12、妇科护理病历

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妇科病历模板

患者基本信息。

姓名，。

年龄，。

性别，。

职业，。

联系方式，。

初步诊断，。

主诉。

（患者主诉的症状描述，包括疼痛部位、持续时间、诱因等）。现病史。

（患者当前症状的发生过程、持续时间、治疗情况等）。

既往史。

（包括手术史、疾病史、输血史、药物过敏史等）。

个人史。

（包括婚育史、月经史、避孕史、性生活史等）。

家族史。

（包括家族遗传病史、家族肿瘤史等）。

体格检查。

（包括一般情况、生命体征、妇科检查等）。

辅助检查。

（包括实验室检查、影像学检查等）。

初步诊断。

（根据患者的主诉、现病史、体格检查和辅助检查结果，初步判断患者可能患有的疾病）。

治疗方案。

（根据初步诊断结果，制定治疗方案，包括药物治疗、手术治疗、康复护理等）。

随访计划。

（根据患者的病情情况，制定随访计划，包括复诊时间、复查项目等）。

注意事项。

（包括饮食调理、生活作息、药物使用注意事项等）。

签名，时间，。

以上是妇科病历模板的内容，希望对您有所帮助。在填写病历时，请根据患者的实际情况进行详细记录，以便医生进行诊断和治疗。祝患者早日康复！

《妇科护理病历》PPT课件

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妇科护理病历书写

归档护理病历种类
妇科归档护理病历，通常包括以下几部分：首次入院护理评估单和出院小结及护理指导（大部分医院都在书写）、体温单、医嘱单、手术清点记录、三方核查单、病人护理记录单。护理文书均已采用表格式，目前国内医院以信息系统为平台，开发和研制符合本院需求电子病历系统，绝大部分地区采取医疗、护理病历电子记录。（一）首次入院护理评估单首次入院护理评估单是对新入院病人进行初步评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊断。 1.记录对象所有新入院病人。
归档护理病历种类
（二）出院小结及护理指导住院病人出院前，由责任护士或值班护士对病人及其家属进行健康教育并书写出院小结及护理指导。 1.记录对象所有出院病人。 2.书写要求（1）住院病人在下达出院医嘱24小时内，由责任护士或值班护士书写出院小结。（2）填写要求无漏项，凡栏目前面有“□”，应当根据评估结果，在相应“□”内打“√”，有横线的地方根据评估结果填写具体的内容。（3）责任护士或值班护士要根据病情、治疗方案及医嘱对病人进行出院护理指导。（4）责任护士或值班护士逐项填写并签名。 3.记录格式及内容。
归档护理病历种类
（三）护理记录单护理记录以表格式护理记录单的形式记录，按护理病历基本原则与要求书写。表格设计要简化、实用，栏目要突出重点内容，避免繁琐，并留有空白项目，记录未设定的项目。设立病情观察记录栏，在设定项目不能表述清楚病情时用文字记录。目前部分地区根据病人病情需要和医嘱种类，打破危重、一般病人的界限，只要病情明显变化都要及时记录。除重症监护病房外，把病重（病危）病人护理记录统一修订为护理记录单，简化护理记录时应以法律责任和病人安全为底线，要遵照一定原则，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。

妇科病历模板

化隆县中医院

入院病历住院编号：

主诉：

现病史：患者平素月经规律，3-4/28-29天，量中色红，无血块及痛经，白带量少，色白，无异味。末次月经：2013-2-15，量同平常。于2月前无明显诱因出现下腹伴腰骶部胀痛，疼痛呈持续性隐痛，无肛门坠胀感。白带量增多，色淡黄、质稠、无异味。在当地卫生院治疗效果不佳（具体药物不详）。故今日来我院就诊，门诊以“慢性盆腔炎，双侧附件炎”收住。

既往史：既往身体健康。否认“心脏病、高血压、妇科疾病”病史；否认“肺结核、肝炎、痢疾”等传染病史；否认手术、外伤史；否认输血史；否认药物过敏史、食物过敏史；预防接种史不详。

