非手术科室质量与安全管理指标统计分析表

合集下载

医院质控分析报告模板

医院质控分析报告目录第一部分医院质量与安全管理指标 (2)1 .质量与安全主要指标统计 (2)2 .主要业务指标统计 (3)第二部分医疗病案质量 (4)1.医疗安全 (4)2.科室会诊 (5)3.输血质量 (5)4.产科质量 (6)5.科室管理 (6)6.病案管理 (6)7.其他扣款明细 (10)8.下月整改要求 (10)9三部分药事管理 (11)10部分护理质量 (16)11部分院感质量 (23)12部分消防安全管理 (28)13部分综合质量评分及考核 (29)第一部分医院质量与安全管理指标二、主要业务指标统计（-）全院完成情况（二）临床科室完成业务量第二部分医疗、病案质量一、医疗安全1.本月投诉2例（外科）。

投诉科室：外科；投诉事由：术后并发症1例，收费项目不统一引发1例。

2.医疗安全（不良）事件共上报22例。

其中：护理类11例（跌倒1例，尿管拔出受阻1例，压疮上报2例，难免压疮预报7例）;药品不良反应上报3例。

3.危急值：11.1・11.30医技科室共报告并登记47例（检验科45例，放射科1例，内一科1例）；临床科室共登记处理47例（内一科26例（门诊5例），内二科15例,外科4例（门诊1例），中医科2例。

抽查部分危急值处理及交班情况：各临床科室接危急值报告后均能及时登记及规范处理，病程有记录,交班本上大部分有交接记录，外科应加强危急值的交接班记录。

二、科室会诊4月院内科间会诊共计68人次。

综述如下：1.中医科会诊30次，针灸理疗科会诊29次，其他科间会诊9次。

2.内一科请会诊14人次，内二科请会诊35人次，外科请会诊16人次，妇产科请会诊1人次，理疗科请会诊2人次。

3.抽查部分病历情况如下：41）个别医生申请会诊无医嘱；52）个别医生请会诊无病程录；63）仍有个别医生请会诊医嘱不准确：如“会诊”，未注明请“XX科会诊”。

三、输血质量本月全院共使用红细胞悬液49.5U:内一科31.5U,内二科14U,外科4U,妇产科OU;共使用冰冻血浆IOOOm1:内一科60Om1,外科400m1;单采血小板1U（内一科）。

非手术科室医疗质量管理考核标准

非手术科室医疗质量管理
考核项目
考核标准
考核方法
分值
扣分标准
一、科室质量管理工作
1．科室有质量与安全管理小组。
2．科室有质量与安全控制目标与计划.
3．质量与安全管理小组开展质控工作并有活动记录，至少每月活动一次。
4．质控工作能体现质量持续改进。
5．按时参加医院、科室会议并及时传达内容。
6．科室质控资料记录齐全。
2、每处医师未签字扣0.2分。
3、病历出现复制扣2分。
4、出现丙级病历该项不得分。
5、未能按时交回档案室的每份病历扣1分
五、医疗工作、核心制度执行情况
1、严格执行核心制度：按要求落实三级医师查房制度、首诊负责制、会诊制度、病例讨论制度（疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论)、危重病人抢救制度、交接班制度、查对制度、新技术新项目准入制度等核心制度。
1项不合格扣2分。
十、医疗安全管理
1、科室有加强医疗安全管理的相关预案及措施.包括医疗风险识别、评估、分析处理等
2、有不良事件、医疗纠纷登记，有分析及整改措施。
3、积极开展不良事件报告制度。
4、不违规向外院介绍、转诊患者，无违规介绍患者院外取药。
1、检查相关记录：不良事件上报记录、医疗纠纷登记等.
2、统计科室投诉及差错、事故情况。
1、科室建立查对制度并在工作中落实。
2、严格落实危急值报告制度，有登记、签字及6h内病程记录。
3、正确、规范执行口头医嘱.
4、鼓励患者参与医疗安全管理。
5、规范特殊药物管理，提高用药安全。
1、抽查运行病历及出院病历,检查患者安全目标落实情况.
2、检查危急值登记、签字及处理记录。
3、检查口头医嘱执行情况。

