不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
采血管标识错误PDCA循环分析
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件鱼骨图分析
4.护士长督导检查PDA的使用情况。
5.护理部、科护士长不定期抽查各项给药操作流程、查对制度执行情况、PDA使用情况。
护士长定期组织全科护理人员分析讨论会，不断改进工作方法，防止用药错误的发生。
1.流程标准化。
2.检查经常化。
3.损害最低化。
科室：
日期：年月日
2.严格根据查对制度，正确核对病人的用药。
3.严格按照治疗流程正确给药。
4.依据交接班流程，交接病人的用药情况。
5.实习生进行操作时，带教老师监督指导。
6.科室配备PDA，执行各项操作前，严格使用PDA进行核对。
1.护士长或质控小组检查查对制度、给药流程、用药错误应急预案落实情况。
2.护士长检查病人床尾执行单、医嘱能否一致。
不良事件原因分析
用药错误PDCA循环分析
用药错误
目标
P:计划
D:实施CLeabharlann 检查A:处理S：标准化
给药错误发生率为0
1.护理部修订查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
2.护士各项给药操作合格率100%。
3.严格执行交接班流程。
4.不允许实习生单独操作。
5.完善PDA程序，提高PDA使用率。
1.护士长带领病区护士学习并考核查对制度、给药流程、用药错误应急预案。
不良事件原因分析图鱼骨图
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
护理不良事件鱼骨图案例分析
护士原因二（主
护士原因一（主要） ：
要）：没有认真
化疗药物使用安全意
落实化疗操作流
识不强
程
未提醒医生化疗患者应该 行深静脉置管输液
输注化疗前、中没有及时巡视观察患者 穿刺点情况
未提醒患者使用钢针输注 化疗药物的危险
护士进行穿刺时没有选择 最合适的血管
化疗药物
医生未给化疗患者留置深静脉置管
渗漏
医生因素（次要）
压疮预防措施 不到位（主要）
健康教育 不到位（主要）
未有效保护 皮肤受压部位
未及时观察 皮肤情况
未交接患者足踝部皮肤
只告知患者注意保护骶尾部， 未告知患者注意保护足跟及踝部
未向患者强调 压疮的严重性营缺乏发生压疮交接班制度没 有严格落实 （主要）
护士防范重点患者
因疼痛，体位受限
压疮的意识薄弱
患者肿瘤晚期
病史
未告知患者预 防低血糖的注
意事项
未及时评估 患者跌倒风
险
当班护士未及时清 点病人
当班护士未及时发现 病人的去向
发生跌倒
未做好病区管 理（主要）
简要情况说明：患者普自凤， 2012年7月24日自行外出就餐，因低 血糖在院门口晕倒，急诊人员就手 腕带信息通知我科，我科立即派人 员前往处理，后病人神志恢复，无
简要情况说明：患者王兆珍，7月25日行化疗，未进行深静脉置管，采取钢针输 液。滴入盐酸表柔比星组化疗药物时，护士巡视病房，患者诉穿刺点疼痛，观察穿刺点 无红肿、回血好，拔出输液针。之后穿刺点周围皮肤出现红点，第二日该处皮肤红肿。 之后立即给予冷敷等处理，红肿慢慢消退。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
其它损伤。
带教老师原因一（主 要） ：带教不规范
鱼骨图不良事件分析
意外拔管原因分析
医生 护士
低年资护士预非计 划拔管意识不强 未及时评估导管 留置的必要性 患者躁动，未及时 合理使用镇静药物 护士观察不及时
导管固定方法不 正确、固定不牢
交接班时、晚夜 间等高发时间 交接班、翻身、口 腔护理等医疗护理 操作时意外拔管 躁动患者未进 行适当约束 护理工作 量骤增 手术后患者麻 醉未醒 患沟通不及时 药品摆放杂乱 责任心不强 慎独精神差 电脑系统未提 示新开医嘱 环境嘈杂，易 导致思维混乱
医 嘱 漏 执 行
患者人数多， 医护比不达标
其他
环境
缺乏临床经验、 缺乏预见性
意 外 拔 管
护士未做好解释工作， 患者对导管耐受差
患者神志不清， 躁动或谵妄
其他
患者
医嘱漏执行原因分析
护士 医生
非抢救病人， 下口头医嘱 医护沟通 有缺陷 未认真执行查对制度 低年资护士相关 药学知识不足
工作量大，交接班不清楚
缺乏主动性
不同医生对同一病人 的诊治方法不同，修 改医嘱频次高
修改后不良事件鱼骨图
人
料
患者头部在氧气瓶 正下方
设备、耗材本身 问题
为
什
经验不足
氧气瓶口
么
未认真检查
损坏
会
出
现
氧
气
瓶
掉
治疗带连接口松
落
动
？
管理者督导不到位
设备科未能及
时检查
法
4月份护理不良事件坠床/跌倒原因分析鱼骨图
护士
患者
健康宣教不 到位
风险防范意识差 依从性差
年龄大、自理能力
差
为
制度落实
评估不到位
什
不好
视力障碍
么 会
发
生
坠
危重病人多
制度与流程 不完善
床
/
培训情况
跌 倒
地面滑
？
护士轮休
护理风险教育
不到位
环
管理
11月份标本准备不到位原因分析鱼骨图
人
法
存在惰性心理
未遵守相关 规章制度
