病历书写规范93769

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病例书写规范

病例书写规范

病历书写基本规第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写容及要求第十一条门(急)诊病历容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病历书写规范

病历书写规范

病历书写规范
1、病历书写以患者为中心,应以简明、准确的语言概括患者的病情,逻辑清晰,时间标准;
2、书写的各条款应包括有关患者的主要诊断、病史、体征、实验室检验、治疗经过及责任医生的姓名及日期、结果说明等;
3、观察病情过程时,要注意记录患者及其家属从口头和书面表现出来的任何重要病史或者脊柱受伤史。

4、书写要正确,有秩序,无冗余成分,不组词不拼写错误,书写应包括补充说明临床判断原因、某些检查结果以及治疗结果,并有良好的错误识别空间;
5、要使用简明、准确的语言,注意书写的内容的可比性;
6、书写完成后应签字、盖章,签字时需要注明工号和执业资格,盖章时需要注明病房或单位名称;
7、书写完病历后应及时归档,做到责任心强,积极努力,把病人的病历归档正确完整。

病历书写规范(简洁)

病历书写规范(简洁)

病历书写规范病历书写的总要性1、病历是正确诊断疾病和决定治疗方案所不可缺乏的重要依据,也是临床医师必须掌握的基本功。

2、病历是医院医疗管理信息和医护工作质量的客观凭证,为衡量医疗水平的重要资料。

3、病历是进行临床科研和临床医学教育的重要资料.4、病历是病人的健康档案,也是预防保健事业的原始资料.5、病历是处理医疗纠纷、鉴定伤残等重要法律依据.病历书写基本要求1、病历书写必须具备三性:真实性、系统性、完整性。

2、必须按时按质完成各项病历书写。

3、病历书写应符合统一规格。

4、文笔精炼,术语准确,字迹整洁。

5、病历需经上级医师用红笔审阅修改并签名,以明确责任。

修改过多,应重新抄写,切忌剪贴和涂擦。

完全住院病历内容及格式1、一般资料:包括姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址(或工作单位)、入院日期、记录日期等。

2、病史:(1)主诉:指病人就诊的最主要症状(或体征)及其持续的时间。

(2)现病史:围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况,主要包括:①起病日期及形式,可能病因或诱因.②主要症状的系统描述,包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、缓解方式或加重因素,以及伴随症状等。

③病情的发展及演变。

④诊疗经过及效果。

⑤与现症有关的病史及有意义的阴性病史。

⑥饮食、睡眠、大小便、体重变化,体力及精神状况等。

(3)既往史:①包括既往一般健康状态。

②传染病史及其接触史。

③预防接种史。

④外伤手术史。

⑤局灶病史。

⑥药物过敏史及长期用药史。

⑦输血史及治游史、性病史.(4)系统回顾:包括呼吸、循环、消化、内分泌、血液、泌尿等系统,以及运动系统、神经系统等各系统状况的全面、系统回顾。

(5)个人史:包括①出生地点、迁居地点及居住的时间。

②生活、饮食习惯,有无烟酒嗜好其用量和持续的时间。

③职业、劳动条件有无毒物接触史。

④有无重大精神创伤史。

(6)月经史:初潮年龄,月经周期,经量多少,有无痛经或白带。

闭经年龄及末次月经日期。

病历书写规范

病历书写规范

病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规范使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下:(一)实习医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字(如仅供教学资料使用,可以不归档保存)。

病历书写规范要求.

病历书写规范要求.

病历书写规范要求一、病历书写一般要求:1、病历记录一律用钢笔(蓝或黑)书写,字迹清楚、用字规范、词句通顺、标点正确、书面整洁。

如有药物过敏,须用红笔标明。

病历不得涂改、补填、剪贴、医生应签全名。

2、各种症状、体征均须应用医学术语,不得使用俗语。

3、病历一律用中文书写,疾病名称或个别名词尚无恰当译名者,可写外文原名。

药物名称应用中文;诊断应按照疾病名称填写。

4、简化字应按国务院公布的“简化字总表”的规定书写。

5、度量衡单位均用法定计量单位,书写时一律采用国际符号。

6、日期和时间写作举例1989.7.30.4或5pm。

7、病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。

各种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、病历号及日期。

8、癌症、精神病等特殊疾病的病历诊断必须有上级医院的病理报告、诊断证明及相关资料。

二、门诊病历书写要求:1、要简明扼要,患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住址,主诉、现病史、既往史、各种阳性和阴性体征、诊断或印象及治疗处理意见等,均记载于病历上,由医师签全名。

