）。
非手术治疗的优点是患者无需忍受手术的痛苦与风险，易于患者及家属接受。
对于医疗条件不发达的基层医院来讲，非手术治疗是比较常用的手段。
该方法的缺点是疼痛明显，容易发生心肺功能不全、肺炎、褥疮、血管血栓形成等并发症，严重者会导致死亡。
此外，治疗时患者可能会出现髋内翻畸形的情况，长期下肢牵引，解除牵引后膝关节容易发生僵直和屈曲功能障碍，需要在长时间的锻炼与康复下才能恢复。
当前，随着人们生活水平的提升，股骨转子间骨折的非手术治疗的应用率较低，主要是对存在绝对手术禁忌症的患者应用，也是骨科临床治疗的最后选择。
JBJS手术技巧：侧卧位髓内钉闭合复位治疗转子间骨折
JBJS手术技巧：侧卧位髓内钉闭合复位治疗转子间骨折摘译自：Closed Cephalomedullary Nailing with Patient in Lateral Decubitus Position for Repair of Peritrochanteric Femoral Fracture. Matthew Sloan , MS, Arvind von Keudell, Kempland C. Walley, BSc, Michael C. Nasr, Edward K. Rodriguez . JBJS Essent Surg Tech与仰卧位相比，侧卧位顺行髓内钉闭合复位治疗股骨转子间骨折可以更好地提高骨折复位的质量。
目前临床上常用3种体位：仰卧位于骨折复位床、仰卧位于可透视的手术床、侧卧位于可透视的手术床。
仰卧位于骨折复位床的优点是：术中不需助手帮助，可以自行操作；术中可以持续纵向牵引；可以对患肢进行全面评估。
缺点是：不好确定进钉点；不适于固定肥胖的患者；阴部神经损伤；会阴部位的皮肤损伤以及可能会导致健侧肢体骨筋膜室综合征。
仰卧位于可透视的手术床的优点是：减少手术时间；利于对多发伤患者进行股骨转子间骨折的复位固定。
缺点是：术中较难获得侧位片；术中很难维持力线。
侧卧位于可透视的手术床的优点是：术中易于确定髓内定的梨状窝进钉点；可以避免会阴部皮肤神经损伤以及健侧肢体骨筋膜室综合征的发生。
适用于肥胖患者术野的显露和固定，便于术中改变体位和切口等。
术中复位和固定时，便于活动患肢。
患者侧卧位于可透视的手术床后，可以通过持续牵引或辅助装置进行复位。
透视下确定髓内钉的进钉点以及髓内钉的长度，在透视下插入导针和髓内钉以及进行远端的锁定。
术中操作第一步：手术室的准备•患者进入无菌手术室，麻醉满意后，将患者侧卧位固定于可透视的手术床上。
•术前的影像学图像见图1所示。
图1所示：术前骨盆前后位X线片显示79岁老年女性，高处坠落导致左侧股骨转子间骨折•诱导性全麻或脊髓麻醉满意；•将患者侧卧位固定之前，拍摄对侧股骨X像（保持髌骨垂直向前）以评估股骨小转子的位置和形态。
转子间骨折
女性患者，82岁，转子间骨折
术后X线片
• 转子间骨折的手术方式有很多种，这里介绍的只是临床上应用 最广的几种，但具体临床上应该怎样选择固定方法呢？积水潭 医院推荐《骨折》：选择不同的内固定方法，除根据医生操作 技术熟练程度，内置物供应情况及价格等因素外，仅由原始骨 折类型，骨折粉碎程度以及骨质疏松严重程度去综合分析，或 可得出以下意见：DHS适用于AO分类之A1和A2.1型稳定转子 间骨折，如果患者骨折虽稳定但有严重之骨质疏松亦应首选带 锁髓内针。对于A2.2，A2.3型和A3型应选用带锁髓内针。 《创伤骨科学（第三版）》介绍：稳定的骨折，任何可以维持 愈合期力线稳定的内固定装置都可以使用。对于反向斜行骨折 伴有转子下骨折，习惯于开放式植入手术技巧的医生来说， DCS和95度切割钢板是理想的选择，但在反向斜行骨折（伴 有骨折片间隙）的尸体模型中，用髓内髋螺钉固定的标本比用 95度或135度滑动螺钉钢板固定的标本明显有更强的硬度和强 度。