违反操作流程
查对意识差
资历浅
为
什
未有效指导 患者
考核力度不够
么
标
制度及流程 不完善
护理风险教育
本
不到位
准
备
培训情况
不
护士长监督 不到位
到
未与绩效考核挂
位
钩
？
管理
6月份护理不良事件药物事件原因分析鱼骨图
人
法
培训不到 位
护士对摆 药流程不 熟悉
护士安全 考核流于 意识薄弱 形式
护士未做到三 查八对
CCU搬床多
药品 配送不 及时
检查力度不够
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
文件管理序列号：[K8UY-K9IO69-O6M243-OL889-F88688]
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范 薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程 未严格执行查对制度
图2 健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估
（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不
到位(主要)
为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施 交接班制度没有落实 护士发现病情
和巡视病人不到位。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼
骨图
Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单
护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）
未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
医院不良事件鱼骨图分析模板
For personal use only in study and research; not for commercial use
不良事件鱼骨Βιβλιοθήκη 分析仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
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толькодля людей, которые используются для обучения, исследований и не должны использоваться в коммерческих целях.
以下无正文
仅供个人用于学习、研究；不得用于商业用途。
For personal use only in study and research; not for commercial use.
Nur für den persönlichen für Studien, Forschung, zu kommerziellen Zwecken verwendet werden.
Pour l 'étude et la recherche uniquement à des fins personnelles; pas à des fins commerciales.
不良事件分析鱼骨图
护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件鱼骨图
未做操作 语言障碍 前评估 护患沟通不足 患者知识缺乏
责任心不强
管理因素
评估不到位
岗前培训 警示教育不够 法律意识浅薄 病房设备不足
低年资护士 护士长、组长
薄弱环节督导不到位
急于完成 手上工作
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
风险意识差
安全意识教育
床位 输液架
护理人力不足
护士消极 工作强度大 倦怠心理
患者多 护士少
未严格执行查对制度
三查八对 输液卡
未严格执行 身份识别制度
家属及陪护 腕带
输 液 错 误 原 因 分 析
操作流程不规 范
简化程序 慎独精神
其他因素
行为因素
不良事件原因分析图(鱼骨图)
2016年不良事件原因分析图之巴公井开创作
图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源缺乏
警示教育不敷
操纵不带执行单
护士思想不敷重视
实习护士单独操纵
未严格执行操纵规范单薄环节督导不到位
护士违反操纵规程未严格执行核对制度
图2
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险
评估（主要）
未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史 未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项
的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要)
