社区高血压和糖尿病病例管理规范PPT课件(精)
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高血压和糖尿病患者健康管理服务使用课件
11
（四）健康体检
对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健 康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随 访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、 腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力 和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《 城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体 检表。
10
随访异常
3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不 良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者,建议其转诊到上级医院，2周 内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育 ，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一 次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。
出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发 症或原有并发症出现异常。这类应归属于控制 不满意。
9
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压 <90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次 随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩 压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或 出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性 ，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同 类的降压药物，2周内随访。
兼患糖尿病或靶器官损伤者;或高血压3级而无其他危 险因素者。 ✓ 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害,或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
7
7
随访服务
（2）若不需紧急转诊,询问上次随访到 此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（ BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包 括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒 、运动、摄盐情况等。
（四）健康体检
对原发性高血压患者,每年进行1次较全面的健 康检查，空腹血糖为必检的免费项目，可与随 访相结合。
内容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体 重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、 腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力 和运动功能等进行粗测判断。具体内容参照《 城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体 检表。
10
随访异常
3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不 良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并 发症加重的患者,建议其转诊到上级医院，2周 内主动随访转诊情况。
（4）对所有的患者进行有针对性的健康教育 ，与患者一起制定生活方式改进目标并在下一 次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。
出现难以耐受的药物不良反应或出现新的并发 症或原有并发症出现异常。这类应归属于控制 不满意。
9
（三）分类干预
（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压 <90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发 症或原有并发症无加重的患者,预约进行下一次 随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩 压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或 出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性 ，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同 类的降压药物，2周内随访。
兼患糖尿病或靶器官损伤者;或高血压3级而无其他危 险因素者。 ✓ 很高危层：高血压3级同时有1种以上危险因素或靶器官损 害,或高血压1～3级并有临床相关疾病者。
7
7
随访服务
（2）若不需紧急转诊,询问上次随访到 此次随访期间的症状。
（3）测量体重、心率，计算体质指数（ BMI）。
（4）询问患者疾病情况和生活方式，包 括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒 、运动、摄盐情况等。
高血压(社区)PPT课件
B
C
D
转诊与合作
将高血压患者转诊至医疗机构进行专业治 疗和管理，与医疗机构建立合作关系，提 供连续性的医疗服务。
跟踪随访
对高血压患者进行定期随访，监测病情变 化和治疗效果。
感谢您的观看