定前倾角的图侧位
DHS主要特点
• 1)螺钉在股骨头内固定作用强，即使在骨质疏松 的情况下亦能有效固定；(2)套简内滑行机制可避 免钉端穿透股骨头或髋臼，负重的压力可直接传 导至骨，而非内固定物；(3)保持骨折端复位并嵌 紧，减少不愈合。也就是说DHS主钉为一根较粗 的螺纹钉，钉的近端为粗螺纹，远端是滑动槽， 侧方为套筒钢板，粗螺纹钉远端可在套筒上滑动， 具有加压和滑动双重功能，当局部肌肉收缩或下 肢负重时，钉远端可在套筒的滑动槽内后退，使 骨折断端之间出现压应力，有利于促进骨折愈合。
手术要点
• 1：骨折复位后用两枚斯氏针固定骨折端； 2：用克氏针定前倾角；3：用导向器植入 导针，要求正侧位X线透视下导针均位于股 骨头颈的正中央，距股骨头皮质下0.5cm； 4：沿导针方向植入拉力螺钉；5：安放钢 板。术中透视是保证手术成功的关键因素。 DCS内固定手术操作基本同DHS，不同的 主要是进钉点及角度，DCS进钉点是在转 子顶尖下方2～3cm及大转子外侧突出的前 中1/3交界处。
图文详解：股骨转子间骨折手术技巧！
图文详解：股骨转子间骨折手术技巧！股骨转子间骨折多发生于老年人，国外文献报道，65岁以上老年人髋部骨折保守治疗，只有50%能恢复独立生活，恢复到伤前功能水平的仅25%，而手术治疗者80%以上的患肢功能恢复满意。
因此国内外多数学者倾向于手术治疗，认为股骨转子间骨折患者只要身体条件许可就应积极治疗并发症，尽可能采用手术治疗。
本文将介绍提升技术的一些手术技巧，与一例使用Gamma3 长钉内固定失败的病例分享，旨在与各位老师共同提升。
改善疗效的手术技巧1、提高复位质量，避免髋内翻：•转子间骨折复位不良，特别是内翻畸形，会增加内固定失效的几率。
术中评估内、外翻的一个常用的方法是判断大转子顶点与股骨头中心的关系，正常情况下这两点应该同处一个平面上。
•如果股骨头中心低于大转子顶点，则髋关节处于内翻状态。
•如果股骨头中心高于大转子顶点，则髋关节处于外翻状态。
•健髋术前X线平片可作为患髋颈干角的参考。
•不管是髓外固定还是髓内固定，髋内翻可造成拉力螺钉的位置偏高，增加内固定切割的几率。
2、应用标准的影像监视：•术中观察股骨头内拉力螺钉或螺旋刀片的精确位置，依赖于透视机的影像监测。
•透视机的图像采集器只有放置在标准位置上，才能获得准确的影像（图1）。
•标准的前后位影像要求图像采集器与患者躯体的水平面相垂直。
•侧位影像要求图像采集器应与股骨颈的纵轴同处一个平面，并与股骨颈纵轴垂直，即影像采集器与地面成10°～30°的倾斜角，同时与下肢轴线成40°角。
图1 股骨转子间骨折体位与C形臂机透视位置图正位（1）和侧位（2）。
3、准确安置螺钉，控制尖顶距：•尖顶距（tip-apex distance，TAD）是指在矫正放大率后，正、侧位X线片上所测得的拉力钉尖端到股骨头顶点的距离的总和（图2）。
图2 TAD示意图Xap：正位片上测得的顶尖距；Xlat：侧位片上测得的顶尖距；Dtrue：螺钉真实的直径；Dap：正位片上测得的螺钉直径；Dlat：侧位片上测得的螺钉直径。
