护理部参加疑难病例讨论记录表 Microsoft Excel 工作表
疑难病例讨论记录样表
疑难病例讨论记录样表XXX放射科6月份疑难病例讨论记录（三）讨论时间：2014年6月13日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年龄：62岁检查ID：科室：普外烧伤泌尿科床号：30简要病史：全身发现散在肿块渐增大1月。
辅助检查资料：无影像诊断：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾临床诊断：1、全身多发肿块：脂肪瘤？周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多2、高血压2级（极高危险组）发转移性病灶考虑，右肾萎缩。
胰腺头部增3、冠心病。
大，转移灶待排，建议CT增强扫描进一步检查。
讨论记录向飞医师意见：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软组织多发病灶，首先考虑转移性病变，该病变需要进一步检查，是否能发现原发病灶。
XXX医师意见：全身多发脏器、软组织病变无法做出明确的诊断。
（建议淋巴结穿刺活检）活检对该病变的诊断有所帮助。
XXX、XXX、XXX、XXX、XXX医师意见：同意上述医师意见。
XXX、XXX、XXX见学技士意见：同意上述医师意见。
存在问题：总结：肝脏、双肺、双肾、肾上腺、肾周、腹盆腔、腹膜、腹膜后及腹壁软构造多发转移性病灶斟酌，右肾萎缩。
（发起淋巴结穿刺活检）胰腺头部增大，转移灶待排，发起CT加强扫描进一步检查。
整改意见：备注：每周五下午14：30开始，作为疑难病例读片时间，影像科人员无特殊情况必须参加。
质控组医师准备病例资料、介绍病情、检查经过。
参加人员不分资历，各抒己见，主持人作总结分析，提出诊断意见。
由当日值班医师将所讨论的病例进行记录。
XXX放射科6月份疑问病例讨论记录（四）讨论工夫：2014年6月17日地点：放射科阅片室主持人：XXX资料准备及讨论记录人：应参加人员：XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXX、XXXXXX到人员：未到人员：患者姓名：XXX性别：(男)年岁：74岁检查ID：科室：内一科床号：22简要病史：进行性吞咽困难9个月，呕血2辅助检查资料：测随机指尖血糖为：天。
(完整版)护理病例讨论记录表
患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾3.81mmol/L，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲，留置导尿畅，色清24小时尿量1050-2200ml/d。继续予头孢哌酮钠舒巴坦钠针及氟康唑氯化钠针抗炎、氨溴索针化痰、肠内营养乳剂TPF-D营养、泮托拉唑钠针护胃、人血白蛋白针等治疗
12月16日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。CT：两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。对比2018-11-19CT片，炎症略吸收，左侧胸腔积液减少
12月17日：患者测末梢血糖：2.6 mmol/L，医嘱予口服方糖4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L，今医嘱予停测空腹＋三餐血糖改测Q8h血糖，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗
二、简要病史
患者于12月7日，48小时余前出现腹部不适，为隐痛，不剧，无发热畏寒，无恶心呕吐，当地医院查血常规提示血常规16.0*10^9/L，血钾8.0mmol/L。现来我院继续就诊，急诊拟“腹痛待查”收住入院。入院查体：T：36℃，P 110次/分，R 20次/分，BP131/88mmHg，急性面容，精神软，腹平坦，未见胃肠型及异常蠕动波,可见一回肠造口,粘膜色泽正常.排气排便正常；腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，腹部叩诊呈鼓音，肝区无叩击痛，移动性浊音阴性；肠鸣音3-5次/分。入院后医嘱予二级护理，低盐糖尿病半流质饮食，鼻导管吸氧、心电监护，予还原性谷胱甘肽针护肝治疗，哌拉西林钠他唑巴坦钠针抗炎，复方氨基酸针(18AA-V)及复方氯化钠针补液，患者躁动，不配合，汇报医生，医嘱予约束护理，予地西泮针10mg肌肉注射，予测BP.P.q8h、空腹+三餐后2h末稍血糖测定。完善各项检查。
