精神科病历书写规范

家庭结构
▪ 核心家庭是指由父母及其未婚子女组成的家庭： 也包括无子女夫妇和养父母及养子女组成的家庭 。核心家庭逐渐成为现代社会的主要家庭类型。
▪ 大家庭（扩展家庭 ）：包括了主干家庭、联合家 庭。
▪ 主干家庭又称直系家庭，是由一对已婚子女同其 父母、未婚子女或未婚兄弟姐妹构成的家庭。
▪ 联合家庭又称复式家庭，是指由至少两对或两对 以上同代夫妇及其未婚或已婚子女组织的家庭， 包括由年长的父母和两对以上已婚子女及孙子女 居住在一起的家庭，或两对以上的已婚兄弟姐妹 组成的家庭。
病历书写规范讲座
常熟市第三人民医院 常熟市精神卫生中心
杨忠
▪卫生部《病历书写基本 规范》年月日起施行 ▪《江苏省病历书写规范》 年月下发
基本要求
病历的概念
▪ 医务人员在医疗活动过程中形 成的文字、符号、图表、影像、 切片等资料的总称。
▪ 分为门（急）诊病历（含急诊 观察病历）和住院病历
病历书写的概念
▪ 对按照有关规定需取得患者同意方可进行的医疗活 动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医 疗等），应当由患者本人签署同意书。
▪ 患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代 理人签字；
▪ 患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有 近亲属的，由其关系人签字
▪ 为抢救患者，在上述人员无 法及时签字的情况下，可由 医疗机构负责人或者被授权 的负责人签字。
（九）初步诊断是指经治医师根据患者入院 时情况，综合分析所作出的诊断。如初步 诊断为多项时，要主次分明。
（十）书写入院记录的医师签名。
对诊疗计划已不作要求；如无修正诊断 和补充诊断，仅有初步诊断即可。
关于次要诊断
▪ 对于患者可能罹患其他内科疾病或在治疗过程中 检查发现有其他的疾病，对于这些疾病的诊断， 我院采取的原则是：如果在治疗过程中对该疾病 进行了处理，应该将该疾病写入次要诊断，反之 则无需写入。
▪ 医务人员通过问诊、查体、辅助检 查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、 整理而形成医疗活动记录的行为。
▪ 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整
▪ 住院病历书写应当使用蓝黑墨 水、碳素墨水，门（急）诊病 历和需复写的资料可以使用蓝 或黑色的圆珠笔。
▪ 病历书写应当使用中文或医学术语。部分 情况可以使用外文
与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的
其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以 记录。
▪ .发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症 状、可能的原因或诱因。
▪ .主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描 述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧 因素，以及演变发展情况。
▪ .伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之 间的相互关系。
▪ 病历书写应当文字工整，字迹清晰， 表述准确，语句通顺，标点正确。书 写过程中出现错字时，应当用双线划 在错字上，保留原记录清楚、可辨， 并注明修改时间，修改人签名。不得 采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原 来的字迹。
▪ 上级医务人员有审查修改下级医务人 员书写的病历的责任。
病历应当按照规定的内容 书写，并由相应医务人员 签名。
▪ 住院志的书写形式分为入院记录、再 次或多次入院记录、小时内入出院记 录、小时内入院死亡记录。
▪ 入院记录、再次或多次入院记录应当 于患者入院后小时内完成；小时内入 出院记录应当于患者出院后小时内完 成；小时内死亡记录应当在患者死亡 后小时内完成 。
▪ 入院记录的要求和内容
▪ （一）患者一般情况内容包括姓名、 性别、年龄、民族、婚姻、出生地、 职业入院日期、记录日期、病史陈述 等。
▪ （二）主诉是指促使患者就诊的主要 症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史是指患者本次疾病的发生、演变、 诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书 写。内容包括发病情况、主要症状特点及其 发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过 及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以 及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等（与 精神科排除标准相关的一些关键内容，而不 是面面俱到的叙述，例如：患者发病前后无 明显发热惊厥、异常食物药物接触、头部外 伤等）。
▪ .发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前， 在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提 供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。
▪ .发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、 睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般 健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血 史、药物过敏史等。
▪ 实习医务人员、试用期医务人 员书写的病历，应当经过在本 医疗机构合法执业的医务人员 审阅、修改并签名。
▪ 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构 根据其胜任本专业工作的实际情况认定后 书写病历。
▪ 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和 时间，采用小时制记录。
▪ 因抢救急危患，未能及时书写病历的， 有关医务人员应当在抢救结束后小时内补 记，并加以注明。
（五）个人史，婚育史、女性患者的月经史。冶游史。 （六）体格检查应按照系统循环进行书写。 （七）专科情况根据专科情况记录。 （八）辅助检查指入院前与本次疾病相关的主要检查及结果。应分
类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查， 应当写明该机构名称及检查号。 例：辅助检查： 血常规（）：： 头颅（，常熟市第一人民医院，检查号：）：未发现明显异常。 脑电图（）：正常
▪ 因实施保护性医疗措施不宜向 患者说明情况的，应当将有关
情况通知相关人员，按近亲属 →法定代理人→关系人的顺序 决定签署同意书，并及时记录。
三、 住院病历书写要 求及内容
▪ 住院病历内容包括首页、住院志、体 温单、医嘱单、化验单、医学影像检 查资料、特殊检查（治疗）同意书、 手术同意书、麻醉记录单、手术及手 术护理记录单、病理资料、护理记录 、出院记录（或死亡记录）、病程记 录（含抢救记录）、疑难病例讨论记 录、会诊意见、上级医师查房记录、 死亡病例讨论记录等。