医院行政查房(临床)检查表
医疗行政查房记录
医疗行政查房记录
日期: [填写日期]
病区: [填写病区]
医生: [填写医生姓名]
患者姓名: [填写患者姓名]
住院号: [填写住院号]
性别: [填写患者性别]
年龄: [填写患者年龄]
主要问题: [填写患者主要问题]
查房内容
- 患者患病情况: [填写患者患病情况]
- 进展与变化: [填写患者病情进展与变化情况]
- 检查与检验结果: [填写患者相关检查与检验结果] - 用药情况: [填写患者用药情况]
- 护理措施: [填写针对患者的护理措施]
- 饮食与营养: [填写患者饮食与营养情况]
- 患者家属配合情况: [填写患者家属配合情况]
- 其他事项: [填写其他需要记录的事项]
计划与建议
- 下一步治疗方案: [填写针对患者的下一步治疗方案]
- 饮食与生活建议: [填写针对患者的饮食与生活建议]
- 康复与出院安排: [填写患者康复与出院安排]
医生签名: [填写医生签名]
护士签名: [填写护士签名]
注意: 查房记录应准确、详细地记录患者状况,并保证记录的完整性和真实性。
如有需要,可以在记录中附上相关检查报告或其他重要资料。
请妥善保存此查房记录,以备后续参考与审阅。
(一)三级查房制度检查表(临床)
3.主治医师首次查房在患者入院48小
时内,副高以上职称查房在患者入院72
小时内。内容包括:查房医师姓名、专
业技术职务、补充病史和体征、诊断
依据和鉴别诊断的分析,诊疗计划。 三级医师查
房质量(10
分)
4.副高以上职称医师每周查房1~2
次,疑难危重病例48小时内要有副高
以上职称医师查房记录;急诊手术应有
2 缺一项扣0.5分 1 相同一项扣0.5分
分析原因, 提出整改措
施和意见
检查者签名:
科别:
科主任签字:
检查情况
日期:
上级医师查看记录。
2
未查房扣0.3分, 缺一项扣0.5分
2 未做到扣2分
抽查科室 运行病历5
份
5.上级医师查房记录内容包括:查房 医师姓名、专业技术职务、对患者病 情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施 、疗效的分析及下一步诊疗意见,上级 查房医师审核并签名.
6.充分体现上级医师查房内容,杜绝 粘贴复制。
医院医疗质量检查标准(一)----三级查房管理
项目
检查标准
分值
扣分标准 检查方法 得分
1.住院医师每天至少查房两次。
2.病程记录的要求:对病危患者应当 根据病情变化随时书写病程记录,每 天至少1次,记录时间应当具体到分 钟,病重的患者至少2天一次;对病情 稳定的患者至少3天记录一次。
பைடு நூலகம்
1 未做到扣1分 2 缺1次扣1分
行政查房评分表(可编辑修改word版)
医院行政查房情况医疗片评分表科室:日期:医疗片得分(总分60.5):检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:医疗片检查人:科室:日期:护理片得分(总分30 分):检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:护理片检查人:科室:日期:行政片得分(总分9.5 分):注:病人问卷调查结果现场发放病人问卷调查综合满意度检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:行政片检查人:院长查房制度2010-08-29 10:34一、医院行政查房是领导带领行政各职能部门负责人定期深入科室,有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式。
二、行政查房由院办负责通知,参加人员一般由行政副院长,院办、党办、护理部、后勤科室、药械科、保卫科主任组成,参加行政查房的行政管理干部到办公室集中,进行查房前的安排部署准备工作。
三、行政查房采取如下四种方式:㈠集中听取科主任、护士长的近期工作汇报,时间为10 分钟;㈡分组现场检查;㈢检查各种记录或原始资料;㈣随机抽查,抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。
四、行政查房分组情况及检查内容:㈠党办、院办组:主要检查科室行政管理和医德医风。
具体包括:1、会议传达、执行情况;2、各种记录;3、制度落实情况;4、管理措施;5、医德医风、服务态度、“红包”问题;6、考勤管理情况;7、病人意见。
