电子病历常见问题及对策11

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电子病案质控常见问题汇总

病案质量既反映医院整体管理水准、医疗质量及医务人员的业务素养，同时也是衡量医护人员医德、评价医疗服务质量和医院工作效能的客观依据。

本文通过分析电子病案书写中暴露的复制粘贴、病案首页录入缺陷、病历记录不规范、围手术期病历记录缺陷等问题，依据《病历书写基本规范》，结合电子病历书写及时性、完整性、真实性及相关医疗文书填写的规范要求，查找主观和客观原因，以改善电子病案质量。

一、电子病案复制暴露的问题

复制粘贴问题

电子病案如同双刃剑，它提升了临床医生的工作效率，但是因医生粘贴病历埋下了不容忽视的法律纠纷与质量隐患。

（1）病历雷同现象：常发现某一位医师管理的不同时段的病人，连入院记录、病程记录、手术记录、术后记录甚至科主任查房记录都十分相似。、

（2）体检格式流于形式，采集归纳整理病史简单刻板，病历记录与病情矛盾百出，粗制滥造诊断名称，分析空泛，致鉴别内容与病史前后相悖。

（3）粘贴复制致使病历失真。如既往的同病种病历完全被后入院的病员套用而出现病历中“男、女”性别混淆，“左、右”错误，族别相混，年龄前后不同。

（4）病程记录不按病情发生、发展、演变的逻辑规律客观记录，反复粘贴、复制既往病历了事，克隆出”双胞胎”病历。

病案首页录入缺陷

（1）病人基本医疗信息填写不全或错误；

（2）姓名与身份证不一致；

（3）出生地或身份证号录入错误；

（4）出院诊断名称不规范；

（5）出院诊断填写错误，如缺主要诊断，仅有次要诊断；

（6）手术相关并发症漏填；

（7）院内感染填写错误或漏填

（8）有病理报告，病理诊断未填写或填写错误；

电子病历存在的问题及对策

及网络技术为代表的现代化管理手段已渗透到各行各业。军字一号 ” “ 工程系统软件是一套集现代化、高效、速、快畅通为一体的医院信息传输体系，其高级版在全军医院逐步推广。我院作为首批全军试点单
位于１９９７年开始应用，目前已实现了门诊、诊、辅住
借助“ 军字一号 ” 工程网络，院各科室和机关医
三处一部实现了联网。院领导可以从网上了解科室
院、历书写及病案管理的自动化，病尤其是实施病历录入微机化后，改变了医生手写病历的传统方式，大大提高了工作效率。同时也出现了一些问题，但现探
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ＤｌＣＵＳＳｌＳＯＮＯＲＵＭＦ
电子病历存在的问题及对策
朱青峰（解放军第２医院太６４原市０呻０）３１朱淑萍（磷肥厂计太原量办太原市０呻０）３１
中图分类号：１７３３Ｒ９．２
１２提高了内在医疗质量＿
实施电子病历后，用 “ 利军字一号 ” 工程网络，实现网上数据、片传输，样，图这医生可以从自己的工

病历存在的问题及整改措施

病历是医疗机构记录患者病情和治疗过程的重要文件，对于医疗质量和患者安

全具有重要意义。然而，病历存在一些常见问题，如缺失、不完整、错误、含糊等，这些问题可能会影响医疗质量和患者安全。为了提高病历质量，以下是一些常见问题及相应的整改措施。

