病历书写基本要求和说明
病历书写基本规范
病历书写基本规范第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第六条病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
第七条病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。
第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。
患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。
患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第二章门（急）诊病历书写内容及要求第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
病历书写的要求
病历书写应避免使用模糊、不确定或不准确的词汇，如“可 能”、“大概”、“差不多”等。
应使用具体、明确的词汇，如“血压120/80mmHg”代替“ 血压有点高”。
避免使用主观判断
病历书写应尽可能避免使用主观判断，如“患者精神状态 良好”或“患者一般情况稳定”。
应尽可能使用客观指标和数据来描述患者的状态，如“患 者体温37.5℃”、“心率80次/分”等。
准确无误
病历书写应使用准确无误的医学术语，避免使用 含糊不清或歧义的语言。
规范清晰
病历书写应按照规定的格式和要求进行，字体应 清晰易读，避免涂改和潦草字迹。
病历书写的规范建议
遵循卫生部《病历书写基本规范》及医院的相关规定 和要求。
加强学习和培训，提高病历书写水平。
加强责任心和法律意识，保护患者隐私。 加强质控和评价，提高病历质量。
02
病历书写的种类与内容
住院病历
患者基本信息
包括姓名、性别、年龄、民族、职业、住址等。
主诉
患者就诊的主要症状及持续时间。
现病史
详细记录患者本次发病的经过、伴随症状、体征及有关 检查结果等。
既往史
询问患者过去是否有类似病史、家族史、过敏史等。
体格检查
记录患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、面色、全身 查体等状况。
04
病历书写的质量标准与评价
病历书写质量评估表
表格名称
病历书写质量评估表
评估内容
包括病历记录的完整性、准确性、 清晰度等方面
评估标准
根据评估内容制定相应的评分标准 ，分为优秀、良好、及格和不及格 四个等级
评估结果
根据评估标准对病历书写质量进行 评估，并给出相应的改进建描述
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历是医生记录患者疾病过程的重要文书，对于为患者提供正确的诊疗方案以及医疗纠纷的解决都具有重要的作用。
因此，病历书写必须符合一定的规则和要求。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，帮助医务人员正确书写病历。
一、患者信息的准确性病历的首要内容是患者的个人信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等。
医务人员在书写时应确保患者信息的准确性，避免写错或漏写患者的个人信息。
这样可以确保医学档案的完整性，并便于医生日后查阅和联系患者。
二、病史的详细记录在书写病历时，医务人员应详细记录患者的病史，包括既往病史、家族病史、个人病史等。
医生需要了解患者过去的疾病情况，以便更好地制定治疗方案。
因此，有关既往疾病、手术、药物过敏等信息应详细记录，以便医生准确评估患者的健康情况。
三、主诉、现病史的详细描述在病历中，医生需要详细描述患者的主诉和现病史。
主诉是患者自己对疾病的描述，而现病史则是医生根据患者的临床表现进行的综合分析。
在记录主诉和现病史时，医务人员应准确描述患者的症状、持续时间、发病原因等，以便医生做出正确的诊断。
四、体格检查和实验室检查结果病历还应记录患者的体格检查和实验室检查结果。
体格检查可以通过触诊、视诊、听诊等方式进行，以获取患者的身体状况信息。
实验室检查结果包括血常规、尿常规、血生化等检验项目的具体数值和解读。
这些信息对医生判断疾病的严重性以及制定治疗方案非常重要，因此需要详细记录。
五、诊断和治疗计划在病历中，医生需要明确患者的诊断和制定治疗计划。
诊断应基于患者的病史、体格检查和实验室检查结果，准确描述患者所患疾病的类型和程度。
治疗计划应详细描述医生对患者的治疗方案，包括药物使用、手术治疗等措施。
此外，还应记录对患者的进一步观察和随访计划。
六、书写规范和清晰度病历的书写应遵循一定的规范和清晰度要求。
医务人员应使用规范的医学术语和缩写，避免使用模糊不清、晦涩难懂的语句。
同时，书写应整洁美观，利于阅读和理解。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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为加强医疗机构管理，指导并规范医 疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量 和医疗安全，依据《中华人民共和国执业 医师法》、《医疗事故处理条例》、《医 疗机构管理条例》和《护士条例》等相关 法律法规，我部组织制订了《手术安全核 查制度》.
