洗胃治疗知情同意书

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急诊洗胃知情同意书

急诊洗胃知情同意书(共1页)

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淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书

病人姓名：性别：年龄：

初步诊断：

需要立即插胃管洗胃

插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：

胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；

在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或

心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。

鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。

医师签名：＿＿＿＿

护士签名：＿＿＿＿

我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。

家长签名：＿＿＿＿

与患儿关系：＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿

洗胃术知情同意书

患者，□男，□女，岁，因

于我院急诊就诊，需行洗胃术，该医疗方案可能出现的并发症及医疗风险如下：

1.消化道出血；

2.胃破裂、胃穿孔、食管破裂等；

3.呕吐、误吸引起吸入性肺炎、呼吸衰竭，甚至窒息，需气管插管等抢救；

4.心肺骤停；

5.插胃管或洗胃不耐受，不能完成该操作；

6.其他：

若不行该治疗，可能增加药物/毒物的吸收，加重中毒症状。

经治医师已告知可能发生的医疗风险、不良后果，本人已充分理解，我（填“同意”或“拒绝”）行洗胃术，并愿意承担相应的风险和后果。因系本人意愿，目前及以后对此不提出异议。

患者(代理人)签名：，与患者关系：

签字时间：

洗胃知情同意书

姓名：性别：年龄：

医生告知我和(或)家属，患者目前诊断为：

需要行洗胃治疗，建议你认真了解以下内容并作出是否洗胃的决定。医生告知我和(或)家属洗胃可能发生的风险，有些不常见的风险没有列出。

1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现下列并发症和风险，但不仅限于:

①咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎、口腔黏膜损伤

②食管贲门撕裂、食管胃肠穿孔、出血

③各种心律失常

④急性心肌梗死

⑤脑血管病、血压升高

⑥下颌关节脱白、牙齿、牙龈损伤

⑦由于患者不配合或解剖原因致使胃管不能插入

⑧除上述情况外,该医疗措施在实施过程中/后可能发生其他并发症

2、我理解如果我患有高血压病、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或有吸烟史，以上风险可能会加大，或在洗胃过程中出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。

同意洗胃/不同意洗胃患者本人(或家属)签字：

医师签名：

时间：年月日

洗胃治疗知情同意书

知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：床号：

临床诊断：

治疗目的：

1.明确诊断。

2.尽快清除胃内容物，减少毒物吸收。

3.减轻胃粘膜的水肿。

病人的病情需要立即实施洗胃术。然而，由于病人的健康状况、个体生理解剖差异及某些不可预测的因素，插胃管时或洗胃过程中可能出现下列并发症：

1.胃粘膜损伤出血。

2.胃穿孔。

3.窒息。

4.误吸。

5.反复多次操作。

6.插胃管困难甚至失败。

7.其他不可预见的意外。

尽管发生率很低，但一旦发生，会给病人带来痛苦。因此，望患者及家属认真了解并予以理解。

本人已详细阅读以上告知内容，医护人员的讲解我已清楚，对于洗胃过程中可能出现的并发症已了解。经慎重考虑，我同意接受洗胃治疗。

患者签名：医生：家属签名：与病人的关系：护士：

洗胃知情同意告知基本内容

姓名：性别：年龄：初步诊断：

患者因口服中毒需洗胃治疗，现将洗胃过程中可能出现的并发症和不良后果告知基本内容如下：

1.插管失败、胃内容物堵管；

2.喉头痉挛或水肿；

3.局部损伤、出血，牙齿损伤或脱落；

4.心跳、呼吸骤停；农药中毒随时死亡；

5.消化道出血或胃、肠穿孔；

6.胃内容物反流、误吸及窒息等;

7.其他无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。

以上内容已向家属告知如同意请签字：

患者及其代理人签名医生签名：

年月日年月日时分

机械洗胃术知情同意书

科室：床号姓名：年龄：岁住院号：日期：

尊敬的患者/家属：

您因就诊，经初步诊断为，拟行经口插管机械洗胃，洗胃是一项急救技术较强的操作，相对安全，但由于受患者的特质和配合程度影响，在操作过程中可能出现意外及并发症，请认真阅读以下内容，我们会做好充分准备，以防止和减少不良现象的发生，如出现意外及并发症，我们必