㈡后勤保卫组:1、电脑系统运行情况;2、物资管理;3、环境卫生;4、水、电、灯、空调、风扇等管理;5、维修问题;6、安全保卫、消防情况;7、药械供应和维修情况;8、医务人员及病人用餐问题。
五、行政查房的程序:先集中听取科室整体工作汇报,然后分组对口检查,检查完以后再汇总、反馈。
六、行政查房的重点:管理环节、医护环节或后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解决的遗留问题。
七、行政查房工作由院办牵头组织,必要时提前通知被查科室,做好行政查房前的准备工作。
医院行政查房检查表
(10分)
询问三名患者住院沟通情况(包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通)
(与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行)
无医患沟通记录本扣10分
患者入院3日后仍不知晓主管医师扣5分
对病情沟通不充分(病情、治疗、化验结果等不告知患者;术前对手术的重要性、术式、手术的危险因素和可能出现的并发症等交待不充分)扣3分
情况
(10分)
是否每月进行质控活动一次
对科室存在的问题或投诉是否整顿
对发现的问题有否具体讨论内容
有否持续改进及追踪措施
质控活动每缺少1次扣5分
对科室存在问题或投诉无整顿措施扣5分
每次活动内容无实质讨论内容扣2分
无对前次改进项目的追踪结果扣1分
会诊记录本及
死亡病例讨论本
(10分)
是否对死亡病例均进行了讨论
是否按要求在一周内讨论
是否有详尽具体的讨论内容
无会诊记录本及ห้องสมุดไป่ตู้亡病例讨论登记本扣10分
会诊登记及死亡病例讨论每少1例扣2分
死亡病例讨论未在1周内进行,每1例扣2分
讨论内容简单、空洞每1例扣2分
不良事件及
安全隐患登记本
(10分)
是否有登记本
科室的不良事件是否登记、上报
是否每月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查
是否有参加讨论人员的发言
是否有主持人做的综合意见
丙类及以上手术,无术前讨论(急诊手术除外)每1例扣10分
无参加讨论人员的具体发言每1例扣5分
无主持人总结发言每1例扣2分
讨论内容空洞每1例扣1分
执行手术分级
管理及安全核查情况(10分)
绵阳开元医院行政查房记录表
传染病上报登记
急诊留观患者管理(留观病历等)
药品器械不良反应报告登记
医疗不良事件报告登记
急诊输血登记
毒麻、精一药品使用登记
医师值班排班表
医师值班交接班本记录
特殊病例随访登记
各项制度执行情况(查看病历等)
预约诊疗登记
应急预案手册熟悉程度
急诊手术流程管理
急诊病历书写
绿色通道服务流程
各种抢救设备完好、医务人员熟练掌握
检查内容
存在的问题
科室反馈
科室主任
检查人
科室会议(记录、时限、签名、照片)
科室业务学习(记录、时限、签名、照片)
科室质控会议(记录、时限、签名、照片)
核心制度学习(记录、时限、签名、照片)
三基培训(记录、考核、照片、签名)
安全教育培训(记录、时限、签名、照片)
传染病学习培训(记录、时限、签名、照片)
传染病学习培训(记录、时限、签名、照片)
急救技能培训记录
应急预案熟悉程度
疑难危重病例分析读片记录
危急值报告登记
科室质控检查记录
设备维护、消毒记录
图像质量评价记录
报告单书写审核流程规范
重点病例随访与反馈登记
药品器械不良反应报告登记
医疗不良事件报告登记
个人安全防护管理(体检、防护品、辐射监测)
传染病上报登记
绵阳开元医院行政查房记录表
科室:彩超时间:年月日
检查内容
存在的问题
科室反馈
科室主任
检查人
科室会议(记录、时限、签名、照片)
科室业务学习(记录、时限、签名、照片)
科室质控会议(记录、时限、签名、照片)
核心制度学习(记录、时限、签名、照片)
行政查房评分表
