运用PDCA循环解决化验单条形码贴错的问题

合集下载

条码防错改善报告范文

条码防错改善报告范文报告标题：条码防错改善报告报告目的：本报告旨在分析条码防错存在的问题，并提出改善措施，以减少条码防错带来的工作失误和成本。

一、问题分析1. 不合格条码比例较高：在过去的一段时间内，我们发现了大量的不合格条码。

这些不合格条码可能是由于扫描设备的故障导致的或者运输过程中的损坏。

2. 人为错误频发：由于工作人员操作不规范或者疏忽大意，导致了许多条码的错误识读和信息录入错误。

这些人为错误会给企业带来巨大的成本和时间损失。

二、改善措施1. 更新扫描设备：我们计划投资更新扫描设备，以确保我们能够及时准确地扫描和识读条码。

新设备将具备更高的稳定性和准确率，可以有效降低不合格条码的比例。

2. 强化员工培训：通过定期培训，我们将提高员工对条码操作的技术水平和操作规范的理解。

培训将重点关注条码扫描、条码录入和查错技巧等方面的内容，以减少人为错误的产生。

3. 引入条码质量控制流程：我们将建立条码质量控制流程，通过对每一个条码进行检验和验证，确保条码的质量达到合格标准。

对于不合格条码，我们将追溯其原因，采取相应的补救措施，以减少不合格条码的发生。

4. 定期检查和维护扫描设备：我们将建立定期检查和维护扫描设备的计划，确保设备的正常运行和准确读取条码的能力。

对于发现的问题，我们将及时修复和更换设备，并对设备进行调试和测试，以保证其性能达到最佳状态。

三、预期效果1. 减少不合格条码比例：通过更新扫描设备和加强员工培训，预计可以有效减少不合格条码的比例，提高工作效率和客户满意度。

2. 降低人为错误的发生：通过强化员工培训和引入条码质量控制流程，预计可以大幅降低人为错误的发生，并提高工作准确率。

3. 提高工作效率：通过定期检查和维护扫描设备，预计可以保持设备的正常运行状态，提高扫描效率和条码识别的准确性。

4. 减少成本：通过减少不合格条码的发生和人为错误的减少，预计可以节省一定的成本和时间，提高企业的竞争力。

PDCA应用于改善血样采集质控

PDCA应用于改善血样采集质控引言血样采集是医学实验室中非常重要的一环，质量控制对于确保采集到准确可靠的血样至关重要。

为了改善血样采集质控，我们可以应用PDCA（Plan-Do-Check-Act）循环方法，通过循环反馈和持续改进来提高血样采集的质量。

PDCA循环方法PDCA循环方法是一种管理工具，适用于解决问题、持续改进和实施变革。

它包括四个阶段：计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）和行动（Act）。

计划（Plan）在计划阶段，我们确定改进血样采集质控的目标和方法。

我们可以制定以下计划：1. 确定血样采集的关键指标，例如采集成功率、血样质量等；2. 收集并分析当前的血样采集过程中存在的问题和障碍；3. 制定改进血样采集的具体措施和时间表。

执行（Do）在执行阶段，我们根据计划开始采取行动：1. 培训医护人员关于血样采集的最佳实践和技术；2. 更新和改进血样采集的操作流程；3. 配备高质量的采集设备和材料。

检查（Check）在检查阶段，我们评估和监控改进措施的效果：1. 对改进后的血样采集过程进行监测和记录；2. 比较改进前后的关键指标，如采集成功率和血样质量；3. 收集并分析用户反馈和意见。

行动（Act）在行动阶段，我们根据检查阶段的结果采取行动：1. 如果改进措施有效，继续保持并加以巩固；2. 如果改进措施无效或不达标，重新制定计划并尝试其他改进方法；3. 根据用户反馈和意见，进行相应的调整和改进。