2、初诊必须系统检查体格,时隔三个月以上复诊,应作全面体检,病情如有变化随时进行全面检查并记录。

3、重要检查化验结果应记入病历。

4、每次诊疗完毕作出印象诊断,如与过去诊断相同亦应写“同前”。

两次不能确诊应提请上级医师会诊,详细记载会诊内容及今后诊断计划,以便复诊时参考。

5、病历副页及各种化验单、检查单上的姓名、年龄、性别、日期及诊断用药,要逐项填写。

年龄要写实足年龄,不准写“成”字。

6、根据病情给病人开诊断证明书,要记载主要内容,医师签全名,未经诊治患者,医师不得开诊断书。

7、患者需住院时,由医师在病历上写明住院原因和初步诊断,记录力求详尽。

8、门诊医师对转院患者应负责填写转院病历摘要。

三、急诊病历书写要求:原则上与门诊病历相同,但应突出以下几点:1、应记录就诊时间和每项诊疗处理时间,记录时详至时、分。

2、必须记录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命指征。

病历书写规范

病历书写规范

病历书写规范一、基本要求第一条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

病历书写内容要求真实完整,重点突出,条理清晰,有逻辑性、有科学性地综合分析讨论意见。

第二条入院记录或住院病历应在病人入院后24小时内完成。

第三条住院病历书写应当使用蓝黑色笔。

第四条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

病历中涉及的数字均用阿拉伯数字书写。

第五条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

书写过程中出现错别字时,应当用双线划在错别字上,不得釆用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,整个大病例修改不得超过三处。

笫六条病历当按照规定的内容书写,并山相应医务人员签名。

实习医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

二、大病历书写内容(一)一般项目一般项Ll包括姓名、性别、实足年龄、婚姻状况、籍贯、民族、职业、工作单位、家庭住址、病史陈述者(注明可靠程度)、入院日期、记录日期。