医院行政查房情况医疗片评分表科室:日期:医疗片得分(总分):注:内科三级查房5分外科手术审批制度5分检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:医疗片检查人:科室:日期:护理片得分(总分30分):注:检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:护理片检查人:科室:日期:行政片得分(总分分):注:病人问卷调查结果现场发放病人问卷调查综合满意度检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:行政片检查人:院长查房制度2010-08-29 10:34一、医院行政查房是领导带领行政各职能部门负责人定期深入科室,有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式。
二、行政查房由院办负责通知,参加人员一般由行政副院长,院办、党办、护理部、后勤科室、药械科、保卫科主任组成,参加行政查房的行政管理干部到办公室集中,进行查房前的安排部署准备工作。
三、行政查房采取如下四种方式:㈠集中听取科主任、护士长的近期工作汇报,时间为10分钟;㈡分组现场检查;㈢检查各种记录或原始资料;㈣随机抽查,抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。
四、行政查房分组情况及检查内容:㈠党办、院办组:主要检查科室行政管理和医德医风。
具体包括:1、会议传达、执行情况;2、各种记录;3、制度落实情况;4、管理措施;5、医德医风、服务态度、“红包”问题;6、考勤管理情况;7、病人意见。
㈡后勤保卫组:1、电脑系统运行情况;2、物资管理;3、环境卫生;4、水、电、灯、空调、风扇等管理;5、维修问题;6、安全保卫、消防情况;7、药械供应和维修情况;8、医务人员及病人用餐问题。
五、行政查房的程序:先集中听取科室整体工作汇报,然后分组对口检查,检查完以后再汇总、反馈。
六、行政查房的重点:管理环节、医护环节或后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解决的遗留问题。
七、行政查房工作由院办牵头组织,必要时提前通知被查科室,做好行政查房前的准备工作。
医疗行政查房表
缺一项扣0.3分
8.主任医师查房记录与住院医师首次病程记录,主治医师首次查房记录与住院医师首次病程记录内容是否相同的
1
相同一项扣0.5分
序号
项目
检查标准
分值
扣分标准
检查方法
得分
检查情况
三
会诊制度(4分)
9.科间紧急会诊10分钟内到位,常规会诊在提出会诊申请后48小时内完成。
1
未做到扣1分
现场演练。随机抽查申请会诊的运行病历,只有1个病区,查10份;2个病区,每病区查5份;3个病区以上,每病区查3份
1
不符合每人扣0.5分
65.随机抽查2名护士是否在治疗或特殊检查前告知患者注意事项
1
不符合每人扣0.5分
66.实地抽考值班护士心肺复苏(CPR)操作
1
不合格扣1分
67.随机抽查2名一级护理患者,护理措施是否到位
1
未达标扣1分
现场检查
68.病房环境是否整洁、有序
1
未达标扣1分
69.病房排班是否合理
1
不合理扣1分
30.记录本有讨论记录。
1
无讨论记录扣1分
31.记录要求:对确诊困难或疗效不佳病例进行讨论。科主任或具副主任医师以上职称医师主持。内容包括:讨论日期、主持人、参加人员、专业技术职务、症状、体征、检查和检验结果等在鉴别诊断中的意义、讨论情况、鉴别诊断意见。 记录应有主治医师以上人员审核签名。
2
主持人不符合规定扣1分,其他缺1项扣0.2分,未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认每例扣0.3分
2
没有设立登记本扣2分,记录不符合要求扣1分
查病区医疗差错事故记录本
十九
三基培训和科室业务学习培训记录本(2分)
行政查房督查表
查房重点:1、传达会议内容2、职工仪表3、在岗在位3、考勤登记统计情况4、群众满意度5、病区整洁情况
检查科室存在的问题:
需要解决的问题:
问题反馈落实的情况:
行政查房记录(院感)
查房时间:
查房科室:
主持人:
参加人员:
查房重点:1、组织管理及台账管理2、消毒隔离制度的落实3、无菌原则、无菌技术操作4、传染病多重耐药菌的防控措施5、手卫生6、医疗废物管理7、保洁工具的管理
检查科室存在的问题:
需要解决的问题:
问题反馈落实的情况房科室:
行政查房记录(护理)
查房时间:
查房科室:
主持人:
参加人员:
查房重点:1、护士依法执业2、科室的业务学习3、护理安全4、护理文书5、病区管理6、消毒管理7、药品、物品保管8、科室排班合理性9、基础护理、危重患者护理10、用药安全11、患者身份识别12、交接班