THANKS
详细描述
高血压通常是指在未使用抗高血压药物的情况下，收缩压大于等于140mmHg和/或舒张压大于等于90mmHg。 这个定义适用于成年人，不分性别和年龄。高血压通常无自觉症状，但血压升高会增加心脏负担，导致心脏肥厚、 心功能不全，并促进动脉粥样硬化的发生，从而引起脑卒中、心力衰竭、肾功能不全等严重后果。
定期检测
定期进行血压检测，对高危人群进行筛查和 早期干预。
联合治疗与管理
与医疗机构合作，为高血压患者提供药物治 疗和非药物治疗的综合管理。
高血压的筛查与早期干预
早期干预
对血压偏高或处于临界值的人群进行早期 干预，包括改变生活方式和药物治疗。
A 筛查方法
采用标准化的血压测量方法，定期 对社区居民进行血压检测。
高血压的分类
总结词
高血压可以根据不同的标准进行分类， 如根据病因可分为原发性高血压和继发 性高血压，根据血压水平可分为1级、2 级和3级高血压。
VS
详细描述
原发性高血压是最常见的高血压类型，占 高血压总人数的95%以上，其确切病因尚 不清楚。继发性高血压相对较少见，通常 由某些特定疾病引起，如肾脏疾病、内分 泌疾病等。根据血压水平，高血压可以分 为1级（收缩压140-159mmHg或舒张压 90-99mmHg）、2级（收缩压160179mmHg或舒张压100-109mmHg）和 3级（收缩压大于等于180mmHg或舒张压 大于等于110mmHg）。
社区高血压及2型糖尿病管理规范-PPT课件
评估（1）
• 检查人群
– – 第一次来机构的35岁以上居民 需要检测血糖的居民或病人
•
检查血糖：空腹或随机血糖
–
–
–
空腹血糖>16.7mmol/L（随机血糖＞20mmol/L） 怀疑酮症 酸中毒 空腹血糖（随机血糖）<2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急 处理后立即转诊 如果2.8mmol/L<空腹血糖<16.7mmol/L（2.8mmol/L<随机 血糖<20mmol/L），继续以下步骤
处理（9）
• 特别注意
其他疾病可使血糖控制失败 不要随意停用口服降糖药或胰岛素。 保证进食、运动和药物使用间的平衡 避免过度饮酒 在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至 少测2次尿酮 – 如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就 诊 – – – – –
评估（2）
• 询问
– – – 基本信息
• 病历号，姓名，就诊日期等
询问是否确诊糖尿病 症状
• 多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、 手脚麻木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染 脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统 吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态
–
–
询问是否有并存的临床情况
• •
生活习惯
评估（3）
• 检查
– 一般情况
• • 体重、身高、BMI、血压 视力、眼底 血糖、糖化血红蛋白（HbA1C） 血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白 与肌酐比值 总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三 脂、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血浆纤维蛋白原 心电图、超声／X线检查等
– 血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L
• 既往未诊断II型糖尿病的居民 • 既往诊断II型糖尿病的居民
高血压和糖尿病的社区管理与管理课件
患者应建立良好的自我管理习惯，包 括记录血压和血糖值、按时服药、保 持健康的生活方式等。
对于病情较重或需要特殊治疗的患者 ，应寻求专家指导，接受更专业的治 疗和管理。
社区监督
社区卫生服务中心应对辖区内的高血 压和糖尿病患者进行登记管理，定期 随访，监督患者的治疗情况和生活方 式。
05
高血压和糖尿病的非药物治疗与管理
高血压和糖尿病的社区 管理与管理课件
contents
目录
• 高血压和糖尿病的基本知识 • 高血压和糖尿病的社区管理 • 高血压和糖尿病的自我管理 • 高血压和糖尿病的药物治疗与管理 • 高血压和糖尿病的非药物治疗与管理 • 高血压和糖尿病的预防与控制策略
01
高血压和糖尿病的基本知识
高血压和糖尿病的定义
06
高血压和糖尿病的预防与控制策略
预防策略的制定与实施
制定预防策略
根据社区居民的健康状况和疾病 风险因素，制定个性化的预防策 略，包括饮食调整、增加运动、
控制体重、戒烟限酒等。
宣传教育
通过开展健康讲座、发放宣传资 料等方式，向社区居民普及高血 压和糖尿病的预防知识，提高居 民的健康意识和自我管理能力。
。
健康教育
通过讲座、宣传册、网络等多 种形式，向患者传授疾病知识 、生活技巧、药物使用等。
心理支持
关注患者心理状态，提供心理 咨询和支持，帮助患者树立积
极心态。
运动与饮食干预
指导患者进行适当的运动锻炼 和饮食调整，促进健康生活方
式养成。
自我管理的评估与改进
定期评估
对患者自我管理情况进 行定期评估，了解管理
高血压
在未使用抗高血压药物的情况下 ，收缩压大于等于140mmHg和/ 或舒张压大于等于90mmHg。
高血压、糖尿病PPT课件
随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方 式。
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
者。
.
3
第三版修订说明
2型糖尿病患者健康管理：
•1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。 增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 •2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。
.
4
高血压、糖尿病患病率、构成比
• 高血压患病率25.2%，糖尿病患病率为 9.7%，成年人口比例81.57%
• 糖尿病、高血压人数估算为：患病率*十八 岁成年人口比例*常住人口数
• （6）年龄≥55岁。
.