个人史：自幼生长于原籍，生活居住条件一般，未曾到过疫情区及牧区，无牛羊密切接住史，生活起居规律，平素无特殊嗜好，否认性病及治游史，预防接种史不详。

月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期6-7天，量多（每天换4个卫生巾），色红不凝，无特殊气味，无痛经，基础血压不详，基础体重：50kg。

婚姻史：初婚年龄23岁，于丈夫感情和睦，丈夫体健。

孕产史：孕2次，产0次，人流1次，药流0次，自然流产0次，引产0次。早产0次，足月产0次(顺、阴道助产、剖宫产)，末次妊娠时间:2004年01月，终止方式:□死胎□死产□新生儿死亡□新生儿畸形其它:无

家庭史：父母、兄弟姐妹身体健康，家族中无精神病、高血压、先心病、糖尿病、癌症及

血友病等患病史。

中医望闻切诊：

神色形态：神识清，精神可，面色略红，双目有神，形体消瘦，倦卧于床。

声息气味：语声重浊，气粗而不喘，时有咳嗽，咳声较响，无异常气味闻及。

妇产科护理病历模板范文

病案首页

患者基本信息

•姓名：

•性别：

•年龄：

•民族：

•职业：

•住址：

•诊断：

•入院时间：

•出院时间：

主诉

患者主诉：患者以阴道流血为主要症状。

现病史

患者于X月X日出现阴道流血，伴有下腹疼痛，经过自我处理后症状未有缓解，于X月X日入院就诊。

既往史

•妊娠次数：

•分娩次数：

•人工流产次数：

•自然流产次数：

•孕产历史：

个人史

•饮食习惯：

•生活环境：

•个人习惯：

•吸烟史：

•饮酒史：

体格检查

•一般情况：患者精神可，面色稍苍白。

•体温：正常

•脉搏：X次/分

•呼吸：X次/分

•血压：X mmHg

辅助检查

•血常规：检查结果显示血红蛋白水平降低，白细胞计数正常。

•尿常规：正常

•肝肾功能：正常

•子宫B超：B超检查显示宫内有一囊样物质存在。

主要诊治过程

诊断

经过详细问诊和身体检查，结合辅助检查结果，患者的诊断为：宫内囊性病变。

护理记录

•输液护理：根据医嘱，患者予以静脉输液治疗，输液速度稳定，无不适症状。

•患者疼痛控制：注意观察患者疼痛程度，根据医嘱给予相应药物进行疼痛控制。

•患者情绪状况：关注患者情绪波动，积极倾听患者讲述，提供心理安慰和支持。

•患者饮食护理：提供清淡易消化的食物，注意观察患者食欲和饮食情况。

•导尿护理：根据医嘱，进行导尿操作，注意导尿管的通畅和卫生。

治疗效果

经过治疗，患者的阴道流血和下腹疼痛症状明显缓解，血红蛋白水平也有所提升。

出院记录

出院指导

1.饮食方面：饮食均衡，避免辛辣刺激性食物，多摄入富含纤维的蔬菜

水果。

2.生活注意事项：避免久坐，注意休息，避免过度劳累，如需要，可进

妇科方面护理病历

妇科护理病历

一、病人基本情况

科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁

婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉

入院日期：2013-11-10

收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠

既往身体状况：

1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不

良嗜好。

2.家族史：父母体健，无遗传病史。

心理社会状况：

1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，

与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。

2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾

病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。

3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；

③与陪护人员及同室患者相处融洽。

4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。

5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。

6.人格类型：开放自然、独立、依赖。

二、病史

既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。

三、体格检查

体温：36.8℃

心率：92次/分

血压：135/80mmhg

身高：1.56m

体重：55Kg

1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。

2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。

妇产科护理病历范文

妇科护理病历书写范文

初步诊断：1.宫内妊娠32周，妊3产0，头位

2.妊娠高血压疾病，产前子癎

3.慢性高血压合并产前子癎

4.双测视网膜脱落

医生签名

病程日志

2004.12.19 3Am

患者xxx，女性，21岁，汉族，已婚.主因"停经33周，水肿1个月，视物不清4天，头痛，恶心呕吐半天，抽搐2次"于2004年12月19日2时急诊入院.

一，病例特点：

1，已婚育龄女性，妊3产0，孕33周.