转子间骨折治疗策略完整版
整理课件
骨质疏松患者为避免髋短缩，可首选带Set Screw的髓内钉 36
整理课件
外固定支架技术
既往的研究认为：外固定架不能作为转子间骨折的终末治疗
治疗目的：稳定骨折、不追求良好复位 特点：手术时间短、创伤小 外固定架设计的改进及国内外的重视
稳定型骨折--疗效肯定 不稳定性骨折--不推荐
37
整理课件
1
整理课件
治疗原则
保守治疗并发症多，早期手术已成为共识
治疗原则：
坚强固定 早期下地 避免由长期卧床带来的各种并发症
2
手术治疗
手术治疗
整理课件
外固定架
内固定
关节置换
髓内固定 髓外固定
3
整理课件
髓外固定-动力髋螺钉（DHS）
DHS自应用以来被认为是治疗转子间骨折的“金标准”
套筒内滑行机制可避免钉端穿透股骨头 滑动加压，保持骨折断端间持续加压 骨端分担更多压力，避免疲劳断裂
髓内钉
稳定型，可选用髓外固定
31
外侧皮质完整但过薄容易形成医源性不稳定骨折
整理课件
A 2.2
术中复位尚可
32
外侧壁医源性骨折，发生髋外翻畸形
整理课件
外侧壁过薄，术中发生外侧壁劈裂，骨折变成不稳定型
应首选髓内固定
33
长斜行骨折
整理课件
Evans 2型，稳定性
侧位片长斜行骨折
34
整理课件
侧位可见骨折线靠近锁钉处，推荐使用髓内钉
Vm : Vastus medialis (0.5 x body weight)
Garg B, et al. Hip Int. 2011 Sep-Oct;21(5):531-6.
股骨转子间骨折诊疗技术要点
股骨转子间骨折诊疗技术要点股骨转子间骨折是指股骨颈基底以下、小转子下缘水平以上部位的骨折，是老年人的常见损伤，患者平均年龄较股骨颈骨折高。
老年人的转子间骨折常在骨质疏松基础上发生，股骨上端的结构变化对骨折的发生与骨折的固定有较大影响。
转子部血运丰富，骨折时出血多，但愈合好，很少有骨不连发生。
一、损伤机制身体失去平衡而跌倒时，负重侧下肢将承受过度外旋、内旋或内翻的传导暴力，或于跌地时大转子直接受力而导致股骨转子间骨折。
老年人的股骨上端因骨质疏松而力学强度下降，骨折危险性明显增加。
转子部受到内翻及向前成角的复合应力时，往往在小转子部形成高应力区，导致小转子或包括股骨距的蝶形骨折，或该部的压缩骨折——骨折近端嵌入远端，而将远骨折片内侧松质骨压缩，复位后可在远骨折端留下三角形骨缺损。
小转子区的蝶形或嵌插骨折，均可显著减弱股骨后内侧支柱的稳定性，复位后有明显的髋内翻倾向。
二、诊断老年人跌倒后髋部疼痛，不能站立或行走。
局部肿胀压痛，伤肢外旋一般较股骨颈骨折明显，可伴短缩内收畸形。
由于系囊外骨折且局部血供较丰富，伤后出血较多，加以患者多是老年人，应注意发生创伤性休克的可能。
三、分类（一）Evans分类法1.第一大类第一大类指骨折线从股骨大粗隆的外上方斜向内下方（小粗隆）。
该类又分为以下4型：（1）第I型：指通过大小粗隆之间的裂缝骨折，或骨折间移位不超过3mm者。
此型不仅稳定，且愈合快、预后好。
（2）第Ⅱ型：指大粗隆上方开口，而小粗隆处无嵌顿或稍许嵌顿（不超过5mm）者，伴有轻度髋内翻畸形。
此型经牵引后易达到解剖对位，且骨折端稳定、预后好。
（3）第Ⅲ型：于小粗隆部有明显嵌顿，多为近侧断端内侧缘嵌插至远侧端松质骨内。
不仅髋内翻畸形明显，牵出后，被嵌顿处残留骨缺损，以致很容易再次髋内翻，甚至持续牵引达4个月以上，也仍然无法消除这一缺损。