住院病历书写基本要求
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手术安全核查制度
四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师 主持，三方共同执行并逐项填写《手术安 全核查表》
住院病历书写基本要求
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五、实施手术安全核查内容及流程。
（一）麻醉实施前：三方按《手术安全 核查表》依次查对患者身份（姓名、性别、 年纪、病案号）、手术方式、知情同意情 况、手术部位与标识、麻醉安全检验、皮 肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建 立情况、患者过敏史、抗菌药品皮试结果、 术前备血情况、假体、体内植入物、影像 学资料等内容。
（十一）单张门急诊处方超出五种药品；
（十二）无特殊情况下，门诊处方超出7日用量， 急诊处方超出3日用量，慢性病、老年病或特殊情 况下需要适当延优点方用量未注明理由；
（十三）开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药 品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家相 关要求；
住院病历书写基本要求
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题处方点评制度。专题处方点评是医院依据 药事管理和药品临床应用管理现实状况和存 在问题，确定点评范围和内容，对特定药品 或特定疾病药品（如国家基本药品、血液制 品、中药注射剂、肠外营养制剂、抗菌药品、 辅助治疗药品、激素等临床使用及超说明书 用药、肿瘤患者和围手术期用药等）使用情 况进行处方点评。
住院病历书写基本要求
住院病历书写基本要求
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第一章 总 则
第一条 为规范医院处方点评工作，提升处 方质量，促进合理用药ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ保障医疗安全，依据 《药品管理法》、《执业医师法》、《医疗机 构管理条例》、《处方管理方法》等相关法律、 法规、规章，制订本规范。
病历书写基本要求
病历书写基本要求病历书写是医务工作中不可或缺的环节，正确和规范的病历书写是医疗质量保障的前提之一。
在医学界，病历是指医师记录、总结病人既往病史、现病史、体格检查、实验室检查和治疗情况等信息的一种文书。
病历内容丰富、格式规范、书写清楚，对于患者的治疗和病情评估具有重要作用。
下面，就病历书写的基本要求进行详细阐述。
一、病历的基本要求1.病历书写要准确、全面。
病历中的每条信息都必须真实可信，包括患者的年龄、性别、病史、身体状况等基础信息都应该准确无误。
此外，患者的既往病史、家族病史等信息也应详细记录。
2. 病历书写要条理清晰。
病案各项记录应明确准确，主诉、现病史、既往史等信息不可混同。
特别是对于诊断和治疗措施，必须清晰地分段，以便于医生查询病情、进行下一步治疗。
3. 病历的格式规范。
病历的格式应该统一，内容应该分段，字迹应该清晰。
正文内容一般应沿用“SOAP”格式，“SOAP”的各项内容意为：主诉（S）、现病史（O）、体检（A）、诊断（P）等。
4. 病历书写要及时。
医生要注意及时地完成病历，尤其是对于急危重症患者应当在患者出院之前完成好病历书写工作。
二、病历书写的注意事项1. 病历中的信息要清晰准确，不可模糊不清或者含糊不清的表述。
例如，对于血压值或者其他身体生理参数的记录，医生应该尽可能的确保数据的精确性，包括单位、测量时间、测量位置等细节。
2. 医生要遵守病历保密原则。
医生不得暴露患者的个人信息，包括姓名、年龄、住址等敏感信息，即便是在日常工作中也应该严格保护患者隐私。
3. 病历中的诊断和治疗方式要遵循规范化流程。
医生应该根据患者的病情，遵循医疗规范安排合理的治疗方式，并且需要详细地记录治疗方案与药品剂量等信息。
4. 病历中的信息要符合实际情况。
医生应该尽可能减少主观判断，对于患者实际的状况要进行客观简述，不得添加虚假情况。
三、病例书写的标准化要求1. 标题：患者姓名、性别、年龄、住址，病历号，住院医师，单位地址，联系电话。
病历书写基本要求6个
(1)病历必须用蓝黑墨水钢笔书写(指定用其他颜色笔填写者除外)，内容记述一律用汉字(计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外)。
(2)各项记录必须按规定认真书写，要求内容完整、真实，语句简练，重点突出，层次分明，字迹清楚，字不出格、跨行，不得随意删划和贴补。
(3)简化字应按国务院公布的《简化字总表》的规定书写，不得杜撰，避免错别字。
(4)疾病诊断及手术名称编码依照《国际疾病分类(ICD——9)》书写。
译名应以人民卫生出版社出版的《英汉医学词汇》为准；疾病名称等个别名词尚无适当译名者，可写外文原名。
药物名称可用中文、英文或拉丁文，但不得用化学分子式。