疑难病例讨论督查记录表
科室名称：督查人员督查日期
评估
项目
序号
督查内容
督查方式
督查发现的问题
讨论
内容
1
1.病史汇报：病史完整和准确、阳性体征完备、主要阴性体征突出、辅助检查结果判断准确、有诊断思路和治疗方向、存在主要问题和讨论目的明确。
1.病史不清晰扣5分、有意义的病史遗漏或不准确每处扣2分。2.体征或辅助检查不符合要求每处扣2分。3.诊疗思路不清晰或讨论目的不明确每处扣2分。
3
3.主持人小结：分析病例资料、进一步诊断及鉴别诊断（包括依据）和治疗思路与措施及并发症（风险）防范。
1.病史分析缺陷每处扣2分，诊疗思路不清晰或错误扣10分。2.诊疗措施及并发症（风险）防范不切实可行或遗漏每处扣3分。
4
4.总体印象：汇报及发言体现良好的临床思维方式、发言内容尽量减少重复。讨论时间以30~60分钟为宜。
1.临床思维方式缺陷每人次扣2分。2.发言内容重复过多每人次扣2分。
讨论
记录
5
1.一般项目：包括病人姓名、性别、年龄、住院号、入院诊断、入院时间、讨论时间、讨论地点、主持人姓名和职称或职务以及参加人员等。
讨论记录或、主持人的小结意见、记录者和主持人签名等。
1.记录内容不全每处扣2分。2.字迹潦草难以辨认扣5分。3.记录错误每处扣2分。
2
2.医生发言：人数不少于参加讨论医生的60%。病史分析、诊断及鉴别诊断（包括依据）思路、治疗方向、并发症（风险）及其防范。后发言者对先发言者的观点表态后补充新的发言内容，避免重复分析。
1.发言每少1人扣2分。2.整体病史分析遗漏或诊疗思路缺陷每处扣3分。3.并发症（风险）评估及其预防不足每处扣5分。
疑难病例讨论记录
疑难病例讨论记录日期：XXXX年X月X日讨论主题：疑难病例讨论参与人员：1.主治医生A2.主治医生B3.住院医生C4.护士D5.专家E病例介绍：患者为一名43岁的男性，主诉持续性全身疼痛、无力、易疲劳等症状。
病史中无显著疾病史，无药物过敏史。
体格检查发现患者的心率、血压、呼吸、体温均正常，但出现全身轻度肌肉萎缩。
实验室检查包括血常规、尿常规、血生化、乳酸脱氢酶（LDH）、血肌酐、肌酸激酶（CK）等指标均正常。
病理活检结果显示肌肉组织正常。
讨论记录：主治医生A：该患者的临床表现比较复杂，但常规检查结果均正常，我们需要从其他方面寻找原因。
主治医生B：我观察到患者出现了全身轻度肌肉萎缩，这可能与肌肉供血不足有关。
住院医生C：我认为我们应该进一步了解患者的生活方式、饮食习惯等情况，以便找到可能的线索。
护士D：我注意到患者近期是否有过外伤、手术等情况？主治医生A：根据病史，患者没有外伤或手术的记录。
护士D：患者是否有过度疲劳、精神紧张等情况？主治医生B：据患者自述，他的工作压力相对较大，但没有过度疲劳或精神紧张的情况。
专家E：考虑到病人的症状特征，我们应该考虑一些罕见的疾病如多发性硬化症、线性系统性红斑狼疮等自身免疫性疾病。
主治医生A：确实，我们不能排除自身免疫性疾病的可能性。
我们应该进行相关的免疫学检查。
主治医生B：我建议我们可以参考一下国内外的疑难病例报告，看是否有类似的病例以及他们的诊疗过程。
住院医生C：对于这个病例的确诊确实有困难，我们可能需要请教其他领域的专家，以获得更多的建议。
专家E：我确认一下，我们已经排除了一些常见疾病的可能性吗？主治医生A：是的，我们已经进行了常规检查，并未发现异常。
专家E：好的，我们将对患者进一步进行检查，包括肌电图、神经传导速度检查等。
同时考虑行脑脊液检查以排除中枢神经系统疾病。
结论与进展：通过团队的讨论，我们得出了以下结论与进展：1.尽管常规检查结果正常，但我们需要进一步了解患者的生活方式、饮食习惯等情况，以找到可能的线索。
图表模板-2016护理疑难病例讨论记录
2016护理疑难病例讨论记录利辛县人民医院护理疑难病例讨论记录科别：急诊科病区：EICU 床号：E004 住院号：姓名：性别：年龄：诊断：入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日主持者：记录者：病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。
