肺结核患者治疗记录卡[1]
肺结核患者服药治疗记录卡
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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者XXX电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
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（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］。
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肺结核患者医治记录卡
省〔自治区、直辖市〕市〔地〕县〔区〕
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系：
诊断：医治前痰菌检查结果：医治分类：初治复治
治理方法：全程督导加强期督导全程治理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
填写说明：
每次领取药品后，由县〔区〕级医生在确定医治日期的格内划“×〞，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×〞，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即×。
假设2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日
.
起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×〞，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即×。
.
精品文档
〔反面〕记录［预约日期由县〔区〕结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
不良反响记录［由乡及县〔区〕医生在访视时分别填写］。
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.
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省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
精品
（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
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省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治
管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日 停止治疗日期年月日
治疗月序日期Leabharlann 漏服次数及原因补服次数
断药次数
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
日期
督导访视内容及改进意见
访视人（单位）
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1
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6
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9
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11
12
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
（背面）
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
预约日期
送检日期
延迟、提前（天）
痰检结果
2. 用药延误记录［由村医生填写］
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省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理自服药
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月
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患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即×。
若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即×。
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（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
3.访视及不良反应记录［由乡及县（区）医生在访视时分别填写］
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肺结核患者治疗记录卡
省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。
若2月18日末服药，而在2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加圈○，即✞。
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省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
姓名性别出生年月详细住址
工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
医药交流
患者签名：完成疗程时督导人员签名：医药交流
1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。
若2月18日末服药，而在 2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加圈○，即✞。
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省（自治区、直辖市）市（地）县（区）姓名性别出生年月详细住址
工作单位_________________ 登记号____________ 病案号________________ 患者联系电话：______________
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“X”，女口2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“X”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在X的外面加上圈O,即为。
若2月18日末服药，而在2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划O, 20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为X、19日为O、20日为，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6 日起，每日划“ X”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在X的外面加圈O,即。
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省（自治区、直辖市）市（地）县（区）
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工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
患者签名：完成疗程时督导人员签名：
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1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。
若2月18日末服药，而在 2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加圈○，即✞。
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省（自治区、直辖市） 市（地） 县（区） 姓名 性别 出生年月 详细住址
工作单位 登记号 病案号 患者联系电话： 诊断： 治疗前痰菌检查结果： 治疗分类： 初治 复治 管理方式： 全程督导 强化期督导 全程管理 督导人员： 医生 家属 志愿者
始治方案： 更改方案：
患者签名： 完成疗程时督导人员（）签名：
（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
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_____________________ 省（自治区、直辖市）________________________ 市（地）_______________________________ 县（区）
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填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“X”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“X” ，直至第3月序的第4日。
每次服药后在X的外面加圈O,即X o若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上O, 20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为X、19日为O、20日为X ，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“X” ，直至第3月序的第4日。
每次服药后在X的外面加圈O,即卩X <
（背面）。
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工作单位登记号病案号患者联系电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治
管理方式：全程督导强化期督全程管理自服药督导人员：医生家属志愿者始治方案：更改方案：
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1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］
填写说明：
每次领取药品侯，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2个月的药品，则在第一月的6日起，隔日划“×”，直至3月序的第4日。
每次服药后由督导人员在×的外面加上圈○，即为✞。
若2月18日末服药，而在 2月19日补服一次，则应在19日的空格内只划○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、20日为✞，一目了然，提示18日患者漏服药一次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序起的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每日服药后在×的外面加圈○，即✞。
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工作单位登记号病案号患者XXX电话：
诊断：治疗前痰菌检查结果：治疗分类：初治复治管理方式：全程督导强化期督导全程管理
督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
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（背面）1.查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由村医生填写］
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工作单位：登记号：病案号：患者联系电话：
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督导人员：医生家属志愿者
始治方案：更改方案：
服药记录：始治日期年月日停止治疗日期年月日
患者签名：完成疗程时督导人员（）签名：
填写说明：
每次领取药品后，由县（区）级医生在确定治疗日期的格内划“×”，如2月5日领取药品，如方案规定为隔日服药，领取了2
个月的药品，则在第1月序的6日起，隔日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即○×。
若2月18日未服药，而在2月19日补服了一次，则应在19日的空格内只划上○，20日又按原规定服药，连续的记载为：18日为×、19日为○、
20日为○×，一目了然，提示18日患者漏服药1次，19日弥补上，20日起照常服药。
如方案规定为每日服药，领取了2个月的药品，则在第1月序的6日起，每日划“×”，直至第3月序的第4日。
每次服药后在×的外面加圈○，即○×。
1. 查痰记录［预约日期由县（区）结防机构填写］
2. 用药延误记录［由督导员填写］
3.访视及不良反应记录［由乡镇（社区卫生服务中心）及县（区）医生在访视时分别填写］。