(5)各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”顺序填写(如1991.11.27)。
必要时应加注时间，按照“小时分/上、下午”方式书写，或用Am代表上午，Pm代表下午，中午12时为12N，午夜12时为12MN。
(6)各项记录结束时必须签全名或盖规定印章，并做到清楚易认。
病历书写规范及基本要求
引流液流出，右侧下腹部有一造瘘口，已纱布覆盖（手术医师交代暂不
能开放），未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅表静脉未见曲张。腹软，余腹 无压痛及反跳痛，未扪及包块。肝脾肋下未及，Morphy征阴性。肝区 无明显叩击痛。双肾区无叩击痛。移动性浊音阴性。肠鸣音未闻及，调 不高。脊柱四肢无畸形，肌张力及肌力正常，双下肢无浮肿。”
输血记录
输血前严格核对输血记录单，于x时x分输注（血成分多少单位），血袋编号 xxx，于x时x分顺利输完，输血过程中患者有无发热、皮疹、血红蛋白尿等不良 输血反应。
医师签名：xxx
年月日时分
输血后评估
经输血治疗，患者眼睑结膜苍白等症状较前改善，复查血常规：xxx，输血有 效或其他。
医师签名：xxx
住院超过30天管理要求 注意：1、填写住院时间超过30天患者上报表每月交医务科；
• 2019-02-02 23:00转入记录（ICU）
• “目前情况：患者麻醉未醒。查体：T36.5℃ P98次/分 R 14次/分 BP 142/101mmHg，神志呈麻醉状态，查体欠合作。头颅五官无畸形，双 侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，对光反射灵敏，头部被纱布包裹，右 侧颞顶部见一引流管，引流通畅，引流出少量血性液体。口唇无发绀， 气管导管在位，深度为距门齿约24cm，固定可，气囊压力大小适中。 颈稍亢，气管居中。双侧胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿 性啰音。心率98次/分，律齐，心音正常，各瓣膜区未闻及病理性杂音。 腹平软，左上腹见陈旧性手术疤痕，肝脾肋下未扪及，肠鸣音正常。外 生殖器及肛门无异常，导尿管在位。脊柱四肢外观无畸形，双下肢不肿。 四肢肌力未正常引出，肌张力、键反射可。全身深浅感觉未正常测出。”
病历书写基本要求
诊断：根据病史、体格检查、辅助 检查等综合分析得出的诊断
病程记录：记录患者住院期间的病 情变化、治疗效果等
病历书写要求
内容真实：病历 内容必须真实、 准确、完整，不 得虚构、篡改、 伪造。
格式规范：病历 书写应遵循规定 的格式，包括病 历首页、病历记 录、病历摘要等。
和时间
病历书写内容
基本信息：包括患者姓名、年龄、 性别、职业、婚姻状况等基本信息
现病史：患者本次发病的经过、症 状、体征、治疗经过等
家族史：患者家族中有无类似疾病 的患者
辅助检查：包括实验室检查、影像 学检查等
治疗方案：根据诊断制定相应的治 疗方案
主诉：患者就诊时的主要症状和体 征
既往史：患者过去的疾病、手术、 过敏史等
遗漏重要信息
2
病历书写应使用医 学术语，避免使用 口语、方言等不规
范用语
3
病历书写应遵循客 观、真实、公正的 原则，不得篡改、 伪造、隐匿病历资
料
4
病历书写应符合法 律法规和行业规范 要求，不得违反相 关法律法规和行业
规范
病历书写及时性
病历书写应遵循 客观、真实、准 确、完整的原则
病历书写应及时 更新患者的基本 信息和联系方式
案
病历书写常见问题及 解决方法
常见问题
病历书写不规 范，如错别字、 语句不通顺等
病历内容不完 整，如缺少主 诉、现病史等
病历书写不及 时，如未及时 记录病情变化 等
病历书写不真 实，如虚构病 情、篡改病历 等
病历书写不保 密，如泄露患 者隐私等
病历书写不严 谨，如诊断依 据不足、治疗 方案不合理等
01
02
病历书写的基本要求
病历书写的基本要求
《病历书写的基本要求》
一、准确性：
1、病历始终以患者为中心，记录应准确可靠，书写规范，不得有漏、误、粗心、错字和病名错误等情况。
2、诊疗记录的所有内容，应准确、完整、准确记录患者实际的信息，不得有用”猜测”字眼等内容。
3、患者个人身上信息，如体重、血压、脉搏、体温等应标明本次检查的具体数据，且记录时间应跟临床记录相符。
二、完整性：
1、诊断的准确性，应由医生本人确诊并标注“确诊”字样；
2、记录应包括但不限于患者的个人信息，出诊日期时间，就诊诊断、诊疗内容和结果，医嘱，患者的体征及其变化等初步诊断和治疗及使用的药物，患者本次就诊的情况等；
3、临床诊断及治疗应严格按照《中华人民共和国医师注册条例》《临床诊断与治疗技术规范》等有关法规规定进行书写；
4、记录的药物，应当列明药物名称、用法、用量及用药时间；
5、手术记录应简要记录手术名称、日期、切口状况、术中操作、患者体征变化等；
6、临床实验室检验结果应以实验室报告书为准，病历中记录应有实验室检验项目名称、检查值、参考范围等。
三、专业性：
1、病历书写应简洁明了，思路清晰，有助于今后治疗；
2、临床会诊意见及处置要求书写应简明清晰；
3、不同科室、具有不同病人的诊断和治疗，应当由不同的医生书写，不可使用其他科室诊断和治疗的病历；