结论通过应用PDCA循环方法，我们可以不断改进血样采集的质控工作，提高采集成功率和血样质量。

不断的循环反馈和持续改进将有助于确保我们采集到准确可靠的血样，从而提高医学实验室的工作效率和准确性。

血标本条码贴错的护士长小结

血标本条码贴错的护士长小结
如果护士长将血标本的条码贴错了，这可能会导致严重的后果，包括误诊、治疗不当、甚至危及患者的生命安全。

因此，在这种情况下，应立即采取措施纠正错误。

首先，应立即通知主管护士和医生，并尽快确定错误的原因。

然后，应组织查找正确的血标本，并重新标记条码。

同时，应对所有受到影响的患者进行观察，确保他们得到正确的治疗。

此外，应将该事件记录在案，并进行改进分析，以防止类似的事件再次发生。

这可能包括对员工的培训和教育，以提高注意力和认真性，并审查和改进流程以确保准确无误。

总之，当血标本条码贴错时，应立即采取措施纠正错误，并采取预防措施，以确保患者得到正确的治疗。

标签贴错改善措施报告

标签贴错改善措施报告尊敬的领导：经查，公司在生产过程中，出现了标签贴错现象。

我们对此非常重视，并制定了一系列改善措施，如下：1.加强质量意识：我们将培训员工质量意识，并及时纠正相关人员的错误操作。

2.加强标签贴错检查：在生产过程中，将增加对标签贴错情况的检查力度，发现问题及时处理。

3.完善管理流程：优化标签管理流程，包括标签打印、发放、贴标等环节，并建立标签使用登记制度。

4.引进自动化生产设备：引进先进的自动化生产设备，提高标签贴错的自动检测能力，减少人工操作环节。

我们将会全力以赴，积极推动改善措施的执行，确保标签贴错现象得到有效控制，促进公司生产质量和效率的提高。

以上报告，敬请批准。

再次感谢您的关注和指导！Dear Leader,After investigation, we found that the company has the phenomenon of wrong label sticking during the production process. We attach great importance to this and have formulated a series of improvement measures, as follows:1. Strengthen quality awareness: We will train employees in quality awareness and promptly correct the wrong operations of relevant personnel.2. Strengthen label sticking inspection: In the production process, we will increase the inspection of label sticking errors and promptly handle problems.3. Improve the management process: Optimize the label management process, including label printing, distribution, and sticking, and establish a label use registration system.4. Introduce automated production equipment: Introduce advanced automated production equipment to improve the automatic detection ability of label sticking and reduce manual operation links.We will do our best to actively promote the implementation of improvement measures to ensure that the phenomenon of wrong label sticking is effectively controlled and promote the improvement of the company's production quality and efficiency.Please approve the above report. Thank you for your attention and guidance again!。

利用PDCA循环减少血样采集不合格事件

利用PDCA循环减少血样采集不合格事件PDCA循环是一种管理方法，它通过不断地计划、执行、检查和调整，来改进和优化工作流程。

在血样采集过程中，采集不合格事件可能会给患者和医疗机构带来风险和损失。

因此，利用PDCA 循环来减少血样采集不合格事件是非常有效的。

计划（Plan）在计划阶段，我们需要制定具体的目标和行动计划，以减少血样采集不合格事件。

以下是一些建议的计划措施：1. 确定血样采集不合格事件的主要原因和模式，例如：采集过程中的技术问题、人员培训不足或设备故障等。

2. 设定血样采集的标准和指南，确保采集过程的一致性和正确性。

3. 建立一个血样采集不合格事件的数据记录系统，以便收集和分析相关数据。

4. 培训医护人员，提高他们的技能和知识水平，确保他们能正确地执行血样采集过程。

执行（Do）在执行阶段，我们需要根据制定的计划措施，进行血样采集工作，并收集相关数据。

以下是一些建议的执行措施：1. 根据标准和指南，正确执行血样采集过程，确保操作的准确性和一致性。

2. 进行培训和教育活动，向医护人员传授正确的血样采集技术和操作方法。

3. 建立血样采集质量控制措施，例如：检查和验证血样采集设备的功能和准确性。

4. 定期收集和记录血样采集不合格事件的数据，以便后续分析和改进。

检查（Check）在检查阶段，我们需要分析和评估采集过程中的数据和结果，以确定是否达到了预期的改进效果。

以下是一些建议的检查措施：1. 分析血样采集不合格事件的数据，找出主要的问题和改进的机会。

2. 比较采集前后的数据，评估是否达到了减少血样采集不合格事件的目标。

3. 定期进行内部审核和评估，确保血样采集过程的有效性和合规性。

4. 收集医护人员和患者的反馈意见，了解他们对改进措施的满意度和建议。

调整（Act）在调整阶段，我们需要根据检查阶段的结果，采取相应的措施来改进和优化血样采集过程。

以下是一些建议的调整措施：1. 根据检查阶段的分析结果，制定并实施改进计划，解决血样采集过程中的问题和缺陷。

贴错条码整改措施

贴错条码整改措施产品标签错混,怎么写改善措施，客户很不喜欢我们写‘操作失误、人员培训、质量意识提升’等整改措施，可是又能怎么写呢？总不可能什么都上防错吧？”其实首先我也想说，不仅是你的客户不喜欢这样的8D报告，我也不喜欢人家写整改措施动不动就写“操作工质量意识不强，加强培训”，“处罚当事人300块”等等。