医院对科室质量与安全管理指标

医院对科室质量与安全管理指标Company number：【WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998】医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2016-01-18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标1、法定传染病报告率100％2、病床使用率≥85-90％，病床周转次数≥48次/年（每月一个床位周转4次，12个月共周转48次）3、入出院诊断符合率≥95％，入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％，手术与病理诊断符合率≥90％5、急危重症抢救成功率≥85％，治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤％，麻醉意外发生率≤％7、活产新生儿死亡率≤％，住院产妇死亡率≤％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低9、医疗安全（不良）事件报告率100％，履行对患者各种知情同意的告知率100％10、术前病例讨论，疑难、死亡病例讨论率100％11、危急值报告率100％，手术部位的标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤3天，患者平均住院天数≤10天13、手术安全核查率100％，清洁手术切口甲级愈合率≥97％14、完成政府指令性任务比率100％，对口支援任务完成率100％15、院内急会诊到位时间≤10分钟，全年无定性为完全或主要责任的医疗事故16、急救药品齐全，急救器械完好率100％，急诊留观时间≤72小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥60％18、产前检查复诊预约率≥60％二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率100％3、手术安全核对率100％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率07、护理文书合格率≥95％三、医技质量管理指标共性质量目标（包括其他辅助科室）1、医技科室检查报告科学性和准确率≥95％2、检查报告误诊率≤3％3、报告及时性≥95％4、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤48小时5、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤30分钟；生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时，细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告：急诊≤30分钟；平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥95％9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科：1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率（诊断符合率）≥95％4、大型X光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥60％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥90％检验科：1、临床化学室间质评全年平均及格（VIS≥80）2、血液学室间质评全年平均及格（改良偏离指数DI≤2）3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％4、尿沉渣异常复检率达100％5、报告单审核率达100％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％病理科：1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科：1、处方复核率≥95％2、调配处方出门差错率≤1/100003、中药处方饮片误差≤±5％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤30％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35％8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％9、每100张处方使用抗菌药物的比例≤15％10、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥90％四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％2、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤20％5、抗菌药物使用强度力争控制40DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤24小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤20％五、院感质量管理指标1、清洁手术切口感染率≤％2、清洁手术切口甲级愈合率≥97％3、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰4、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰5、血管导管所致血行感染率≤4 ‰六、输血质量管理指标1、成份输血率≥95％2、临床用血审批合格率100％3、输血适应证合格率≥90％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率100％6、输血时效控制：血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格（省级）七、病案质量管理指标1、申请单书写合格率≥95％2、报告单合格率≥95％3、处方合格率：≥95％4、病历归档时间≤7天5、甲级病历合格率90％，无丙级病历八、临床路径：1、40种临床路径管理病种2、临床路径管理入组率＞50％3、临床路径管理入组完成率＞90％4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。