问题一：病历缺失或者不完整

病历缺失或者不完整是常见问题之一。这可能导致医生无法全面了解患者的病情，从而影响正确的诊断和治疗。

整改措施：

1. 建立严格的病历管理制度，要求医务人员在每次就诊时必须填写完整的病历。

2. 提供培训和教育，加强医务人员对病历重要性的认识，增强他们的责任感。

3. 引入电子病历系统，可以提供自动化的提醒和检查机制，确保病历的完整性。

问题二：病历错误或者含糊

病历中存在错误或者含糊的问题可能导致医生误读或者误解患者的病情，进而

影响治疗效果。

整改措施：

1. 强调医务人员填写病历时的准确性和清晰度，避免使用含糊的术语或者缩写。

2. 加强医务人员的专业知识培训，提高他们对疾病和治疗方法的理解，减少错

误和含糊的发生。

3. 引入病历审核机制，由专业人员对病历进行审核，确保病历的准确性和清晰度。

问题三：病历保密性不足

病历中包含患者的个人隐私信息，保护患者的隐私是医疗机构的法律和伦理责任。

整改措施：

1. 建立严格的病历保密制度，明确医务人员对患者隐私的保护责任和义务。

2. 加强医务人员的隐私保护意识培训，教育他们如何正确处理和存储患者的个人信息。

3. 引入信息技术手段，加密和限制病历的访问权限，确保患者的个人隐私得到有效保护。

论医院电子病历应用存在的问题与对策思路构建

随着医疗信息化发展的进程，电子病历已经成为医疗信息化的一个重要应用，极大地

方便了医生、患者和医院管理者。但是，电子病历应用中仍存在一些问题，如信息安全不足、信息传输不便利、操作繁琐等，这些问题直接影响到医院电子病历的有效应用。以下

从以上几个问题切入，阐述存在的问题及对策思路：

一、信息安全不足

信息安全一直是医院电子病历应用的核心问题。医院电子病历中包含大量的患者个人

隐私信息和医生临床经验，安全问题容易引起社会广泛关注。然而，许多医院由于缺少专

业技术人员、设备和资金等原因，导致电子病历信息的安全没有得到保障。此外，由于医

院各部门的信息互联互通并不完善，一些电子病历信息还存在泄漏的风险。

针对以上问题，对策思路可以从以下几个方面入手：

1. 提升信息安全意识。对于管理人员和医务人员，要加强对信息安全的重视和认识，建立信息安全管理制度，确保相关人员遵守信息安全管理规定，不泄露、不篡改和不非法

使用患者隐私信息。

2. 完善信息技术体系。医院应建立适应自身特点的信息技术体系，包括信息系统安

全管理、网络上传输安全技术、防病毒、防黑客攻击等技术应用措施，以确保电子病历信

息的安全。

3. 降低信息泄漏风险。通过加强数据加密、访问权限控制等技术措施，保证电子病

历信息的隐私安全；与此同时，建立起一个信息安全稽核和监管机制，通过内部审计把控

来发现问题、及时解决问题。

二、信息传输不便利

传统病历以纸质形式存在，还需手写和手工加工，导致信息的传输便利性很低。和纸

质病历相比，电子病历可以实现数字化管理和在线共享，显然传输效率更高。然而，还有

电子病历及护理文件书写中存在的问题汇总及解答

程序问题

1、首次总结24小时出入量不满24小时者，时间还是不正确。

处理：手工新增一条，如“15小时总结”。

2、双胎产后婴儿记录单无法编辑两个。

处理：电子办理一个，手工办理一个。

3、床位有时与实际不符，无法变更。

处理：可自行解决

4、希望血压也能整体录入，减少护理单录入时间，尽可能在护理操作中整体录入，节约时间，一目了然。

处理：体温单中可整体录入2次，护理记录单中无法整体录入。

5、新生儿体温单出院的不能自动消失。

处理：程序正在调整中

6、分娩记录单上的宫底高度填写后打印出来不显示。

处理：程序正在调整中

7、待产记录上宫缩时间及间歇时间不能显示在同一排，打印出来的时间另起了一行。

错误如：宫缩持续时间：20

-30秒

宫缩间歇时间：2

-3分

正确如：宫缩持续时间：20-30秒

间歇时间：2-3分

处理：程序正在调整中

8、待产记录整体编辑完了无法查看，无法改正。

处理：程序正在调整中

9、在护理记录单中，能不能在血氧饱和度后面添加CVP和BS两个栏目？

处理：无法添加

10、记录24小时出入量时颜色与性质描述一样。如尿液颜色：淡黄色性状栏若不敲空格键，系统自动默认为淡黄色。

处理：程序正在调整中