因此属于不稳定型。
此种特点在临床上常不被初学者所注意。
（4）第IN型：指粉碎性骨折，与前者同样属于不稳定型骨折，主要问题是因小粗隆部骨皮质碎裂、缺损或嵌入等而易继发髋内翻畸形。
股骨转子间骨折的手术治疗指南
股骨转子间骨折的手术治疗指南股骨转子间骨折病症问题主要是指骨颈的基底一直到小转子水平以上的部位出现了严重的骨折现象。
这种病症多发生在老年人的身上，由于老年人自身的免疫系统、身体综合素质普遍比较差，所以很容易出现该病症。
由于转子部血液的整体循环相对比较丰富，所以在骨折之后，很少会出现不愈合的情况。
一、股骨转子间骨折为什么一定要进行手术治疗？其实，有很多骨折病症在治疗时，并不需要通过手术的方式来进行治疗，而是通过手法复位或者是直接固定等方式，同样可以在治疗过程中取得良好的治疗效果。
但是需要注意的一点就是，有很多部位的骨折问题并不是单纯依靠手法复位就可以得到有效缓解和治疗，必须要通过手术治疗才可以实现治愈。
有很多病人对手术有一种天生的恐惧感，对推拿、按摩等存在着一种盲目的心理，比如在现实生活中，就有很多“医生”，利用患者害怕手术的心理，向患者推销一些自己祖传的秘方等。
其实这些所谓的“秘方”根本没有实质性的作用，反而逐渐成为一些不法分子在骗钱时的招数，一旦延误病情，很有可能会导致患者出现终身残疾等严重的后果。
通常，在关节内部或者是关节附近的骨折，必须要保证关节面的平整度，这样可以避免未来活动受到严重的限制影响，甚至还可以减轻疼痛。
所以，在复位之后的骨折断端必须要进行严丝合缝。
由于关节内的骨折情况比较严重，所以在对这一部位的骨折进行手法复位时，与其他部位相比，难度要更加大一些。
同时，关节内的血肿必须要及时进行清理，否则由于血肿机化等问题的影响，对患者自身的关节活动度也会造成严重的影响。
因此，这种类型的骨折问题必须要尽早通过手术来进行治疗。
比如股骨胫骨的一些骨折等，很有可会导致脊髓的神经被压迫，所以必须要及时进行手术治疗，避免造成更加严重的后果。
其实，在对股骨转子间骨折病症进行治疗时，是否需要利用手术治疗的方式来进行，一般都需要与病症的情况进行结合，同时还要与患者的意愿进行结合，这样才能够取得良好的治疗效果。
股骨转子间骨折治疗
股骨转子间骨折治疗*导读：股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，多见于老年人，由直接暴力，间接暴力，积累性劳损引起的，以剧烈疼痛、粉碎性骨折、下肢短缩、髋内翻为临床表现，以X线摄片为检查项目。
股骨转子间骨折治疗有哪些？下面我们来探讨一下。
……股骨转子间骨折是指股骨颈基底至小转子水平以上部位所发生的骨折，多见于老年人，由直接暴力，间接暴力，积累性劳损引起的，以剧烈疼痛、粉碎性骨折、下肢短缩、髋内翻为临床表现，以X线摄片为检查项目。
股骨转子间骨折治疗有哪些？下面我们来探讨一下。
严重创伤现场急救的首要原则是抢救生命。
如发现伤员心跳、呼吸已经停止或濒于停止，应立即进行胸外心脏按压和人工呼吸，昏迷病人应保持其呼吸道通畅，及时清除其口咽部异物，病人有意识障碍者可针刺其人中、百会等穴位，开放性骨折伤员伤口处可有大量出血，一般可用敷料加压包扎止血。
严重出血者若使用止血带止血，一定要记录开始使用止血带的时间，每隔30分钟应放松1次(每次30至60秒钟)，以防肢体缺血坏死。
如遇以上有生命危险的骨折病人，应快速运往医院救治。