我在企业做质量负责人的时候，无论是我的供应商还是内部生产工程除了类似的问题，如果我SQE或过程质量工程师把这样的改进报告交给我，必然会得到我的一顿狠批。

因为把质量问题的责任推卸给操作工，要么是不负责任的应付，要么就是不懂质量管理。

因为在我的工作经历中，我所接触到的操作工，大多都是很朴实的工人。

确实有刁钻耍滑的，但是少之又少。

所以上述例子中的问题，无不可以从管理制度和方法上查找原因。

01先说说外观缺陷一般说来，外观缺陷都是需要百分之百目测检验的，确实容易造成漏检的情况。

但是还是可以从下面几个方面去查找原因和制定改进措施的。

——外观检验标准是否具体、是否清晰、是否和顾客达成了一致。

有些企业的外观标准上仅简单写了“无飞边毛刺、无磕碰伤”。

但是在现场操作时，操作工和生产管理人员又认为“无磕碰伤是不可能的”，因而就按照自己的理解去掌握一个模糊的标准。

规范的做法是，把产品按照功能面，逐一根据可能的缺陷确定可以接受的标准和不能接受的标准。

然后以图文并茂的形式描述清楚。

标准应清晰、易懂、没有歧义，而且是现实可行的。

杜绝模糊的“外观标准参见限度样件”。

如果有限度样件，也要有文字说明，限度样件是哪个方面哪个缺陷的限度样件，是缺陷样件还是合格样件，缺陷和合格的判定条件是什么，一定要说明清楚。

——外观标准是否已经清晰、明确地培训传达到员工。

杜绝笼统地说培训不到位，而仅仅就事论事在这个缺陷上培训这个员工，而同类的事情下次在另一个工位就另外一个问题又可能重复发生。

如果是员工培训方面整改，一定从培训方法、培训流程、培训后考核方法、新员工上岗初期的互检和师傅陪伴等角度，在工作方法上和流程制度上找原因，加以整改，杜绝下次类似的事情发生。

查对制度PDCA

服药、注射、输液查对制度
1.服药、注射、输液须严格执行三查七对。三查：备药前查、药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。 2.备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。 3.备药后必须经第二人核对方可执行。配药时应注意配伍禁忌。
4、护士长加强对见习生的管理，明确规定见习生动眼不动手，任何护理人员不得叫见习生参与治疗和操作，并在白板上给与提示。
5、7月9日和信息科毛科长与沟通，尽可能配备电子输液卡和PDA设备，避免差错的发生。
6、7月10日与当事人单独沟通，调整护理人员积极心态，指导合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，在繁忙中保持镇定，忙而不乱。以积极乐观的心态做好护理工作。 7、制定奖惩措施：对于及时认真执行查对制度进行精神和物质表扬，对于不认真执行查对制度以致发生差错的的相关人员进行处罚。具体按科室制定相关奖惩细则进行。
7、针对这一事件科内制定相应的奖罚措施。
D—实施
1、7月5日组织全科护理人员就这一事件进行原因分析。学习护士条例和查对制度，提高医疗护理安全意识，进一步提高风险意识，从而提高工作责任心。 2、7月5日开展警示教育。让当事人及其他所有成员从差错中得到警示，汲取教训，对重点人群开展警示教育，分析原因，及时整改，减轻不良后果。 3、7月8日输液流程进一步细化，各个环节进行双人核对，发生差错进行登记统计，对未核对或发生差错的按科内奖罚制度进行处罚。
C —检查
通过整改到7月底都能认真执行输液流程，各环节做到双人核对，能及时发现差错，同样的差错未再发生在病人身上。
A—处理
1、继续保持整改后的流程和奖罚制度的实施。 2、电子输液卡和PDA还未配备 3、再次信息科和院部沟通，争取得到支持。

