病例讨论(主动脉夹层)PPT课件
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主动脉夹层的病例讨论PPT
分类的原因是14天以内主动脉夹层的并发症发生率，尤其是破裂率 远远高于14天以上的夹层。
主动脉夹层的临床表现 ▪ 1、疼痛
首发症状为突发性剧烈“撕裂 样”或“刀割样”胸痛、腹部 剧痛，与AMI时胸痛呈进行性 加重不同，疼痛有迁移的特征， 提示夹层进展的途径。
▪ 疼痛的位置反映了主动脉的受累 部位
▪ 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ ▪ 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
病因
▪ 1.高血压合并动脉粥样硬化
▪ 2.特发性主动脉中性退行性变
▪ 3.遗传性疾病:在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综
合征，Ehlers-Danlos综合征，Tuner综合征，这些遗传病均为 常染色体遗传病.
▪ 4.先天性主动脉畸形:最常见的是先天性主动脉瓣二瓣
化畸形狭窄和主动脉缩窄。
▪ 5.创伤主动脉的钝性创伤，心导管检查，主动脉球
▪ 颈部，咽喉部，下巴或头部的疼痛提示升主动脉受累而 背部，胸部或下肢的疼痛往往提示降主动脉受累。
▪ 疼痛可由起始部位移向其它部位，往往根据夹层剥离的 路径行走 。
▪ 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗，恐惧，恶心，呕吐 ，同时可伴有晕厥。
主动脉夹层的临床表现
▪ 2、休克及血压异常
患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、 面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高， 如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高 血压，起病后剧痛使血压更增高。
一例主动脉夹层的 病例讨论
外二科 2018年3月26日
▪ 升主动脉：宽约3cm主，长动约脉5cm的， 解剖结构
其最近段为主动脉根部，有3个 Valsalva窦构成。 ▪ 主动脉弓：在上纵膈中与上主动 脉相连，发出左颈总动脉，左锁 骨下动脉和头臂干。 ▪ 降主动脉：直径约2.5cm，长约20 cm。 ▪ 腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主 动脉，正常宽2.0沉默，长约15cm， 此后即分为两支髂总动脉。
主动脉夹层的临床表现 ▪ 1、疼痛
首发症状为突发性剧烈“撕裂 样”或“刀割样”胸痛、腹部 剧痛，与AMI时胸痛呈进行性 加重不同，疼痛有迁移的特征， 提示夹层进展的途径。
▪ 疼痛的位置反映了主动脉的受累 部位
▪ 胸痛 可见于Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型ＡＤ ▪ 腹部剧痛 常见于Ⅲ型ＡＤ
病因
▪ 1.高血压合并动脉粥样硬化
▪ 2.特发性主动脉中性退行性变
▪ 3.遗传性疾病:在AD患者中常见三种遗传性疾病：马凡综
合征，Ehlers-Danlos综合征，Tuner综合征，这些遗传病均为 常染色体遗传病.