参加者：病情摘要：任护士王若涵：患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病；患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示PCO262.5mmHg.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示PCO250.7mmHg，PO255.2mmHg 电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为2.4mmol∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号57.95mg∕L13号52.11mg∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。
8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。
胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体0.9 mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min 持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）提出以下护理问题及措施：一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。
疑难病例讨论记录
（1）密切监测体温变化，测体温每4小时一次。
（2）保持口腔清洁，口腔护理每日2次。
（3）调节室温在22-24℃，高热时给予温水擦浴并予冰袋物理降温，头部置冰帽，保护脑细胞。
（4）及时正确地给予抗生素使用和正确使用退热剂。
（5）正确留取和送出各种培养标本，关注化验结果。
4、有感染的危险——与免疫力低下有关
五、主要诊断：1、高血压性脑出血左侧颞叶区急性期（伴多重耐药菌感染）；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级。
六、辅助检查：
血常规：白细胞13.6X109/L中性粒细胞比90.8%
淋巴细胞比率3.0%红细胞3.0X1012/L
血红蛋白93.0g/L
血生化：总蛋白47.25g/L白蛋白27.7 g/L
二、既往史：20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”病，血压最高达180/110mmhg，血压控制不详。
三、转科记录：患者于6月6日出现病情重，神志模糊，双瞳孔等大等圆，光反射迟钝，时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。痰粘稠不易咳出。双肺可闻及散在湿性罗音。血气分析示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，于11点35分由神经内科转入我科继续治疗。立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾化吸入祛痰等治疗。
（3）每2小时翻身一次，按摩骨突出，肢体置于功能位。
（4）加强营养，及时给予肠内营养剂，遵医嘱输入白蛋白。
九、讨论目前仍存在的护理问题：
1、排尿形态的改变
姚敏（骨外护士长）：长期留置导尿，应定时夹管，锻炼膀胱功能，如尿液有沉淀，不应拔管，提倡持续引流，直到尿液清亮后再进行拔管。
(完整版)临床病例讨论记录表
(完整版)临床病例讨论记录表临床病例讨论记录表
病例信息
- 患者姓名：[患者姓名]
- 年龄：[患者年龄]
- 性别：[患者性别]
- 主要症状：[患者主要症状]
- 就诊日期：[就诊日期]
病史
- 既往病史：[患者既往病史]
- 家族病史：[患者家族病史]
- 过敏史：[患者过敏史]
临床检查
- 体格检查：[患者体格检查结果]
- 实验室检查：[患者实验室检查结果]
- 影像学检查：[患者影像学检查结果]
诊断讨论
- 主要问题：[讨论的主要问题]
- 参与讨论人员：[讨论的参与人员]
- 讨论内容：[讨论的具体内容]
病例管理及治疗
- 治疗方案：[制定的治疗方案]
- 给予建议：[给予的相关建议]
- 随访计划：[制定的随访计划]
结束语
本次病例讨论对于更好地了解该病症的诊断和治疗具有重要意义。
通过多学科的讨论和意见交流，加强了对患者病情的全面认识，