QCC小组改善华为标签贴错混料不良的计划书(1)

5.环境
OQC人员放错产品
机台未按规定参数调整
台面同时
放两款产
品是否更换
机台
储存条件
产线同时生产两种相似的订单
材料是否变异、准确
条码标签打印后，发料时将不同型号标贴放置在同一箱内
3.材料
产品放错
原材料是否检验OK
员工教育训练不够
OQC人员放错产品
1.人
打印不同型号标贴放置同一位置
作业员未按照作业SOP
物料标示贴标，品粘检在，操作台面上
员工是否会的不良品标贴，
识别标示
未及时收走
工序物料、贴标&全检员工不会识别标贴
版本
要因验证：
序
末端因素
号
1 未按照SOP作业
2 物料标示贴标，品检，员工是否会识别标示
3 教育训练不够
4 机台未按规定调整 5 是否更换机台 6 材料是否变异 7 原材料是否检验OK 8 是否按作业流程及作业指
9 生产环境条件查核
生产现场同一个台面不允许摆放两款待持续追 7-17
查核
产品
踪
10 OQC抽检后，须核对标签与出货稽核 OQC有出货检验产品，并记录，待持续追 7-17
实物放错产品是否相符
并核对。
踪
确认人
活动总结：
1.关键细节关注度不够，须深入。 2.个别现场目视化管理混乱。
1.全员参与积极性高 2.防混料管理规定基本能达到要求 3.员工对产品防混料警觉性很高
改善后已将白色和黑色各安排一条线生产，以减少换线频率
成果标准化：
改善前
改善后
改善前包装在包装好产品封箱后在进行贴条码标签，致内箱产品款号不明确

采血制度改善2018年PDCA案例

医嘱的查对。
4、中夜班双人核对：中夜班交接，双人核对查血医嘱单与采血管。
11
效果评价
科护士会已正式告知所有护士，新方案的改进
内容。
丛整改到目前为止，未再发生类似的采血不良
事件。
12
13
4
旧方案执行过程
医嘱处理
张贴条码
5
ห้องสมุดไป่ตู้
医嘱查对
医嘱执行
6
旧方法存在哪些缺陷
1、查血医嘱的处理和条码的张贴由一人执行。过程中欠缺医嘱信息的核对。
2、条码张贴时间不固定，张贴随意。 3、夜班护士操作前医嘱查对一人核对。
无两人核对，对错不易分辨。
7
改进方案
固定时间，统一张贴采血条码。急查血除外
• 双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。
• 中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。
8
医嘱处理
张贴条码
9
医嘱查对
医嘱执行
10
1、医嘱执行后先双人核对：医嘱处理后，责护与办公护士先查对一遍。
方案改进后
2、固定时间，统一张贴：避免慌乱，张贴遗漏、错误。
3、双人张贴：一人畅读医嘱，一人张贴条码，分开执行，避免一人惯性思维，执行过程中实现
3
整改措施
1、将科室不用的物资定期处理，避免使用混乱。 2、组织大家学习标本采集的相关知识，加强记忆印象。 3、不定期抽查查对制度的落实情况，发现问题，及时整改。 4、固定时间，统一张贴采血条码，双人张贴，一人读医嘱，一人贴条码。 5、中夜班实行双人核对，认真核对每一根采血管及条码是否正确。 6、加强提高护理人员的安全意。 7、制定考核制度，与绩效挂钩。

运用PDCA循环改善抽血流程提高检验血标本的合格率

运用PDCA循环改善抽血流程提高检验血标本的合格率作者：余文娟万兰芳来源：《健康护理》2019年第04期摘要：目的; 探讨病区患者血标本不合格的原因及改进措施。

方法; 选取2017年7月～12月和2018年7月～12月我院收治的住院病人血标本共18370例，根据时间节点分成两组。

改善流程前的血标本为对照组，改善流程后的血標本为观察组。

结果; 观察组的血标本合格率大于对照组（P关键词：抽血流程;持续改进;检验血标本;合格率PDCA循环法是由美国质量管理专家戴明根据信息反馈原理提出的全面质量管理方法[1]，PDCA循环的含义是将质量管理分为四个阶段，即计划（plan）、执行（do）、检查（check）、处理（act），按照这样的顺序进行质量管理，并且循环不止地进行下去的科学程序。