▪ 4.先天性主动脉畸形:最常见的是先天性主动脉瓣二瓣
化畸形狭窄和主动脉缩窄。
▪ 5.创伤主动脉的钝性创伤，心导管检查，主动脉球
▪ 颈部，咽喉部，下巴或头部的疼痛提示升主动脉受累而 背部，胸部或下肢的疼痛往往提示降主动脉受累。
▪ 疼痛可由起始部位移向其它部位，往往根据夹层剥离的 路径行走 。
▪ 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗，恐惧，恶心，呕吐 ，同时可伴有晕厥。
主动脉夹层的临床表现
▪ 2、休克及血压异常
患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、 面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高， 如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高 血压，起病后剧痛使血压更增高。
一例主动脉夹层的 病例讨论
外二科 2018年3月26日
▪ 升主动脉：宽约3cm主，长动约脉5cm的， 解剖结构
其最近段为主动脉根部，有3个 Valsalva窦构成。 ▪ 主动脉弓：在上纵膈中与上主动 脉相连，发出左颈总动脉，左锁 骨下动脉和头臂干。 ▪ 降主动脉：直径约2.5cm，长约20 cm。 ▪ 腹主动脉：穿过膈肌后即为腹主 动脉，正常宽2.0沉默，长约15cm， 此后即分为两支髂总动脉。
主动脉夹层 ppt课件
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二、主动脉夹层的病因
主动脉囊性中层坏死，弹力纤维消失 动脉粥样硬化：多合并高血压 先心：主动脉狭窄、主动脉瓣畸形 妊娠：产前３个月或产后１个月 主动脉炎：白塞氏病、结节性多动脉炎 外伤 肿瘤
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三、主动脉夹层的病理基础
基本病理变化是由于各种病因所致主动脉壁中膜 弹力组织和平滑肌病变在高血压或血液动力学变化促发下 内膜出现裂口，血液进入中膜将内膜和中膜分离形成真假 两个通道，将主动脉壁分为双层形成壁间血肿
主动脉夹层
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一、主动脉夹层的概念
主动脉夹层（aortic dissection，AD）指各种病因导致主
动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，主动脉腔内的血液 通过内膜的破口进入中膜内，致中膜纵向撕裂、剥离形成 双腔主动脉，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现 多改称为主动脉夹层血肿，简称主动脉夹层。
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MRA 可显示胸腹主动脉全貌, 但不能显示管壁的钙化, 金属移植物存在时会影响检查,且检查时间长。
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DSA
X线：主动脉增宽，主动脉壁（内膜）钙化内移，心影增 大，病变部搏动减弱或消失。
DSA：对比剂在真腔通过主动脉管壁内破口喷射、外溢或 壁龛样突出。对比剂进入假腔后，真假腔间可见线、条状 负影，为内膜片。有时见充盈缺损，为附壁血栓。
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(医学课件)主动脉夹层PPT演示课件
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发病机理
主动脉异常中膜结构和异常 血流动力学相互作用的结果
假腔的扩大和压力的增加， 真腔血管的血流量降低， 供血区域的脏器缺血。
.
临床表现
特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 症状与体征
疼痛 心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统 （出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状） 肾衰竭：见于Stanford B型AD。部分AD患者单侧或双 侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起 急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 猝死：AD破裂或重要器官供血动脉阻塞所致 休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。 慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中偶 然发现。
呼吸系统
破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。 较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。
.
临床表现
消化系统
常见于Ⅲ型主动脉夹层 累及腹主动脉及其大分支可有剧 烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。 夹层压迫食管、纵隔或迷走神经 可出现吞咽困难 累及肝动脉开口→肝功能损害及 黄疸 肠系膜上动脉缺血→小肠缺血坏 死→便血
不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。
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临床表现
疼痛
常见的首发症状 刀割样或撕裂样 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、 恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。
升主动脉夹层 主动脉弓夹层
胸前区疼痛
颌、颈、前胸疼痛
肩胛区和背部疼痛 腰背部疼痛
胸降主动脉夹层
腹主动脉夹层
.