4、病历书写不可有模拟、套用的句子，不可有语言问题，句子要简洁、明了，不可只记录简单的诊断，及“诊断、治疗、鉴别诊断有待观察”等字套。
病历书写基本要求
第一节病历书写的基本要求一、书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。
修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
二、病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
三、上级医务人员须审查、修改下级医务人员书写的病历。
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
四、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。
(一)日期采用年、月、日的格式，如2010年7月1日；或在日期的右下角用小圆点隔开，写成2010.7.1。
长期医嘱与临时医嘱中开具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日书写为1/7。
(二)病历中所有时间一律采用24小时制，小时与分钟各占2位数，如8点30分书写为08：30五、入院时间、病史采集时间、首次病程记录、急诊病历、病危患者病程记录、抢救时间、死亡时间、医嘱下达时间、医嘱停止时间等需记录至分钟。
六、病历的眉栏部分必须填写齐全（病区、姓名、住院病历号等）；每一相同内容从起始页页脚开始，居中标注页码，如长期医嘱第1、2、…… 页，入院记录第1、2、…… 页等。
七、各种辅助检查报告单应在收到报告单后24小时内归入病历。
因患方因素导致患者离院时未收到的报告单，由患者所在科室送达病案管理部门，统一归入病案。
八、患者因病或法定代理人因故无法签字时，应在主管医生的参与下签署授权委托书，由其授权的人员代替签字；授权委托书中，授权委托人与被委托人必须亲笔签名，特殊情况下授权委托人可以用右手示指或拇指指纹代替签名。
书写病历要求
书写病历要求病历是医务人员记录患者信息和诊治过程的重要文书，具有重要的法律效力。
正确、规范地书写病历对于医务人员的工作和患者的健康有着重要的意义。
下面将介绍书写病历的要求。
一、基本要求1. 病历应具有完整的患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、住址、联系电话等。
2. 病历要有明确的就诊日期和时间，记录就诊科室和医生的姓名。
3. 病历应具有完整的主诉内容，患者的主诉应准确、清晰地记录下来。
4. 病历中要有详细的现病史描述，包括病程、症状、伴随症状等。
5. 病历要有详细的既往史、个人史和家族史，这些信息对于诊断和治疗非常重要。
二、诊断要求1. 病历中的诊断要准确、明确，避免使用模糊或不确定的诊断词汇。
2. 诊断应具备科学依据，如实验室检查、影像学检查等，以确保诊断的准确性和可靠性。
3. 病历中的诊断应包括主要诊断和次要诊断，以全面反映患者的病情和诊治过程。
三、治疗要求1. 病历中的治疗方案应具体、详细，包括药物治疗、手术治疗、物理治疗等。
2. 治疗方案应根据患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保治疗的安全和有效性。
3. 病历中的治疗过程应记录清楚，包括用药剂量、次数、频率，手术操作步骤等。
四、观察要求1. 病历中应有对患者病情的观察记录，包括体温、心率、呼吸、血压等生命体征的监测。
2. 对患者病情变化的观察应具体、详细，包括症状的缓解或加重、体征的改变等。
3. 对患者治疗效果的观察应客观、科学，包括疾病的进展或好转、不良反应等。
五、医嘱要求1. 病历中的医嘱应具体明确，包括用药剂量、频率、疗程，饮食、活动、休息等。
2. 医嘱应针对患者的具体情况制定，遵循医学原则和规范，确保患者的安全和康复。
3. 医嘱应有明确的执行时间和人员，并在病历中有相关记录。
六、注意事项1. 病历要求书写工整、清晰，使用规范的医学术语，避免使用缩写和不规范的表达方式。
2. 病历中的内容应真实、客观，避免主观评价和个人偏见的影响。
试述病历书写的基本要求
试述病历书写的基本要求病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，准确、规范的病历书写是医疗质量管理的关键环节之一。
良好的病历书写可以有效地记录患者的病情和治疗过程，方便医生进行病情评估和医疗决策，同时也有助于医患沟通和医疗纠纷的防范。
下面将介绍病历书写的基本要求。
1. 病历的基本信息病历的首要内容是患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
这些信息是医生了解患者背景的重要依据，也有助于确认患者身份和避免混淆。
2. 主诉和现病史主诉是患者自己所述的症状和不适，一般由患者直接陈述，医生要准确记录，并辅以时间、频率、程度、引发因素等详细信息。
现病史是对患者当前病情的详细描述，包括病程、症状变化、就诊经过等，应尽量客观准确地记录。
3. 既往史和个人史既往史指患者过往的疾病史、手术史、外伤史、输血史等，个人史则包括患者的生活习惯、家族史、药物过敏史等。