PDCA循环是一种在信息反馈原理基础上而提炼出的科学化和程序化工作方法，能够被广泛应用在护理质量管理领域中[2]。

将PDCA循环法应用于改善抽血流程，对不断提高检验血标本的合格率，同样有着较好的效果。

临床医生对患者进行病情诊断时，血液常规检查是必不可少的诊断依据之一。

但是在实际操作过程中，并不是所有的送检血标本都是合格的，血液样本是否合格往往会影响检测结果。

还有由于医院检验的技术不过关，医院的设备老化等原因都会影响血标本的合格率，进而还会导致患者疾病的误诊[3]。

经过综合分析，送检血标本是否合格，存在较多影响因素。

2018年起，我院通过PDCA循环持续改进抽血流程，明显减少了血液标本的不合格率，取得了较好的效果。

现报道如下：1; 资料与方法1.1; 一般资料; 选取2017年7月～12月和2018年7月～12月我院收治的病区患者血标本18370例，按照时间年份分成对照组和实验组，分别为9087例和9283例。

提供血液样本的患者在身高、体重、性别、年龄方面无统计学意义，患者均知情同意抽血过程，一般资料具有可比性。

1.2 方法; 对照组的血液标本从采集、保管、运送及最后检验都按照旧有模式进行，由于护理人员未经过严格的标准化培训，采血过程未进行严格的流程约束和质量管理，所以在采集血标本到送检的过程中存在一些缺陷，导致部分患者的血液标本不合格，质量不过关，最后影响检测结果，不得不重新采血。

PDCA循环法在血液标本条形码管理中的应用效果

PDCA循环法在血液标本条形码管理中的应用效果楼美阳;金淑芳;陈建英;金亚玲【摘要】目的探讨PDCA循环法在血液标本条形码管理中的应用效果.方法运用PDCA循环法对血液标本条形码操作不规范的情况进行原因分析,制定操作流程和规范,组织护士培训考核,护理部定期检查反馈,并进行有效改进.结果运用PDCA循环法对血液标本条形码进行管理后,有效减少了血液标本条形码粘贴不规范、扫描后信息错误,以及条形码无法扫描、生成或打印等问题(P＜0.01).结论 PDCA循环法用于血液标本条形码管理,可有效提高护士对血液标本条形码操作的规范性.【期刊名称】《解放军护理杂志》【年(卷),期】2014(031)007【总页数】3页(P63-64,72)【关键词】PDCA循环法;血液标本;条形码;管理【作者】楼美阳;金淑芳;陈建英;金亚玲【作者单位】金华市第五医院护理部,浙江金华321000;金华市第五医院护理部,浙江金华321000;金华市第五医院护理部,浙江金华321000;金华市第五医院护理部,浙江金华321000【正文语种】中文【中图分类】R197.323条形码是美国学者于1949年提出并按照预先规定的条形码规则和有关技术标准，由条和空组合而成［1］。

随着检验医学的发展，采用条形码技术作为检验标本的唯一标志，具有输入速度快、采集信息量大、可靠性高等优点［2］，对实验室标本管理是十分必要和迫切的。

护士是检验标本的采集者，也是标本条形码管理的首位执行者，必须重视检验标本的条形码管理［3］。

PDCA循环管理是美国质量管理专家戴明提出的护理质量管理基本方法，PDCA循环就是按照计划（plan，P）、实施（do，D）、检查（check，C）、处理（action，A）的顺序进行质量管理，每次循环都将起点提高到一个新的水平，并且反复不断地进行下去的科学程序［4］。

金华市第五医院从2013年4月开始，将PDCA循环应用于血液标本条形码管理中，重视环节管理，效果良好，现报道如下。

运用PDCA循环法规范手术标本管理

错登记本
送检护士详细记录手术标
结（或处理）
总结处理是对以上三个阶段进行
原因，制定计划和实施措施，并进行检查反馈，实现了持续质量改进，规范了手术标本管理，降低了标本错误率，提
严格管理就显得非常重要了。一旦遗失、混淆、保管不佳，接收出错等问
示。制度取得院部支持，士长利用院护
目标。据我科２０年１至２１年根０９２月００
５月共发生标本错位２起，外科医生病
范手术标本管理有效管理手段。
员法律法规知识和医疗安全的培训学习，对典型案例进行讨论，使大家自觉
掌握标本管理制度和标本处置流程，完成率达到１００％。改进标本间及冰箱，将冰箱以手术间号定位放置，方便标本处置核查；病
内讲座等方式提高医护人员规范、安全
意识。
理单书写不规范３２起，我们用头脑风
暴法和鱼骨图分析原因，要原因有：主（）本间甲醛太臭、本太多、置位１标标放置不固定，工作人员不愿久呆，标本不易清点；（）理送检单字迹潦草无法２病
参考文献
１周颜，黄丽华，周怡．手术室病理标本安

