儿童慢性肾衰竭诊断标准.
慢性肾衰竭的诊断
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加减：
呕吐重者：加半夏20 g 陈皮20 g 竹茹20 g
腹胀重者：加厚朴20 g 枳实15 g
畏寒便溏重者：加炮附子15 g
水肿重者：加茯苓30 g 泽泻25 g
净化
水煎2次取汁300毫升， 300毫升结肠
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慢性肾衰竭属于渐进性发展性疾病， 临床实践证明，慢性肾衰进入到终末期 以前，中医药对其治疗有一定优势，可 以起到缓解症状、延缓其病程进展的作 用。
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2.瘀血内停证
连翘30 g 桃仁20 g 丹参30 g 赤芍20 g 当归25 g 大黄10-25 g 公英30 g 生牡蛎30 g 土茯苓50 g
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3.脾肾两虚，湿浊瘀血证
黄芪30 g 党参25 g 熟地20 g 枸杞25 g 大黄10 g 丹参30 g 公英30 g 生牡蛎30 g 连翘30 g 土茯苓50 g
治法： 补脾肾、泻湿浊、解毒活血 方药：肾衰保肾方：
党参15g、 白术15g、茯苓20g、熟地20g 菟丝子20g、大黄10g、黄连15g、草果仁15g 半夏15g、 丹参15g、赤芍15g、甘草15g
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方药加减原则
在主要治法和方药不改变的基础上，五个证型可以根据 观察对象的兼夹证，适当加减药物。 根据湿热浊毒之邪孰轻孰重，如便秘、口臭、舌苔厚腻热 毒甚者应重用茵陈20 g、黄连15g、大黄15g；如湿邪偏重， 则重用化湿浊之草果仁15g、砂仁15 g、紫苏15g。 热甚呕吐明显者加竹茹15g、半夏20g、代赭石30g清热降逆 止呕。 伴有脾虚倦怠乏力、纳差者加黄芪30 g、太子参20 g 、山 药20g补气健脾。 若脾湿脾阳不振纳呆者加干姜10g、公丁香10g温运脾湿。
慢性肾衰竭诊疗指南
慢性肾衰竭诊疗指南中华中医药学会关键词：慢性肾衰竭；诊疗规范指南；关格；中医药疗法；中医标准化慢性肾衰竭（chronicrenalfailure，CRF）是指发生在各种慢性肾脏疾病的基础上，肾实质遭到严重破坏，缓慢地出现肾功能减退直至衰竭。
临床上以肾功能减退、代谢废物潴留、机体内环境失衡为主要表现，恶心呕吐是最突出的症状。
本病属于中医学的“溺毒”、“虚劳”、“关格”等范畴。
1 诊断依据1.1 临床表现1.1.1 症状临床表现十分复杂，基本可以分为代谢紊乱和各系统症状两大组。
但两者亦互为因果，许多代谢紊乱可以是系统症状的基本原因，反过来，各系统脏器因代谢异常而导致毒性代谢产物潴留，影响脏器功能，从而加剧代谢紊乱。
1.1.2 体征慢性肾衰竭患者无明显特异性的体征，主要根据患者的原发病及控制情况、肾功能损害、并发症、生活方式的调节等不同而表现各异，如水肿、高血压、皮肤改变等。
1.2 理化检查1.2.1 尿常规检查可有程度不等的蛋白尿、血尿、管型尿，也可无明显尿检异常，以24h尿肌酐计算肌酐清除率，有明显下降。
1.2.2 血常规检查有红细胞、血红蛋白、红细胞压积的明显下降，部分患者可有白细胞和血小板的减少；肾功能有尿素氮及血肌酐的明显升高，达到失代偿指标；早期患者可呈低钙高磷，在合并甲状旁腺功能亢进时可呈高钙高磷，慢性肾功能不全患者应注意血钾水平的变化及酸中毒状态的纠正；血脂水平为甘油三酯的中度升高及胆固醇在不同脂蛋白的分布异常；血β2-微球水平可反映肾小球的滤过功能通常可升高，血碱性磷酸酶升高，钙磷乘积升高。