11、首次评估单过敏史栏中如果文字过多，内容不能全部显示。

处理：编辑时无法查看，但打印出来可以显示。

12、电子病历项目栏所有内容如中途有增加观察项目，无法显示，必须返回第一页的护理记录栏中添加项目。

处理：无法解决，必须返回，专科的可由护士长工号进入进行更改。

13、如果护理记录单中观察要点一栏文字描述过多，当页护理记录单虽然还有空白处，打印时自动转至下页，使得打印出来的前一页记录单下面有空白。

电子病历系统常见问题的处理

一、住院医生电子病历

1、打开病历，只能浏览、无法书写。

（1）情况一：打开病历时弹出一对话框，提示该病历已在其他电脑上打开。

处理措施：关闭该病历——找到对话框中提示的IP地址对应的电脑，找出被打开的那份病历并关闭——重新打开该病历即可书写。

（2）情况二：打开病历时未弹出对话框，但在病程录所在窗口的下方出现提示句，提示该病历已被打开、只能浏览。

分析：这种情况一般是由病历被非法关闭引起的。

处理措施：关闭该病历，打开解锁软件，输入该病案号（住院号），点击解锁即可。

2、病历能插入新的病程，但前面的病程录无法修改。

（1）情况一：用户账户与相应病程录签名账户不一致。

分析：一般地，用户A书写的病程录只能由用户A来修改，其他用户不能修改，只能浏览。

处理措施：退出系统，用相应用户的账号登录即可修改。

（2）情况二：相应用户账号登录后依旧无法修改，双击段落末的“签名”，发现有多级签名。

分析：病程录由上级医生签名之后，下级医生就不能再对病程进行修改了。

处理措施：退出系统，用上级签名医生的账号登录即可修改。

3、病历无法保存：提示该病历已建立、无法写入数据库，只能保存在本地。

分析：这种情况多出现在新建的病历中，一般地，是由两个用户同时新建病历引起的，其中一个用户点过保存后，另一用户再点保存便会报错。

处理措施：用guest1账号登录，在“浏览病历”界面输入住院号，找出该住院号对应的两份病历，选择需要作废的一份打开，点击“文件”选择“作废病历”，则该份病历被作废。打开另一份需要留存的病历，点击“文件”选择“保存到数据库”即可。

概述电子病历的质量与改进措施

摘要：随着我国现代化建设的不断进步，在医疗方面的改革也在不断进行。电子病历逐渐被广泛的应用，但是就目前而言，如何提高病案质量势必需要解决的课题。本文就电子病历的质量与改进措施进行了阐述，希望对今后相关内容的研究提供借鉴。

关键词:电子病历；病历质量；质量改进；医疗安全

随着我国现代化进程的发展，医疗卫生保障体系也逐步完善。去医院就诊人数逐年提高,因此临床医师的工作强度也越来越大。电子病历的出现方便了医务人员书写及查询, 提高了工作效率, 但也显现出一些病案质量问题, 致使医疗投诉和医疗纠纷事件明显增多。因此, 针对该院电子病历质量和医疗安全进行分析, 并积极探索改进途径, 为营造良好的医疗安全环境提供保障。

1、电子病历质量存在的问题

1.1 电子病历中存在的主要缺陷

1.1.1 由于复制粘贴模板很多患者需反复住院、定期行化疗及放疗, 治疗情况较为相似, 因此临床医师通常采用复制、粘贴以往疾病的特点、入院主诉及查房内容等现象, 造成病历内容雷同, 内涵质量不高, 且对复制后的内容未能根据患者实际情况进行核查、修改, 造成姓名、性别、主诉、专科查体等信息错误。

1.1.2 病历内容欠缺该项缺陷主要集中在平均住院日< 7天的手术科室, 以再入院患者的“ 首次病程”中无“无病情特点及诊疗计划”为主,还存在有，手术病人没有“手术记录单”、“术后病程记录”等，电子病历内容的不完整将直接影响病案质量。

1.1.3 各种签名滞后目前由于医务人员工作繁重、住院患者周转频率过快、上级医师签字滞后等, 致使终末病历仅有主管医师打印签名, 而无亲笔签名, 法律效应备受质疑。

医院病历书写存在的问题及改进措施

病历书写存在的问题及改进措施

ⅩⅩ年，我院对病历书写质量进行了全方位的质量控制和点评，同时，借助于电子病历的实施，病历书写质量有了较大的提高，尤其是以前最难以解决的突出问题—迟交病历、拖欠病历的现象得到了扭转，各科室的病历均基本能在规定的时间内完成归档，病历销号的现象基本未再出现。全院的甲级病历率控制在90%以上，基本杜绝了丙级病历。但是，作为病案管理职能部门，在掠过一丝欣喜之余，也不可忽略了仍然存在着很多有待持续改进的问题，现将其整理归纳如下：