为选择合适的治疗策略提供了有力支持。
希望能够持续关注该患者的治疗进展，并及时调整治疗方案，以达到最好的疗效。
注：以上信息仅为讨论记录，实际治疗方案应根据临床医生的判断和医疗实际情况进行调整。
疑难病历讨论记录单
塘厦医院护理病历讨论记录单
1、 要求全体人员熟悉产后大出血的原因及应对措施；
2、 对急诊高危剖宫产患者提前建立两条静脉通道，做好抢救物品的准备；
3、 剖宫产术中大出血时沉着冷静，积极手术医生及麻醉医生进行抢救。
抢救配合流程 参照失血性休克处理；
4、 对出血多的产妇注意观察伤口、皮下黏膜或注射部位有无出血防止 DIC ; 剖宫产手术虽然是常见的手术，但剖宫产术中大出血发生快、来势凶猛，及时发 现及处理是抢救剖腹产术中大出血的重要环节，这要求手术护士对产妇术前及术中各 项指标进
行密切监测。
在抢救过程中，密切配合及记录患者出血情况，通过今天的病 例讨论，我们对前置胎盘剖宫产术中大出血的护理及并发症有了一定的了解，在抢救 过程做到有条不紊的抢救及护理配合；希望大家在对待剖宫产手术时能保持谨慎小心 的心理，出现问题随机应变，保证手术顺利进行及手术病人的安全。
讨论意见
主持人总
结
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护理病例讨论记录表
护理病例讨论记录表时间主持人病例属性讨论目的2018-12-20地点记录人行政楼1号会议室√疑难病例□罕见病例□死亡病例□其他参加人员一、基本资料病区：床号：58姓名：性别：年龄：入院日期：2018年12月7日住院号：诊断：1.腹痛；2.腹腔感染(小肠造口术后)；3.高血压；4.2型糖尿病；5.脑梗死后遗症二、简要病史治疗经过和首要病情经过：12月8日：患者躁动，主诉腹痛，NRS疼痛评分3分，接电解质危急值报告：钾7.68mmol/L，主诉下肢乏力，无恶心呕吐等，汇报医生。
医嘱予10%葡萄糖酸钙针、速尿针治疗，动脉血气分析：剩余碱-10.6mmol/L，实际碳酸氢盐12.9mmol/L，医嘱予碳酸氢钠针250ml静滴纠酸治疗并予改Ⅰ级护理，病危，请ICU会诊后转ICU进一步治疗12月14日：患者今由ICU转入病房，神志清楚，精神偏软，偶有谵妄，面罩吸氧下氧饱和度正常，心率100次/分，血压正常范围，带回胃管、导尿管、外周留置针各一路，妥善固定。
医嘱予Ⅰ级护理，禁食，测Q8h血糖，心电监护及面罩吸氧，氧气雾化吸入，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲.12月15日：医嘱予Ⅱ级护理，停留置导尿，最高T：38.5，医嘱予消炎痛栓半枚塞肛后降至37.7。
测餐后血糖19.9mmol/l，医嘱予胰岛素注射液(中性胰岛素)6单位皮下注射，复测血糖12.1mmol/l。
夜间入睡困难，医嘱予地西泮针10mg肌肉注射对症治疗，生化分析：白蛋白39.2g/L，偏低，患者自身合成蛋白能力下降，且进食较少，人血白蛋白针10givgttqd，予输注，无不良反应。
12月16日：患者主诉人工肛门已排气排便，今改糖尿病半流质，患者主诉排尿困难，触膀胱充盈，医嘱予留置导尿。
CT：两肺炎症；两侧胸腔积液伴右肺下叶膨胀不全；心包积液；冠状动脉硬化。
对比2018-11-19CT片，炎症略吸收，左侧胸腔积液减少12月17日：患者测末梢血糖：2.6 mmol/L，医嘱予口服方糖4片，复测末梢血糖：4.3mmol/L，今医嘱予停测空腹＋三餐血糖改测Q8h血糖，头孢哌酮钠舒巴坦钠针抗炎治疗12月18日：今医嘱予行床边PICC置管术患者目前无发热，咳痰畅，无腹痛腹胀，各引流管通畅，人工肛门有排气排便，钾 3.81mmol/L，肠内营养TPF-D1000ml鼻饲，留置导尿畅，色清24小时尿量1050-2200ml/d。
疑难病例讨论记录表
姜志敏：了解患者口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况
王美艳：了解病人出凝血时间，做好宣教指导
主持者
小结意见
黄兴兰护士长总结：
今天大家积极发言，对深静脉血栓的形成原因，置管期间怎样防止血栓形成以及溶栓的注意事项及风险。
今后在置PICC之前，要注意评估病人的病情及治疗的情况，特别是要检查血常规、血液粘稠度，看病人是否是血栓发生的高危人群，提前做好预防血栓形成的相关治疗。在置管期间，规范导管维护流程，加强科室护士培训，减少并发症的发生。