临床表现
心血管系统
累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全，是Ａ型AD常见并发症； 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见； 心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于 AD短暂破裂或渗漏造成心包积血； 周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。 胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块
发病机理
主动脉异常中膜结构和异常 血流动力学相互作用的结果
假腔的扩大和压力的增加， 真腔血管的血流量降低， 供血区域的脏器缺血。
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临床表现
特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊 症状与体征
疼痛 心血管系统、神经系统、呼吸系统、消化系统 （出血症状、缺血症状、压迫症状、心功能不全症状） 肾衰竭：见于Stanford B型AD。部分AD患者单侧或双 侧肾动脉受累，引起腰痛及血尿；肾脏急性缺血，引起 急性肾功能衰竭或肾性高血压等。 猝死：AD破裂或重要器官供血动脉阻塞所致 休克：有休克症状，但无心肌梗死的征象。 慢性夹层：少部分可无明显症状，仅在影像学检查中偶 然发现。
呼吸系统
破入胸腔引起胸腔积血，多见于左侧。 较少出现上呼吸道阻塞、声嘶、甚至呼衰。
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临床表现
消化系统
常见于Ⅲ型主动脉夹层 累及腹主动脉及其大分支可有剧 烈腹痛、恶心、呕吐等急腹症表现。 夹层压迫食管、纵隔或迷走神经 可出现吞咽困难 累及肝动脉开口→肝功能损害及 黄疸 肠系膜上动脉缺血→小肠缺血坏 死→便血
不对称等情况，应高度怀疑主动脉夹层分离发生。
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临床表现
疼痛
常见的首发症状 刀割样或撕裂样 疼痛常伴有血管迷走性表现，大汗、 恐惧、恶心、呕吐，同时可有晕厥。
升主动脉夹层 主动脉弓夹层
胸前区疼痛
颌、颈、前胸疼痛
肩胛区和背部疼痛 腰背部疼痛
胸降主动脉夹层
腹主动脉夹层
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临床表现
心血管系统
累及主动脉瓣引起主动脉瓣关闭不全，是Ａ型AD常见并发症； 冠状动脉开口受累，导致急性心肌梗塞，以右冠多见； 心包压塞，积液可由病变主动脉周围炎性渗出反应引起 ,也可由于 AD短暂破裂或渗漏造成心包积血； 周围动脉阻塞征象，动脉搏动消失或强弱不等，四肢血压不对称。 胸锁关节处出现搏动或胸骨上窝可触到搏动性肿块
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主动脉夹层病理
• 主动脉夹层早期中层囊性坏死处→局灶性破坏、 出血→形成血肿→逐渐将中层撕开→向内、外 及两侧延伸→局灶性夹层血肿。
• 内膜破口靠近瓣环可致主动脉瓣环扩大，引起 主动脉关闭不全。夹层内血肿常破入心包腔内 形成心包填塞，也可破入纵隔、左胸腔和腹腔。 主动脉内压力高，夹层可向远端及主动脉的各 大分支扩展形成广泛的夹层。夹层远端可再次 破入内膜与主动脉贯通，形成双通道主动脉， 病情可转为相对缓解。
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
主动脉夹层病因
• • • • • •
高主先动炎其 血动天脉症他 压脉性脉
中心粥 层血样 囊管硬 性疾化 变病 性
为深入学习习近平新时代中国特色社 会主义 思想和 党的十 九大精 神,贯彻 全国教 育大会 精神,充 分发挥 中小学 图书室 育人功 能
• 1.早期治疗：绝对卧床休息，严密监护血压、心率、尿 量、中心静脉压等。目的为减轻疼痛，减低收缩压， 同时减低动脉dv/dt。（硝普钠、β受体阻滞剂和钙拮抗 剂等）。
• 2.内科治疗：适应1）远端撕裂（Ⅲ型）而无并发症；2） 稳定的孤立弓部撕裂；3）稳定的慢性剥离，2周以上。 目的在于控制血压和减低dv/dt。一般收缩压宜控制在 130-140mmHg以下，所选药物应兼有负性肌力作用和 降压作用（ β受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI等）。
其他系统表现
• 3.消化系统：累及腹主动脉及其大分支可有类 急腹症表现。夹层压迫食管、纵隔或迷走神经 可出现吞咽困难。
• 4.神经系统：夹层累及供应脑、脊髓的动脉或 因休克引起血液供应不足时，可出现一系列神 经系统症状。如：神志不请、定向力障碍、对 侧偏瘫、同侧失明、声音嘶哑、尿储留等。
病例讨论_主动脉夹层[可修改版ppt]
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上腹痛的鉴别诊断
➢消化系统 ➢心脏 ➢胸膜及肺
心源性腹痛
由心脏疾病所引起的腹痛称为心源性腹 痛。老年人心源性腹痛较容易发生误诊 或漏诊，常被误诊为急性胆囊炎、急性 胃肠炎、肝炎、胃痉挛、胃穿孔、急性
胰腺炎等。 因此，老年人出现腹痛时，特别是有 心脏病史的人，应考虑心脏疾患的可能性，需及 时进行心电图检查，以免误诊。