科室质量与安全指标统计分析报告

科室质量与安全指标统计分析报告引言：科室质量与安全是医疗机构工作中至关重要的方面。

通过对科室的质量与安全指标进行统计分析，既可以评估科室的工作效果，也可以为科室改进提供依据。

本报告旨在对某医疗机构的科室质量与安全指标进行全面分析，为科室管理者提供决策参考，并提出相应的改进措施。

一、数据搜集与处理本次统计分析报告基于某医疗机构2019年度的质量与安全指标数据。

数据来源包括科室内部综合质量管理系统、患者满意度调查、不良事件报告等。

为确保数据的准确性和可靠性，我们对数据进行了验证和清洗，并仅采用完整和可比较的数据进行分析。

二、质量指标分析1. 门诊质量指标：在2019年度，该医疗机构门诊就诊人次共计X人，其中急诊就诊Y人，非急诊就诊Z人。

门诊质量指标主要包括就诊等待时间、门诊医生满意度、门诊复查率、门诊再就诊率等。

根据数据统计，平均等待时间为M分钟，医生满意度为N%，门诊复查率为P%，再就诊率为Q%。

2. 住院质量指标：在2019年度，该医疗机构住院患者共计A人，其中手术患者B人，非手术患者C人。

住院质量指标主要包括手术成功率、住院平均住院日、出院病死率、护理质量评分等。

根据统计结果，手术成功率为R%，平均住院日为S天，出院病死率为T%，护理质量评分为U分。

三、安全指标分析1. 医疗安全事件：在2019年度，该医疗机构共发生医疗安全事件D起，其中属于报告要求的可预防性事件E起。

针对可预防性事件，我们对其进行了分类分析，包括手术相关事件、药物相关事件、感染事件等。

统计结果显示，手术相关事件占F%，药物相关事件占G%，感染事件占H%。

2. 不良事件报告：在2019年度，该医疗机构共收到不良事件报告I起，其中严重不良事件J起，一般不良事件K起。

不良事件主要包括药物误用、手术失误、护理疏忽等。

根据统计结果，药物误用事件占L%，手术失误事件占M%，护理疏忽事件占N%。

四、分析结果与改进措施1. 质量指标分析结果：根据门诊质量指标分析结果，我们可以看出门诊等待时间较长，需要加强排队及叫号管理；医生满意度较高，说明医生服务质量良好；门诊再就诊率较高，可能存在诊疗不完善的问题，可以加强医生培训和患者教育。

(神经内科)非手术科室医疗质量与安全控制指标

闭塞性脑梗死患者数
同期发病 6 小时内到院的前循环大血管闭塞
的脑梗死患者总数
发病 6 小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患
者血管内治疗率
指标七
入院 48 小时内给予抗血小板药物治疗的脑
梗死患者数
同期住院脑梗死患者总数
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
临床实验室检查完成率
指标四
发病 4.5 小时内静脉溶栓治疗的脑梗死患者
同期发病 4.5 小时到院的脑梗死患者总数
发病 4.5 小时内脑梗死患者静脉溶栓率
指标五
静脉溶栓 DNT 小于 60 分钟的脑梗死患者数
同期给予静脉溶栓治疗的脑梗死患者总数
静脉溶栓的脑梗死患者DNT 小于 60 分钟的
比例
指标六
发病 6 小时内行血管内治疗的前循环大血管
住院患者自动出院例数
15天内同一疾病再住院人数
31天内同一疾病再住院人数
医疗质量与安全
住院危重抢救例数危重症患者比例住院危重死亡例数
住院危重病人抢救成功率
医嘱合格率
≥95%
处方合格率
≥95%
住院病人三日确诊率
≥90%
入出院诊断符合率
≥95%
死亡病例讨论率
100%
疑难病症讨论率
100%
死亡病例讨论完成时间
输血治疗知情同意书签署率
特殊检查告知率
其他特殊治疗告知率
知情同意书签署率
100%
出院患者随访率
100%
住院超30天上报例数
指标一
入院时行神经功能缺损 NIHSS 评估的脑梗死
患者数
同期住院脑梗死患者总数

医疗质量管理与持续改进相关目标及质量考核标准(非手术科室)(1)

晴隆县人民医院医疗质量与安全管理及持续改进方案与考核标准临床科室（非手术科室）质量管理相关目标及相关评价指标（一）质量管理相关目标1.实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案。