运用PDCA循环解决化验单条形码贴错的问题

运用PDCA循环解决化验标本采集错误的安全隐患问题在临床工作中，检验标本的采集是护理工作的重要组成部分。

2014年7-12月份，我科多次发生化验黏贴单条形码贴错、标本采集错误、患者未禁食延误采集血标本、餐后血糖大夜班护士未做好交接延误采集的问123了2毫升血液或者患者血液比较难采，采血量不够。

4、患者未禁食延误采集血标本、餐后血糖大夜班护士未做好交接延误采集5、服务中心人员未及时送检血标本二、改善前数据收集三、目标设定：血标本采集不合格率较前降低三、问题分析对影响采集标本错误的原因进行了要因分析：3、各班严格按检验标本采集流程执行：治疗班黏贴化验单条形码，由小夜班对所有检验项目进行检查、核对，并对患者交代检验标本采集注意事项，大夜班采集标本前再次核对条形码后再采集标本，避免贴错、采集错误的问题出现。

4、加强护理人员的法律法规学习，增强护理人员的安全意识。

5、对特殊检验项目，护士可根据检验科制定的标准黏贴，防止贴错6、严格执行查对制度，黏贴条形码前仔细查对检验项目、采血前再次核对。

7、定期组织全科护理人员学习常用检验标本手册，重点学习与本科室相关的检验项目，掌握检验目的、检验标本类型、1）对贴错条形码后经查纠正对未引起后果的，对黏贴人进行批评，相应经济处罚2）对贴错条形码后未查对，给患者造成痛苦，影响检验结果甚至治疗的、引起医患纠纷及事故的，上报护理部，并予以奖金兑现12、检查内容：护士责任心，执行核心制度情况，是否按操作标准和要求执行3、检查方法由科室质控小组人员下班前对每日化验单条形码的黏贴和记录情况进行检查、每天早晨交班前对采集的标本进行检查、护士长每周检查和不定期抽查，查看以上的问入到下一个PDCA中，对仍然存在的问题持续整改。

在以后的工作中，我们将不断丰富专科知识，强化工作责任心，增强安全意识，杜绝查对制度执行不严格的现象，体现出了一切以患者为中心的服务理念，为病人的安全和健康尽最大努力。

运用PDCA循环解决化验单条形码贴错的问题

运用PDCA循环解决化验标本采集错误的安全隐患问题在临床工作中，检验标本的采集是护理工作的重要组成部分。

2014年7-12月份，我科多次发生化验黏贴单条形码贴错、标本采集错误、患者未禁食延误采集血标本、餐后血糖大夜班护士未做好交接延误采集的问题，虽然未引起严重的差错事故，但延误了检验结果出来的时间，再次采血也给患者增加了痛苦，存在着严重的安全隐患，我们科室质控小组人员通过讨论，运用PDCA行动计划，通过追踪调查，深入分析，进行环节质量控制，化验标本采集错误明显减少，取得了较好的效果，过程如下：P 、计划阶段一、发现问题针对几月来发生的标本采集错误的问题，组织全科护理人员进行分析，问题主要表现在以下几个方面：1、检验标本的条形码黏贴错误，如将查免疫的条形码（红色）贴到同位素（绿色）的采血器上，这一点在年轻护士身上表现的比较明显。

2、大夜班对黏贴错误的血标本条形码未查对或查对不仔细，直接采血。

3、检验标本的血量采集不够，如血流变需要采集5毫升的血液，只采集了2毫升血液或者患者血液比较难采，采血量不够。

4、患者未禁食延误采集血标本、餐后血糖大夜班护士未做好交接延误采集5、服务中心人员未及时送检血标本二、改善前数据收集血标本采集不合格率=监测期间血标本采集不合格 =29 =1.93% 监测期间采集血标本总数 1500247月份8月份9月份10月份11月份12月份三、目标设定：血标本采集不合格率较前降低三、问题分析对影响采集标本错误的原因进行了要因分析：D、执行阶段1、强调对条形码的查对：小夜班查对后在执行本上签名。