一、存在的问题：

1、首页填写不完整，有缺项，（如医疗付款方式、医疗卡号、出院情况未在治愈或好转栏目中打勾），身份证号码写“不详”或根本未填，地址填写不全甚至填写为“五保户”，院感病例未填，药物过敏未填或填错。

2、入、出院记录，首次病程记录未严格按照《中医病历书写规范》的格式书写，且仍有个别医生不按时将入院记录、首次病志完成记录、打印、签名。

3、电子病历的模块调出后未仔细修改，造成出现内容与实际不符、甚至有张冠李戴的现象。

4、入院医患谈话记录空白或未及时谈话签字

5、入院记录现病史中现在症太简单，甚至未体现主诉情况，

女性无月经史或月经史太简单，无格式；婚肓史写适龄结婚，（必须写具体年龄）；体格检查未按标准顺序书写、有漏项（不能漏项，不能写生理反射存在，病理反射未引出，必须写具体，专科的必须写专科情况）。

6、首次病程记录病例特点的病史中无既往史，无药物食物过敏史，体格检查中无内科情况或无专科情况，病例分型未严格把握指征。

7、病程记录主治医师、副主任医师查房，中医辨证分析与治法治则无讲解记录，体查无生命体征，无内科体查或体查不详，中药方剂无剂数，三大常规、生化结果、心电图结果无记录，或异常结果无分析。医嘱中所用药物未在病志记录，部分科室的医师的长期医嘱中中医治则、方药空缺，无实际内容。

11.《电子病历应用管理规范(试行)》(2017修订)

《电子病历应用管理规范（试行）》（2017修正）

（国卫办医发〔2017〕8号）

第一章总则

第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。

第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

第五条国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

第二章电子病历的基本要求

第六条医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：

（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；

（二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；

（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；

（四）具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；

电子病历提升方案

背景

电子病历(EMR)是医疗信息化领域的重要应用之一，它可以用于记录、管理和

交换患者的医疗信息。然而，目前一些医疗机构的电子病历系统存在一些问题，如界面复杂、操作繁琐、数据不完整等，这些问题不仅影响了医务人员的工作效率，也可能对患者的医疗安全产生潜在威胁。因此，有必要提出一套电子病历提升方案，以改善现有的电子病历系统。

目标

我们的目标是提升电子病历系统的易用性和效能，以提高医务人员的工作效率

和患者的医疗安全。具体来说，我们希望通过以下几个方面的改进来实现这一目标：

1.界面简洁易用：优化电子病历系统的界面设计，简化操作流程，减少

不必要的复杂性。

2.数据完整准确：提供完善的数据录入和核对机制，确保电子病历中的

数据准确无误。

3.数据分享与交换：支持电子病历的分享和交换，方便不同医疗机构之

间的数据共享和协同工作。

4.安全保护措施：加强电子病历系统的安全保护措施，防止患者隐私泄

露和信息被篡改的风险。

解决方案

针对上述目标，我们提出以下解决方案，以提升电子病历系统的功能和性能：

界面优化

1.简化界面设计：通过精简和优化界面布局和功能按钮，降低用户的学

习和操作成本。

2.响应式设计：设计适应不同设备和屏幕尺寸的界面，提供更好的移动

端体验。

3.个性化设置：允许用户自定义界面的布局和样式，以满足不同用户的

个性化需求。

数据管理

1.数据录入校验：在数据录入过程中加入合理的校验机制，减少录入错

误率。

2.数据统一标准：指定一套统一的数据标准，确保不同部门和机构的数

据可以互通有无。

3.历史数据迁移：为老旧的纸质病历提供数字化迁移的方案，确保历史

电子病历复制问题及对策

杨郁青①许亮业①王晨①袁骏毅①索仲良*

基金项目：上海市科委重大专项(09dz1500303)