病因诊断时述可以检查血糖、血尿酸、免疫指标等项目。
1.2.3 影像学检查包括B超、ECT、心脏超声、X线摄片等。
1.2.4 肾活检一般来说，慢性肾衰竭不是肾活检的适应证。
1.3 诊断要点参照中华内科杂志编委会肾脏病专业组1993年拟定标准制定。
①内生肌酐清除率Ccr＜80ml／min；②血肌酐Scr＞133μmol／L；③有慢性肾脏疾病或累及肾脏的系统性疾病病史。
以身材矮小为主诉的小儿慢性肾衰竭12例
方法 ：对 ｌ 例 以身材矮 小为主诉 的小 儿 Ｃ Ｆ 例进行 回顾性 分析 。 ２ Ｒ 病 结果 ：以身材矮 小为主诉的 Ｃ Ｆ患儿病 因 Ｒ 以遗 传性 肾脏病 和 先天性 肾畸形 为主 ， 未对 患儿进 行晨 尿尿 常规 、 常规 生化 检 测和 肾脏超 声检 查是 漏诊 、 诊 误
的主要 原 因。结论 ：提 高对 小儿 Ｃ Ｆ的认 识 ， Ｒ 反复晨 尿尿 筛查和 生化 、 肾脏超 声检查 有利 于症状 不典型 的 小儿 ＣＦ Ｒ 的早 期诊 断。 关键词 肾功 能衰竭 ， 慢性 身材矮 小 儿童 误诊
单侧肾发育不全或合并单侧肾缺如 ４例 （３ ， ３ ％）尿路 梗阻 １ ８ ， 例（ ％）肾结石 ２ １％） 例（７ 。 １ 治 疗 与预 后 尿 路 梗 阻 １ 与 肾结 石 ２例 接 受 ． ６ 例 了手术治疗 。 例好转 ， 例死亡。 例 Ｃ Ｆ ２ １ ４ Ｒ 患儿（ 例 １ 慢性肾炎 ， 例尿路梗阻 。 例单侧 肾发育不全 ）进行 １ ２ 了 １３次 血液 透 析 及 １ 多 囊 肾患 儿 进 行 １个 月 的 ～ 例 腹膜透析后 自动退出透析。 其他患儿确诊后 即 自 出 动 院， 放弃治疗 。
维普资讯
１３ ０６
实用 医学 杂志 ２ ０ 年 第 ２ 卷 第 ７ ０７ ３ 期
以身材 矮 小 为 主诉 的小儿 慢 性 肾衰 竭 １ ２例
邓会英
摘
高
岩
要 目的 ： 分析以身材矮 小为主诉 的小儿慢性 肾衰竭 （ｈ ｎ ｎｌａｕｅ Ｒ ） ｃｒ ｉｒ ａｆｌ Ｆ 的临床特 点和误诊原 因。 ｏ ｃ ｃ ｉ ｒＣ
身材矮小 即生 长发育 障碍是儿童 的常见疾病 ， 许多原 因都可引起生长迟缓 ， 导致身材矮小。其病 因 复杂 ， 慢性 肾衰竭 （ｈ ｎ ｎｌａ ｕｅＣ Ｆ 是其 少 ｃｒ ｉ ｒ ａｆ ｌ ，Ｒ ） ｏ ｃ ｅ ｉｒ 见 病 因之 一 ， 容易 漏 诊 、 诊 。 我们 总结 了 １ 以身 误 ２例 材 矮小 为 主诉 的 Ｃ Ｆ病 例 资料 ， 告如 下 。 Ｒ 报 １ 临床 资料 １ 一般资料 １ 例 Ｃ Ｆ病例选 自 １９ — ０６年 ． １ ２ Ｒ ９ ０ ２０ 的住院患儿。本组男 ７ ， ５例 ，＜１ １ ，～ 例 女 岁 例 １３ 岁 ４ ，～ 岁 ４ ， 岁 ３ 。 个月～ ３ ， 例 ４６ 例 ＞６ 例 ６ １ 岁 平均 （． ５１ ５±４０ ） 。均进 行 血 、 常 规 ， 液 生 化 ， 疫 ．１ 岁 尿 血 免 指标测定 ， ， Ｂ超 心电图及胸片等检查。 肾小球疾病诊 断标准根据《 关于小儿肾小球疾病临床分类和治疗的 建议的修订意见》 肾功能减退诊断标准参照 １７ 年 ， ９９ 儿科肾脏病科研协作组制定 的标准 。 身材矮小诊断标 准为身高低 于同地 区同年龄同性别正常儿童平均身 高两个标准差或身高在 同龄儿第 ３ 个百分位数以下 。 １ 就诊 经 过 患 儿 多 在 当地 医 院 门诊 拟 贫血 、 ． ２ 佝 偻病 、 营养不 良、 厌食症 等治疗效果欠佳转诊我 院内 分 泌 门诊 。５例 患 Ｊ＃ 院 随机 尿 尿 常规 未 见 异 常 ， Ｌｂ 均 未 进行 肾功能 检测 。均否 认 既往 有 肾脏病 史 。经 我 院 肝 肾功 能检 查后 而 收 入我 科 。 １ 其他 临床表现 多饮 、 ． ３ 夜尿多 ４例 ， 腹痛 ２ ， 例 纳差 ４例 ， 水肿 ｌ 例。 １ 实验室及辅助检查 贫血 ｌ ． ４ ０例， ｂ ０ １５ ／ 。 Ｈ ～ １ Ｌ ６ ｇ 其 中中度 ２例 ，轻 度 ８例 ；晨 尿尿 常 规 尿蛋 白 （ ） ±ｌ 例 、＋ ５ （＋ １ （＋ ） 例 ， （ ） 例、＋ ） 例、＋ ＋ １ 红细胞 （） 例 、＋ ） ＋２ （＋ ２ ， 例 白细胞（＋ ） 例 ； 例低钾血症 ， 例高钾血症 ； ＋＋４ ２ ｌ 酸中毒 ８ ； 例 低钙血症 ３ 。腹部超声示 ４ 例 例肾发育不 全或合 并 单侧 肾缺 如 ， 多囊 肾 ， 肾结 石 ， 例 双 ４例 ２例 １ 肾积液并感染 。 肾功能 ： 血尿素 氮 １． ３ ．ｍ ｌＬ血 ０１ ８ ｍｏ ， — ８ ／ 肌酐 ９ ～５ ｍｏ／。１ ８３７￣ １Ｌ 例排泄性 尿路造 影示后 尿道瓣 ． 膜。 １５ 病 因 慢性 肾炎 １ （％）多囊 肾 ４例 （３ ， ． 例 ８ ， ３％）
最新肾衰病(慢性肾衰竭)中医诊疗方案
肾衰病（慢性肾衰竭）中医诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》（GB/T16751.1-1997）。
2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》（王海燕主编，第2版，人民卫生出版社，1996）及美国肾脏基金会2002年制订的K/DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”（王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年）。
症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征。
如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。
不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（glomerular filtration rate, GFR）持续＜60ml/min·1.73m2 ≥3个月。
肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。
（二）病期诊断1．CKD-3期：GFR 30～59ml/min·1.73m2，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
2．CKD-4期：GFR 15～29ml/min·1.73m2，临床出现贫血、代谢性酸中毒、钙磷代谢紊乱、水电解质紊乱等。
3．CKD-5期：GFR ＜15ml/min·1.73m2，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
（三）证候诊断1.脾肾气虚证：症候：饮食减少，脘腹胀满，神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，大便溏薄，面色萎黄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔薄白，脉细。
2.脾肾阳虚证：症候：形寒怕冷，纳差，神疲乏力，腰膝酸软，小便频数而清，五更泻，面色萎黄，口淡不渴，舌淡有齿痕，苔薄白，脉沉细3.气阴两虚证：症候：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉。
4.阴阳两虚证：症候：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软，夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。
bun肾功能衰竭的诊断标准