开放性伤口的处理除应及时恰当地止血外，还应立即用消毒纱布或干净布包扎伤口，以防伤口继续被污染。
伤口表面的异物要取掉，外露的骨折端切勿推入伤口，以免污染深层组织。
有条件者最好用高锰酸钾等消毒液冲洗伤口后再包扎、固定。
严重外伤后，强烈的疼痛刺激可引起休克，因此应给予必要的止痛药。
如口服止痛片，也可注射止痛剂，如吗啡10毫克或杜冷丁50毫克。
但有脑、胸部损伤者不可注射吗啡，以免抑制呼吸中枢。
股骨转子间骨折治疗后，患者应多吃清淡食物，多吃富含维生素C的蔬果，多喝鱼汤，多吃豆制频，少吃辛辣刺激性强的食物，少吃煎炸油腻的食物，少吸烟喝酒。
股骨转子间骨折怎样治疗？
股骨转子间骨折怎样治疗？*导读：本文向您详细介绍股骨转子间骨折的治疗方法，治疗股骨转子间骨折常用的西医疗法和中医疗法。
股骨转子间骨折应该吃什么药。
*股骨转子间骨折怎么治疗？*一、西医*1、治疗1.牵引疗法适应所有类型的粗隆间骨折。
对无移位的稳定性骨折并有较重内脏疾患不适于手术者;骨折严重粉碎骨质疏松者，不适宜内固定及病人要求用牵引治疗者均适用。
一般选用Russell牵引法，肢体安置在带有屈膝附件的托马架上，亦可用胫骨结节牵引。
Russell牵引的优点是可控制患肢外旋，对Ⅰ、Ⅱ型稳定性骨折，牵引8周，然后活动关节，用拐下地，但患肢负重须持12周骨折愈合坚实之后才可，以防髋内翻的发生。
注意事项：(1)牵引重量要足够，约占体重的1/7，否则不足以克服髋内翻畸形。
(2)持续牵引过程中，要保持足够牵引维持重量，一旦髋内翻畸形矫正后，不可减重太多，需保持占体重1/7～1/10的重量，以防髋内翻畸形复发。
(3)牵引应维持足够时间，一般均应超过8～12周，骨折愈合初步坚实后去牵引，才有可能防止髋内翻的再发。
此方法的缺点是，膝关节长期处于伸直位，易于发僵，需要很好地康复以恢复膝关节屈伸活动。
因此，去牵引后重点练习膝关节活动，然后扶拐下地，16周后，患肢才逐步完全负重。
由于牵引治疗高龄粗隆间骨折病死率高，Horowitz报道为34.6%，所以目前牵引治疗已较少应用。
2.手术治疗手术治疗的根本目的是，对股骨转子间骨折进行牢固的固定。
而固定是否牢固取决于以下因素：①骨骼质量。
②骨折类型。
③复位。
④内固定物的设计。
⑤内固定材料的置放位置。
近年来，治疗股骨转子间骨折的内固定材料不断发展更新，其中常用的标准内固定物可分为两类：①滑动加压螺钉加侧方钢板，如Richards钉板，DHS。
②髓内固定，如Ender针、带锁髓内针、Gamma钉等。
(1)滑动加压螺钉加侧方钢板固定：20世纪70年代，滑动加压螺钉加侧方钢板开始应用于股骨转子间骨折的治疗。
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JBJS：转子间骨折的10个手术技巧
2013-12-03 21:38来源：丁香园作者：紫川秀第二
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随着老龄化社会的降临，转子间骨折的发生率在逐步升高，由于这类骨折的特殊性，使得其治疗成为一个难点，临床上时有转子间骨折内固定失败的病例报道。
George J等人总结了转子间骨折治疗的10个手术技巧，以尽可能改善患者的治疗结局。
尽管该文发表于2009年3月份，文章中部分观点已经有所进展，但现在回顾看来对临床仍有指导意义。