2.加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

3.落实三级医师负责制，加强护理管理。

4.规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

5.有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。

6.按手术诊疗管理有创诊疗操作。

7.开展重点病种质量监控管理。

8.实施“危急值”登记、报告、处理制度。

（二）相关评价指标1.入出院诊断符合率≥95％。

2.手术前后诊断符合率≥95％。

3.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％。

4.CT检查阳性率≥70％。

5.MRI检查阳性率≥70％。

6.大型X光机检查阳性率≥70％。

8.治愈好转率≥90％。

9.清洁手术切口甲级愈合率≥97％。

10.清洁手术切口感染率≤1.5％。

11.麻醉死亡率≤0.02％。

12.尸检率≥15％。

13.医院感染现患率≤10％。

14.医院感染现患调查实查率≥96％。

15.院内急会诊到位时间≤10分钟。

16.开展成分输血比例≥85％。

17.输血适应症合格率≥90％。

18.平均住院日≤12天。

19.择期手术患者术前平均住院日≤3天。

20.病床使用率85—93%。

21.病床周转次数≥19次／年。

22.药品收入占医疗总收入比例≤45％。

23.住院医师规范化培训率100％，培训合格率≥90％。

24.已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

（三）质量考核标准。

医院对科室质量与安全管理指标

医院对科室质量与安全管理指标静乐县人民医院医务科2０1６-01—18修订医院对科室质量与安全管理指标一、医疗质量与安全指标１、法定传染病报告率１00％2、病床使用率≥85-90%,病床周转次数≥4８次/年(每月一个床位周转4次,12个月共周转4８次)3、入出院诊断符合率≥95％,入院病人三日确诊率≥90％4、手术前、后诊断符合率≥95％, 手术与病理诊断符合率≥９0%5、急危重症抢救成功率≥８５%,治愈好转率≥90％6、麻醉死亡率≤０、0２％,麻醉意外发生率≤0、5％７、活产新生儿死亡率≤0.５%,住院产妇死亡率≤0。

02％8、2周内再入院发生率、 1月内再入院发生率、非预期再手术发生率较前降低９、医疗安全(不良)事件报告率１0０％,履行对患者各种知情同意得告知率100％10、术前病例讨论,疑难、死亡病例讨论率1０0％1１、危急值报告率１00%,手术部位得标识识别合格率100％12、择期手术术前平均住院日≤３天,患者平均住院天数≤１0天13、手术安全核查率100％,清洁手术切口甲级愈合率≥９7％1４、完成政府指令性任务比率100％,对口支援任务完成率１0０%１5、院内急会诊到位时间≤10分钟,全年无定性为完全或主要责任得医疗事故1６、急救药品齐全,急救器械完好率100%,急诊留观时间≤7２小时17、出诊医师具有副主任医师以上职称比例≥6０％18、产前检查复诊预约率≥６０%二、护理质量管理指标1、医疗器械消毒灭菌合格率100％2、急救物品完好率１００%３、手术安全核对率1０0％4、输液不良反应发生率05、住院期间患者压疮发生率06、住院期间患者跌倒、坠床发生率0７、护理文书合格率≥９5%三、医技质量管理指标共性质量目标(包括其她辅助科室)１、医技科室检查报告科学性与准确率≥9５%2、检查报告误诊率≤3%3、报告及时性≥95%４、大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间≤４8小时５、检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到出具结果时间≤３0分钟;生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间≤6小时,细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间≤4天6、B超、内镜查完即发报告7、放射科平片出报告:急诊≤30分钟;平诊≤2小时8、万元以上医疗设备、仪器完好率≥9５%9、万元以上医疗设备、仪器使用时间≥50小时/周放射科:1、X光摄片甲片率≥90％2、废片率≤0.５％3、X线诊断报告与手术病理对照符合率(诊断符合率)≥９5％4、大型Ｘ光机检查阳性率≥60％5、CT检查阳性率≥６0％6、患者、医师与护理人员对放射科服务满意度≥９0%检验科:１、临床化学室间质评全年平均及格(VＩＳ≥8０)2、血液学室间质评全年平均及格(改良偏离指数DI≤2)3、细菌室间质评全年鉴定正确率≥95％４、尿沉渣异常复检率达１０0%5、报告单审核率达１00％6、免疫室间质评全年平均成绩在全省平均水平以上7、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90%病理科:1、术中冰冻病理自送检到出具结果时间≤30分钟药剂科:1、处方复核率≥95%２、调配处方出门差错率≤１/10００0３、中药处方饮片误差≤±５％4、无假冒伪劣、过期药品5、药品供应满足率≥95％6、药品收入占总收入比例≤３0％7、门诊病人人均医疗费用中药费所占比例≤35%8、出院病人人均医疗费用中药费所占比例≤30％９、每100张处方使用抗菌药物得比例≤15％1０、患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度≥9０%四、药事质量管理指标1、药品收入占医疗总收入比例≤42％２、抗菌药物品种≤35种3、住院患者抗菌药物使用率≤60％4、门诊患者抗菌药物处方比例≤２0％5、抗菌药物使用强度力争控制４0DDD以下6、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例≤30％7、I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间≤２4小时8、外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时9、门诊患者注射剂药物处方比例≤２0%五、院感质量管理指标１、清洁手术切口感染率≤0.5％2、清洁手术切口甲级愈合率≥9７％３、呼吸机相关肺炎感染率≤16 ‰４、留置导尿所致泌尿系感染率≤4 ‰５、血管导管所致血行感染率≤４‰六、输血质量管理指标1、成份输血率≥95％2、临床用血审批合格率100%3、输血适应证合格率≥9０％4、输血不良反应发生率05、输血前四项检查率１00％6、输血时效控制:血浆、血小板、红悬、全血7、输血室间质评达标合格(省级)七、病案质量管理指标１、申请单书写合格率≥95%2、报告单合格率≥9５%3、处方合格率:≥95％4、病历归档时间≤7天５、甲级病历合格率90％,无丙级病历八、临床路径:1、40种临床路径管理病种２、临床路径管理入组率＞50%3、临床路径管理入组完成率〉9０%4、临床路径管理病种平均住院日较前缩短或持平5、临床路径管理病种死亡率、医院感染发生率、手术部位感染率、非计划重返手术室发生率、常见并发症发生率较前下降或持平6、临床路径管理病种治愈及好转率较前升高或持平。