bun肾功能衰竭的诊断标准肾功能衰竭可根据肾小球滤过率(GFR)、血尿素氮(BUN)及血肌酐(cr)水平来判断，那肾功能衰竭的诊断标准是什么?下面是店铺为你整理的肾功能衰竭的诊断标准，希望对您有用。
肾功能衰竭的诊断标准一、肾功能不全代偿期GFR介于50-70ml/min之间，血BuN>7.14>8.93mmol/L，血Cr>132<177umol/L，临床上除有原发疾病表现外，尚无其它症状。
二、肾功能失代偿期或氮质血症期GFR<50ml/min，血BuN>8.93mmol/L，血Cr>177umol/L，有轻度乏力，食欲减退和不同程度贫血等症状。
三、尿毒症期有GFR<25ml/min，血BuN>21.42mmol/L，血Cr>442umol/L，已有明显尿毒症临床症状。
如GFR<10ml/min，为尿毒症晚期;GFR<5ml/min，则为尿毒症终末期。
慢性肾功能衰竭一旦确诊，应明确原发病因及恶化的诱因，以便采取有效的治疗措施。
肾功能衰竭的中药治疗方法一般认为本病主因与脾肾虚损有关，诱因则责之于外邪与过劳。
一是外邪侵袭，因多数病人由风水发展而来，部分患者虽无风水史，但有反复感染风热和湿热的病史;二为脏腑虚损，由于其他慢性病、先天不足、后天失养、六淫侵袭、七情所伤、劳倦过度、药物损害、房事不节以及肾虚或年老肾气自衰等各种原因的影响而削弱机体正气，使抵抗力下降，阴阳平衡失调，加之外来风热、湿热等乘虚内侵脏腑所致。
中药处方【方名】慢肾功能衰竭方剂。
【组成】熟附块(先煎)9～15克姜半夏9～15克生大黄(后下)6～15克紫苏30克绿豆15～30克落得打15～30克六月雪30～60克党参12～30克川黄连3克生甘草6克炒白术12克。
【用法】水煎待温，分次服。
【治法】温肾健脾，扶正降浊。
【主治】慢性肾功能不全所致的氮质血症及尿毒症。
【加减】呕吐甚者，以生半夏代姜半夏，常用9～12克，气虚甚者加灸黄芪15～30克，如有条件可服人参6～12克，浓煎代共;尿素氮较高者可加生大黄、煅龙骨、煅牡蛎、六月雪各30克，熟附块12克，水煎至150毫升，保留灌肠。
慢性肾衰竭诊疗方案
慢性肾衰(慢性肾功能衰竭)诊疗方案一、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1—1997)。
2．西医诊断标准：参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生，1996)及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南”(王海燕，王梅，译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生，2005年)。
症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；体征：当病人某一系统损害时，就会有该系统的体征。
如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。
不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率(glomerular filtration rate，GFR)持续<60 ml／min／1.73 m2≥3个月。
肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。
(二)病期诊断1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min)，血肌酐维持在133—177umol／L，临床上无症状。
2．失代偿期：肾单位受损，剩余肾单位低于正常之50％(GFR50—20ml ／min)，血肌酐达186-442umol／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