这些信息对医生了解患者的整体健康状况和病因分析起着重要作用，因此要详细、全面地记录。
4. 体格检查和辅助检查结果体格检查是医生通过观察、问诊和实验室检查等手段对患者进行全面而系统的检查，目的是了解患者的身体状况和病情变化。
医生应准确记录体温、血压、心率、呼吸等生命体征，还应详细描述检查所见和相关指标的数值。
辅助检查结果包括各种实验室检查、影像学检查、生物学检查等，这些检查结果对诊断和治疗方案的确定具有重要参考价值。
医生要准确记录检查项目、结果及其参考范围，并结合患者的临床表现进行分析。
5. 诊断和治疗方案医生根据病史、体格检查和辅助检查结果，结合自己的临床经验和医学知识，对患者进行诊断并制定相应的治疗方案。
诊断应准确明确，避免使用模糊、笼统的词语，治疗方案应详细具体，包括药物、剂量、疗程、注意事项等。
6. 治疗过程和效果评估医生应详细记录患者的治疗过程，包括用药情况、疗效观察、不良反应及处理等。
治疗效果应及时进行评估，记录患者的病情变化、体征指标的变化和患者的主观感受等。
病历记录书写要求
病历记录书写要求
1、入院记录：要求术语准确，脉络清晰、层次分明、逻辑性强，有鉴别诊断信息，查体项目完整，专科情况详细准确而重点突出。
2、首次病程记录：病例特点应要点清晰、文字简洁，拟诊讨论需全面分析入院的主要诊断、次要诊断及重要并发症和特殊情况，体现个人诊断思路，并依此针对性地制定个性化的诊疗计划。
3、病程记录：应详细准确记录患者病情变化、重要辅助检查结果、诊疗思路、选择检查和治疗方案的依据等，必要时进行相关文献复习、完整而客观的病程记录既是医疗文件的重要组成也是临床诊疗过程的客观体现，是病历的精髓所在。
4、专业组查房记录：针对疑难重症患者的病例讨论记录，对患者的诊断和治疗具有重要的临床价值，同时也是临床教学极其宝贵的资源，要求内容详实、重点突出、有理有据。
5、手术记录：手术一般情况，手术经过、术后发现及处理等情况的特殊记录。
要求内容详细、客观准确，能够反映手术全过程。
绘图和照片等形式能够使手术记录更加直观和生动。
6、出废记录：要求病史叙述简洁而重点突出，并系统总结诊疗过程中的检查和治疗情况，个体化地制定出院后随访计划以及注意事项。
7、护理记录：护士对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录，应具
有鲜明的专业特色，客观全面地反映患者的病情观察、护理措施和治疗效果。
病历书写规范与质量管理
病历书写规范与质量管理一、目的与适用范围本规章制度旨在规范医院内医生对患者病历的书写，并加强病历质量管理，保障医疗质量与患者权益。
适用于医院内全部临床科室和医务人员。
二、病历书写规范2.1 病历的基本要求1.患者姓名：填写患者的真实姓名，不得使用化名或简称。
2.性别与年龄：准确填写患者的性别与年龄，不得使用不明确或错误的信息。
3.诊断与病情描述：认真描述患者的病情，包含主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查等，并依据临床表现做出准确诊断。
4.医嘱与治疗方案：依据诊断结果，订立科学的医嘱与治疗方案，包含药物治疗、手术治疗、饮食调理等。
2.2 病历书写流程1.患者接诊：医生在患者接诊时应认真记录患者的主诉、病情背景等信息，并进行初步检查与诊断。
2.检验与检查结果记录：医生应及时记录患者的检验与检查结果，并与主诊医生合作进行综合分析。
3.诊断与治疗方案：医生应依据患者的病情与检查结果，做出准确诊断，并订立科学的治疗方案。
4.医嘱与护理记录：医生应认真记录针对患者的治疗医嘱与护理措施，并定期更新。
2.3 病历书写要点1.笔记用具与书写规范：医生在书写病历时应使用黑色或蓝色水笔，书写应工整，不得使用涂改液。
书写要注意字迹清楚，不得显现模糊、混乱或难以辨认的情况。
2.时间与签名：医生在每次记录病历时应准确填写时间，并在记录结束处签名确认。
3.用语规范：医生应使用准确、简洁的语言进行描述，避开使用口语化、隐晦或模糊的表达方式。
4.页面标识与增补记录：医生在书写病历时，应在每页右上角标明页码和日期。
如需增补记录，应在原记录下方续写，并标明增补时间。
三、病历质量管理3.1 审核与监督1.医务科负责人应负责对各科室病历书写进行定期审核，并督促医生遵守规范。
2.定期组织病历质量评估工作，对病历进行评分，发现问题及时进行整改。
3.2 病历存档与保密1.病历应依照规定的时间规定存档，确保病历的完整性与安全性，并进行质量备份。
书写病历的基本要求
书写病历的基本要求书写病历是医务工作者在接诊病人时所必须的一项基本技能，它在医学实践中扮演着至关重要的角色。
一份完整的病历可以为医生提供多方面的信息，包括病症描述、病史、体格检查结果和其他相关资料，有助于医生进行正确的诊断和制定合理的治疗方案。
为了确保病历的准确性和可读性，以下是书写病历的基本要求：1. 注意病历的完整性：病历需要包含病人的个人信息，包括姓名、性别、年龄、职业等基本资料。
此外，还应包括病人的主诉、既往病史、过敏史、家族史等详细信息，以便医生能够全面了解病人的状况。
2. 使用规范术语和简洁语句：在书写病历时，医务工作者应使用规范的医学术语，避免使用不当或模糊的描述。