新增内容9
血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降 约2 mmHg。
重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5 mmHg，应测第三次。
血压读数？
.
10
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服
务中心（站）应在2周内主动.随访转诊情况。
15
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
第一次出现血压控制不满意； 出现药物不良反应的患者。
连续两次出现血压控制不满意；
药物不良反应难以控制；
出现新的并发症；
原有并发症加重的患者。
高血压诊断标准
2010年《中国高血压防治指南》
未服抗高血压药情况下，收缩 压水平大于等于140mmHg和／或 舒张压水平大于等于90mmHg 。
在去除可能引起血压升高的因
素后预约其复查，非同日3次测量血
通过社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患
者。
.
3
第三版修订说明
2型糖尿病患者健康管理：
•1.完善“管理人群血糖控制率”指标定义。 增加最近一次随访空腹血糖达标说明。 •2.删除“糖尿病患者健康管理率”指标。
.
4
高血压、糖尿病患病率、构成比
• 高血压患病率25.2%，糖尿病患病率为 9.7%，成年人口比例81.57%
• 糖尿病、高血压人数估算为：患病率*十八 岁成年人口比例*常住人口数
• （6）年龄≥55岁。
.
新增内容9
血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降 约2 mmHg。
重复测量应相隔2分钟。如两次测量的读数相差>5 mmHg，应测第三次。
血压读数？
.
10
对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服
务中心（站）应在2周内主动.随访转诊情况。
15
分类干预
分类情况
血压控制满意； 无药物不良反应； 无新发并发症或原有并发症无加 重。
第一次出现血压控制不满意； 出现药物不良反应的患者。
连续两次出现血压控制不满意；
药物不良反应难以控制；
出现新的并发症；
原有并发症加重的患者。
高血压诊断标准
2010年《中国高血压防治指南》
未服抗高血压药情况下，收缩 压水平大于等于140mmHg和／或 舒张压水平大于等于90mmHg 。
在去除可能引起血压升高的因
素后预约其复查，非同日3次测量血
高血压、糖尿病PPT课件
5
高血压患者健康管理服务规范解读
服务 对象
工作
服务
指标
新
内容
规范
服务
服务
要求
流程
6
一、服务对象
• 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血 压患者。
辖区内 常住居民 原发性
7
二、服务内容
• （一）筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费 测量一次血压（非同日三次测量）。
收集问题：
1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民···”请问是否对首次测
高血压患者规范管理率
• 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血 压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
21
指标解读
管理人群血压控制率
• 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达 标人数/年内已管理的高血压人数×100％。
分子“血压达标”的标准：
血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg
• （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： • 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 • 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖 • （3）高血压家族史（一、二级亲属）； • （4）长期膳食高盐； • （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； • （6）年龄≥55岁。
• （4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。
现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药
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血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降 约2 mmHg。
高血压患者健康管理服务规范解读