3．衰竭期：血肌酐升至451-707umol／L，病人出现贫血，代性酸中毒：钙、磷代紊乱；水电解质紊乱等。
4．尿毒症期：血肌酐达707umol／L，肌酐清除率在l0ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
(三)证候诊断本病可分为正虚证及邪实证，临床上多表现为虚实夹杂。
l．正虚诸证：①脾肾气虚证；主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
次症：脘腹胀满，大便烂，口淡不渴，舌淡有齿痕，脉沉细。
②脾肾阳虚证：主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便烂，夜尿清长，舌淡有齿痕。
慢性肾衰竭
最早出现和最突出的症状。 临床表现
原因
•• 主要因尿素在胃肠道被细 厌食、恶心、呕吐、腹胀、舌、 菌分解为氨和碳酸铵刺激 口腔溃疡、口腔有氨臭味、上 粘膜引起。 消化道出血等。
临床表现-尿毒症毒素引起的各系统症状-精
神、神经系统表现
•淡漠、注意力不集中、焦 虑幻觉、癫痫发作等。 •以感觉异常为多见； •表现为下肢灼热感、蚁走感、活 动后减轻致不断活动下肢(不宁腿 综合征）。
与高钾血症
低钾血症 高钾血症
•排钾性利尿剂、厌食、呕吐腹泻； 表现为乏力、腹胀，肌肉无力、腱 •• 少尿、摄入富含钾的食物、输 反射消失、肢体瘫痪，重者呼吸肌麻 入库存血、酸中毒、感染； •痹和心律失常。 表现为嗜睡、心动过缓，当血 钾＞6.5mmol／L时可发生心律紊 乱或心跳骤停。
临床表现-水、电解质及酸碱平衡紊乱-低钙
17.96mmol/L。
纠正酸中毒易发生低钙抽搐，10%葡萄糖酸钙 10ml稀释静推。
治疗-维持正氮平衡，减轻氮质血症
（一）低蛋白饮食和必需氨基酸疗法 （二）胃肠吸附疗法
治疗-维持正氮平衡，减轻氮质血症-低蛋
白饮食和必需氨基酸疗法
高蛋白饮食
肾小球滤过率增加 肾血浆流量增加 肾脏体积和重量增加
肾小球纤维化 肾功能减退 肾单位丢失=肾小球滤过率降低
原发性肾疾病 继发性肾疾病
病因
国外常见病因顺序：
糖尿病肾病、高血压肾病、
肾小球肾炎、多囊肾。
特别提示
我国常见病因顺序： 肾小球肾炎、糖尿病肾病、 高血压肾病、多囊肾、梗
阻性肾病。
发病机制
一、健存肾单位学说 二、矫枉失衡学说
发病机制-健存肾单位学说
病因 肾单位不断破坏 健存肾单位代偿 肾小球硬化、肾间质纤维化 健存肾单位进一步减少
慢性肾脏病(含慢性肾衰竭) 临床指南
慢性肾脏病（含慢性肾衰竭）第一节慢性肾脏病（CKD）【概述】慢性肾脏病（CKD）是指1）各种原因所致肾脏损伤（结构或功能异常）≥3 个月，伴或不伴肾小球虑过率（GFR）下降，2）GFR<60ml/（min•1.73m2），≥3 个月，有或无肾脏损伤证据。
慢性肾衰竭是指慢性肾脏病引起的肾小球滤过率（GFR）下降及与此相关的代谢紊乱和临床症状组成的综合征。
【临床表现】在慢性肾衰竭的代偿期和失代偿早期，患者可以无任何症状，或仅有乏力、腰酸、夜尿增多等轻度不适；少数患者可有食欲减退、代谢性酸中毒及轻度贫血。
肾衰竭期以后，上述症状更趋明显。
在尿毒症期，可出现急性心力衰竭、严重高钾血症、消化道出血、中枢神经系统障碍等严重并发症，甚至危及生命危险。
1、水、电解质酸碱平衡紊乱（1）代谢性酸中毒：轻度慢性酸中毒，多无明显症状；严重酸中毒可出现明显食欲不振、呕吐、虚弱无力、呼吸深长等。
（2）水钠代谢紊乱：主要表现为水钠潴留，或低血容量和低钠血症。
可出现不同程度的皮下水肿或体腔积液，此时易出现血压升高、左心功能不全和脑水肿。
（3）钾代谢紊乱：肾功能衰竭期，易出现高钾血症，尤其是当钾摄入过多、酸中毒、感染、创伤、消化道出血等情况发生时。
（4）钙磷代谢紊乱：主要表现为磷过多和钙缺乏。