此外，应尽量使用简洁明了的语句，避免冗长和复杂的表达方式，以提高可读性和理解性，降低歧义的可能性。
3. 注意病情描述的客观性和客观性：在书写病历时，应以客观的态度和语言描述病人的病情。
避免主观评价或臆断，而是根据病人的自述、体格检查结果以及化验和影像学检查等实验室数据来描述病情。
同时，还应准确记录病人的病史、用药史和治疗过程，以提供全面的信息供医生参考。
4. 使用规范的格式和结构：病历应按照规范的格式和结构进行书写，以便医生和其他医疗工作者可以迅速和准确地找到所需信息。
一般来说，病历的格式包括主诉、既往史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗计划等部分。
在每个部分内部，还可以按照时间顺序或系统顺序进行排列，以方便阅读和理解。
5. 病历应具备可读性和易懂性：为了确保病历的可读性，医务工作者应注意书写规范和清晰度。
使用清晰的字迹和字体，避免潦草和模糊的书写方式。
此外，还应使用正确的标点符号和断句，以及合理的段落结构，以提高整体的可读性和易懂性。
6. 保护病历的隐私和机密性：在书写病历时，医务工作者应注重保护病人的隐私和机密性。
只有授权人员才能访问和查看病历，不得将病历用于非法用途或泄露病人的个人信息。
此外，在书写病历时，还应尽量避免使用病人的真实姓名和其他可以识别其身份的敏感信息，以保护其隐私。
病历书写的基本规则和要求
病历书写的基本规则和要求病历书写是医务人员工作中必不可少的一项重要任务，合理、准确的病历书写不仅能为医疗工作提供便利，还可以保证医患之间的沟通畅通无阻，提高医疗质量和安全性。
本文将介绍病历书写的基本规则和要求，并给出一些实用的建议。
一、规范的病历格式1. 病历纸病历纸应具备一定的标准格式，包括患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息，以及病历号、科室、主治医师等标识。
在书写病历时，可根据需要使用历次就诊的病历纸进行补充。
2. 病历内容病历内容应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、实验室检查、诊断意见、治疗方案等。
每个部分之间应有清晰的分割线，并须按照一定的顺序书写。
此外，还要注意在重要信息之间留出足够的空格，方便后续补充和修改。
二、准确而简洁的表达1. 使用专业术语病历书写应遵循医学专业术语，尽量避免使用不明确或模糊的措辞。
当需要使用非专业术语时，应在括号内附上相应的解释，以确保读者（如其他医务人员或患者本人）能够理解。
2. 描述详尽的病情对于患者主诉和现病史的描述，应力求详尽准确，尽量排除歧义。
例如，对于“头痛”这一主诉，可以进一步询问头痛的部位、性质、伴随症状等，以便医生了解更全面的情况。
3. 避免使用缩写和简写为了避免交流误会，病历书写时应尽量避免使用过多的缩写和简写。
如果确实需要使用，应在第一次出现时加以解释，或在病历的附录中提供相应的缩写解释列表。
三、清晰的排版和整洁美观1. 使用清晰的标题和分段在病历中使用清晰的标题和分段是必要的，可以帮助读者迅速定位所需信息。
例如，可以使用“主诉”、“现病史”、“体格检查”等标题来区分不同部分，并在各部分之间留出适当的空行。
2. 使用统一的字体和字号病历的字体和字号应统一，一般选择易读的宋体或楷体，并使用适中的字号（如小四或五号字）。
同时，要注意字体的粗细和斜体的使用，以突出重要信息。
3. 注意书写的清晰和工整病历书写时要注意字迹的清晰、规整，确保每个字母和数字都能够清晰可辨，避免造成误读。
病历书写的要求
详细描述
病历中用词含糊或不当， 可能导致医生对病情的理 解产生误差。
解决办法
加强医生的文字表达能力 和医学知识培训，确保用 词准确、专业。如发现用 词不当，应及时纠正。
数据不准确
总结词
数据失真、不精确
详细描述
病历中数据不准确，可能导致医 生对病情的判断出现偏差，影响 治疗方案的有效性。
解决办法
建立数据核对制度，确保数据的准 确性。如发现数据不准确，需及时 修正并追究责任人。
病历书写的要求
xx年xx月xx日
目录
• 病历书写的基本原则 • 病历书写的种类和内容 • 病历书写常见问题及解决办法 • 病历书写的规范和标准 • 病历书写的重要性 • 病历书写技巧与建议
01
病历书写的基本原则
客观、真实、准确
描述患者的症状、体征、检查 结果等要用客观、真实的语言
，避免主观臆断和夸大。
使用规范的专业术语，避免使用不准确或模糊的词汇。 合理使用缩写，避免使用过多的简写和缩写，以免造成误解。
突出重点和关键信息
将病历记录的重点和关键信息放在显眼的位置，方便医生和 其他医疗工作者快速了解病情。
使用标题、加粗、斜体等方式突出重点信息，使其更加醒目 。
检查和校对病历记录
在完成病历记录后，仔细检查记录的准确性和完整性，避 免错别字、遗漏等信息错误。
生及时调整治疗方案。
保障医疗安全
记录医疗过程
病历记录可以完整地记录患者 的医疗过程，包括治疗方案、 用药情况、手术过程等，为医 疗事故和纠纷的处理提供重要
证据。
发现医疗差错
通过病历记录，医生可以及时发 现自己在治疗过程中出现的差错 ，从而及时纠正并改进治疗方案 。
简述病历书写的基本要求。
病历书写的基本要求包括以下几点：
