精神科病历书写规范
精神科病历书写规范
病历应当按照规定的内容 书写，并由相应医务人员 签名。
▪ 实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名。
▪ 进修医务人员应当由接收进修 的医疗机构根据其胜任本专业 工作的实际情况认定后书写病 历。
（十四）手术护理记录另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。
留意对方对病情的认知程度和对交流的期望值；
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。
病历书写应当使用中文或医学术语。
精神检查就是医生通过和患者接触，通过“望”“闻”“问”来对患者的症状进行评估判断。
▪ 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用24小时制记录。
住院期间医患沟通记录单
▪ 因抢救急危患者，未能及时书 核心家庭逐渐成为现代社会的主要家庭类型。
…… 该项内容已显得相当重要。
……
手术同意书是手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署同意手术的医学文书。
写病历的，有关医务人员应当 （十四）手术护理记录另页书写，由巡回护士对术中护理情况及所用器械、敷料在手术结束后即时完成。
▪ 4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提 供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
精神科病历书写的要求及示例
精神科病历书写的要求及示例
精神科病历除具有一般病历的共性外，最主要的特征就是记录病人的异常精神活动。虽然现代医学发展迅速，检测手段繁多，但对精神科内因性精神病来说帮助甚微。就临床上常见的精神分裂症和情感性精神病而言，因病因未明，又无可靠的辅助检查，临床医师主要依靠详尽的病史和全面的精神检查，通过综合分析作出诊断。因此，精神病历的重要性较其他各科显得尤为突出。
一、书写要求
（一）病史
1.一般情况应详细记录病史提供者的姓名、与患者关系、对病史的了解程度等。
2.主诉疾病的主要症状及病程。
3.现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床
表现。
(1)具体的发病时间：急性起病者容易确定，慢性起病者或病情较长者不容易确
定。此时应仔细追问家属或陪同人所提出的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
(2)发病的原因和诱因（包括心理和躯体因素）；如有精神刺激因素，应说明其性
质和持续时间
(3)起病形式及早期症状。
(4)根据病情的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表
现和发病情况。
(5)应重点询问发病后病人有无特殊行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、
走失等情况，以便采取相应的措施。
(6)病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功
能受影响的程度。
(7)病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
(8)应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。
(9)注意收集患者病后书写的有关资料，如日记、图书、信件等。
4.既往史主要询问以往的健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、药物过
精神科病历书写规范标准[详]
![精神科病历书写规范标准[详]](https://img.taocdn.com/s3/m/e00574a9581b6bd97e19ea95.png)
精神科病历书写规
1、病史
（1）一般情况注意记录病史提供者的、与患者的关系、病史可靠程度等。
（2）主诉用简练的语言，叙明病人就诊的主要症状及时间，症状多于一项者，依发生先后次序列出，共不超过20字。（3）现病史按照时间先后，层次分明和有条不紊地描述疾病发生、发展的临床表现。
①具体的发病时间，急性起病者容易确定，慢性起病者或病程较长者不容易确定。此时应仔细追问陪同人所提供的“发病时间”及以前的情况，以便分析，判断较确切的发病时间。
②发病的原因和诱因（包括心因和躯体因素）：如有精神刺激因素，应说明其性质和持续的时间。
③起病形式及早期症状。
④根据病程的长短，按时间先后顺序，逐年逐月或逐日地描述发病后的主要表现和演变情况。⑤应重点询问发病后病人有无特殊的行为，如冲动、伤人、毁物、自杀、拒食、走失等情况，以便采取相应的措施。
⑥患病后的一般情况，如睡眠、饮食、生活自理情况，以及工作、学习等社会功能受影响的程度。
⑦患病后是否就医，应记录诊断和治疗的详细情况。
⑧应记录有助于诊断和鉴别诊断的其他资料。注意收集患者病
后所写的有关资料，如日记、图画、信件等。
⑨多次复发的住院病历现病史记录要求规定如下：a)末次出院痊愈者：末次出院后精神状况和生活劳动表现为本次发病背景进行记述，其他同初发病者，b）末次出院未痊愈者：不论临床疗效判定如何，出院后一直不能回归社会生活、劳动者，出院后全部情况及本次病情严重的全过程均为现病史容。
（4）既往史主要询问以往的健康情况，疾病史、传染病史，预防接种史、药物过敏史，外伤手术史等。重点询问有无感染、中毒、高热昏迷、抽搐、脑外伤等。如有，应详细记录当时病情表现及治疗经过，有无并发症或后遗症，诊断肯定者可用病名，但应加引号，诊断不肯定者可简述病情。
精神科病历书写精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例目录：
一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01 病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真” ），最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题
转移到精神异常的转变过程上来。
2 、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不
安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3 、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例
01
病史采集(概述)：
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相
互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有
诊断意义的材料。
分析和：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和
综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地
分析后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