可诱发甲状旁腺素（PTH）升高，即继发性甲状旁腺功能亢进和肾性骨营养不良。
（5）镁代谢紊乱：当GFR 明显下降时，肾排镁减少，常有轻度高镁血症。
患者常无任何症状。
2、蛋白质、糖类、脂肪和维生素代谢紊乱蛋白质代谢主要表现为蛋白代谢产物蓄积。
糖代谢异常主要表现为糖耐量减低和低血糖两种情况。
高脂血症常表现为轻至中度高甘油三酯血症。
维生素代谢紊乱常表现为维生素A水平升高，维生素B6及叶酸缺乏等。
3、心血管系统表现常见的有高血压和左心室肥厚、心力衰竭、尿毒症性心肌病、心包积液、心包炎、血管钙化和动脉粥样硬化等。
4、呼吸系统症状体液过多可引起肺水肿或胸腔积液；尿毒症毒素诱发的肺泡毛细血管渗透性增加、肺充血可引起“尿毒症肺水肿”。
慢性肾衰竭诊断依据与标准
可分为尿毒症性或透析相关性。前者已极少见，后者可见 于透析不充分者，其临床表现与一般心包炎相同，唯心包 积液多为血性，可能慢是性毛肾细衰血竭管诊破断裂依所致。
据和标准
（4）动脉粥样硬化 本病动脉粥样硬化进展迅速，冠心病是主要死亡原因
之一。脑动脉和全身周围动脉亦同样发生动脉粥样硬 化。主要是由高脂血症和高血压所致。有学者认为与 血PTH增高也有关。
GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+ →刺激PTH分泌
↑→肾小管排P↑→血P正常
GFR↓↓（肾功能进一步恶化）→P的排泻↓↓→PTH的分泌
↑↑但也不足以排泄过多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分 泌↑↑↑→继发性甲状旁腺功能亢进→溶骨作用↑→骨P释放↑， 同时又引起肾性骨营养不良、转移性钙化、周围神经病变 和皮肤瘙痒等症状。
慢性肾衰竭诊断依据和 标准
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
阿朗佐·莫宁是NBA的铁人，在2000年－2001年赛季时被查出有肾病，结果几乎离开赛场两年，
2003年复出。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
讲授目的和要求
1、掌握慢性肾功能不全的分期标准、临床表现及其产生 原理。掌握慢性肾衰竭的诊断依据、治疗原则。 2、熟悉慢性肾衰竭的病因、发病机制、促使病情恶化的 因素、透析疗法。
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
尿毒症各种症状的发生机制
1、水、电解质和酸碱平衡失调 2、尿毒症毒素在体内的蓄积
● 小分子含氮物质（尿素、尿酸等） ● 中分子毒性物质（激素等）
● 大分子毒性物质（胰升糖素等） 3、肾的内分泌功能障碍
慢性肾衰竭诊断依 据和标准
临床表现
（一）水、电解质和酸碱平衡失调
儿童慢性肾脏病诊治进展
促 CKD 进展 的风险因子 发病年龄 原发病持续损伤的严重程度：高尿蛋白水 平、高血压、脂质紊乱、高凝状态 原发病的治疗情况 体重指数 高血糖或糖尿病、高血脂、高尿酸
四．儿童CKD的治疗
CKD预防及治疗ABC策略
A: 教育和早期发现:需要所有儿科医生参 与 B: 预防和延缓肾功能的进一步损害 C：慢性肾衰并发症的早期预防和治疗 A、B工作是肾脏病医生的工作
二、 CKD的诊断
（一）、CKD定义标准
2002年 美国国家肾脏基金会KDOQI指出， 有下列情形之一者即可诊断ＣＫＤ： １. 肾损伤（有结构或功能异常）≥３个月， 有以下一项或多项表现，而不论其肾小 球滤过率（ＧＦＲ）是否下降： （１）血或尿液组分异常； （ 2）影像学检查结果异常； （3）肾活检异常。 ２. GFR<60ml/min.1.73m2，时间≥３个月， 而不论有无上述肾损害之所见。
3.早期诊断的指标
（1) 尿蛋白的检测. (2) GFR评估. ( 3) 影像学检查.