检查科室存在的问题:
需要解决的问题:
问题反馈落实的情况:
主持人:
参加人员:
查房重点:1、依法执业2、住院医师病例书写(2份)3、核心制度的落实
4、医疗安全管理(手术安全核对、危急值、医疗不良事件报告、重点病人管理)
5、医患沟通6、会诊制度7、手术审批、8、新技术、新项目审批9、交接班10、科室例会、业务学习11、质控活动12、合理用药
检查科室存在的问题:
需要解决的问题:
问题反馈落实的情况:
行政查房记录(后勤保障)
查房时间:
查房科室:
主持人:
参加人员:
查房重点:1、设备设施定期维护2、合理收费情况3、消防设施4、节约(水、电、材料等)5、医疗废物管理
检查科室存在的问题:
行政查房评分表
科室:年月日
检查项目
主要检查内容
存在问题
运行病历检查抽查至少5份病历
字迹工整,按要求修改
病历内容客观准确、与诊断相符
按规定签字或审签
按要求落实三级医师查房制度
按要求落实会诊制度
首次病程记录格式正确、内容全面
病程记录按时书写,有分析
各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等
行政查房评分表
医疗服务质量、安全管理检查表(护理组)
检查项目
标准分检查要求
存在问题
急救药械保管使用
现场查看
护理措施落实情况
现场查看
护理记录质量
现场查看
交接班质量
现场查看
医嘱执行情况
现场查看
消毒隔离制度
现场查看
药品、物品保管
现场查看
其他问题
效能建设
从事与工作无关的事情、及其他违规
科室:年月日
检查负责人:
时效性
合理使用抗生素
输血有指征、有记录
医患沟通情况
询问三名患者住院沟通情况(包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通)
疑难危重病例
是否按时、按要求讨论
讨论本
有参会人员的具体发言内容,有讨论意见,要求全科医师、护士长、责任护士参加
医师交接班本
是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容,
质控小组活动记录本
是否每月进行质控小组活动一次,有否持续改进及追踪措施
不良事件及
是否有登记本
安全隐患登记本
科室发生的不良事件是否登记、上报。是否每每月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查
安全目标与法律法规、医疗核心制度知晓情况
行政查房情况记录表
参加人员
记录人
检查
科室
存在问题
负责
部门
责任人
处理结果
(解决/不能解决注明原因)
反馈情况
(是/否)
科室意见
(满意/不满意/其它)
备注
XXX
何宝华
陈少媚
黄笑燕
陆文芳
谢华清
谢华清
总务科
1.电线布置不合理。
2.路面、路边有缺口。
3.各科室的空调使用不够自觉。
总务科
黄笑燕
1.设定有“定时”开关,控制“空调”长期不关。
XXX
何宝华
陈少媚
黄笑燕
陆文芳
谢华清
谢华清
药剂科
1.人手紧缺,工作压力大。
2.墙边渗水,主要是药库内两扇墙。
3.木门残旧破落,影响形象。
4.药架存放药品不科学。
药剂科
刘娜萍
1.要分工合作好,统筹兼顾各项工作。
2.要抓紧派人处理渗水问题。
3.及时更换木门,换上铁门。
4.要统筹安排好药品种类摆放。更新工作制度
5.增加或更新调剂台
6.要求增加1台空调轮流调控,避免空调经常维修
行政查房评分表
精品文档医院行政查房情况医疗片评分表科室:日期:医疗片得分(总分60.5):注:内科三级查房5分外科手术审批制度5分精品文档检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:医疗片检查人:科室:日期:护理片得分(总分30分):注:检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:护理片检查人:科室:日期:行政片得分(总分9.5分):注:病人问卷调查结果现场发放病人问卷调查综合满意度检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:行政片检查人:院长查房制度2010-08-29 10:34一、医院行政查房是领导带领行政各职能部门负责人定期深入科室,有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式。