心源性腹痛
心包积液：积液压迫下腔静脉，出现肝淤血，累 及肝被膜引起腹痛，易被误诊为肝炎、胃炎等
扩张性心肌病：此病伴体循环淤血，肝脾肿大、 肝被膜紧张等引起腹痛，易误诊为胃炎、胆囊炎
主动脉夹层：此病可影响腹腔脏器的供血，刺激 相应的交感神经，出现酷似急腹症表现，易误诊 为急性胃肠炎或胰腺炎
心源性腹痛
2月14日腹部增强CT
全腹CT报告
胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍 显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见 条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内 可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍 缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓形 成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺 组织实变。
实验室检查
入 心 内 科 后 复 查 WBC 13.7 10^9/L ， ALT180 IU/L 、
AST146 IU/L，白蛋白28.0 g/L，淀粉酶165 U/L、脂肪酶 1117.0 U/L，肌红蛋白169.20 ng/ml，肌钙蛋白-T23.9 ng/L。 酶学、电解质、血脂正常，BUN、Cr、血糖增高不明显。 彩超示：1.胆囊壁沉积固醇 ；2.左肾囊肿 胰腺未见明显异 常
➢ 胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有腹 痛，呕吐，呕血及便血。
主动脉夹层ppt课件
02
主动脉夹层的病理生理学
主动脉壁的结构与功能
01
02
03
04
主动脉壁由三层结构组成：内 膜、中膜和外膜。
内膜是主动脉的最内层，非常 光滑，可以减少血液与中膜的
摩擦。
中膜是主动脉的主要组成部分 ，由弹性纤维和胶原纤维组成 ，具有弹性，可以缓冲血压波
动。
外膜是主动脉的最外层，由结 缔组织组成，具有保护作用。
主动脉夹层对器官灌注的影响
01
主动脉夹层会导致主动 脉狭窄或闭塞，影响器 官灌注。
02
器官灌注不足会导致器 官功能受损，出现相应 的症状和体征。
03
常见的症状包括：胸痛 、呼吸困难、腹痛、下 肢疼痛等。
04
如果不及时治疗，器官 灌注不足可能导致器官 衰竭，甚至死亡。
03
主动脉夹层的治疗
药物治疗
特殊人群筛查
对于有家族史、高血压、动脉粥样 硬化等高危人群，应增加筛查频率 和项目。
及时就医
如有胸痛、背痛、腹痛等疑似主动 脉夹层的征兆，应立即就医检查。
05
主动脉夹层的研究进展与未来 展望
新药研发与临床试验
新药研发
针对主动脉夹层的发病机制，研 发新的药物，以抑制病情进展和 改善患者预后。
临床试验
球囊扩张术
弹簧圈栓塞
对于夹层动脉分支出血，可使用弹簧 圈栓塞止血。
通过球囊扩张夹层动脉，使真假腔压 力平衡，缓解疼痛并改善脏器灌注。
手术治疗
升主动脉替换术
将升主动脉用人工血管替换，适用于升主动脉夹层患者。
全主动脉替换术
将病变的整个主动脉用人工血管替换，适用于广泛病变的患者。
主动脉弓上分支重建术
保留主动脉弓，将弓上分支与人工血管吻合，重建分支血流通路。
主动脉夹层PPT课件
：患者出现突发的剧烈胸背部疼痛
5
主动脉夹层的临床表现：
焦虑不安 大汗淋漓 面色苍白 心率加速 血压增高
主动脉瓣关闭不全 心力衰竭 心包音摩擦 胸腔积液
脏器缺血
6
影 像 学 检 查
一．X线 ：显示正、侧位胸部平片可见上纵膈增宽，主动脉局部或广泛性 膨胀，临近器官受彭隆影响发生移位。心影增大。 二．心血管造影：在主动脉影膨隆部分，注射造影剂后显示主动脉腔变窄 主动脉壁增厚。造影剂可通过主动脉壁上的裂口进入动脉夹层，使真假腔 显示为两条平行的致密管道影，其中有一细的透亮线影分隔。若夹层动脉 瘤假腔内有血栓，则不能或不完今为造影剂所充盈。 二．超声检查：可显示主动脉内的双腔改变。
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7
影 像 学 检 查
四．CT表现：钙化的内膜从主动脉壁向腔内移位5mm以上。增强后可见 撕脱的内膜片呈线样的低密度影、可显示真假两腔，其各自的密度与血 流速度、有无血栓形成有关。 四．MRI表现：直接征象是显示主动脉内的内膜瓣和真假双主动脉腔。 真腔和假腔的鉴别主要取决于两者的血流速度不一。真腔血流速度快表 现为流空的无信号改变，假腔因流速慢常出现信号。内膜瓣则为真、假 两腔之间的窄条状较低信号影。 间接征象是主动脉腔受压失去正常形 态。如假腔内为血栓所充填，可表现为动脉壁局部增厚。
主动脉夹层
1
疾病介绍：主动脉夹层是指主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处 进入主动脉中膜，使中膜分离沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉 壁的真假两腔分离状态。
2
主动脉夹层的流行情况
主动脉夹层相对少见 ① 每年百万人口中有5—10例 ② 高峰年龄在50—70岁 ③ 男：女约3:1
3
病因
• 主动脉夹层的病因： 高血压病 动脉粥样硬化 结缔组织病 先天性心血管病 损伤 妊娠 梅毒 心内膜炎 系统性红斑狼疮 多发性结节性动脉
5
主动脉夹层的临床表现：