【注意事项】(1)年龄要写明"岁”,婴幼儿应写"月”或"天”。

(2)职业应写明具体工作类别,如车工、待业、教师、工会干部等,不能笼统地写为工人、干部。

(3)地址:农村要写到乡、村,城市要写到街道门牌号码;工厂写到车间、班组,机关写明科室。

(4)入院时间、记录时间要注明儿时儿分(24小时制)。

(5)病史叙述者:成年患者山本人叙述;小儿或神志不清者要写明代诉人姓名及与患者的关系等。

(二)主诉主诉是指患者感受最主要的症状、体征及其发生时间、性质或程度、部位等, 如“持续发热6天,全身红色斑丘疹3天”。

根据主诉能产生第一诊断。

【注意事项】(1)主诉语言要简洁明了、重点突出,有高度概括性,一般以不超过20 字为宜。

(2)不能用诊断或检查来代替主诉。

(3)主诉多于一项者,应按发生的先后次序列出,如:“反复上腹痛10年, 间断便血1年,呕血4小时”、“发热、流涕、咽痛、咳嗽2天”。

病历书写基本规范

病历书写基本规范

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病历书写规范

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最新病历书写规范病历是医生诊断和治疗疾病的原始记录,也是医学科研与教育的基础资料,同时也是病人支付的凭证.它能真实的反映医院服务质量和医疗质量.是法律的可靠证据.有门急诊病历和住院病历两种.住院病历包括:体温单、入院记录、医嘱单、化验单、特殊检查治疗同意单、手术同意书及清点记录单、麻醉记录单、病理报告单、护理记录单、出院记录单等.病历书写应遵循以下原则.一、病历书写的基本规则和要求病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门急诊病历和住院病历.按照病历记录形式不同,可区分为纸质病历和电子病历,病历归档后形成病案.病历书写是医务人员通过问诊、体格检查、实验室及器械检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗工作记录的行为.病历是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据.它既反映医院管理、医疗质量和业务水平,也是临床教学、科研和信息管理的重要资料,同时还是考核医务人员医德、评价医疗服务质量、医院工作绩效的主要依据.病历也是具有法律效力的医疗文件.电子病历与纸质病历具有同等效力.因此,医务人员必须以认真负责的精神和实事求是的态度,严肃规范地书写病历.病历书写应遵循以下基本规则和要求:1.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写.计算机打印的病历电子病历应当符合病历保存的要求.2.病历书写的内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范、重点突出、层次分明;表述准确,语句简练、通顺;书写工整、清楚;标点符号正确;书写不超过线格;在书写过程中,若出现错字、错句,应在错字、错句上用双横线标示,不得采用刀刮、胶贴、涂黑、剪贴等方法抹去原来的字迹.3.病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名,审查修改应保持原记录清楚可辨,并注明修改时间.修改、签名一律用红笔.修改病历应在72小时内完成.4.进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历.5.实习医师、毕业后第一年住院医师书写的住院病历,经上级医师补充修改、确认并签字以示负责后,上级医师可不再书写入院记录,但必须认真书写首次病程记录.6.门诊病历即时书写,急诊病历在接诊同时或处置完成后及时书写.7.住院病历、入院记录应于次日上级医师查房前完成,最迟应于患者入院24小时内完成.8.急危重症患者的病历应及时完成,因抢救急危重症患者未能及时书写病历的,应在抢救结束后6小时内据实补记,并注明抢救完成时间和补记时间.9.病历书写应当使用中文和医学术语.通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文.患者述及的既往所患疾病名称和手术名称应加引号.10.疾病诊断、手术、各种诊疗操作的名称书写和编码应符合国际疾病分类ICD-10、ICD-9-CM-3的规范要求.11.各项记录应注明年、月、日,急诊、抢救等记录应注明至时、分,采用24小时制和国际记录方式.如2013年8月8日下午3点8分,可写成2013-08-08,15:08月、日、时、分为单位数时,应在数字前面加0.12.各种表格栏内必须按项认真填写,无内容划“—”.每张记录纸均须完整填写眉栏患者姓名、科别、病区、床号、住院号及页码等.13.各项记录书写结束时应在右下角签全名,字迹应清楚易认.上级医师审核签名应在署名医师的左侧,并以斜线相隔.14.凡药物过敏者,应在病历中用红笔注明过敏药物的名称.15.对按照有关规定须取得患者书面同意方可进行的医疗活动如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等,应当由患者本人签署同意书.患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员或近亲属、关系人签字;为抢救患者患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者其授权的负责人签字.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将相关情况通知者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录.患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书.16.规范使用汉字,简化字、异体字按新华字典为准,不得自行杜撰.消灭错别字.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间.17.各种检查报告单应分门别类按日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐.实施电子病历后,能支持检验报告单满页打印者,可将检验报告单分门别类按报告时间顺序满页打印.18.使用表格式病历必须是本规范所列专科、专病表格式病历.如需设计其他专科、专病表格式病历包括护理的各种表格,必须基本符合住院病历格式的内容和要求,包括本专科、专病的全部内容,经省辖市卫生行政部门审批后,报省卫生行政部门备案.二、体温单体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况,内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号或病案号、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等.其书写要求如下:1.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写眉栏各项、包括:姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院号,数字均使用阿拉伯数字表述.2.住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写“年-月-日”如:2010-01-01.每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写“月-日”如03-01,其余只填写日期.3.使用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写“住院天数”,自入院当天起为“1”,连续写至出院;用红笔填写“手术分娩后天数”时,以手术分娩次日为第1天,依次填写14天为止.若在14天内进行第2次手术,则将第1次手术天数作为分母,第2次手术天数作为分子填写.