1.真实性：病历应记录医护人员对病患实施的各种医疗行为和病患的反应。
所有的记录必须真实，不可编造，不得隐瞒，也不能故意夸大或缩小。
2.完整性：病历应包括病人的全部诊疗过程信息，从门急诊、住院、手术、病理、护理、药物治疗，到出院、追踪观察及其他诊疗活动，都应一一纪录。
3.准确性：病历记录应能准确反映病人的病情变化和医疗服务的实施情况，避免模糊、错乱或重复。
4.及时性：应在诊疗过程中及时记录，不能事后补记。
5.连续性：病历记录应有连续性，反映病情的动态过程，如病情的起伏和转归。
6.规范性：病历下笔应工整，词语表达准确，尽量使用专业术语，量化指标尽量使用国际通用的计量单位。
7.保密性：病历属于医疗秘密，除法定职能部门和经过病人或其法定代理人同意外，其他任何单位和个人都无权查阅。
这些基本要求是为了确保病历数据的质量和完整性，以便在治疗过程中及治疗结束后提供必要的信息。
试述病历书写的基本要求
试述病历书写的基本要求病历是医生记录患者病情和诊疗过程的重要文书，对于医生诊断和治疗具有至关重要的作用。
因此，病历书写的质量直接关系到患者的健康和医疗质量。
下面将介绍病历书写的基本要求。
1. 完整准确：病历应全面记录患者的主诉、现病史、既往史、家族史等信息，确保病情的完整性和准确性。
同时，医生应根据患者的病情进行详细的体格检查，并将检查结果详细记录，包括生命体征、病征、实验室检查等，以便后续的诊断和治疗。
2. 规范统一：病历书写应符合规范的格式和要求。
一般病历分为病历首页、入院记录、病程记录、手术记录、出院记录等部分，每一部分都有相应的格式和内容要求。
医生应按照标准的格式书写病历，确保病历的统一性和规范性。
3. 逻辑清晰：病历应按照时间的先后顺序，将患者的病情、诊断和治疗过程进行逐步记录。
医生应将不同阶段的病情变化、治疗效果等有机地联系起来，形成一个完整的逻辑链条。
同时，医生还应注意使用恰当的段落和标题，使病历的结构清晰，易于阅读。
4. 语言简练：病历书写应使用简练明了的语言，避免使用过多的专业术语或缩写。
医生应用通俗易懂的语言描述患者的病情，并尽量避免歧义或错误信息的出现。
此外，医生还应注意使用正确的词汇和语法，使病历的语句通顺、准确。
5. 保护隐私：医生在书写病历时应严格遵守患者的隐私权，并尽量避免透露患者的个人信息。
医生应尽量使用患者的编号或其他代号来代替其真实姓名，并在病历上注明患者的隐私保护措施，确保患者的隐私得到有效保护。
6. 避免涂改：医生在书写病历时应一次性完成，避免频繁的涂改和删改。
如确需修改，应使用正规的涂改方式，如用直线划掉错误信息，并在旁边注明修改的原因和时间。
7. 签名齐全：病历应注明医生的姓名、职称和签名，并在签名后注明日期和时间。
这样可以确保医生对患者的诊疗负责，并便于患者及其他医生对病历的追溯和核对。
病历书写是医生诊断和治疗的重要工作之一，要求医生在书写病历时务必准确、规范、逻辑清晰、语言简练、保护隐私、避免涂改，并注明医生的签名和日期。
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手术、操作名称 病历书写规范性要求
就新农合“四合理”规定及2011年4、5月份病历抽查存在的问题对我院病历书写提出以下规范性要求：
1． 首页 按照卫生部下发《住院病案首页填写说明》填写，特别说明：
1.无手术或操作，请在（手术、操作名称）栏中用直尺画斜线如图：下图
2. 无医院内感染，院感部分请全部填写“—”。
未输血，输血前检查部分
请全部填写“—”。
患者未死亡，尸
检部分请全部填写“—”。
3. 血型请选择血型序号。
4. 随诊请一定要填写随诊期限。
5. 患者出生日期不允许填写“—”。
6. 患者身份证号不允许填写“—”，确未取得患者身份证号，请填写“未提供”。
二． 出院记录 内容必须包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
常出现的缺陷为出院情况、出院医嘱。
三． 入院记录 常出现的缺陷的地方为现病史，现病史包括以下内容： 1.发病情况、2.主要症状特点及其发展变化情况、3.伴随症状、4.发病以来诊治经过及结果、5.发病以来一般情况、6. 与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
上述各项均有具体的分值，无相关内容，亦应描述比如：不伴恶心、呕吐等症。
第6条除外。
四． 首次病程记录 有3点内容：1. 病例特点、（要归纳总结，字数可以较少，抓住重点内容即可，不能与入院记录内容相同。
）2. 拟诊讨论、（含诊断、诊断依据、鉴别诊断，其中诊断依据为重点内容。
有诊断明确、相对明确，不明确三种情况，范文另行下发）3. 诊疗计划（要求全面、具体。
特别是入院时有特殊的检查和治疗，要说明详细的检查目的和用药理由）。
五．首次上级病程记录 为主治医师查房记录，应当于患者入院48小时内完成，有4点内容：1. 补充的病史和体征、（没有补充应在病历中记录“无补充病史和体征”）2. 诊断依据（诊断无变化是可以与首次病程记录书写相同）、3. 鉴别诊断的分析（倾向于分析，各诊断鉴别时要有鲜明的倾向性意见比如：根据以上分析，胰腺炎尚不排除，还需行血尿淀粉酶监测，胰腺彩超检查，必要是可行胰腺增强CT。
）、4.