临床非手术科室质量考核表

3、行为规范
以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。(5分)
4、执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人
查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚（5分)
5、知情告知
3日内无医患沟通及记录，每次扣2分，记录简单不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣(10分)
6、医疗技术准入
25、入院3日确诊率≥95%
每降低1%扣2分(5分)
26、门诊诊断与出院诊断符合率≥90%
每降低1%扣2分(5分)
28、开展成份输血比例≥90%
每降低1%扣2分(5分)
29、严格执行“危急值”管理制度与工作流程。
危急值”处理记录不符合要求，扣5分；(5分)
核心制度知晓率低于95%扣2分，低于90%扣5分
18、入、出院诊断符合率≥95%
每低于标准1%扣2分(5分)
19、平均住院日≤12天
每超过一日扣2分(5分)
20、危重病人抢救成功率≥80%
每下降1%扣2分(10分)
21、治愈好转率≥85%
每下降1%扣2分(10分)
22、临床主要诊断与病理诊断符合率≥60%
“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分
13、医疗质量与持续改进
PDCA未做到扣5分（按三甲标准考核）(5分)
14、各科室各质控报表数据准确，上报医务科
内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分(5分)
15、建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。
9、合理治疗
查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分
10、查对制度
每发现一次违规者扣5分

科室质量与安全指标统计分析

科室质量与安全指标统计分析In the first quarter of 2014 (January-March)。

the statistics and analysis of quality and safety XXX: a total of 335 surgeries were performed。