服务 对象
工作
服务
指标
新
内容
规范
服务
服务
要求
流程
6
一、服务对象
• 辖区内35岁及以上常住居民中原发性高血 压患者。
辖区内 常住居民 原发性
7
二、服务内容
• （一）筛查
• 1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费 测量一次血压（非同日三次测量）。
收集问题：
1、新规范中“对辖区内35岁及以上常住居民···”请问是否对首次测
高血压患者规范管理率
• 高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血 压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数 ×100％。
21
指标解读
管理人群血压控制率
• 管理人群血压控制率=最近一次随访血压达 标人数/年内已管理的高血压人数×100％。
分子“血压达标”的标准：
血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒张压＜90 mmHg
• （2）超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： • 超重：28 kg/m2>BMI ≥ 24 kg/m2 ；肥胖：BMI ≥ 28 kg/m2 • 腰围：男≥90cm（2.7尺），女≥85cm（2.6尺）为腹型肥胖 • （3）高血压家族史（一、二级亲属）； • （4）长期膳食高盐； • （5）长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml）； • （6）年龄≥55岁。
• （4）抽查机构入户实测血压、血糖控制率未达标。
现场入户走访中发现较多慢性病患者未不规律服药
9
血压测量注意事项
安静休息5分钟，30分钟内禁止吸烟、饮茶和咖啡， 同时排空膀胱。
第一次就诊应测量双臂血压。
快速充气，以恒定速率缓慢放气，每秒水银柱下降 约2 mmHg。
高血压、糖尿病PPT课件
结合其服药依从性，必要时 增加现用药物剂量、更换或 增加不同类的降压药物； 2周内随访。 转诊到上级医院； 2周内随访。
16
高血压分类干预极端情况举例
• 1月1日随访，血压165/80，调药，2周后随访 • 1月15日随访，血压164/80，转诊，2周后随访 • 1月30日随访，血压160/80，未转诊，3个月后随访
• 糖尿病分类干预同高血压
17
健康体检
每年进行1次较全面的健康检查；
与随访相结合； 内容：
体温、脉搏、呼吸、血压； 身高、体重、腰围； 皮肤、浅表淋巴结； 心脏、肺部、腹部； 口腔、视力、听力和运动功能等进行判断。
18
服务要求
由医生负责健康管理。
国家基本公共卫生服务规范 （第三版）
高血压、2型糖尿病患者 健康管理服务规范解读
嘉陵区公卫指导中心 赵天骏 2017年6月9日
1
主要内容
一、第三版修订说明 二、规范解读（新增调整） 三、考核存在问题与说明
2
第三版修订说明
高血压患者健康管理： 1.在服务内容“筛查”部分增加高血压患者高危人群的界 定指标。 2.细化血压控制满意标准。 3.完善“管理人群血压控制率”指标定义。增加最近一次 随访血压达标说明。 4.删除“高血压患者健康管理率”指标。 （省级培训明 确说明管理率低到一定程度要一票否决扣完）
量正常的人也要非同日测三次？”
2.“对辖区内35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非
同日三次测量），这项工作有无相应的记录表？”要有筛查记
录表
8
• 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1次血 压，并接受医务人员的生活方式指导：
高血压、糖尿病患者健康管理服务规范培训课件
• 四、高血压家族史：高血压患者的一、二级亲属
• 五、长期过量饮酒：平均酒精摄入量相当于每日饮40度白酒≥100m1 • 六、年龄≥55周岁
纳入管理标准
• 血压高值水平（收缩压130～139mmHg和/或舒张压85～89mmHg） ，同时合并下列一项或以上危险因素者： • 一、肥胖：体重指数BMI≥28 kg/m2和/或中心型肥胖 （腰围男性 ≥90cm，女性≥85cm） • 二、长期膳食高盐：平均钠盐摄入量≥9克/日
下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、
股动脉等搏动减弱或不能触及；
降压效果差，不易控制。
高血压患者健康管理
高血压治疗目标
目标血压：
一般高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；
一般糖尿病或慢性肾病患者血压可以在 140/90 mmHg 基础上再适当降低； ≥ 65 岁老年高血压患者的血压降至 150/90 mmHg 以下； 如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。
高血压随访评估