诊疗计划（对首次病程记录中的诊疗计划进行肯定或增减特殊的检查和治疗，同样要说明详细的检查目的和用药理由，与已有诊断不相关的针对性治疗必须有相应的诊断，补充诊断时，要有充足的诊断依据）。
六． 主任病程记录 72小时内完成，科室内无主任或副主任写为XXX科主任查房记录，记录的内容病情分析和诊疗意见。
主要写对主治医生查房意见的肯定或否定，以及提出的新诊断分析及诊疗意见。
要求每周有一次主任病程记录。
七． 日常病程记录中的主治医师查房记录 《2010年病历书写基本规范》要求为“视病情和诊疗情况确定”，《2011年四川省住院病历质量评分标准》无具体要求，我院质控科建议，每3天书写一次上级医师查房记录，主任与主治医生交替，但每周2次主治医师查房记录将不在作为住院病历质量扣分的要求。
日常病程记录中的主治医师查房记录的内容为：病情分析和诊疗意见。
修正、补充诊断的诊断依据，鉴别诊断，修改用药依据应在主治医师查房记录中书写，要求同首次上级查房。
八. 日常病程记录 对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。
上级查房记录可以代替日常病程记录。
九． 第一手术者术前一天查看病人记录 要求第一手术者术前一天查看病人并书写记录，标题格式为：“第一手术者XXX主治医师术前一天查看病人记录”。
记录内容为：患者术前诊断，手术指征，有无手术禁忌，是否还需要补充检查或术前准备及治疗。
十． 术前小结 包括以下内容：1.简要病情、2.术前诊断、3.手术指征、4.拟施手术名称和方式、5.拟施麻醉方式、6.注意事项，7.并记录手术者术前查看患者相关情况。
其中手术指征是关键点，应参考各科诊疗技术规范（准备尽快购置）。
十一．术后记录 应于术后即时完成（2010年病历书写基本规范为要求时限，质控科建议2小时内完成），包括以下内容：1.手术时间、2.术中诊断、3.麻醉方式、4.手术方式、5.手术简要经过、6.术后处理措施、7.术后应当特别注意观察的事项。
（手术简要经过常未描述，术后处理措施：建议此处应书写用药的理由分析，特别是抗菌药物，以术中所见为主要依据）。
十二．手术同意书 如果为患者家属签字，应有患者的授权书，否则直接否决为乙级病历。
十三．手术安全核查表 表中所有内容均应填写，常易遗漏多项。
十四．医嘱 医嘱中药物的开具，原则上与处方等同，但《2010年病历
四川省红十字会大英新区医院 17/6
尿常规 化验单正文部分书写基本规范》《2011年四川省住院病历质量评分标准》无明确的缺省剂型的扣分项目，以后的病例评审中不在作为扣分依据。
医嘱中不得涂改或修改，如需修改长期医嘱中应开停止医嘱后重开，临时医嘱中应勇红笔取消后重开。
十五．化验及辅检单 化验单：大张的应按时间顺序排列，小张应用专用粘贴单按时间顺序粘贴，并与化验单右上角标识，例如：右图。
化验单粘贴好后应仅见右图上面部分。
化
验单和辅检单基本项
目就应齐全，不全部分，管床医生发现后
应马上补齐。
化验单和辅检单在四、五月病历抽查中有较多遗失情况，管床医生应随时跟踪患者的所有检查情况。
十六．病历基本书写要求 绝对禁止刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
需修改时应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。
字迹应可以辨认，不得潦草。
禁止模仿或代替他人签名。
（很容易被识别出来）
十七．未列出的内容请按《2010年病历书写基本规范》《2011年四川省住院病历质量评分标准》书写。
说明：黑体部分为需重点关注内容，方框内内容为与新农合有关的内容。
医务科
2011年6月21日。