* 通讯作者：上海交通大学医学院附属瑞金医院计算机中心主任，200025，上海市瑞金二路197号11号楼1302室

①上海交通大学医学院附属瑞金医院，200025，上海市瑞金二路197号

摘要阐述了电子病历推广使用中遇到的病历复制问题，分析其成因和危害，通过对笔者所在医院实际应用中处理该问题的经验总结，提出了在软件层面建立一系列行之有效的管理办法，并对方法的实施效果进行了对比分析，最终得出结论：通过技术和病史管理措施的跟进，可以使电子病历在推广中既提高医护人员的工作效率，又能保证电子病史的质量。

关键词电子病历病历复制监管

电子病历（Electronic Medical Record, EMR）是医院通过电子化方式记录患者就诊信息，包括：病案首页、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等。随着电子病历在医院的推广使用，在提高了医生书写病史效率的同时，带来的病历复制问题也日益突出，对病史管理和质量控制提出了新的挑战。笔者所在医院在应用推广电子病历过程中，重点分析了复制问题的成因和危害，并从电子病历软件、相关管理方法和对策等角度对病历复制进行了监管，获得了有益的经验。

1 电子病历复制的成因和危害

病历的复制功能是一柄双刃剑，在病史系统推广应用阶段，复制功能所带来的便利性是推动医务人员转换记录方式的一大动力，极大的增加了书写病历的效率。另一方面，病史的书写过程中确实的存在着大量重复的信息，特别是同类病种的病人，在诊疗及病史书写的过程中很多均为标准化、程式化的内容，医生为了减少重复劳动，往往也会采用复制的方法。但是随着电子病历系统的应用的逐渐深入，复制所带来的一系列问题也逐渐浮出水面：

病历书写常见问题及改进措施总

XXX医院

病历书写常见缺陷及原因分析

结合2014年医师节病历评比及质管科平时病历检查，现将病历书写中存在的问题总结如下，请有关人员在以后的病历书写工作中加以改进。

一、病历书写基本要求方面：

1、个别医师签字难辨，医学术语使用不当。

3、查运行病历时发现个别科室病历书写不及时。（如：新入院病人上级医师首次查房记录未在患者入院48小时内完成等）

4、语句表述顺序颠倒，比如说：描述胃脘部症状，中间突然又插入了呼吸症状，紧接着又回到了胃脘部。

5、病历顺序整理不合乎规定。

二、首页：

1、项目有空白不填现象，如身份证、联系电话等。

2、联系人关系填写错误，地址不能详细到门牌号或者村。

3、门诊诊断与住院证不符，确诊日期与病程不符，出院诊断填写不全。

4、病历首页与住院记录填写的住院地址、出生地、出生时间不一致。

5、手术名称、手术方式不填写。

6、疾病编码填写错误。如：用汉语拼音填写。

三、首程：

1、个别科室首次病程记录体格检查太过简单，仅书写四项生命体征，心肺腹未见异常就结束了。

2、专科检查与体格检查有时相互矛盾，首次记录与大病历记录相矛盾。

3、诊断依据不够充分，个别的诊断依据甚至不能导致第一诊断，个别病

例仅凭症状就做出诊断，而没有深入追究诊断的硬指标。

4、鉴别诊断不与相类似的疾病做鉴别。个别鉴别诊断内容不确切，依据不充分，有的无鉴别诊断或写“诊断明确，无需鉴别”。

电子病历常见问题

1、不及时完成发生纠纷后拿不出完整的病历或记录空白.

2、错误复制如张冠李戴、性别错误、男性有月经史、方位错误、诊断前后矛盾、记录时间颠倒、病情不变病程记录、辅助检查申请等.

3、无意义复制各级医师查房记录记录雷同,看不出上级医师在诊疗中所起的作用.

4、不及时打印造成查房、手术时无病历,发生纠纷后一旦患方要求封存病历时措手不及.

5、不及时签名或漏签名术前、麻醉前、输血前、归档病历等无手工签名、确认.

6、病历打印模糊、重复打印.

7、转科病历不完整病人已转科,但病历还在原科室电脑中.

8、冒名冒用他人的名义密码开医嘱、发手术通知等.