注:护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请于备注栏说明情况。

急诊洗胃知情同意书

急诊洗胃知情同意书(共1页)

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淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书

病人姓名：性别：年龄：

初步诊断：

需要立即插胃管洗胃

胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；

在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或

心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。

鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。

医师签名：＿＿＿＿

护士签名：＿＿＿＿

我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。

家长签名：＿＿＿＿

与患儿关系：＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿

机器洗胃知情同意书

鄂尔多斯市中心医院

急诊科机器洗胃知情同意书

病案号_______________

入院时间：20___年___月___日___时___分姓名_________________ 性别______ 年龄_________

入科诊断：

________________________________________________________________

患者以“_______________________________________________”为主诉入院，为了尽快排除残留在胃内的有害物质，减轻有害物质对人体的损害，现须机器洗胃，有关洗胃可能会出现以下并发症：

1、胃、食管粘膜的损伤、出血、感染；

2、胃、食管粘膜穿孔；

3、胃肠内积液，胃肠胀气；

4、洗胃液返流所致呼吸困难，甚至窒息，死亡；

5、胃扩张，胃下垂；

6、牙齿损伤及脱落，胃管断裂，滞留。

7、其他不可预料的并发症；

由于患者病情较重，及时抢救不可能挽救所有患者的生命，请家属予以理解。请患者家属仔细阅读上述内容，如有疑问，可随时咨询主管医生。如您理解和同意此治疗，并愿意承担上述风险，请签字，并转告所有相关亲属。

本人或家属签字及联系方式：

姓名_____________电话_______________________与患者关系____________ 姓名_____________电话_______________________与患者关系____________ 主管医师：_____________________

_________年___月___日

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主讲：李和秀

2010年10月27日

乡镇卫生院洗胃治疗同意书

******医院

洗胃治疗同意书

姓名：性别：年龄：科别：住院号（门诊号）：

临床诊断：

患者因需要洗胃治疗以清除毒物。

洗胃的并发症及存在的风险：

1.脑水肿

2.肺水肿

3.急性胃扩张

4.窒息与心跳骤停

5.上消化道出血

6.急性胰腺炎

7.水电解质紊乱

8.吸入性肺炎

9.自发性气胸

10.其他不可预料的意外等

患方有洗胃适应症，需要洗胃治疗，明白并自愿承担以上可能的不良后果。

患者家属或其授权人签字：

医生签字：

年月日

急诊洗胃知情同意书

淮安市妇幼保健院急诊科洗胃知情同意书

病人姓名：性别：年龄：

初步诊断：

需要立即插胃管洗胃

插胃管洗胃是目前治疗中毒极其重要的手段，但是插胃管洗胃有一定的风

险，尽管医务人员严格遵守操作规程进行操作，但仍然可能发生以下情况和并发症：

胃管插入时，由于刺激可引起喉头水肿、误吸、心跳骤停、食管和胃穿孔、出血等；

在洗胃过程中，可能出现胃黏膜损伤出血，胃穿孔，胃扩张，心律失常或

心跳骤停、窒息和吸入性肺炎等并发症。

鉴于患儿年龄的特殊性，患儿家长对治疗享有的知情权，上述情况已向患儿家长详细说明交代，患儿家长表示理解，同意插胃管洗胃。

医师签名：＿＿＿＿

护士签名：＿＿＿＿

我已经了解插胃管洗胃的治疗作用及可能发生的并发症，同意插胃管洗胃。

家长签名：＿＿＿＿

与患儿关系：＿＿＿＿

日期：＿＿＿＿

洗胃知情同意书

蒙城县第一人民医院急诊科

洗胃机洗胃知情同意书

姓名性别年龄岁

患者因根据病情需要须立即行洗胃机洗胃，现将洗胃机洗胃前准备、洗胃中及洗胃后可能出现的并发症及不良后果告知内容列举如下：

1.插管失败、胃内容物堵管

2.喉头痉挛或水肿

3.局部损伤、出血、牙齿损伤或脱落

4.心跳、呼吸骤停

5.消化道出血或胃肠穿孔等

6.胃内容物反流、误吸及窒息等

7.其他无法预料或不能防范的不良后果和医疗风险

以上各条已向患者本人或家属交代，如同意请签字为据并承担因此引起的一切后果。

患者或家属签字

医护人员签名签署时间年月日