焦虑不安 大汗淋漓 面色苍白 心率加速 血压增高
主动脉瓣关闭不全 心力衰竭 心包音摩擦 胸腔积液
脏器缺血
6
影 像 学 检 查
一．X线 ：显示正、侧位胸部平片可见上纵膈增宽，主动脉局部或广泛性 膨胀，临近器官受彭隆影响发生移位。心影增大。 二．心血管造影：在主动脉影膨隆部分，注射造影剂后显示主动脉腔变窄 主动脉壁增厚。造影剂可通过主动脉壁上的裂口进入动脉夹层，使真假腔 显示为两条平行的致密管道影，其中有一细的透亮线影分隔。若夹层动脉 瘤假腔内有血栓，则不能或不完今为造影剂所充盈。 二．超声检查：可显示主动脉内的双腔改变。
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影 像 学 检 查
四．CT表现：钙化的内膜从主动脉壁向腔内移位5mm以上。增强后可见 撕脱的内膜片呈线样的低密度影、可显示真假两腔，其各自的密度与血 流速度、有无血栓形成有关。 四．MRI表现：直接征象是显示主动脉内的内膜瓣和真假双主动脉腔。 真腔和假腔的鉴别主要取决于两者的血流速度不一。真腔血流速度快表 现为流空的无信号改变，假腔因流速慢常出现信号。内膜瓣则为真、假 两腔之间的窄条状较低信号影。 间接征象是主动脉腔受压失去正常形 态。如假腔内为血栓所充填，可表现为动脉壁局部增厚。
主动脉夹层
1
疾病介绍：主动脉夹层是指主动脉腔内血流从主动脉内膜撕裂处 进入主动脉中膜，使中膜分离沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉 壁的真假两腔分离状态。
2
主动脉夹层的流行情况
主动脉夹层相对少见 ① 每年百万人口中有5—10例 ② 高峰年龄在50—70岁 ③ 男：女约3:1
3
病因
• 主动脉夹层的病因： 高血压病 动脉粥样硬化 结缔组织病 先天性心血管病 损伤 妊娠 梅毒 心内膜炎 系统性红斑狼疮 多发性结节性动脉
不典型主动脉夹层病例讨论医学课件PPT
影像学检查
通过超声心动图、X线、CT血管 成像或磁共振血管成像等影像学 检查，可以观察到主动脉夹层的 特征性表现，如真假两腔、内膜
片、破口等。
实验室检查
血常规、尿常规、生化检查等可 了解患者的全身状况和病情严重
程度。
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW ERA
02
不典型主动脉夹层病例的特征
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW ERA
04
不典型主动脉夹层的预防与治疗
预防措施
定期进行体检
通过常规体检，早期发现 主动脉夹层的潜在风险， 如高血压、动脉粥样硬化 等。
控制危险因素
积极控制高血压、高血脂 、糖尿病等危险因素，降 低主动脉夹层的发生风险 。
戒烟限酒
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
病例讨论的重点与难点
重点
不典型主动脉夹层的临床表现、 诊断标准、治疗方法及预后评估 。
难点
如何准确识别不典型主动脉夹层 ，避免漏诊和误诊，以及如何制 定个性化的治疗方案。
病例的诊疗经验与教训
经验
早期诊断和及时治疗对于不典型主动脉夹层至关重要，多学 科协作可以提高诊疗效果。
病例一：症状隐匿的患者
总结词
症状隐匿，诊断困难
详细描述
患者无明显胸痛、背痛等典型主动脉夹层症状，仅表现为 胸闷、气短等非特异性症状，易被误诊为其他疾病。
诊断建议
对于中老年患者，尤其是高血压、动脉粥样硬化等高危人 群，出现非特异性症状时，应警惕主动脉夹层的可能性， 及时进行相关检查。
治疗方案
确诊后，应尽快采取手术治疗，以避免夹层破裂等严重后 果。
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病史
患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双
肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一 小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发 双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不 适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸 廓上口受压迫而产生的一系列症状）
膈疝
肺炎
肺癌
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纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气肿 • 食管炎 • 胃-食管反流 • 食管憩室 • 食管痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
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鉴别诊断
• 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
层分离，简称主动脉夹层。
-
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分类（一）
• Stanford分型:A型和B型
A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变
B型指仅累及降主动脉