9、其它常见缺陷

（1）书写方面

1非执业医师书写首次病程录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记录等；

2现病史、首次病程记录、会诊记录、抢救记录等要点不全；

3主要症状和体征的变化未描述；

4新出现的症状、体征和并发症未记录；

5不检查、记录医嘱的执行情况；

6治疗效果的观察和分析未说明；

7诊疗、操作情况未记录；

8重要医嘱的更改及原因,尤其是抗生素的应用、更换、停用的理由未说明；

9临时处理的依据、方法和效果无记录；

10严重药物不良反应、处理措施及效果不记录；

11有关病史的补充资料未记录；

12补充诊断或修正诊断缺乏依据或不记录或记录不及时； 13向患者及家属告知情况、反映和要求未记录；

14记录内容不真实、不详细；

15修改不符合要求,等等.

（2）谈话告知方面

1不及时；

2谈话内容不符合要求,记录不详细或出现病人看不懂的缩写；

3医务人员谈话内容不一致造成患方误解；

4实际主刀医师与谈话中不一致；

电子病历的问题及其发展对策

发表时间：2011-12-31T15:53:22.280Z 来源：《时代报告》2011年11月下期供稿作者：王丽丽[导读] 随着信息化社会的到来、医疗保健体质的改革和网络技术的发展，电子病历的应用日益迫切。

王丽丽

（河北大学2010级档案学，河北保定 071000）中图分类号：R197.38 文献标识码：A 文章编码：1003-2738（2011）11-0369-01摘要：随着信息化社会的到来、医疗保健体质的改革和网络技术的发展，电子病历的应用日益迫切。本文介绍了电子病历应用的意义、电子病历的发展，以及发展中面临的问题及其解决方法。关键词：电子病历；标准化；安全性

一、电子病历的概念及意义

电子病历是由医务人员记录的有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程,是临床进行科学诊断治疗的基础资料。它并不只是目前的纸质病历向电子媒体的简单移植,而是采用信息技术将文本、X线图像、B超图像等有关病人的多媒体信息综合处理,除信息共享更充分、使用更方便外,它具有多媒体、网络通信、决策支持等优于纸质病历的功能。

应用电子病历的目的和意义并不仅在于要取代纸张病历，其发展的目标更在于加速病人的信息流通，在应用信息层面上消除不同医院的界限和医院与非医院的界限，事与患者健康相关的信息资料更加利于患者的康复，从而起到提高工作效率和提高医疗质量，以更好的服务于临床、教学、科研、社会、远程教育及远程医疗，从更深层次上讲，电子病历是保证医院信息系统长期稳定发展的基础，是医院信息化发展的必然趋势。

影响电子病历质量的原因及其对策

【摘要】影响电子病历质量的原因及其对策属于2005年第3卷第11期栏目，主要讲述了【摘要】病历是一种资源,是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。病历...。本文重点关注病历质量医疗记录等内容，您可以在本页对影响电子病历质量的原因及其对策进行讨论【关键字】2005年第3卷第11期;病历;质量;医疗;记录;影响电子病历质量的原因及其对策

【全文】

【摘要】病历是一种资源,是对疾病的发生、发展的客观、全面、系统的科学记载。经对网上在院患者电子病历近一年监控发现，网上病历存在较多问题，主要表现是不适当地复制，不按时限要求完成，反映出医疗环节质量管理存在缺陷，使病历的真实性、准确性大大降低，失去了病历在医、教、研、法律、保险等方面的实际价值。病历质量的管理是医疗质量管理的重要组成部分,因此，加强对电子病历的环节质量管理，提高医务人员的整体素质，建立有效的质控管理体系，加快监控软件的开发和利用，是全面提升医疗质量的关键。【关键词】病历；环节；质量；管理

电子病历是一种资源,它记录了病人的全部医疗就诊档案而形成的文字、符号、图表、影像、切片、数据等资料的总和。是医务人员通过门诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的最可观的资料，并进行整理、分析、归纳形成的全部医疗行为的记录。它不但为社会医学、科研提供最实际、最丰富的数据资料和处理医疗纠纷的重要的判定责任依据，而且是评价医疗质量、管理水平、学术

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医院病历书写存在的问题及改进措施

11.《电子病历应用管理规范(试行)》(2017修订)

电子病历提升方案

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