2，定期在当地银川市妇幼保健院产前检查，双下肢水肿1个月，4天前无明显诱因出现视物不清，左眼较重，当地医院及我院眼科诊断为"左视网膜剥脱"，1天前又出现右眼视物不清，头痛，恶心，呕吐，继而出现抽搐，血压170/110mmHg，送我院急诊科.在我院急诊科再次出现抽搐.当时血压185/125mmHg，孕期增重15公斤余.

3，否认高血压史及抽搐史.

4，查体：体温36.6℃，脉搏112次/分，呼吸19次/分，血压150/100mmHg，发育正常，营养中等，昏睡状态，尚能呼之能应，推入病房.全身皮肤无黄染及出血点，双侧瞳孔等大，等圆，双侧对光反射存在.下唇粘膜有表浅损伤，嘴边有血迹.双侧呼吸音清.双乳对称，乳头无凹陷.心肺（-），肝脾肋下未及，肝肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双下肢浮肿（+）.专科检查：宫高/腹围：27/90cm，先露头浮，胎心156次/分，宫底脐上2指，无宫缩.肛查：未测.骨盆测量：未测

6，辅助检查：尿常规：比重1.025，潜血大量，蛋白≥3.0g/L.

血常规：WBC 12.8,RBC 4.72, HGB 146g/L,PLT 107*109/L,HCT 0.426，血型：B型

妇科病历书写范文

病历。

姓名，张三性别，女年龄，35岁职业，家庭主妇。

主诉，不规则阴道出血半年，伴有下腹部疼痛。

现病史，患者半年前出现不规则阴道出血，不伴有明显的诱因，每次出血量不多，但持续时间较长，伴有下腹部隐痛，不适程度可忍受，无放射痛。未就诊前未予治疗。近1周来下腹部疼痛加重，伴有恶心，食欲下降，体重减轻2公斤。无头晕、头痛、乏力等不适。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。否认手术史、输血史、药物过敏

史等。

个人史，否认吸烟、饮酒史，月经初潮年龄18岁，周期28-30天，经量中等，经期5-7天，无月经不规则史。

家族史，否认遗传性疾病史。

体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，面色苍白，全身皮肤无黄染，无皮疹、出血点。查体，生命体征，体温36.5℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中。心肺听诊未见异常。腹部，腹壁柔软，未见膨隆，肝、脾未及，移动性浊音阴性，压痛点，无压痛。双下腹部无包块，叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性。肠鸣音正常。双下肢无水肿。

辅助检查，血常规，WBC 7.5×10^9/L，RBC 4.2×10^12/L，Hb 120g/L，PLT 200×10^9/L。肝肾功能、凝血功能、电解质、尿常规等检查未见明显异常。B超，宫颈、宫体大小、形态正常，宫腔内未见异常回声，双附件未见明显异常。盆腔腔内见一囊性回声区，大小约6×5cm，边界清晰，内部见分隔，后方回声增强。子

宫内膜厚度约0.6cm。CT检查，盆腔腔内见一囊性占位，CT值约20Hu，增强后

妇科护理病历

• 热情接待病人，耐心解释检查方法和目的，注意保护病人的隐私，取得病人的信任和配合 • 准备好光源、消毒器械及用物，室内温度适宜 • 检查前嘱病人排空膀胱，协助病人脱去一条裤腿，取膀胱截石位，检查者动作轻柔。 • 月经期应避免阴道检查，异常阴道出血者必须行阴道检查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。
月经周期
19:46
• 生育史的表示方法
足月产、早产、流产及现存子女数
足 -早 -流 -存
孕 2产 1
19:46
（三）身体状况评估
• 1.全身检查
•
测量身高、体重、体温、脉搏、呼吸、血压；观察精神状态、全身发育情况、毛发分布、皮肤黏膜、表浅淋巴结、头颈部器官、乳房、心、肺、脊柱、四肢。
19:46
19:46
（7）阴道后穹隆穿刺
• 通过阴道后穹隆穿刺吸取直肠子宫陷凹处 • 积存物进行肉眼观察、化验和病理检查。主要用于明确盆腔积液及子宫直肠陷凹处肿块的性质。
19:46
（8）超声波检查
• 目前临床最常用的是B超。可测定妊娠时胎儿发育情况、有无畸形，胎盘位置及成熟度、羊水量；探测子宫及附件、盆腔有无异常，如肿瘤、炎症等；监测卵泡发育，探查宫内节育器情况等．
• 观察外阴表面情况；然后分开小阴唇，观察阴道前庭部情况；最后让病人向下屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂及尿失禁等。