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
-
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分类（二）
-
12
鉴别诊断
3、前壁急性心肌梗死
3.1老年男性，高血压病史
3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗
3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗
3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
3.5试用硝酸甘油治疗无效
3.6肌红蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常
DeBakey三分法和Stanford二分法
-
18
临床表现（一）
• 主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛是最常见 的临床主诉
• 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表 现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛 者约12%-55%
• 一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最 初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和 器官的扩展而改变
不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST
应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸
甘油无效
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鉴别诊断
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
-
14
鉴别诊断
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
-
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临床表现（二）
对464位夹层患者调查发现:
疼痛部位
A型
胸痛
80%
背痛
47%
腹痛
21%
-
B型 63% 64% 47%
20
疼痛部位
-
21
临床表现（三）
• 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 • 此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病
肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰 竭（肾功能正 常排除）
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核
2、心血管（心绞痛、心肌梗死）
3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔
4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移
Hale Waihona Puke 5、颈椎病6、脊髓疾病、出血、炎症等等
-
15
主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿，并非 主动脉壁的扩张，有别于主动 脉瘤，过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤，现多改称为 主动脉夹层血肿，或主动脉夹
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2
病史
诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）<0.05ng/ml
01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖
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6
致胸痛主要疾病
Ø胸廓各部病变 Ø胸腔及胸腔脏器病变 Ø纵隔 及纵膈内脏病变
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7
胸廓各部病变
• 带状疱疹（疹前） • 肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛） • 胸髓受压 • 肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处） • 胸椎结核
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8
胸腔及胸腔脏器病变
• 心绞痛 • 心肌梗死 • 冠脉瘤 • 肥厚梗阻性心肌病 • 心脏瓣膜病 • 先心病 • 心肌炎 • 主动脉窦动脉瘤
四肢血压鉴别
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鉴别诊断