with 107 cases in January。

103 cases in February。

and 134 cases in March。

Among them。

there were 20 major level 4 surgeries。

including free flap。

removal of huge tumors in the maxillofacial area。

and jawbone n。

and 21 level 3 surgeries。

XXX。

There were also 18 type II surgeries。

including free flap。

XXX。

and outpatient dental n。

as well as 9 type III surgeries。

XXX。

There were no deaths。

but there were cases of erative ns。

ns。

37 clinical pathways。

and XXX d was 98%。

and the average length of hospital stay was 10.07 days。

Overall。

the surgical quality was high。

and the n rate was good.XXX in the table。

There were 6 cases of unplanned ns in the first quarter。

including 4 in January and 2 in March。

科室医疗质量安全数据指标

住院时间超30天人数
15天内在住院人数
31天内再住院人数
外科科室手术比例（产科剖宫产率）
清洁手术切口甲级愈合率
≥98%
择期手术患者术前平均住院日
≤3天
手术后并发症例数
手术后感染例数
离体组织病理送检率
100%
住院重点手术例数
非计划再手术例数
住院重点手术平均住院日
住院重点手术患者平均住院费用
住院重点手术患者手术死亡例数
≥90%
开展成分输血比例
≥90%
CT检查阳性率
≥70%
MRI检查阳性率
≥70%
大型X光检查阳性率
≥70%
完成政府指令性任务比例(包括义诊、医疗保障、突发事件应急)
100%
法定传染病报告率
100%
重大医疗过失行为和医疗事故报告率
100%
医疗不良事件报告例数
检查治疗履行告知率
100%
临床路径管理病种入组率（进入临床路径比例）
≥50%
临床路径管理病种完成率
≥70%
科室单病种质控病种数Байду номын сангаас科室患者人数
单病种质控网络上报例数及完成率
完成率100%
院内急会诊到位时间
≤10分钟
急救物品完好率
100%
危重症患者例数
危重症患者比例
抢救例数
抢救成功率
≥80%
科室重点疾病平均住院日（最常见两种疾病）
科室重点疾病治愈好转率
≥90%
科室重点疾病平均住院费用
≤5%
医疗纠纷发生例数
重大手术申报例数
门诊患者抗菌药物使用率
<20%
住院患者抗菌药物使用率

医院临床医疗质量检查考核表(非手术科室)

扣分
得分
二、医院服务（15分）
5 5 (1)实施患者评估，履行知情同意；(2)转科病人有交接记录； (1)建立本科疾病健康教育处方；(2)随访预约要有详细登记；
5
对实施手术、麻醉、高危诊疗操作、特殊诊疗（如化疗）或输血、使用血液患者未签署相应的知情同意书扣5分，制品、贵重药品、耗材以及对基本医疗保障服务范围外的诊疗项目应向患者不规范扣1-2分。履行书面知情同意
严格执行国家医疗卫生管理法律、法规和规章，严格执行临床技术操作规范未严格执行一项扣2分；考核医生不能、临床诊疗指南和医疗核心规章制度。熟知，每项扣1分。开展“患者安全目标”相关制度培训与考核，在科室诊疗活动中得到完全落落实不到位，每项扣2分；考核医生不实。能熟知“患者安全目标”内容扣2分。实行医疗技术分级分类管理，严格新技术、新项目的准入与风险管理，严格未经申报或授权，擅自开展新技术、执行手术、介入、腔镜诊疗分级授权与审批管理制度。新项目，或越级开展手术扣5分。未开展临床路径与单病种质量管理扣 (1)定期对进入临床路径患者进行平均住院日、诊疗效果、30天内再住院、 10分，未进行分析评价和上报扣4分，再手术率、并发症与合并症等指标进行分析评价和上报。不完善扣1-2分。 (2)对符合进入临床路径标准的患者要达到入组率不低于80%，入组完成率不入组率、完成率每低10%，扣1分低于70%。 (3)建立科室单病种质量统计指标并上报未建立扣3分，不完善扣1分 (1)对每位患者进行病情评估，制定适宜的诊疗方案，有上级医师负责评价病情评估、上级医师查房不规范每份与核准签字，并记入病历。对住院时间超过30天以上患者进行重点管理与评病历扣0.5分；住院时间超30天以上无价。评价记录每份病历扣0.5分。 (2)规范使用抗菌药物和激素类药物与血液制剂，实施分级管理。住院患者使用不规范，每份病历扣2分；科室抗抗菌药物使用率不超过60%。菌药物使用率每超5%扣1分。 (3)规范院内外会诊管理。急诊会诊随请随到，应在10分钟内到达现场，平诊会诊应在48小时内完成；应安排主治医师以上职称医生会诊。请院外专家不及时、不规范扣1-2分会诊应履行审批手续。适应证掌握不严、未签署知情同意书 (4)严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血，签署“输血治疗知情同意、或未进行输血前免疫八项检测扣5 书”，对输血患者进行输血前免疫八项检测，规范填写各种输血表单。分；其它不合理或不规范扣1-2分。 (5)按《病历书写基本规范》《处方管理办法》规范书写病历，规范开具处查出乙级、丙级病历每份扣5、10分，方、医嘱。禁止使用“模版拷贝复制病历记录”，病历记录全部内容、格式书写不规范酌情扣分。、时间均以签名后的纸版记录为准，存档。