为呵护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位。
不良事件原因分析图鱼骨图(20200706041248)
2016年不良事件原因分析图图1 用药错误原因分析鱼骨图
加床与病房内的床号共用呼叫器
护理人力资源不足
警示教育不够
操作不带执行单护士思想不够重视
实习护士单独操作
未严格执行操作规范薄弱环节督导不到位
护士违反操作规程未严格执行查对制度
相关流程不完善
操作流程不熟练
身份识别不完善
图2 患者发生跌倒原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要）未做患者跌倒风险评估（主要）未做好住院宣教患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人
当班护士未及时了解患者的去向
未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要）健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位未向患者告知压疮的重要性
未及时发现皮肤受压情况未告知患者预防压疮的措施
未及时交接患者皮肤情况错过最佳干预时间致压疮
交接班制度没有落实护士发现病情和巡视病人不到位用药错
环
人（护
法机
发生跌
发生压。
跌倒-坠床不良事件鱼骨图分析
发生。
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科室：内二科
。
日期：2014 年 04 月 21 日
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。
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点交班。2）每天加强对病人陪护预防跌倒的宣教，如 高龄或行走不便的患者下床行走应穿防滑鞋。3）指导 /协助肌力差病人床上或床边排便等生活护理。
4.安装防滑垫和扶手，防止患者跌倒。
3.不定期检查病人陪护跌 倒预防知识的掌握情况。
4.不定期抽查跌倒防范措 施的执行情况。
5.弹性排班，增加巡视次数，加强对高危患者的监控。
无陪伴 患者本人固执，坚决不要陪护
病人
。
不良事件---患者跌倒鱼骨图原因分析
人
巡视不到位
护理人员重视不够
家庭原因
安全意识差
生活照顾不到位 与患者平时独立长期无陪伴有关
护士
与疾病有关-身体虚弱
风险意识差 对病人病情掌握不到位
跌
督导检查不到位 风险管理培训落实不到位
预防措施落实不到位 安全知识欠缺
法
宣教未落实
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倒
防范设施不完善
无防滑扶手
制图人：内二科-钟渝
2014-04-21
。[不良事件-跌倒]的特性要图患者跌倒 PDCA 循环分析
跌倒
目标
跌 倒 发 生 率 0
P：计划
D：实施
C：检查
A：处理
1.认真落实各项培训，如患者跌 1.组织科室护士共同学习及考核患者跌倒防范与报告 1.每班和质控小组成员按 定期组织 科室 护士
倒防范与报告制度、患者跌倒防 制度、防范措施、意外跌倒应急预案等。
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护理安全警钟长鸣
护理不良事件案例分析
内一科输血交叉配血标本采集错误不良事件分析
不良事件内容：
患者姓名：M 年龄岁性别：男性科室：内一科床号：38床病案号：205376 2018年3月8日患者当日急查血型为“AB”型，17:00护士A为38床患者B抽取交叉配血标本时，未进行输血三查十对，直接将43床患者C（住院号为205195“B型”）的血液抽至38床B的试管内，并自行将标本送至检验科，19：00检验科值班人员李莫配血时发现血型为“B型”与患者血型不符，即由检验科李莫电话通知内一科，19：05由内一科夜班值班护士D再次为患者采集交叉配血。
交叉配血标本采集错误鱼骨图原因分析
交叉配血标本采集错误鱼骨图整改措施
护理部
日期：2018 年 3 月19 日。
不良事件原因分析图鱼骨图
不良事件原因分析图鱼骨
图
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。
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2016年不良事件原因分析图
图1 用药错误原因分析鱼骨图
健康教育不到位（主要） 未做患者跌倒风险评估（主要） 未做好住院宣教 患者入院时未及时评估患者的低血糖病史
未告知患者外出注意事项
未告知患者低血糖的注意事项 未及时评估患者的跌倒风险
当班护士未及时清点病人 当班护士未及时了解患者的去向 未做好病区管理
图3 发生压疮原因分析鱼骨图
预防压疮措施不到位（主要） 健康教育不到位(主要) 为保护皮肤受压部位 未向患者告知压疮的重要性 未及时发现皮肤受压情况 未告知患者预防压疮的措施。