病史格式及内容：
1、一般资料：姓名、性别、年龄、婚姻、民族、籍贯、职业、文化程度、住址、 __号码、电话号码、入院日期、病史提供者及对病史资料可靠性的估计。
精神科住院病历书写规范
住院病历书写规范
1、书写过程中出现错字时，应当用双横线划在错字上，每页修改不超过3处、累计不超过10个字。
2、主诉记录患者本次入院的主要症状(或体征)及持续时间（导出疾病第一诊断）
3、首程由本院已注册的执业医师在患者入院8小时内完成
4、上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
主治医师（二级医师）首次查房记录应当于患者入院第二天完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、风险评估、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划（含替代治疗方案）等。
主治医师（二级医师）日常查房记录至少每半月一次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
5、患者住院时间较长的写经治医师每月阶段小结，阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。
6、患者出院前应有上级医师查房记录，上级医师同意患者出院。出院病程记录的具体内容：患者一般情况、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医生签名等。出院诊断与入院诊断不符合者应进行讨论分析。
住院诊疗经过记录（包括使用的药物，有无换药，换药的原因，换药后的疗效记录，有无药物副反应，心理治疗、行为矫正治疗，ECT、低频脉冲电治疗、文体训练等治疗的记录，临床路径完成情况）。
出院医嘱：包括a、出院服药的记录，药物品种、规格、剂量、用法；b、出院注意事项（健康教育处方）；c、随诊时间及注意事项；d、转院患者记录具体的转院科室及注意事项。
精神科病历书写 精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例目录：
一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题
转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
《精神科病历书写》
生病不让家人买药，称全世界的药都是假的。行为怪
异，
.
病史格式及内容(3.现病史）
范例1：（续前）到超市购物随意，买蛋糕、糖、巧 克力等各式各样的点心，说“我要品尝一下，看是不 是真的，是不是假冒伪劣产品”。每天不上班，到马 路上捡垃圾，再在垃圾桶旁将垃圾烧掉。有时则收拾 好一包衣服，买酒精烧掉，说衣服有毒。夜间不肯入 睡，又哭又笑，不停自言自语，说一些新闻，国际大 事及“高科技，还魂术”等难以理解的话，影响周围 邻居休息。家人无法管理患者故将其送入我院，门诊 拟“精神分裂症？”收入住院，自起病来患者无高热、 抽搐、昏迷、大小便失禁现象，饮食可，睡眠差，大 小便正常，个人生活自行料理，无伤人、自伤、外走 行为。
.
第三章 住院病历书写内容及要求
第十八条入院记录的要求及内容 (三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方 面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病 情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、 发病后诊疗经过及结果（对患者提供的药名、诊断和 手术名称需加引号(“”)以示区别）、睡眠和饮食等一 般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资 料等。 （与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病 情况，可在现病史后另起一段予以记录。）
历
.
第一部分内容
病历书写规范
.
病历/病案定义
什么是病历/病案？病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病理切片等资料 的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
医院精神科病历书写制度(标准版)
精神科病历书写制度
1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和湖北省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
2.病历书写统一应用兰黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
3.病历书写一定要及时完成，新入院患者首次病程记录当班完成，大病历24小时完成。新病人病程记录每日一次，三日内有上级医师查访记录。对危重病人的病情要随时记录。
4.出院病历二日内整理完毕交质控护士，三日内归档。
5.各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。
6.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。
7.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
8.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。
9.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
10.病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
11.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
精神科病历书写要求
精神科病历书写要求
第十二节精神科病历
一、精神科病历书写要求
病历
参阅一般病历内容与要求，但应注意下述几项：
1.一般项目应记录病史供给者姓名、与患者的关系、对病史了解程度及估计病史资料的可靠程度等。
2.主诉可根据转院病历摘要介绍内容，结合护送人员介绍的病情，简明扼要地描述其就医的主要症状表现及病期。
3.现病史要注意查明与发病有关因素、发病的具体日期，起病的急缓、临床症状表现及病情演变情况等。按照症状发生先后，依次描述。症状波动时，注意了解患者当时的处境。入院前接受过哪些治疗及疗效如何。与现病史密切相关的以往精神疾病病史，应在现病史中描述。患有器质性疾病尚未痊愈者，不论病史多久，均应在现病史中另段叙明。
4.过去史注意既往患过何种疾病，如各系统疾病、传染病及头部外伤等。有无精神异常史，如有，则扼要记录其主要症状表现及治疗经过。对再次入院患者，应记录其末次出院日期，出院后工作、学习和服药维持治疗情况，以及了解与再发有关的因素等。
5.个人史尽可能包括胎儿时期及围产期情况，自初生至当前，患者的生活、学习及工作经历详细情况。了解病前性格特征及兴趣爱好等。
6.家族史注意近亲两系三代中有无神经精神病或性格异常患者。了解家庭生活情况，家族成员间的关系，以及家庭环境对患者的影响程度等。
体检检查
1.按一般病历书写要求进行。一般体检如无阳性体征，记录从简。