2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史， 无药物过敏史
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1
病史
查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清
楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律 齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛， 叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现
-
3
讨论：
一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？
-
4
入院诊断
1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）
2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？
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5
诊断：
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据：
1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
1.1老年男性，高血压病史
1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗
1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程 度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心
电图异常
疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和
患者，男性，76岁，因“间隙性胸背痛27小时” 急诊就诊 患者于2013年6月10日晚上8:00时回家走楼梯上四楼后，突发双
肩部持续性疼痛，性质为钝痛，以两侧肩胛内侧明显，伴出汗，约一 小时后自然缓解，未于重视。次日晚上11：00时，患者在睡眠中再发 双肩背痛，后背部更明显，性质为持续性钝痛，同时伴心前区隐痛不 适，程度较前加重，伴出汗，无黑曚、晕厥。当晚12：30时急诊来院
原发性脉动脉高压
肺动脉栓塞
气胸
胸膜炎
胸廓出口综合症
（锁骨下动，静脉和臂丛神经在胸 廓上口受压迫而产生的一系列症状）
膈疝
肺炎
肺癌
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9
纵膈及纵膈内脏病变
• 纵膈炎 • 纵膈气肿 • 食管炎 • 胃-食管反流 • 食管憩室 • 食管痉挛 • 贲门失弛缓
食管破裂
气管炎
胸主动脉瘤
主动脉夹层
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10
鉴别诊断
• 急诊思路：先考虑常见病多发病；先考虑致死性或者危重病 1、胸主动脉夹层动脉瘤
层分离，简称主动脉夹层。
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16
分类（一）
• Stanford分型:A型和B型
A型是指病变累及升主动脉, 伴或不伴降主 动脉病变
B型指仅累及降主动脉
DeBakey分型: I型、II型和III型 I型累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉 II型只累及升主动脉 III型累及左锁骨下动脉以远的降主动脉
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17
分类（二）
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12
鉴别诊断
3、前壁急性心肌梗死
3.1老年男性，高血压病史
3.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗
3.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，伴 出汗
3.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
3.5试用硝酸甘油治疗无效
3.6肌红蛋白稍微升高(18-30小时恢复正常)；肌钙蛋白和 CKMB同工酶正常。心电图异常
DeBakey三分法和Stanford二分法
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18
临床表现（一）
• 主动脉夹层的临床表现多种多样，疼痛是最常见 的临床主诉
• 一项调查显示急性夹层患者突发疼痛的为首要表 现的约84%，其中剧烈疼重者约90%，转移性疼痛 者约12%-55%
• 一般来说，疼痛部位及其相关体征反应了夹层最 初破口位置并且随着夹层沿主动脉及其他血管和 器官的扩展而改变
不支持是理论发病27小时，心肌梗死指标应该阳性。且ST
应红旗飘飘，该心电图是斜型上抬（急性损伤期表现）。硝酸
甘油无效