二、行政查房由院办负责通知,参加人员一般由行政副院长,院办、党办、护理部、后勤科室、药械科、保卫科主任组成,参加行政查房的行政管理干部到办公室集中,进行查房前的安排部署准备工作。
三、行政查房采取如下四种方式:㈠集中听取科主任、护士长的近期工作汇报,时间为10分钟;㈡分组现场检查;㈢检查各种记录或原始资料;㈣随机抽查,抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。
四、行政查房分组情况及检查内容:㈠党办、院办组:主要检查科室行政管理和医德医风。
具体包括:1、会议传达、执行情况;2、各种记录;3、制度落实情况;4、管理措施;5、医德医风、服务态度、“红包”问题;6、考勤管理情况;7、病人意见。
㈡后勤保卫组:1、电脑系统运行情况;2、物资管理;3、环境卫生;4、水、电、灯、空调、风扇等管理;5、维修问题;6、安全保卫、消防情况;7、药械供应和维修情况;8、医务人员及病人用餐问题。
五、行政查房的程序:先集中听取科室整体工作汇报,然后分组对口检查,检查完以后再汇总、反馈。
六、行政查房的重点:管理环节、医护环节或后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解决的遗留问题。
七、行政查房工作由院办牵头组织,必要时提前通知被查科室,做好行政查房前的准备工作。
医院行政查房(临床)检查表
行政查房(临床科室)检查表
科室:年月日得分:
检查项目
主要检查内容
具体扣分标准
扣分
病历检查
抽查至少5份病历(2份运行病历,3份归档病历)
(30分)
字迹工整,按要求修改
病历内容客观准确、与诊断相符
按规定签字或审签
按要求落实三级医师查房制度
按要求落实会诊制度
首次病程记录格式正确、内容全面
病程记录按时书写,有分析
情况
(10分)
是否每月进行质控活动一次
对科室存在的问题或投诉是否整顿
对发现的问题有否具体讨论内容
有否持续改进及追踪措施
质控活动每缺少1次扣5分
对科室存在问题或投诉无整顿措施扣5分
每次活动内容无实质讨论内容扣2分
无对前次改进项目的追踪结果扣1分
会诊记录本及
死亡病例讨论本
(10分)
是否对死亡病例均进行了讨论
医疗技术临床应用管理及新技术准入情况(10分)
科室新开展的新技术、新项目是否有论证审批程序
检查相关文件及资料,其他根据存在的问题扣分
临床路径及单病种管理(10分)
检查科室有无实施临床路径及单病种管理
检查相关文件及资料,其他根据存在的问题扣分
专项整治存在的问题(40分)
随机抽查3分归档病历及5张门诊处方是否存在不合理情况
每次无护士长或责任护士参加讨论扣1分
医护交接班本及出入院登记本
(10分)
是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容,书写内容是否符合要求,尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施
交接班本空项每空1项扣0.1分
交班不全或登记不全每人次扣1分
对危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分
医院行政查房资料
每少1份扣1分
三级查房
5 跟随三级查房
按照三级查房标准评分
病历讨论制度 5 抽查疑难危重病例、 每项制度执行缺1次,或者
死亡病例、自动出院、 讨论记录与病历不符扣1分,
术前讨论记录本,并
记录不详扣0.5分
各抽取2份病历核对
手术审批制度 5 三、四类手术由正、副 1例不符合要求扣1分
任医师或科主任审批,
医疗事故争议报告 6 发生医疗事故争议必须立即报告 1起未报告不得分
毁损性手术、重大手术
手术由科主任
签署意见,报医院批准
主 新开展的
会诊制度
5 查登记本及有关科室资料 1例未及时会诊扣 1分,
一般科室间会诊24小时内 会诊目的不明确扣0.5分,
完成,急诊会诊随叫
随到 会诊结论不明确扣0.5分
谈话签字制度 12 按规定谈话签字制度 院后72小时谈话 一例未谈话扣2分2、 术前、中、后谈话 记录不详扣1分3、 创伤性诊疗活动谈话 未签字扣2分4、 麻醉前谈话5、 血前谈话
查阅现症病历5份1、
交接班制度 3 查交接班记录(双签名) 不符合要求扣1分