例:“3/7”,分母7代表第一次手术后7天,分子3代表第二次手术后3天.4.患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等时间,用红色笔纵向在40~42℃之间相应时间格内填写;按24小时制,用中文书写,精确到分钟.转入时间由接收科室填写,如“转入二十时三十分”;‘死亡时间应当以“死亡 x时x分”的方式表述.5.一般患者每天14:00测体温、脉搏1次.新入院患者每天测量体温、脉搏2次6:00~14:00,连续3天;体温在39℃口腔温度以上者,每4小时测量1次;体温在~38℃者,每日测量4次;体温在~℃者,每日测量3次6:00~14:00~18:00至正常.6.体温曲线的绘制1体温符号:口腔温度以蓝点表示,腋下温度以蓝叉表示,直肠温度以蓝圈表示,耳温以蓝色空心三角形表示.2体温单每小格为℃,测量的度数用蓝色笔绘制于体温单35~42℃之间,相邻体温用蓝线相连.3物理降温或药物降温半小时后测得的体温,画在物理降温前温度的同一纵格内,以红圈表示,并用红虚线与降温前体温相连;下一次测得的体温应与降温前体温相连.4当脉搏与体温重叠在一点,如系口腔体温,先画蓝点表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏;如系直肠体温,先画蓝圈表示体温,其内画红点表示脉搏;如系腋下体温,先画蓝叉表示体温,再将红圈画于其外表示脉搏.5患者体温突然上升或下降应予复试,复试符合,在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”verified表示核实.6如体温低于35℃,将“不升”二字写在35℃线以下.7若患者因拒测、外出进行诊疗活动等原因未能测量体温的,在体温单34~35℃之间用蓝笔纵写“拒测”、“外出”等,前后两次体温断开不相连.7.脉搏、心率曲线的绘制:脉搏以红点表示;心率以红圈表示;每小格4次/分,相邻两次脉搏或心率均用红线相连;若需记录脉搏短绌图表,则于心率和脉搏之间以红笔斜线涂满;使用心脏起搏器的患者心率应以“H ”表示,相连两次心率用红线相连.如脉搏大于180次/分,在180次/分处画红点或红圈,并向上画“↑”,长度不超过一小格,如起搏心率和体温重叠,在体温上方写“H ”.8.呼吸曲线的绘制1呼吸以蓝点表示,相邻两次呼吸用蓝线相连.如呼吸与脉搏相遇,先画呼吸符号,再用红笔在其外画红圈.2使用呼吸机的患者,呼吸应以○R 表示,相邻两次用蓝线相连.3呼吸不作常规测试,特殊需要时遵医嘱执行.9.特殊栏目填写,包括血压、入量、出量、大便、体重等需观察和记录 内容.1血压:新入院患者应测量血压并记录在血压栏内,如为下肢血压应当标注.2入量:24小时总摄入液量填入体温单“入量”栏内. 3出量:24小时总出量填入体温单“出量”栏内.如为导尿尿量,用ml/c 表示.4大便次数:每24小时填写一次,记录前一天14:00至当天14:00时的大便次数.如无大便,以“0”表示;灌肠后大便以“E ”表示,如灌肠一次后的大便次数,应于次数下加短横线写“E ”,如“0E ”表示灌肠1次后无大便, 32E表示灌肠2次后大便3次;如因手术需要,对已经解过大便的患者仍需灌肠者,则以1 32E表示,即灌肠前已大便1次,经2次灌肠后又解大便3次;“※”表示大便失禁,“☆”表示人工肛门.5体重:患者入院时应测体重一次,住院期间根据病情需要,按医嘱测量记录,一kg计数填入.暂不能被测者在体重栏注明“卧床”.6身高:新入院患者当日应当测量身高并记录,以cm计入.7皮试:根据需要将所做皮试结果记录在相应栏内,用红笔填写“阳性”、蓝笔写“阴性”.8其他:根据病情需要记录相关项目,如特别用药、腹围、药物过敏试验等.三、医嘱单医嘱系指经治医师在医疗活动中为诊治患者而下达的医学指令.医嘱由医师直接书写,护士按医嘱种类分别执行并记录.医嘱单分长期医嘱单、临时医嘱单.1. 医嘱内容及起始、停止时间应当有医师填写.2. 医嘱内容应当准确、清楚,每项医嘱只包含一个内容,并注明下达时间,具体到分钟.3. 一般情况下,医师不得下达口头医嘱.因抢救危急患者需要下达口头医嘱时,护士应当复诵一遍.抢救结束后,医师应当即时据实补记医嘱.4. 医嘱不得涂改.需要取消时,应当使用红笔在医嘱第二字上重叠书写“取消”字样并签名.如取消一组输液的医嘱,医师应在第一行写“取消”,最后一行签名.5. 长期医嘱单包括患者姓名、科别、病区、床号、住院号或病案号、页码、开始日期和时间、医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名等.临时医嘱单内容包括医嘱时间、医嘱内容、医师签字、执行时间、执行者签字.6. 医嘱内容的顺序为:护理常规,护理级别,病危或病重,隔离种类,饮食,体位,各种检查和治疗,药物名称、剂量和用法.7. 医嘱书写要求1医嘱应紧靠日期线书写,不得空格;一行不够另起一行时,前面应空一格;若只余下剂量和时间,则与末尾排齐写于第二行.同一患者有数条医嘱,且时间相同,只需第一及最后一行写明时间,余项不用填写.2同一患者有数条长期或临时医嘱,且时间相同,签名者只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名;临时医嘱执行后,执行者必须签名并注明执行时间.3长期医嘱:有效时间在24小时以上,医生注明停止时间后医嘱即失效.长期医嘱转抄于执行单上服药单、治疗单、注射单、饮食单等,转抄护士必须在医嘱单上签名.4临时医嘱:临时医嘱有效时间在24小时以内.指定执行的临时医嘱,应严格在指定时间内执行.临时备用医嘱SOS医嘱:仅在12小时内有效,过期尚未执行则失效.每项医嘱执行后均应及时注明执行时间并签名.5长期备用医嘱PRN医嘱:有效时间在24小时以上,经治医师注明停止时间后方失效.每次执行后应在临时医嘱内作记录.6停止医嘱处理:注明停止日期、时间,并有医师、护士签名.7手术、分娩、转科或整理医嘱时,应在最后一项医嘱下面用红笔画线,表示以前的医嘱一律作废;线下正中使用蓝黑墨水或碳素墨水笔标明“转科医嘱”、“手术后医嘱”、“整理医嘱”红线上、下均不得空行,在日期时间栏内写明当天日期时间.8如有空格应用蓝笔从左上到右下顶格画一斜线.9长期医嘱单超过3张可重整医嘱.重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原始医嘱的起始日期和时间.四、护理记录单1. 护理记录单是注册护士用于记录患者病情变化、护理措施及效果;以及特殊诊疗、医嘱需要监护等需要记录的客观内容.用蓝黑或黑色水笔填写.2. 护理记录单一般包括患者科别、姓名、年龄、性别、床号、住院号或病案号、入院日期、诊断、记录日期和时间;以及患者意识、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、病情与措施、护士签名、页码等项目.记录时间应具体到分钟.3. 记录频次:病人病情变化随时记录.病情危、重患者每班至少记录一次.4. 护理记录单可根据专科特点设计表格式专科护理记录单,力求客观、实用、简化,并根据卫生主管部门要求备案.5. 出入液量记录1入量.入量项目包括:使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料,以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等.2出量.出量项目包括:尿、便、汗、呕吐物、引流物等.3记录方法:当日上午7:00至次日上午7:00为24小时.24小时出入总量由护士在7:00使用蓝黑墨水或碳素墨水笔结算,填入所有画两道蓝黑线之间,未满24小时总结使用蓝黑墨水或碳素墨水笔写明具体时数,如“16小时出入量总结”.五、手术清点记录单1. 手术清点记录单内容包括患者科别、姓名、年龄、住院号或病案号、手术日期、手术名称、输血情况、术中所有器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等.2. 填写手术器械、敷料等数量时必须用数字,不得用其它符号表示.3. 各种手术包的灭菌指示条、卡,植入性产品的条码可贴在清点记录单背面.4. 手术清点记录应当在手术结束后即时完成,由手术器械护士和巡回护士签名.。