2.神经系统检查基本上按神经科病案记录要求进行。如无阳性体征，记录亦可从简。检查异性患者时，应有护士在旁协助进行。
精神检查
1.一般表现包括意识状态（清醒、朦胧、混浊、谵妄、昏睡、昏迷），服饰（平常、整洁、不洁、奇异），接触（合作、多礼、谦逊、倔强、粗暴、骄横、恐惧、退缩、孤僻、拘泥），注意力（集中、散漫、增强、随境转移、迟钝）。
精神科病历书写规范
病历书写基本要求
10、凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人 签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文 盲的可按手印代替认同。 11、实施“保护性医疗措施”是指对于某些特殊疾病或者高风险的医疗过 程，尚不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者 近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同 意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。医疗机构根据需要， 可要求签名的近亲属或者法定代理人事先必须获得患者的授权委托书。
病历书写基本要求
1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。书写文字工整、 字迹清晰、表达准确、语言通顺、标点正确。 2、医务人员书写住院病历，包括上级医师修改病历时，除医嘱需要取消时 使用红色墨水标注“取消”并签名外，一律使用蓝黑墨水或者碳素墨水。 电子病历要保留医师的修改痕迹及时间。 3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名 的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
住院病历内容-体格检查
1、关注生命体征：T36.5℃ P100次/分 R18次/ 分 BP120/80mmHg，心率、 血压是否正常； 2、一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，步态平稳，自动体位，慢 性病容，检查合作； 3、有无外伤、躯体疾病； 4、神经系统检查：对光反射、瞳孔、病理反射（上肢Hoffmann征，下肢 Babiaki征、Oppenhien征，Gordon征，Chaddock征）、脑膜刺激征 （ BrudZinski征，Kernig征）。
精神科病历书写模板
精神科病历书写模板
患者———，女，年龄未知，于2015年8月20日被家属
送入医院。患者穿着整洁，外表年龄相符。据家属反映，患者被诊断为精神分裂症。查体结果显示，患者体温、脉搏、呼吸、血压和血糖均正常。患者入院后表现安静，交谈被动，但能够准确回答问题。情感反应平淡，中晚餐吃了少量米饭。
患者本班表现安静，交谈被动，回答问题不多。18:00进
行了某项检查。患者于5:00醒来，个人卫生能够自理，治疗
护理得到配合。6:00进行了某项检查，早餐已经吃过。
请假患者于10:00按医嘱请假外出，由家属接出院。已向
患者及家属告知外出期间的注意事项。
返院患者于——返回病房，进行了某项检查。患者返院后表现安静，交谈尚可，能够准确回答问题。情感反应平淡，中晚餐吃了一些食物。
出院患者于按医嘱出院。已向患者及家属进行了健康宣教，嘱咐患者按时服药并定期复诊。
发热患者于9:00出现头痛、腰酸背痛、出冷汗和流鼻涕
的症状，测量体温为38.2°C。根据医生的建议，患者服用了
一颗氨酚咖黄烷胺片。
10:00患者于10:00复查体温，发现体温下降到了37.3°C，症状有所缓解。已向医生汇报情况。健康宣教内容包括：多喝温开水，注意天气变化，随时增减衣物，睡觉时要盖好被子以免着凉，洗完头发后要等头发干了再睡觉。
呕吐患者于—：—诉恶心，呕出咖啡色胃内容物一次，量约200ml。嘱咐患者不要暴饮暴食，注意卫生，不要吃不干净
的食物或留过夜的食物。
腹泻患者于—：—诉腹泻黄色水样便3次，量较多。嘱咐患者晚上睡觉时盖好被子，不要着凉，不要吃生冷或刺激性强的食物，要吃清淡的食物。
精神科病历书写 精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例目录：
一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历 01 病史采集(概述)：
病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容(“去伪存真”)，最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：
1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题
转移到精神异常的转变过程上来。
2、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
精神科病历书写制度
病历书写制度
一、目的
确定病历书写的基本要求，规范病历书写。
二、范围
本制度适用于精神科医护人员。
三、定义
无
四、内容
（一）病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和湖北省卫生厅《湖北省医疗机构病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
（二）病历书写统一应用兰黑或碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。
（三）病历书写一定要及时完成，新入院患者首次病程记录当班完成，大病历24小时完成。新病人病程记录每日一次，三日内有上级医师查访记录。对危重病人的病情要随时记录。
（四）出院病历二日内整理完毕交质控护士，三日内归档。
(五)各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。
（六）病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。
（七）药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
（八）度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。
（九）凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
（十）病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
精神科病历书写精神科病历书写及范例
精神科病历书写精神科病历书写及范例
精神科病历书写及范例目录：
一、病史采集二、躯体检查三、精神检查的书写四、辅助检查五、初步诊断及拟诊讨论六、诊疗计划七、日常病程记录八、小结——如何写好精神科病历01 病史采集（概述）：病史采集是做出正确诊断的重要环节。病史采集和精神检查相互联系和影响。病史采集和精神检查有时需要交叉和反复进行，才能得到满意的结果。
主要过程如下：
病史的获取：通过倾听患者家属和知情人的述说，从中获取有诊断意义的材料。
分析和整理：以专业知识为基础，对取得的材料进行分析、判断和综合，摒弃无临床意义的内容（“去伪存真” ），最终形成有条理的病史材料。