大夜班对采集标本执行情况进行交班，并签名2、利用业务学习时间学习医院检验标本手册，并不断强化，让大家基本掌握本科常见的检验项目的目的、采集种类、容器、数量，在采集时才能做到心中有数，避免贴错、采错。

3、各班严格按检验标本采集流程执行：治疗班黏贴化验单条形码，由小夜班对所有检验项目进行检查、核对，并对患者交代检验标本采集注意事项，大夜班采集标本前再次核对条形码后再采集标本，避免贴错、采集错误的问题出现。

查对制度PDCA

C —检查
通过整改到7月底都能认真执行输液流程，各环节做到双人核对，能及时发现差错，同样的差错未再发生在病人身上。
A—处理
1、继续保持整改后的流程和奖罚制度的实施。 2、电子输液卡和PDA还未配备 3、再次信息科和院部沟通，争取得到支持。
查对制度落实PDCA
急诊科
问题背景
2013年07月03日在输液室护士甲在收药过程中将患者第三瓶药的标签和第四瓶药的标签贴错，摆放药品的是一名见习生未核对就将药物摆放，护士乙在化第三瓶药时未仔细核对标签上的药名，将第三瓶的药化在第四瓶液体里去，在换液体时，护士丙也未认真核对液体与输液单上的液体，将化错的液体给患者换上去。
4.凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。 5.各类皮试阴性在临时医嘱上写上何种药物皮试阴性，并在注射单上、输液本上写上皮试阴性，如皮试阳性，应在床头挂醒目标记，临时医嘱上写何药物用“红+”表示，并在门诊病历上写清何种药物阳性，每班交。 6.发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。
存在问题
查对制度落实不到位
什么是查对制度？
查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。因此，护士在工作中必须具备严肃认真的态度，严格进行三查七对，保证病人的安全和护理工作的正常进行。
查对制度的分类：
( 一) (二) (三) ( 四) 医嘱查对制度服药、注射、输液查对制度输血查对制度饮食查对制度
5、输液室未配备电子输液卡，造成手写差错是一个重要的原因。
我们该怎么做呢？
在工作中我们做到以下几点我相信就不会出错了 1.熟知环节，注重细节；； 2.按章行事； 3.做事善始善终； 4.慎独性强。

环节控制在减少消毒供应中心条形码错误问题中的应用

ＤＯＩ：１０．１９７９２／ｊ．ｃｎｋｉ．１００６－６４１１．２０２０．０５．０７０工作单位：５４７０００　河池　广西壮族自治区河池市人民医院陈瑞莲：女，大专，副主任护师收稿日期：２０１８－０９－２５环节控制在减少消毒供应中心条形码错误问题中的应用陈瑞莲　姜红卫摘要　目的　探讨环节控制在减少消毒供应中心条形码错误问题中的应用。

方法　回顾性分析于２０１５年１月—１２月发生的１２０３件条形码错误事件，寻找发生错误问题环节，分析其原因，制定针对性对策并实施环节控制。

结果　环节控制后条形码错误发生率由环节控制前０．１５％降至０．０７％，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

结论　将环节控制应用到减少条形码错误问题中取得了较好效果，环节控制的应用能有效降低条形码错误发生率、降低成本、减少重复过程、提高护理质量。

关键词：环节控制；条形码错误；质量追溯消毒供应中心（ＣｅｎｔｒａｌＳｔｅｒｉｌｅＳｕｐｐｌｙＤｅｐａｒｔｍｅｎｔ，ＣＳＳＤ）是为全院各科室提供无菌器材的重要部门，是预防和控制院内感染的源头科室。

卫生部颁布的《ＷＳ３１０．１－２００９医院ＣＳＳＤ管理规范》中明确规定：“应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全”［１］。

２０１４年４月，本院ＣＳＳＤ引进了由福州美美软件公司开发的消毒供应中心无菌物品质量追溯系统，通过条形码对物品的环节处理过程进行追溯，实现了无菌物品的质量追溯和信息化管理。