Hale Waihona Puke 科室管理现症病历检查得分 8 时效性 4分 抗生素 4分
教学工作
2 查教学查房记录
查现症病历4份,
合理使用
记录不完整扣1分没有记录扣2分
科室业务学习 0.5 查业务学习登记本
每月少于1次扣0.5分
技术考核
5 现场抽查
医疗安全 医疗安全报告制度 4 科室每月向医教科报告医疗安全情况 未报告扣2分
医院行政查房情况医疗片评分表 医院行政查房情况医疗片评分表 科室: 日期: 医疗片得分(总分60.5):
行政查房评分表
医院行政查房情况医疗片评分表科室:日期:医疗片得分(总分):注:内科三级查房5分外科手术审批制度5分检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:医疗片检查人:医院行政查房情况护理片评分表科室:日期:护理片得分(总分30分):注:检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:护理片检查人:医院行政查房情况行政片评分表科室:日期:行政片得分(总分分):注:病人问卷调查结果现场发放病人问卷调查综合满意度检查发现的存在问题:解决办法:科室反映的问题:解决办法:行政片检查人:院长查房制度2010-08-29 10:34一、医院行政查房是领导带领行政各职能部门负责人定期深入科室,有计划、有重点地对科室各项工作进行全面检查、现场办公解决问题的一种管理形式。
二、行政查房由院办负责通知,参加人员一般由行政副院长,院办、党办、护理部、后勤科室、药械科、保卫科主任组成,参加行政查房的行政管理干部到办公室集中,进行查房前的安排部署准备工作。
三、行政查房采取如下四种方式:㈠集中听取科主任、护士长的近期工作汇报,时间为10分钟;㈡分组现场检查;㈢检查各种记录或原始资料;㈣随机抽查,抽查对象包括医生、护士、病人及其家属。
四、行政查房分组情况及检查内容:㈠党办、院办组:主要检查科室行政管理和医德医风。
具体包括:1、会议传达、执行情况;2、各种记录;3、制度落实情况;4、管理措施;5、医德医风、服务态度、“红包”问题;6、考勤管理情况;7、病人意见。
㈡后勤保卫组:1、电脑系统运行情况;2、物资管理;3、环境卫生;4、水、电、灯、空调、风扇等管理;5、维修问题;6、安全保卫、消防情况;7、药械供应和维修情况;8、医务人员及病人用餐问题。
五、行政查房的程序:先集中听取科室整体工作汇报,然后分组对口检查,检查完以后再汇总、反馈。
六、行政查房的重点:管理环节、医护环节或后勤供应维修环节急待解决的问题以及上次查房未解决的遗留问题。
医疗行政查房表
向表
2. 住院医师每天至少查房两次。
1 未做到扣 1 分
3. 病程记录的要求:对医嘱告病危的
患者至少每天一次;对医嘱告病重的 患者至少 2 天一次;对病情稳定的患 者至少 3 天记录一次。
1 缺 1 次扣 0.3 分 抽查运行病历 , 只有 1 个病区 ,
三级医师 4. 主治医师首次查房在患者入院 48
52. 出院带药符合有关规定
53. 能够使用 2 种确认病人身份的方 落实患者 法。 十三 安全目标 ( 4 分) 54. 有创诊疗活动前实施者亲自与患
者(或家属)沟通。
料 1 不合理扣 1 分 1 不符合扣 1 分 1 不符合扣 1 分
1 不符合扣 1 分
发现一例无医师 执业证而单独执 抽查医生值班排 2 业 ( 开写医嘱 ) 扣 1 班表病历医嘱 分
17. 危重症病人抢救预案 , 抢救设备、 药品的齐备情况
会诊医师为住院 1 医师或以下资质
的,每次扣 1 分
1 不及时扣 1 分
缺抢救记录扣 1
分, 未按时完成扣 1
0.5 分,缺一项扣
0.2 分
检查危重病人归
档病历 3 份。
1 未做到扣 1 分
1 未做到扣 1 分
无危重患者抢救预
案的,无抢救设备或
必需有术者签名。写明手术标本的去
向。
24. 术后及时书写术后首次病程记录。
书写不及时扣 0.5 0.5
分
25. 术后病程记录: 连续 3 天每天至少 记录 1 次。
0.5 缺一次扣 0.2 分
26. 术后 3 天内要有手术医师或主治 医师的查房记录。
0.5 缺一次扣 0.2 分
27. 麻醉记录项目齐全, 有麻醉医师签 名。
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科室发生不良事件无登记每次扣5分