症状与并存临床疾病、危险因素变化、 辅助检查、询问疾病情况、生活方式等，测量血压并评 估是否存在危急情况 紧急情况评估 收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg 意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧、心前区
疼痛危急症状之一 处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况，或存在不能处理的 其他疾病时 紧急处理后转诊，2周内主动随访转诊
监测病情控制情况 健康教育、行为干预、督促规范用药、注意药物副
作用和自我管理指导
糖尿病患者健康管理
4种干预分类
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mmol/L），无药物不良反应、
高血压糖尿病慢病规范化管理ppt课件
空腹血浆葡萄糖＜6.1mmol/L且糖负荷后2小时血浆 葡萄糖＜7.8mmol/L则可视为正常者。
22
（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防
一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素； 二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；
全国活动开始
三级预防：防止发生病残，促进康复。
芬兰
降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压 低于60mmHg时应予以关注。
降压治疗达标时间：一般情况下，1～2级高血压治疗争取在 4 ～ 12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受 性差或老年人达标时间可适当延长。
36
36
4.高血压的药物治疗
治疗原则
采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或 联合用药，争取3个月内血压达标。
12
疾病负担重
1313
高血压控制现状
中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％）
美国
1976－1980 1988－1991
知晓率
51
73
治疗率
31
55
控制率
10
29
中国
1991
2002
27
30
12
24
3
6
14
糖尿病防控现状
基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动 机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优 势互补的作用。
31
31
身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重 指数（BMI）；
了解患者服药情况； 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活
方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者 出现哪些异常时应立即就诊。
22
（三）高血压、糖尿病防控重在三级预防
一级预防：健康教育，识别、评价、控制慢病危害因素； 二级预防：早发现、早诊断、早治疗，防止靶器官损害；
全国活动开始
三级预防：防止发生病残，促进康复。
芬兰
降压治疗的血压低限值尚未确定，但冠心病或高龄患者舒张压 低于60mmHg时应予以关注。
降压治疗达标时间：一般情况下，1～2级高血压治疗争取在 4 ～ 12周内血压逐渐达标，并坚持长期达标。若患者治疗耐受 性差或老年人达标时间可适当延长。
36
36
4.高血压的药物治疗
治疗原则
采用较小的有效剂量以获得疗效而使不良反应最小，逐步增加剂量或 联合用药，争取3个月内血压达标。
12
疾病负担重
1313
高血压控制现状
中美两国人群高血压知晓率、治疗率和控制率比较（％）
美国
1976－1980 1988－1991
知晓率
51
73
治疗率
31
55
控制率
10
29
中国
1991
2002
27
30
12
24
3
6
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糖尿病防控现状
基层医疗卫生机构与综合医院缺乏有效的联动 机制，糖尿病患病信息不能共享，难以发挥优 势互补的作用。
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身体测量：测量身高、体重、心率、腰围。计算体重 指数（BMI）；
了解患者服药情况； 开展有针对性的健康教育，与患者一起制定生活
方式改进目标并在下一次随访时评估进展，告诉患者 出现哪些异常时应立即就诊。
高血压和糖尿病患者健康管理服务规范与考核ppt课件
阶段1. 高血压筛查
n 目的:识别高危人群，检出高血压患者
n 筛查途径：
高
血
l 首诊测血压:辖区≥35岁常住居民
压 筛
l 利用各种途径检出（建档、体检、家访等） 查
l 高危人群建议每半年测量一次血压
n 筛查主要有四类人群：
一般人群 高危人群 疑似患者 确诊患者
浙江省基本公共卫生服务项目培训
6
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