临床、医技科室医疗质量控制目标(非手术科室医疗质量与安全指标)

危重病人抢救成功次数／危重病人抢救总次数×100%
入院3日确诊率≥85%
入院三日内确诊数／三日内确诊数感染漏报率≤10%
感染例数（本科内）／出院人数（本科内）×100%
住院科室抗菌药物使用率≤60%
国家基本药品使用率≥50%
使用药品比例及抗菌药物使用强度（DDD)（按药剂科相关动态管理指标执行）
实际占用总床日数／实际开放总床位数×100%
平均住院日≤10天（内科系统、感染科）
≤7天（新生儿）
≤8天（普通儿科）
出院者占用总床日数／出院人数×100%
死亡率≤2%（内科、感染科、中医科）
死亡率≤0.5%（新生儿）
死亡率≤0.2%（普通儿科）
死亡人数／出院病人数×100%
危重病人抢救成功率≥80%
患者腕带戴有率100%
临床、医技科室医疗质量控制目标
（非手术科室医疗质量与安全指标）
质量与安全指标
统计方法
入院与出院诊断符合率＞95%
入院诊断与出院诊断符合数／入院诊断与出院诊断符合＋不符合数×100%
住院病历甲级率≥90%
甲级病历数／检查病历总份数×100%
住院病历乙级率≤10%
乙级病历数／检查病历总份数×100%
平均病床使用率≥95%
临床路径入组率≥50%
临床路径完成率≥70%
成分输血率≥90%
输血指征符合率≥90%
输血记录保存完整率100%
传染病漏报率0
医疗安全（不良）事件报告率100%
危急值登记处置率100%
患者及家属满意度＞90%
调查满意人数／总调查人数×10%
使用中皮肤消毒液≤100cfu/ml
手指≤10cfu/cm2
治疗室台面≤10cfu/cm2

科室质量与安全指标统计分析

科室质量与安全指标统计分析科室质量与安全是医疗服务中非常重要的方面。

科室质量与安全指标的统计分析可以帮助医疗机构评估和改进科室的运作效率和服务质量，以提高患者满意度和医疗安全水平。

本文将探讨科室质量与安全指标统计分析的方法和实施步骤。

一、选择科室质量与安全指标科室质量与安全指标通常可以分为结构指标、过程指标和结果指标三个方面。

结构指标反映了科室的硬件条件和人员配置，如床位数、设备设施，医生和护士的人员编制等。

过程指标反映了科室的工作过程和操作规范，如手术操作流程、药品使用规范等。

结果指标反映了科室的服务质量和患者满意度，如手术并发症发生率、住院感染率等。

在选择指标时需要根据科室的特点和实际情况进行权衡，选取与科室运作效率和服务质量直接相关的指标。

二、收集数据收集科室质量与安全指标的数据是进行统计分析的前提。

数据可以从医院信息系统中获取，也可以通过手动记录的方式收集。

在收集数据时需要确保数据的准确性和完整性，避免出现漏填和误填的情况。

可以利用电子化工具和质量管理系统来辅助收集和管理数据，提高数据的可靠性和操作性。

三、数据清洗与整理收集到的数据需要进行清洗和整理，目的是删除错误或不符合要求的数据，保证数据的准确性和可比性。

数据清洗和整理的步骤包括数据验证、缺失值处理、异常值处理、数据转换等。

数据清洗和整理的过程中需要经常与相关科室进行沟通和协调，确保数据的正确性和可靠性。

四、数据分析与解释数据分析是对收集到的数据进行统计和计算的过程，可以通过描述性统计、推断性统计和相关性分析等方法来分析数据。

描述性统计主要包括数据的概括性和可视化分析，如计数、比例、平均值、方差、直方图、散点图等。

推断性统计主要包括参数估计和假设检验，用于对样本数据进行总体推断。

相关性分析主要用于探讨不同变量之间的相关程度和相关方向。

数据分析的结果可以用于评估科室的现状和问题，为改进措施的制定提供依据。

五、结果解释与改进措施分析结果的解释需要结合具体情况和实际需求进行，可以利用图表和报告的形式向相关人员进行汇报。