科室无每月一次对科室相关情况的检查每次扣2分
分级诊疗及临床用血登记情况(10分)
查看双向转诊登记及临床用血登记情况
无双向转诊登记本及临床用血登记本扣10分
登记不全一例扣3分
诊疗指南及诊疗规范培训10分
随机抽查科室2名医生,查看培训记录本,提问科室诊疗指南及规范知晓度
情况
(10分)
是否每月进行质控活动一次
对科室存在的问题或投诉是否整顿
对发现的问题有否具体讨论内容
有否持续改进及追踪措施
质控活动每缺少1次扣5分
对科室存在问题或投诉无整顿措施扣5分
每次活动内容无实质讨论内容扣2分
无对前次改进项目的追踪结果扣1分
会诊记录本及
死亡病例讨论本
(10分)
是否对死亡病例均进行了讨论
忠路镇中心卫生院
行政查房(临床科室)检查表
科室:年月日得分:
检查项目
主要检查内容
具体扣分标准
扣分
病历检查
抽查至少5份病历(2份运行病历,3份归档病历)
(30分)
字迹工整,按要求修改
病历内容客观准确、与诊断相符
按规定签字或审签
按要求落实三级医师查房制度
按要求落实会诊制度
首次病程记录格式正确、内容全面
病程记录按时书写,有分析
医疗技术临床应用管理及新技术准入情况(10分)
科室新开展的新技术、新项目是否有论证审批程序
检查相关文件及资料,其他根据存在的问题扣分
临床路径及单病种管理(10分)
检查科室有无实施临床路径及单病种管理
检查相关文件及资料,其他根据存在的问题扣分
专项整治存在的问题(40分)
随机抽查3分归档病历及5张门诊处方是否存在不合理情况
根据存在的问题扣分
安全目标与法律法规、医疗核心制度知晓情况
(10分)
抽查两至三名医护人员抽查核心制度及医疗法律法规
对医疗核心制度、法律法规回答不出五项以上每人次扣5分
对患者安全目标回答不出比较具体的内容每人次扣1分
回答不熟练,需要查阅资料每人次扣1分
术前病例讨论
情况
(10分)
丙类及以上手术是否按时书写、讨论
是否按要求在一周内讨论
是否有详尽具体的讨论内容
无会诊记录本及死亡病例讨论登记本扣10分
会诊登记及死亡病例讨论每少1例扣2分
死亡病例讨论未在1周内进行,每1例扣2分
讨论内容简单、空洞每1例扣2分
不良事件及
安全隐患登记本
(10分)
是否有登记本
科室的不良事件是否登记、上报
是否每月一次对科室的医疗设备、后勤设施等进行检查
一份病历或处方存在辅检无指征或说明扣5分
一份病历或处方存在乱用药或乱收费扣5分
其他根据存在的问题扣分
总分
扣分合计
科室负责人:
查房人员:
甲、乙类手术由住院医师交代病情扣3分
疑难危重病例
讨论本及抢救记录本
(10分)
是否按时、按要求讨论
有参会人员的具体发言内容,有讨论意见,要求全科医师、护士长、责任护士参加
无疑难危重病例讨论本及抢救记录本扣10分
不按时讨论,每少一次扣2分
每次的讨论内容不具体、空洞无物扣1分
每次参加讨论的科室医师少于5人扣1分
医患沟通情况及查对制度执行情况
(10分)
询问三名患者住院沟通情况(包括对病情、治疗、化验检查结果、有创性操作、手术等的沟通)
(与手术患者的术前沟通是否是由术者或主治以上人员进行)
无医患沟通记录本扣10分
患者入院3日后仍不知晓主管医师扣5分
对病情沟通不充分(病情、治疗、化验结果等不告知患者;术前对手术的重要性、术式、手术的危险因素和可能出现的并发症等交待不充分)扣3分
各种操作要有告知书、有患者及家属签字、有操作记录等
输血有指征、有记录
按照省卫计委下发《医疗机构病历书写规范》对病历进行检查完30分。
达不到不合格标准,但有缺陷的病历:每1项一般缺陷扣1分,每1项重要缺陷扣2分,每份病历最多扣5分,扣完30分为止。
每次无护士长或责任护士参加讨论扣1分
医护交接班本及出入院登记本
(10分)
是否按要求书写眉栏、入院、出院等内容,书写内容是否符合要求,尤其危重、病情变化者均应简明扼要记录其病情及处置措施
交接班本空项每空1项扣0.1分
交班不全或登记不全每人次扣1分
对危重病人、新入院病人少交班1人次扣2分
科室质控活动及科室管理
是否有参加讨论人员的发言
是否有主持人做的综合意见
丙类及以上手术,无术前讨论(急诊手术除外)每1例扣10分
无参加讨论人员的具体发言每1例扣5分
无主持人总结发言每1例扣2分
讨论内容空洞每1例扣1分
执行手术分级
管理及安全核查情况(10分)
各类手术是否按照手术分级管理的要求进行
未按照手术分级进行相应手术每1例扣10分