妇科护理病历

妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法

病史内容

身体评估

心理社会评估

护理计划

掌握

熟练掌握

了解

掌握

一、病史采集方法

护理评估是护理程序的基础。病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。

二、病史内容

（一）一般项目

包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。

（二）主诉

指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。

（三）现病史

指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。

（四）月经史

询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经

量和持续时间。如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。月经异常

者应了解病人前次月经的日期。绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

（五）婚育史

包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。足月产、早产、流产及现存子女数。如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。

妇科的病历书写范文

一、产科病历书写范文

主诉停经41+5周，头痛、头晕2天，加重1小时。

现病史患者末次月经去年7月12日，于停经24周来院产前检查，血压

16/9.3kPa；停经28周产前检查发现血压高，最高达18.7/12kPa，平时波动于

16~18.7/10.7~12kPa，下肢水肿明显。经用降压药、利尿药，血压可降至正常，

下肢水肿时消时现。

4月28日第7次检查，血压17.3/10.7kPa，下肢水肿±。近一周未服降压药，于

4月30日晨起感头前、头晕，无眼花、耳鸣，未用任何药物，经卧床休息后，稍

有好转。

今晨5时头痛、头晕加重，并感下腹胀痛，急诊检查血压

22.7/14.7kPa(170/110mmHg)，下肢水肿+，尿蛋白++，立即收容入院。患者平素月经规律，停经40天时有恶心、呕吐等早孕反应，停经2月自然消失。

停经4月左右有胎动感。停经5月时感冒发热1天，体温37.8℃，自服感冒冲剂，3天治愈。

停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头昏、头痛、心慌病史。

大便正常，每日一次，小便量少、色深，睡眠好。妊娠期间无其他发热、咽炎、皮疹病史。

过去史平时身体健康，3岁时患“麻疹”，10天痊愈。否认其他急、慢性传染病史

及重要皮肤病史，是否按期接种疫苗，供史不详。

系统回顾五官器：外耳道无流脓史，无红眼病史。呼吸系：平时无慢性咳嗽、咯痰、咯血及气喘史。

循环系：无心慌、气急、头昏、发绀、阵发性呼吸困难及下肢浮肿史。消化系：

近两年偶有胃部不适、反酸、喛气、无呕吐、腹泻及便血史。

血液系：无皮肤、粘膜反复出血、瘀点、紫癜史。泌尿生殖系：无尿频、尿急、

外科及妇产科护理病历模板(1)