由于运行过程中，存在条形码错误问题，导致追溯结果不准确，如发生感染，无法追溯到具体哪个环节出现问题，影响及时召回同批次处理的无菌物品，影响感染控制限度［２］。

为保证无菌物品质量追溯的准确性，本研究对２０１５年１月至１２月期间ＣＳＳＤ发生的条形码错误１２０３件进行原因分析，查找各环节中的缺陷，并制定相应的控制措施，取得较好的效果，报道如下。

１　对象与方法１．１　研究对象　选取２０１５年１月—２０１５年１２月期间消毒供应中心日常工作中发生无菌包条形码错误共１２０３件作为本次研究对象，其中包含手术器械包（１２包，占１％）、清创包（３０包，占２．４９％）、人流包（３５包，占２．９１％）、气管切开包（２０包，占１．６６％）以及各类单包器械（１１０６包，占９１．９４％）等。

品管圈活动降低门诊抽血中条形码贴错率的效果观察

医疗论坛
ＭｅｄｉｃｉａｌＴｒｅａｔｍｅｎｔＦｏｒｕｍ
中国民族民间医药
Ｃｈｉｎｅｓｅｊｏｕｒｎａｌｏｆｅｔｈｎｏｍｅｄｉｅｉｎｅａｎｄｅｔｈｎｏｐｈａｎｎａｅｙ・１０１・
１．２．２现状调查及原因分析调查２０１３年１月～２０１３年６月共１１４００个抽血结果贴错率为１％，分析原因主要有：① 护理人员对新知识缺乏，对新开展的化验项目不是很了解，
责任心不强，心理素质不稳定。②病人不按秩序排队，拿错就诊卡，人多拥挤，催促护士。③ 环境闷热，人多嘈杂。针对主要原因采取相应措施，每月召开１次护士碰头会，针对存在的问题提出对策并执行。６个月后进行调查对比。１．２．３设定目标根据目标设定收集的数据和科室现状，将改进目标确定的条码的贴错率有所下降。１．２．４制订对策 ① 加强科室护理人员的学习和重点开展新项目的知识学习培训。②增强工作责任心，严格遵守护理查对制度，加强服务意识，多与病人沟通。③ 保持环境安静，维护好秩序。１．３数据处理将数据纳入ＳＰＳＳ１３．０进行统计分析，计数资料采用检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
２结果
３．１品管圈的应用优化了门诊采血流程，提高了门诊护士的工作效率，改善了采血环境，减少了护患矛盾，全面提升医院管理和自动化水平。３．２通过对低年资护士的专业培训和督促高年资护士工作时戴老花眼镜，工作中相互讨论，总结经验，增强了防范意识，特别是一些外送抽血项目反复学习和强化提醒。同时抓住了护士的素质教育。实践证明，护士的素质能力与护理差错的发生率密切相关。应避免产生浮躁心理，做到忙而不乱，加强工作责任心，增强核对意识。抽血护士核对时，发生采血管贴错，患者心理负担增加，同时产生对护士的不信任感，对护士的影响是扰乱了正常的工作节奏，增加了对患者的解释工作，就诊前刷完条形码后，应严格遵守查对制度，认真核对各项信息，同时呼叫患者姓名，待患者应答无误后，将条形码贴于采血管上，同时递给患者手中，嘱其排队采血。通过不断的加强学习，自觉寻找工作中存在的问题，以全员参与为原则，观察分析和总结经验，极大地提高了护理质量和护理人员的专业素养，激发了科室护理人员的创新力和积极性，增强了自信心。主要问题包括：①护士因素：重视护理人员的培训，对护理人员进行品管圈相关知识培训，让大家充分了解品管圈的知识及利用品管圈解决问题的优势。②病人因素：多与病人沟通，患者是护理活动的主体，良好的沟通交流技巧有助于护理服务满意度上升和减少纠纷。护理满意度也是评价护理终末质量的一个重要指标，指导病人按顺序排队，告知病人妥善保管好就诊卡，耐心解释按秩序做事的重要性，以防条形码贴错。③环境因素：抽血室空间狭小，人多嘈杂，环境闷热，护士长向医院领导报告申请，要求扩大采血空间，得到医院领导的大力支持，加强抽血室管理，保持环境安静，做好病人疏导工作。将ＱＣＣ方法运用于实际工作中，有利于团队精神的建立，增加了护理人员的责任心、自信心和工作的积极性ｊ。