病史的记录：病史记录是在前两个环节后进行，是在有条理地分析整理后进行的。文字描述应准确清晰并应体现出诊断和鉴别诊断思路。
家属提供病史时易出现的情况：1、过分强调精神因素的作用。总是讲述他们认为对患者产生了精神刺激的事件，加上大量的主观性评论。此时要适当地提出问题将话题
转移到精神异常的转变过程上来。
2 、强调精神异常，忽视躯体异常。患者精神异常的出现令家属感到不
安和不知所措，此时家属会详细描述患者不正常的种种表现，躯体情况常被忽视，这对器质性精神障碍非常不利。此时，医生应主动问及有无发热等躯体情况。
3 、提供阳性症状多，而忽视了早期症状和不太明显的阴性症状。
患者出现幻觉、妄想、兴奋等阳性症状显而易见，家属也能由此判断出这是明显的精神异常，而对早期症状和阴性症状却不能直接判断，结果可能会影响对患者总病程的判断。
4 、提供情绪和行为的异常多，而忽视患者思维和内心的异常体验。在采集病史时，医生需要善于引导，才可取得较为客观而全面的真实材料。
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（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分
类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查号。 例：辅助检查： 血常规（）：： 头颅（，常熟市第一人民医院，检查号：）：未发现明显异常。 脑电图（）：正常
家庭结构
▪ 核心家庭是指由父母及其未婚子女组成的家庭： 也包括无子女夫妇和养父母及养子女组成的家庭 。核心家庭逐渐成为现代社会的主要家庭类型。
▪ 大家庭（扩展家庭 ）：包括了主干家庭、联合家 庭。
▪ 主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其 父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。
▪ 联合家庭又称复式家庭，是指由至少两对或两对 以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组织的家庭， 包括由年长的父母和两对以上已婚子女及孙子女 居住在一起的家庭，或两对以上的已婚兄弟姐妹 组成的家庭。
▪ 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活 动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等），应当由患者本人签署同意书。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关
情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
三、 住院病历书写要 求及内容
▪ 住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录 、出院记录（或死亡记录）、病程记 录（含抢救记录）、疑难病例讨论记 录、会诊意见、上级医师查房记录、 死亡病例讨论记录等。
▪ .发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提 供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
▪ .发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、药物过敏史等。
▪ 病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。
▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。
病历应当按照规定的内容 书写，并由相应医务人员 签名。
▪ 医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理而形成医疗活动记录的行为。
▪ 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整
▪ 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
▪ 病历书写应当使用中文或医学术语。部分 情况可以使用外文
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的
其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以 记录。
▪ .发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。
▪ .主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描 述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 因素，以及演变发展情况。
▪ .伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。
病历书写规范讲座
常熟市第三人民医院 常熟市精神卫生中心
杨忠
▪卫生部《病历书写基本 规范》年月日起施行 ▪《江苏省病历书写规范》 年月下发
基本要求
病历的概念
▪ 医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总称。
▪ 分为门（急）诊病历（含急ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ 观察病历）和住院病历
病历书写的概念
▪ 实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名。
▪ 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后 书写病历。
▪ 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用小时制记录。
▪ 因抢救急危患者，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后小时内补 记，并加以注明。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况，综合分析所作出的诊断。如初步 诊断为多项时，要主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断 和补充诊断，仅有初步诊断即可。
关于次要诊断
▪ 对于患者可能罹患其他内科疾病或在治疗过程中 检查发现有其他的疾病，对于这些疾病的诊断， 我院采取的原则是：如果在治疗过程中对该疾病 进行了处理，应该将该疾病写入次要诊断，反之 则无需写入。
▪ 住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、小时内入出院记 录、小时内入院死亡记录。
▪ 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后小时内完成；小时内入 出院记录应当于患者出院后小时内完 成；小时内死亡记录应当在患者死亡 后小时内完成 。
▪ 入院记录的要求和内容
▪ （一）患者一般情况内容包括姓名、 性别、年龄、民族、婚姻、出生地、 职业入院日期、记录日期、病史陈述 等。