外科（妇产科）护理病历首页（表1）

科别病室住院号入院时间年月日时一、一般资料

姓名性别：男女年龄岁身高cm 体重kg 民族籍贯婚姻：已未离丧职业文化程度：文盲小学中学大学资料来源：病人家属其他入院方式：步行扶行轮椅平车入院诊断：

二、主观资料

1．简要病史

（1）入院原因：（主诉+简要现病史）

（2）既往疾病史（医疗诊断+时间+是否治愈）无有

（3）用药史（长期用药史，目前用药情况）无有（药名，剂量，用法）（4）过敏史：无有药物食物其他

（5）家族史：无有

（6）嗜好：无有吸烟史年支/天，饮酒史年两/天，其他

（7）月经生育史：初潮岁每次天周期天末次月经日期孕检史绝经年龄岁2．生活状况及自理程度

饮食情况：大便情况：睡眠情况：

既往生病后食欲

既往生病后

次数

既往生病后

时间/日/日

食量/日/日体重

嗜好

其它性状

颜色

其它

质量

药物

其它

饮水情况：小便情况：自理情况：

既往生病后量/日/日种类

其他

既往生病后

次数

颜色

量

尿管

其它

既往生病后

独立

协助

药物

其它

3.心理社会情况

人格类型：独立/依赖紧张/松弛主动/被动内向/外向

精神情绪状态：情绪稳定焦虑紧张恐惧其他

对疾病的认识：了解不了解部分了解希望了解不希望了解

医疗费用支付情况：公费自费大病统筹医疗保险商业保险

其它（描述）：就业状态角色问题住院顾虑适应能力对现实态度宗教信仰社交

三、客观资料

辅助检查（以阳性结果为主）

实验室检查影像学检查（X-ray CT MRI）超声 ECG 其它

责任护士

采集时间

四、身体评估（表2）姓名床号住院号

生命体征T ℃ P 次/分 R 次/分 BP mmHg

《妇科护理病历》课件

《妇科护理病历》PPT课件
本课件介绍了妇科护理的各个方面，包括女性生理和解剖、常见妇科疾病、月经紊乱、避孕方法、不孕不育管理、孕期护理、分娩和并发症，以及产后护理和母乳喂养，性传播感染等内容。
女性健康简介
妇科护理的重要性
介绍妇科护理对女性健康的重要性，维护生殖健康，预防疾病。
关注女性全面健康
产前访问
2
介绍产前访问的目的和常规检查，如
超声波、尿液检查和血液检验。
3
孕期照护
解释孕期的照护需求，包括饮食、运动和心理健康。
孕期风险
讨论孕期并发症和高风险孕妇的特殊需求，以及如何管理和预防。
分娩和并发症
分娩过程
描述分娩的不同阶段，包括宫缩、胎儿下降和胎盘娩出。
分娩方式
讨论顺产、剖宫产和吸引产等不同的分娩方式，以及适应症和风险。
讨论计划生育的重要性，以及如何选择适合个人需求的避孕方法。
不孕不育管理
不孕不育原因
介绍不孕不育的常见原因，如卵巢功能减退、输卵管阻塞和男性问题。
治疗选择
讨论不孕不育的治疗选择，如辅助生殖技术、药物治疗和手术修复。
心理支持
强调在不孕不育治疗过程中提供心理支持的重要性。
孕期护理和产前访问
1
说明激素如雌激素和孕激素在女性生理过程中的作用。
常见妇科疾病

妇产科大病历书写范文(必备12篇)

半年来全体同志都能做好自己的本职工作，努力提高专业技术水平，

工作“精益求精”、“一丝不苟”，认真执行各项核心制度，病历书写规范，甲级病历大于95%，做到合理检查，合理治疗，合理用药，无抗生素

滥用现象，能做好母婴同室的管理及母婴喂养的宣传工作，能熟练掌握妇

产科的常见病，多发病及疑难病的诊治技术，能熟练处理产科失血性休克，感染性休克，妊高症及其他产科并发症及合并症，开展妇产科手术及各种

计划生育手术，积极开展阴式子宫切除及微创手术，今年取得采用中西医

结合治疗母儿血型不合，取得了较好的效果，今年上半年共收治重危病人11人，经过我们的治疗，最终都使病人转危为安，我们注重各级医护人

员的继续教育工作，经常派人外出参加学术会议，用新的理论指导临床，

各级医护人员每年均进行理论考试及操作，工作之余，积极撰写论文，全

科人员共发展论文十余篇，常年开展宫颈癌筛查工作，产前检查，注重加

强高危孕妇的监管，积极配合计生部门做好工作，全年计划生育手术，包

括人流、药流、上环、取环、引产等手术，未出现任何意外情况。

1.开展各种妇产科手术，如：各种妇科肿瘤、子宫脱垂及妇科整形手术、腹式全子宫切除术、阴式全子宫切除术、腹式妇科肿瘤手术、子宫肌

瘤剥除术、腹腔镜下子宫肌瘤剥除术、卵巢囊肿剥除术、盆腔粘连松解术、宫腔粘连分离手术、宫外孕病灶清除术及切除术、输卵管造口术、输卵管

复通术、慢性宫颈炎微创LEEP修复术等。

2.开展各种计划生育手术，如：无痛可视人流术、诊刮术、无痛宫颈LEEP术、输卵管通液术、放取环术等。

12、妇科护理病历

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妇科方面护理病历