代建主管护师：在置管前应完善各类检查，多方面评估患者是否存在血液粘稠度高、静脉硬化等的情况。如血液粘稠度高的情况，在病情允许的情况下，与医生沟通，是否可以口服小剂量的抗血栓药物，如肠溶阿司匹林、华法林等，或是皮下注射低分子肝素钙抗凝。
王美艳护士：溶栓有一定的风险，应在诊断明确的情况下进行，在溶栓过程中注意观察血栓侧手臂肿胀消退的情况，并做好记录。要注意观察患者有无胸痛、胸闷、咳嗽、憋气及呼吸困难等肺栓塞的临床表现。在溶栓过程中还应注意观察患者有无口腔粘膜、鼻粘膜等出血的情况。
具体讨论意见
（总汇）
黄兴兰：今天讨论针对该患者在出现上肢深静脉血栓的形成，从以下几个方面进行讨论：
1.该患者深静脉血栓形成的原因？
2.置管期间怎样防止血栓形成？
3.溶栓的注意事项及风险？
姜志敏护师：患者慢性恶性肿瘤病史，可能存在血液粘稠度高，血流缓慢，加上PICC穿刺过程中对静脉血管的损伤，使血小板易聚集，从而导致血栓形成。
护理疑难病例讨论记录单
科室：讨论时间：2014年7月21日
病人姓名
汤德化
性别
男
年龄
73
护理临床实习疑难病例讨论记录模板
2.××××
5、讨论
（一定要有各位同学的发言和老师的指正、补充）
1.××同学发言：2.×来自老师指正：3.××同学发言：
4.××老师发言：
六、总结
1.××××（本次疑难病例讨论面对的什么问题、原因分析、解决措施）
2.××××（涉及的知识点、经验总结梳理）
3.××××（同学们的课堂表现，优点和不足）
护理临床实习疑难病例讨论记录模板
一、××同学汇报简要病史
病史包括姓名，床号，年龄，住院号，职业，主诉，异常生命体征，主要诊疗经过。
二、医疗诊断
××××
3、主要护理问题（3-4个）
（提标准的护理诊断，注意按首优、中优、次优排序）
P1：××××
P2：××××
P3：××××
P4：××××
4、目前需要解决的问题
(最紧急的问题，不需要用护理诊断的格式表述）
疑难病例讨论登记本
疑难、危重病例讨论登记本
_______科
从化市中医医院
说明：
一、危重、疑难病例讨论：
1、入院三天经入院讨论后仍不能确诊的病例或在诊疗过程中出现的疑难问题，必须及时进行疑难病例讨论。
2、讨论目的必须明确，提出尽早解决诊断治疗问题上的意见。
二、讨论会由科主任或副主任医师以上职称主持，有关医护人员、本科进修、实习人员参加。
根据需要可邀请有关科室参加，必要时院领导和医务科派员参加讨论。
三、主管医生必须做好讨论前的各项准备，重点介绍病史、体检、诊断要点和治疗经过，对疑难、危重病人提出初步意见。
四、主持者要综合讨论情况，提出结论性意见。
五、讨论记录应根据当时讨论情况整理后，及时记入专门病例讨论记录本内，记录讨论地点、时间、参加人员、病例报告人、发言人、总结意见、科主任及记录人签名。
病例讨论摘要记录于病程录中。
疑难/危重病例讨论记录
疑难病例讨论记录（续页）。
护理病例讨论记录单
护理措施：
①遵医嘱给予吸氧，心电监护，密切观察神志、瞳孔、生命体征、胸腹部活动及观察患者呼吸音变化及有无痰鸣音、气急、呼吸困难、紫绀等表现，观察SPO2
②评估截瘫平面及双下肢活动感觉变化及皮肤的颜色、温度等
③协助患者做好生活护理，尽可能满足患者需要，予床栏保护，护工陪护，卧气垫床休息，定时协助健侧轴线翻身，保持皮肤、床单元清洁、干爽，双下肢严禁使用冰袋及热水袋。
小结（护士长/科护士长）：
⑦尿管夹闭，按会阴部每天清洗两次，观察并记录尿色、尿量
⑧左下肢置于功能位，指导患者行双上肢及右下肢的主动活动，协助患者行左下肢关节的被动活动及肌肉按摩，遵医嘱予双下肢气压治疗
⑨耐心细致观察患者语言、情绪，尊重患者，与病人交流，倾听患者主诉，鼓励患者家属参与支持、关注患者
护理病例讨论记录单
时间：
地点：
参加人员：
主持人：
记录人：
病例属性：□疑难病例□危重病例□死亡病例
患者姓名：江燕
性别：女
年龄：38
床号：22
住院号：
诊断：
简要病史（包括辅助检查、治疗经过）：
患者江燕，女性，38岁，因“腰背部外伤疼痛一小时”以①腰4椎体爆裂性骨折伴双下肢不全瘫②腰1-3左侧横突骨折、腰3棘突骨折③左侧5-10肋骨骨折④左侧气胸，创伤性湿肺⑤左侧顶部头皮血肿收入院。平素体健，约5年前行子宫切除术，有“青霉素”过敏史，无食物过敏史。
④及时疼痛评分，倾听患者的主诉，安慰患者，教会放松技巧，必需时遵医嘱用药。
⑤指导患者深呼吸及有效咳嗽，教会患者正确的咳嗽方法及腹式呼吸方法，遵医嘱予雾化吸入，观察患者有无咳痰，痰液性质、量及颜色，病室定时开窗通风，保持空气新鲜流通，遵医嘱合理使用抗生素，监测血常规及体温、脉搏。