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13
鉴别诊断
4、胆心综合征 晚上饭后发病 肩背部疼痛 心前区疼痛不适 硝酸甘油无效 心梗指标基本正常 心电图异常
不支持是全腹部软 无压痛 反跳痛
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14
鉴别诊断
5、中毒或者脑膜炎、肿瘤骨转移、十二指肠后壁穿孔
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19
临床表现（二）
对464位夹层患者调查发现:
疼痛部位
A型
胸痛
80%
背痛
47%
腹痛
21%
-
B型 63% 64% 47%
20
疼痛部位
-
21
临床表现（三）
• 约6.4%的主动脉夹层患者不以疼痛为主要表现 • 此类患者一般年龄较大，长期使用激素类药物或
其他需要排除的有急性胰腺炎、肺梗塞、肺癌脊柱受侵 犯，可以引起胸背部疼痛，不会突然发生、肝胆疾病
肌钙蛋白升高原因：骨骼肌损伤（胸背部疼痛）；肌病（其他 心肌梗死指标正常）；休克（血压正常排除）；急性肾衰 竭（肾功能正 常排除）
后背疼痛思路:1、呼吸系统胸膜粘连、肺癌、结核
2、心血管（心绞痛、心肌梗死）
3、胆绞痛胰腺疾病胃十二指肠肿瘤或者穿孔
4、骨肿瘤或者肿瘤骨转移
Hale Waihona Puke 5、颈椎病6、脊髓疾病、出血、炎症等等
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主动脉夹层
主动脉夹层指主动脉腔内的 血液通过内膜的破口进入主动 脉壁中层而形成的血肿，并非 主动脉壁的扩张，有别于主动 脉瘤，过去此种情况被称为主 动脉夹层动脉瘤，现多改称为 主动脉夹层血肿，或主动脉夹
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病史
诊疗经过：入院后立即给予硝酸甘油1mg含服，仍有肩背 痛，胸闷痛感觉，但尚能忍受。检查血常规、 肾功能、电解质无异常。
01:00 ：肌红蛋白（ MYO）127ng/ml（参考值0-90 ng/ml），肌酸激酶同工酶（CKMB）<1.0ng/ml，肌钙蛋 白（TnI）<0.05ng/ml
01:30：窦性心律，V1-3导联ST段斜型上抬，V1-5，5R-6R呈QS 型； V5-6 T波高尖
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致胸痛主要疾病
Ø胸廓各部病变 Ø胸腔及胸腔脏器病变 Ø纵隔 及纵膈内脏病变
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胸廓各部病变
• 带状疱疹（疹前） • 肋间神经炎（肋软骨处有痛性肿块及压痛） • 胸髓受压 • 肋软骨炎（肋软骨与胸骨交界处） • 胸椎结核
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胸腔及胸腔脏器病变
• 心绞痛 • 心肌梗死 • 冠脉瘤 • 肥厚梗阻性心肌病 • 心脏瓣膜病 • 先心病 • 心肌炎 • 主动脉窦动脉瘤
四肢血压鉴别
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鉴别诊断
2、变异型心绞痛 2.1老年男性，高血压病史 2.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗 2.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适， 伴出汗 2.4查体生命体征平稳无明显阳性体征 2.5肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心电 图异常
不支持是试用硝酸甘油治疗无效
既往有高血压史，正规服药治疗，血压控制平稳。无糖尿病史， 无药物过敏史
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病史
查体：T36.8℃，BP135/85mmHg，P83次/分，Sp02100%，神志清
楚，步入诊室，双肺呼吸音清，肺底部未及湿罗音。HR83次/分，律 齐，未闻及病理性杂音。全腹软，无压痛、反跳痛。肩背部无压痛， 叩之舒适感，四肢活动自如，肌力正常，无病理征出现
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讨论：
一、初步诊断是什么？其依据是什么？ 二、现该再采取哪些措施？ 三、应该与哪些疾病相鉴别？
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入院诊断
1.急性冠脉综合症？ 不稳定心绞痛 急性心肌梗塞（前壁）
2.主动脉夹层伴累及冠脉？ 3.胆心综合症？
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诊断：
诊断为主动脉夹层伴累及冠脉 依据：
1.患者男，76岁 2.因“间隙性胸背痛27小时” 3.活动后发病及夜间睡眠发病 4.硝酸甘油1mg含服效果差 5.辅助检查
1.1老年男性，高血压病史
1.2活动后出现肩胛骨区钝痛，伴出汗
1.3次日晚上休息时再次出现后背疼痛，伴心前区不适，程 度加重伴出汗
1.4查体生命体征平稳无明显阳性体征
1.5试用硝酸甘油治疗无效
1.6肌红蛋白稍微升高；肌钙蛋白和CKMB同工酶正常。心
电图异常
疑点：疼痛不是剧烈，疼痛不是持续存在。可以快速测脉搏和