病历书写规范与质量管理

病历书写规范与质量管理

病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写,并加强病历质量管理,保障医疗质量与患者权益。

适用于医院内全部临床科室和医务人员。

二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名:填写患者的真实姓名,不得使用化名或简称。

2.性别与年龄:准确填写患者的性别与年龄,不得使用不明确或错误的信息。

3.诊断与病情描述:认真描述患者的病情,包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等,并依据临床表现做出准确诊断。

4.医嘱与治疗方案:依据诊断结果,订立科学的医嘱与治疗方案,包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。

2.2 病历书写流程1.患者接诊:医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息,并进行初步检查与诊断。

2.检验与检查结果记录:医生应及时记录患者的检验与检查结果,并与主诊医生合作进行综合分析。

3.诊断与治疗方案:医生应依据患者的病情与检查结果,做出准确诊断,并订立科学的治疗方案。

4.医嘱与护理记录:医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施,并定期更新。

2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范:医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔,书写应工整,不得使用涂改液。

书写要注意字迹清楚,不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。

2.时间与签名:医生在每次记录病历时应准确填写时间,并在记录结束处签名确认。

3.用语规范:医生应使用准确、简洁的语言进行描述,避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。

4.页面标识与增补记录:医生在书写病历时,应在每页右上角标明页码和日期。

如需增补记录,应在原记录下方续写,并标明增补时间。

三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核,并督促医生遵守规范。

2.定期组织病历质量评估工作,对病历进行评分,发现问题及时进行整改。

3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档,确保病历的完整性与安全性,并进行质量备份。

病历书写规范标准

病历书写规范标准

病历书写规第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规。

四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

五、病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

疾病诊断及手术名称编码要依照国际疾病分类(ICD-10)的名称为准。

药品名称应当使用规的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规的英文名称书写。

度量衡单位一律采用中华人民国法定计量单位,例如m(米)、cm(厘米)、mm(毫米)、μm(微米)、l(升)、ml(毫升)、kg(千克)、g(克)、mg(毫克)、μg(微克)等。

六、病历书写应规使用医学术语,文字要工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

七、病历书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

八、病历应当按照规定的容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。

修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。

具体要求如下:(一)实习医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字(如仅供教学资料使用,可以不归档保存)。

完整版病历书写规范

完整版病历书写规范

病历书写规范前言第一章病历书写的意义第二章病历的组成及书写注意事项第三章住院病历第四章门诊病历西写格式及内容要求第五章急诊病历及加强医疗病房记录书写要求《病历书写规范》前言病历是指医务人员通过对病人的问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,因此病历竹写的内容可以反映医院医疗质址、学术水平及管理水平,因此成为各级医疗单位关注的要点。

日前全国各省市地区均有各白的《病历书写规范》的文本,虽内容基本上一致,但从全国整体来看,在某些有关医、教、研对病历内涵的要求仍未能达到统J的规范要求。

为了更好地为病人服务,规范病历书写,提高病历书写质量,使医疗信息为当前医疗、卫生改革服务,制定全国统J的《病历书写规范》,将有利于提高医疗质量、教学质址及科研水平:也提高医师们对病历节写的法律意识和学术水平•使病历信息资源更广泛地服务于病人及服务于社会。

受中华医院管理学会委托,在全国病历管理专业委员会的支持下,全国病历质虽监控委员会. 组织制定全国统一的4病历书写规范》及评扣分标准(试行稿).本试行稿经历了以下四个阶段:第一阶段:以北京地区三级医院评审标准£病历书写规范》为蓝本.在收集部分省市的g病历书写规范》的基础上,草拟了4病历书写规范》(讨论稿〉第一稿•在中华医院管理学会支持下•于2000年第四季度逃清在北京市的都届、市属20 3个医院从事病历质量监控的专家共40余人次组织了两次讨论会.进行补充修改。

第二阶段:在中华医院管理学会和病历专业委员会支持下,丁COOl年5月在北京召开全国病历质量监控委员会筹各会,来自全国各省市20多位病历质量监控专家对讨论稿进行讨论. 再根据会上讨论的意见和建议以及会后各省市的反慨意见.汇总写成《病历书写规范》(讨论稿)第二稿•第三阶段,《病历书写规范》(讨论稿)又经2001年】】月9日在上海召开的全国病历质量监控委员会成立大会.全体委员会上再次组织大规模讨论•收集多方意见•井于会后带回当地再次征求各省市意见反馈回来.经再次修改。

病历书写基本规范

病历书写基本规范

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病历书写基本规范

病历书写基本规范

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

医院病历书写基本规范

医院病历书写基本规范

病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。

第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

第七条病历当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

第八条上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

修改时,应当注明修改日期,修改人员签名,并保持原记录清楚、可辨。

第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。

第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等),应当由患者本人签署同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

病历书写规范

病历书写规范

病历书写规范解读1 第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

第五条病历书写应当使用中文,通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写,并由相应医务人员签名。

实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署知情同意书。

患者不具备完全民事行为能力时,应当由其法定代理人签字;患者因病无法签字时,应当由其授权的人员签字;为抢救患者,在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下,可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况告知患者近亲属,由患者近亲属签署知情同意书,并及时记录。

患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的,由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

2 第二章门(急)诊病历书写内容及要求第十一条门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查资料等。