《高血压和糖尿病患者 健康管理服务规范》 及考核方法解读
杭州长庆潮鸣社区卫生服务中心 潘雪凤
2014.08.29
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
阶段2
分
随
分
级
访
类
管
评
干
理
估
预
阶段 3
健 康 体 检
5
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》 工作要点与服务要求
n 目的:识别高危人群，检出高血压患者
n 筛查途径：
高
血
l 首诊测血压:辖区≥35岁常住居民
压 筛
l 利用各种途径检出（建档、体检、家访等） 查
l 高危人群建议每半年测量一次血压
n 筛查主要有四类人群：
一般人群 高危人群 疑似患者 确诊患者
浙江省基本公共卫生服务项目培训
6
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
《高血压和糖尿病患者 健康管理服务规范》 及考核方法解读
杭州长庆潮鸣社区卫生服务中心 潘雪凤
2014.08.29
工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
阶段2
分
随
分
级
访
类
管
评
干
理
估
预
阶段 3
健 康 体 检
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工地内堆放材料的地面及行车路段全 部硬底 化，工 地大门 口设立 洗车槽 。保证 车辆出 入方便 安全， 也有利 于文明 施工。 基础土 方开挖 时，安 排专人 轮班在 工地出 入口冲 洗土方 运输车 辆的轮 胎，避 免运输 车辆轮 胎的淤 泥污染 校院路 面。
《高血压和糖尿病患者健康管理服务规范》 工作要点与服务要求
高血压及糖尿病的社区管理与药物治疗PPT
• 糖尿病常用药物：胰岛素、口服降糖药、胰高血糖素样肽-1受体激动剂（GLP1受体激动剂）。
• 作用机制：胰岛素通过促进葡萄糖进入细胞内代谢而降低血糖；口服降糖药通 过增加胰岛素敏感性、减少葡萄糖吸收、促进葡萄糖排泄等机制降低血糖； GLP-1受体激动剂通过抑制食欲和减少胃肠蠕动降低血糖。
药物治疗的注意事项和副作用
针对患者的具体情况，制定个性化的综合 干预措施，包括饮食、运动、药物治疗等 。
社区管理在高血压及糖尿病中的具体应用
01
02
03
04
建立高血压及糖尿病患者的数 据库，进行分类管理和干预。
开展高血压及糖尿病的健康教 育活动，包括讲座、宣传册、
微信公众号等。
对高血压及糖尿病患者进行定 期随访，了解病情变化和治疗 效果，及时调整治疗方案。
自我管理
指患者通过自身行为来控制疾病 进展，改善生活质量的过程。
重要性
高血压和糖尿病都是长期慢性疾 病，患者需要长期控制病情，而 自我管理是实现这一目标的关键 。
自我管理的主要内容和方法
定期解自身病情状况。
遵循低盐、低糖、低脂 的饮食原则，控制热量
摄入。
规律运动
适当进行有氧运动，增 强身体免疫力。
药物治疗
按照医生指导，按时服 药，不擅自更改剂量或
停药。
自我管理在高血压及糖尿病中的具体应用
高血压
通过自我管理，控制血压水平，预防心脑血管疾病的发生。
糖尿病
通过自我管理，控制血糖水平，预防糖尿病并发症的发生。
高血压及糖尿病的预
05
防和控制
预防和控制的重要性
降低疾病发病率
01
02
03
04
健康教育和宣传
• 作用机制：胰岛素通过促进葡萄糖进入细胞内代谢而降低血糖；口服降糖药通 过增加胰岛素敏感性、减少葡萄糖吸收、促进葡萄糖排泄等机制降低血糖； GLP-1受体激动剂通过抑制食欲和减少胃肠蠕动降低血糖。
药物治疗的注意事项和副作用
针对患者的具体情况，制定个性化的综合 干预措施，包括饮食、运动、药物治疗等 。
社区管理在高血压及糖尿病中的具体应用
01
02
03
04
建立高血压及糖尿病患者的数 据库，进行分类管理和干预。
开展高血压及糖尿病的健康教 育活动，包括讲座、宣传册、
微信公众号等。
对高血压及糖尿病患者进行定 期随访，了解病情变化和治疗 效果，及时调整治疗方案。
自我管理
指患者通过自身行为来控制疾病 进展，改善生活质量的过程。
重要性
高血压和糖尿病都是长期慢性疾 病，患者需要长期控制病情，而 自我管理是实现这一目标的关键 。
自我管理的主要内容和方法
定期解自身病情状况。
遵循低盐、低糖、低脂 的饮食原则，控制热量
摄入。
规律运动
适当进行有氧运动，增 强身体免疫力。
药物治疗
按照医生指导，按时服 药，不擅自更改剂量或
停药。
自我管理在高血压及糖尿病中的具体应用
高血压
通过自我管理，控制血压水平，预防心脑血管疾病的发生。
糖尿病
通过自我管理，控制血糖水平，预防糖尿病并发症的发生。
高血压及糖尿病的预
05
防和控制
预防和控制的重要性
降低疾病发病率
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02
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04
健康教育和宣传
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