手术技巧1：用好尖顶距（tip to apex distance，TAD）
TAD由Baumgaertner等人首先提出，用以测量螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置（图1）。
目前TAD已经成为转子间骨折内固定失败的有效预测因素。
理论上认为，螺钉深度和中心位置距离股骨顶点均在10mm以内是最为恰当的（图2），两者相加TAD<25mm被认为具有较高的内固定成功率，但有些创伤科医生认为TAD<20mm更为恰当。
图1：TAD计算方法
图2：良好的复位，髋关节螺钉在股骨头正中；图3：反斜行转子间骨折，DSH固定失败，
远端股骨断端向内侧移位
手术技巧2：没有外侧壁就不能使用滑动髋关节螺钉
累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间横行骨折，因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑，使用髋关节螺钉固定时容易出现股骨远端向内侧移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延迟愈合或螺钉切除（图3）。
有文献报道[5]，对股骨近端反斜行骨折患者，使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高达56%，因此对这类患者髓内钉是更好的选择。
手术技巧3：鉴别不稳定的转子间骨折，选择使用髓内钉
对不稳定的转子间骨折患者，骨折未愈合前下地行走时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。
不稳定的转子间骨折包括：反斜行转子间骨折，转子横行骨折，转子间后内侧壁缺损，转子间骨折累及转子下（图4-7）。
这类骨折，建议使用具有更好力学性质的髓内钉而不是髋关节螺钉。
对两种内固定而言，髓内钉的承重力臂更短，出现内固定失败的概率更低。
小转子骨折不是判定骨折不稳定的标准，对较多的三部分或四部分转子间骨折，即使存在小转子的骨折也可以具有很好的稳定性。
当临床医生对患者骨折类型存在疑问时，应首选髓内钉。
图4：反斜行转子间骨折；图5：转子横行骨折
图6：四部分骨折，后内侧骨折块分离；图7：转子间骨折延及转子下
手术技巧4：注意股骨干前弓
随着人年龄的增大，股骨髓腔增大，前弓变大。
使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入髓内钉时会对股骨前侧造成撞击，在某些患者中甚至出现撞击部位的股骨穿破（图8）；股骨远端锁定后因力学轴线不一致，容易造成锁钉部位的应力增高。
因此目前大部分的髓内钉开始注重股骨干前弓设计，一般要求髓内钉的前弓半径<2m。
在置入髓内钉时需要注意，若置入时遇到阻力，需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不匹配，行侧位X片可明确，此时切忌暴力敲击髓内钉。
图8：直髓内钉插入有前弓的股骨内，钉头顶住股骨前臂，敲击易至前壁医源性骨折
手术技巧5：确定髓内钉插入点时，尽可能靠近股骨大转子尖端以里
患者的软组织，手术铺巾等会对髓内钉置入造成阻挡，同时在扩髓，插入髓内钉过程中会造成开口位置向外侧扩大，由此可能造成置钉的点偏外而造成骨折复位后的内翻畸形。
因此，在置钉开口时建议将开口适当偏向大转子尖的内侧部分（图9）。