病历书写规范及管理制度

病历书写规范及管理制度

病历书写规范及管理制度病历是医疗卫生机构中非常重要的文书,对于病人的治疗和护理具有重要的指导作用。

为确保病历的准确性、完整性和一致性,以及方便日后的管理和查询,制定病历书写规范及管理制度是至关重要的。

一、病历书写规范1. 病历名称:每一页病历的顶部应注明病历名称,包括医疗机构名称、病人姓名、性别、年龄等基本信息,以及就诊日期和科室。

2. 病史陈述:医生应详细记录病人主诉、病史、家族史、过敏史等内容。

叙述应清晰明了,逻辑完整,语句通顺;必要时引用病人的原话或引用实验室及其他检查的结果。

3. 体格检查:医生应详细记录病人的体格检查结果,包括但不限于生命体征、皮肤、头颅、胸部、腹部、四肢等各系统的检查。

每一项检查应以准确的数据和描述方式来呈现。

4. 诊断与鉴别诊断:医生应明确记录初步和最终的诊断结果,并列举其他可能的鉴别诊断。

诊断结果应基于详细的病史、体格检查、实验室检查等,并符合国家与本地区的相关诊断标准。

5. 医嘱与处方:医生应准确记录针对病人的医嘱与处方,包括药物名称、剂量、用法及用量、疗程等信息。

同时,应记录诊断依据、治疗目标和注意事项等内容。

6. 治疗效果及建议:医生应记录病人的治疗效果,包括病人的体征、症状是否有改善,以及实验室检查和其他影像学检查结果等。

同时,根据病情给出进一步的建议和指导。

二、病历管理制度为了提高病历的质量和管理效率,医疗机构应建立完善的病历管理制度,具体包括以下几个方面:1. 病历书写规范培训:医疗机构应定期组织病历书写规范的培训,包括新入职医生和护士的培训,以及定期的复习和巩固。

通过培训,提高医务人员的病历书写水平和意识。

2. 病历审核和质量管理:医疗机构应设立病历审核机构或委员会,负责对病历进行审核和质量管理。

他们应对病历的准确性、完整性和一致性进行检查,并提出修改意见和建议。

同时,医疗机构应建立病历质量评估指标,定期进行评估,以提高病历的质量。

3. 病历电子化:医疗机构应积极推进病历的电子化管理,建立和完善电子病历系统。

最新病历书写规范(精)

最新病历书写规范(精)

最新病历书写规范(精)要求1、上级医师查房记录应在查房后立即完成,并注明具体的日期和时间。

2、内容:(1病客的姓名、性别、年龄、住院号码、病历号码。

(2病情变化、治疗效果和不良反应。

(3诊疗计划的执行情况,包括用药、护理措施和检查项目等。

(4对于病情不稳定或治疗效果不佳的病客,应提出相应的建议和处理意见。

3、上级医师查房记录应突出医师的专业性和责任心,要求内容准确、全面、简明扼要。

4、上级医师查房记录是医务人员沟通交流的重要手段,应及时传达和反馈病情信息,促进医疗质量的提高。

5、上级医师查房记录的书写应遵循规范,切忌流水帐,要突出重点,简明扼要,有分析,有判断,有病情预见,诊疗有计划。

术前小结是经治医师在病人手术前对其病情做出的总结。

术前讨论是保证医疗质量、防止差错的重要措施,必须认真执行。

急诊病人可以直接从急诊室或门诊入手术室,免写术前小结。

术前小结和术前讨论应在术前两天完成。

一般中小手术都必须有完整的术前小结。

病情较重或手术难度较大、新开展的手术(指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患、三、四类手术或致残手术(如截肢)等),应由科主任或指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加。

讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历,不再填写“术前小结”专用表格。

手术记录由术者或第一助手在手术后24小时内完成,危重病人应及时完成。

在横行适中位置标明“手术记录”(蓝黑墨水),内容包括病人姓名、性别、年龄、手术日期、术前诊断、手术名称、手术后诊断、参加手术的医务人员、麻醉方法和麻醉人员、麻醉前用药及术中用药和剂量、手术经过、术中出现的情况及处理。

在最后一项中,应详细记录铺巾方法、手术切口(种类和长度)及解剖层次显露方法、探查过程和发现、决定继续手术的依据、手术的主要步骤、所用缝线的种类和号数、缝合方式、引流材料及其放置位置和数目、吸出物或取出物名称、性质和数量、曾送何种标本检验、培养或病理检查、术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果、出血量及输血量、输液内容及数量等。

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病程记录书写要求(一)首次病程记录书写要求1、首次病程记录:急危重病例及时完成;平诊病客入院后8小时内完成。

首次病程记录需标明具体的日期和时间(如:2002—11—6,14:30)。

2、首次病程记录包括:(1)姓名、性别、年龄;(2)病例特点:主要临床症状和体征,辅助检查(应经过综合分析、加工整理后书写;切忌从入院记录上刻板地重复)。

(3)初步诊断和诊断依据(应分条归纳,简明扼要地提出拟诊理由)。

(4)讨论(鉴别诊断)要求:医师要对诊断依据进行全面解释,要提出自己独立见解,还可以引经据典。

(5)初步的诊疗计划(检查项目、治疗护理措施等)。

如诊断非常明确,可列出治疗计划。

危重抢救病例应详细记录抢救情况,用药剂量、方法和执行时间以及向家属或单位交代的情况并提出观察病情变化的注意事项。

(二)日常病程记录书写要求1、病危病例随时记录,并注明具体记录时间(几时几分),每天最少1次;一级护理的病例最长2天记录1次;二级护理的病客最长3天记录1次;三级护理的病客最长5天记录1次。