图9：髓内钉进针点在大转子尖端以里，图示髓内钉导针进针位置良好；图10：未获得骨折复位的转子间骨折在插入髓内钉时并不能复位
手术技巧6：骨折未复位时禁忌扩髓
和股骨干骨折扩髓的原则不同，转子间骨折在骨折复位没有完成时禁忌进行扩髓，因为转子间骨折骨折断端移位在插入髓内钉后并不能骨折复位。
对转子间骨折断端错位的患者，推荐在肌肉完全松弛的情况下进行骨折牵引复位。
若牵引不能完成骨折复位，则可考虑小切口开放或克氏针翘拨等辅助复位技术（图10-12）。
图11：通过微创外侧切口放置持骨钳辅助骨折复位；图12：通过持骨钳辅助复位转子下骨
折，复位时无需过度剥离软组织
手术技巧7：注意插入髓内钉轨迹，遇阻力时切忌榔头过度敲击
插入髓内钉时需要保持髓内钉和股骨骨干平行。
在插入髓内钉时最好使用手部力量，轻微旋转插入，或使用小重量器械进行轻度敲击插入，在遇到阻力时不推荐使用榔头猛烈敲击，因为过度暴力可能造成医源性的股骨骨折；在确保远端股骨髓腔和髓内钉大小匹配，髓内钉弧度和股骨前弓匹配后可以使用烂透进行敲击。
手术技巧8：避免近端骨折块内翻——巧妙使用大转子尖和股骨头中点关系
近端股骨内翻成角会造成股骨颈水平力矩变长，从而增加内固定物的负荷；同时造成髓内钉螺钉头偏向股骨头上方而增加后期螺钉切除概率。
转子间骨折患者很难确定出合适的颈干角，大部分临床医生在选择髓内钉时倾向使用130度髓内钉（图13-14）。
术中可以通过以下方法确定是否存在轴线排列紊乱：大转子间，股骨头中点，两者应在同一平面上，若股骨头中点远离大转子尖，则股骨内翻，反之则股骨外翻。
术前行健侧髋关节X片有助于术中判断。
图13：复位颈干角良好的转子间骨折，注意此时大转子尖端和股骨头中点部位在同一水平面上；图14：骨折复位后内翻畸形。
注意大转子尖端和股骨头中点不在同一水平面上，股
骨头中点远离大转子尖端。
手术技巧9：当使用髓内钉时，若骨折为轴向或者旋转不稳定，尽量选择较长的髓内钉
对大部分的不稳定股骨近端骨折患者均需要使用较长的髓内钉。
尽管短髓内钉可以使用在轻微移位或无移位或稳定性骨折患者中，但后期容易并发转子下骨折。
而对病理性转子间骨折患者，较长髓内钉可以保护较长节段内股骨，避免负重。
手术技巧10：当锁定髓内钉时避免断端分离
对不稳定转子间骨折患者髓内钉术后出现旋转或分离并不少见（图15）。
骨折断端分离位锁定时，断端不能形成有效的接触，从而降低了骨折愈合的可能性。
长时间骨折不愈合可以造成髓内钉在脆弱部位断裂（图16）。
为避免上述情况发生，在置入髓内钉前需放松下肢牵引，同时透视，确保骨折断端接触。
图15：股骨断端分离时锁定髓内钉，注意此时螺钉置入偏股骨颈上方；图16：断端分离的骨折可能造成内固定部位的应力集中，从而导致内固定失败
[译者按]：转子间骨折近几年理念更新较快，以往锁定钢板治疗不稳定转子间骨折的方法目前被证明在疗效上不如髓内钉确切，而术后出现内固定失败的概率也较高。
DHS作为治疗稳定转子间骨折的一个标准方法在临床上仍值得应用。
诚然，髓内钉临床治疗转子间骨折的适应症更广，但骨科板块目前有一种声音：对所有转子间骨折，无论是否稳定均推荐使用髓内钉治疗，这种趋势是否值得提倡倒是可以讨论讨论。
文章强调髋关节螺钉或者PFA的主钉放置在股骨头正中，而有些文献（具体文献已经记不清楚了，欢迎各位提供，会给与适当的奖励）认为螺钉偏下方可以获得更好的骨性支撑，这点战友也可以讨论一下。