入院前3天均要有病程记录,手术后病例应连续记录3天,以后视病情按上述要求记录。

对于非危重病例其病情有特殊变化或者需要即时记录的事项均应随时记录,并注明几时几分。

2、内容:(1)病人当前的主诉,病情变化、情绪、饮食、睡眠、大小便等。

(2)体检的重要发现或变化(不允许写“体检同前”)。

(3)辅助检查的结果及其判断。

(4)诊治工作的进展情况。

(5)最后分析病人病情变化可能的原因及处理意见。

(6)特殊变化的判断、处理及后果,应立即记入。

通过上述内容的记录,应能反映出:(1)病人的病情变化和转归情况;(2)实验室、特殊检查的结果及判断;(3)诊疗操作经过、所见、病人状态及不良反应等;(4)治疗计划的执行情况、疗效和反应;(5)住院期间诊疗方案的修改、补充及其依据;(6)家属及有关人员的反映、希望和意见;以及行政领导人所交代的重要事项。

3、病程记录书写注意点:(1)应重点突出,简明扼要(2)有分析,有判断(3)病情有预见,诊疗有计划(4)切忌流水帐。

4、病程记录始终要贯穿两条主线,一条是真实、科学地反映病客的病情现状及其变化转归;另一条是准确地反映医师拟定及修改诊治方案的思维活动和科学依据,再现所有医务人员为救治病客所做的一切努力。

(三)上级医师查房记录1、新入院的急危重病客入院24小时之内,必须有主治医师查房,48小时必须有副主任医师(或以上)查房;一般病人入院48小时之内必须有主治医师首次查房记录,3天之内必须有副主任医师(或以上)查房记录。

2、入院后急危重病客随时记录上级医师的查房;一级护理的病例3天有1次高年主治医师或副高以上医师查房记录;其它护理级别的病例5—7天有1次副高以上查房记录。

3、下级医师应及时、准确地记录上级医师查房指示,内容包括对病情分析、诊断的修正、补充意见及进一步采取诊疗措施的计划及其理由。

记录上级医师查房或家属、单位意见及要求时,应写明上述人员的全名,并要上述人员签字。

在横行适中位置标明上级医师查房记录(红色印章),下级医师书写完毕后及时交查房的上级医师审阅,查房的上级医师应在下级医师完成上级医师查房记录24小时之内完成修改和审签。

4、如为副主任医师人员管理患者并记录病程,书写上级医师查房记录时,按照规定的时间和要求,将本人的查房记录按要求的上级医师查房记录格式书写即可。

如:今日某某副主任(主任)医师查房……。

记录完毕后,仍签自己的名字。

格式如下:2002—12—10 8:30 副主任医师查房某某某副主任医师查房,补充的病史和体征、诊断依据,鉴别诊断的分析,诊疗计划。

签名:XXX/XXX5、上级医师是指病区的医疗小组组长(要求具备主治医师或以上资格),应承担审查修改下级医师书写的各种记录的责任。

下级医师书写的各种记录经上级医师审阅合格,原文未修改的,上级医师应在下级医师的签名上用蓝黑墨水签署自己的全名以示负责。

(四)疑难病例讨论记录书写要求对入院3天内未确诊,组织全科讨论,由科主任主持;对全科讨论后仍未确诊或涉及多科讨论,由所在科主任或和医务部主任主持。

内容要有参加人员及其职称,讨论意见和病情分析,并在横行适中位置标明疑难病例讨论记录(蓝黑墨水)。

格式如下:2002—10—26 10:30 疑难病例讨论记录讨论日期:主持人:参加人员及职称:讨论意见:签名:XXX/ XXX(五)交(接)班记录书写要求1、交班记录紧接病程记录书写,不另立专页,需在横行适中位置标明交班记录(蓝黑墨水)格式如下:2002—12—10 8:30 交班记录患者,某某某,女,27岁,主因……于……入院。

入院时情况:入院诊断:诊治经过:目前情况:目前诊断:交班注意事项:签名:2、接班记录紧接交班记录书写,接班医师应在复习病历有关资料的基础上,重点询问病史及体格检查并书写接班记录,格式及内容基本同交班记录,但“交班注意事项”应改为“接班后诊疗计划”。

危重病客接班后及时完成接班记录,一般病例在24小时内完成。

(六)转科记录书写要求1、转出记录(转出科室在病客转出前完成):由转出科主管医师书写,上级医师审签。

转出记录紧接病程记录书写。

格式如下:2002—11—13,11:30 转出记录患者,某某某,男,45岁,因……入院。

入院情况:入院诊断:诊治经过:目前情况:目前诊断:转科目的及注意事宜:签名2、转入记录,其内容及格式基本同转出记录,但“转科目的”改为“转入后诊疗计划”。

要以本科的角度补充必要的病史及体格检查,然后提出本科的诊疗计划。

(七)阶段小结书写要求患者住院时间较长时,由主管医师每月1次书写阶段小结;交(接)班记录、转科记录可代替阶段小结。

格式如下:2002—12—18 阶段小结病客,某某某,女,32岁,主因……入院。

入院日期:入院诊断:诊治经过;目前情况:目前诊断:诊疗计划:签名:(八)抢救记录书写要求抢救记录是指病客病情危重,采取抢救措施时做的记录。

内容要求及格式如下:2002—12—18,6:40 抢救记录病情变化的时间及情况,抢救时间及措施,抢救的结果,参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。

(时间应具体到分钟)。

(九)会诊记录书写要求1、院内会诊由主管医师或值班医师填写。

院外会诊尚需科主任审签。

若病情紧急,须在会诊单右上角写上“急”字样,并注明送出的具体时间(几时几分)。

2、被邀请会诊的科室接到会诊单后,急会诊应在15分钟之内到达会诊,普通病客在24小时之内会诊。

科间会诊由会诊医师直接在会诊单上书写会诊记录(注明具体时间);集体会诊或院外会诊由经治医师书写会诊记录,紧接病程记录,不另立专页,但需在横行适中位置标明会诊记录(蓝黑墨水)。

其内容应包括会诊日期,参加会诊的人员及职称,会诊医师对病史和体征的补充、治疗意见。

3、会诊时,双方医师应相互见面,共同商讨,不得相互扯皮、推诿。

会诊医师不能决定的问题,应请示本科上级医师或带回科室讨论。

若需转科或转院,应写明具体时间和联系人。

(十)术前小结和术前讨论书写要求1、术前小结是指在病人手术前,由经治医师对病客病情所做的总结。

术前讨论是保证医疗质量、防犯差错的一项重要措施,必须认真执行。

急诊病例,从急诊室或门诊直接入手术室可免写术前小结。

术前小结和术前讨论应在术前2天完成。

2、一般中小手术都必须有完整的术前小结。

病情较重或手术难度较大、新开展的手术(指二类手术但患者有较重的合并症或并存疾患,三、四类手术)或致残手术(如截肢等)应由科主任或科主任指定的高级职称医师主持全科讨论,必要时请医务部主任或院领导参加。

将讨论内容由经治医师归纳整理记录于“术前讨论记录”专用表格中,存入病历(不再填写“术前小结”专用表格)。

(十一)手术记录书写要求1、手术记录由术者书写手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录,在手术后24小时内完成(危重病客及时完成)。

特殊情况下由第一助手书写,应有术者签名。

2、在横行适中位置标明“手术记录”(蓝黑墨水)。

其内容包括:(1)病客姓名、性别、年龄;(2)手术日期;(3)术前诊断;(4)手术名称;(5)手术后诊断;(6)参加手术的医务人员;(7)麻醉方法和麻醉人员;(8)麻醉前用药及术中用药、剂量;(9)手术经过、术中出现的情况及处理。

3、在最后一项中,应详细记录铺巾方法,手术切口(种类和长度及解剖层次)显露方法,探查过程和发现,决定继续手术的依据,手术的主要步骤,所用缝线的种类和号数,缝合方式,引流材料及其放置位置和数目,吸出物或取出物名称、性质和数量,曾送何种标本检验、培养或病理检查,术中及手术结束时病人的情况和麻醉效果,出血量及输血量,输液内容及数量等。

需绘图证明者必须精细绘图并配上文字说明。

术中如遇意外,应详细记录其抢救措施及过程。

(十二)术后首次病程记录书写要求1、参加手术的医师在病客术后即时完成的病程记录,在横行适中位置用红笔标明“术后首次病程记录”,记录时间要求到具体到分钟(如:2002—12—18 16:45)。

2、内容包括手术时间(具体到分钟)、术前诊断、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

(十三)各类签字手续书写要求1、手术同意书必须由术者或一助亲自向病人交代手术相关情况及签署自己的全名,绝对禁止下级医师或进修医师代替术者和一助进行术前谈话、签字。

2、麻醉同意书必须由参加手术的麻醉医师亲自向病人交代麻醉相关情况并签署自己的全名。

3、特殊检查、特殊治疗同意书,由主管医师的上级医师(要求主治医师以上;主管医师为主治医师、本人即可)和操作医师(或技师)共同向病客告知特殊检查、特殊治疗的相关情况并签名。

(十四)死亡记录书写要求死亡记录记录时间具体到分钟。

其内容着重记录病情演变、抢救经过及死亡情况,写明死亡原因、死亡诊断。

要求在病客死亡24小时内完成。

格式如下;2002—12—29 20:30 死亡记录患者,王某某,男,63岁,主因……入院。

入院日期:死亡时间:年月日时分入院时情况:入院诊断:诊治经过:(重点记录病情演变,抢救经过)死亡原因:死亡诊断:签名:(十五)死亡病例讨论记录1、住院死亡病例应在1周内由科室组织死亡病例讨论,由科主任或副主任医师(或以上)主持,医护和有关人员参加,分析死亡原因,吸取诊断治疗过程中的经验教训,并用蓝黑墨水分别记入病历(另立专页,在横行适中位置标明“死亡病例讨论记录”)和死亡病例讨论记录本中。

其内容包括:(1)讨论时间、地点、主持人、参加者姓名、职务及职称。

(2)病人姓名、科别、年龄、入院时间、死亡时间、死亡原因、死亡诊断(包括尸检和病理诊断)。

(3)参加人员发言记录:在科内的死亡病例讨论记录本中,要详细记载每个人的意见;在病历中要将讨论意见汇总之后,经主持人审阅后再记录于病历中。

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