尿蛋白的检测
尿蛋白检测的意义： 是早期发现CKD最方便重要的手 段。 尿蛋白的排泄与肾脏病类型有关。 尿白蛋白的增加是糖尿病、肾小球疾病及高 血压导致CKD的敏感指标。 低分子量蛋白如β2-微球蛋白、α1-微球蛋 白、视黄醇结合蛋白是诊断肾小球疾病的敏 感指标。 尿微量白蛋白检测可提高CKD的检出率。
CKD概念的意义
包含了一些肾功能完全正常的疾病。 孤立性血尿、孤立性蛋白尿、迁延性肾炎、良 性家族性血尿、 紫癜性肾炎、乙肝相关性肾炎、 狼疮性肾炎等肾功能正常的疾病都归在CKD范 畴内。 以往我们收治的慢性肾衰患儿，肾脏已经发生 严重疤痕和肾功能损伤，医生只能做的是延缓 肾脏损害或肾疤痕进展。 CKD概念就是提醒儿科医生和儿科肾脏病专科 医生，在CKD早期，肾功能还正常，肾脏还未 形成疤痕之前就发现问题，儿科有很多疾病是 可以治疗的，甚至是可逆的。
慢性肾功能不全的定义和分期
• 肾脏病领域扩大，强调肾损伤证据和GFR评估 • 提示早期发现和干预的重要性
K/DOQI ，2002
慢性肾脏病分期（K/DOQI）
分期 临床情况 GFR（ml/min/1.73m2) 采取措施
1 肾损害
≥90 诊断和治疗
GFR正常或↑
降低
肌肝生成减少
对烹调肉类的吸收
升高
肌肝的生成增加
营养不良
降低
肌肝生成减少
甲氧苄啶、西米替丁 升高
抑制肾小管对肌肝的分泌
氟胞嘧啶、头胞菌素类 升高
测定时出现假阳性反应
酮症酸中毒
升高
测定时出现假阳性反应
GFR
内生肌酐清除率（Ccr）
－Ccr过高估算了GFR,随肾功能↓这种偏差↑ －需留取24h尿，病人依从性差，样本误差大
提供依据
肾小球滤过率（GFR）
• 儿童：两岁达到成人的GFR均值 • 年轻成人：GFR均值：120～130ml/min/1.73m2 • 20~30以后，平均每年下降约1ml/min/1.73m2 • 70岁时平均值为70ml/min/1.73m2
肾小球滤过率（GFR）
影响因素
• 性别 • 年龄 • 体重 • 怀孕 • 饮食习惯 • 降压药的影响
－婴儿和老年人 －素食者 －单侧肾切除 －细胞外液容量减少导致肾脏灌注下降的全身 性疾病（心衰、肝硬化）
慢性肾脏疾病的危险因素
定义
举例
易感因素
对肾脏损伤敏感度增 高的因素
始动因素
直接促使肾损害发生 的因素
进展因素
导致肾损害加重，加 速肾功能下降的因素
老年，家族史
(完整word版)优势病种慢性肾衰竭中医诊疗方案2018
慢性肾衰（慢性肾功能衰竭)诊疗方案(2018版）一、诊断：(一)疾病诊断1．中医诊断标准:参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语疾病部分》(GB／T16751．1——1997)。
2．西医诊断标准:参照《肾脏病学》(王海燕主编，第2版，人民卫生出版社,1996）及美国肾脏基金会2002年制订的K／DOQI“慢性肾脏病临床实践指南"(王海燕,王梅,译．慢性肾脏病及透析的临床实践指南Ⅱ，人民卫生出版社，2005年)。
症状：有慢性肾脏病史，出现食欲不振、恶心、呕吐、头痛、倦怠、乏力、嗜睡等；体征：当病人某一系统损害时，就可有该系统的体征.如：浮肿、贫血貌、心动过速、心包摩擦音等。
不明原因的高血压、贫血等，应考虑本病的可能；经过肾活检或检测损伤标记物证实的肾脏损伤或肾小球滤过率（910merularfiltration rate,GFR）持续<60m1／min／1。
73 m2≥3个月。
肾脏损伤的标志物包括蛋白尿、尿试纸条或尿沉渣异常或肾脏影像学检查异常。
（二)病期诊断1．代偿期：肾单位受损超过50％(GFR50—80ml／min），血肌酐维持在133一177umol／L，临床上无症状。
2．失代偿期：肾单位受损,剩余肾单位低于正常之50％(GFR50-20ml／min)，血肌酐达186—442umoi／L，临床出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状。
3．衰竭期：血肌酐升至451—707umoi／L，病人出现贫血，代谢性酸中毒;钙、磷代谢紊乱；水电解质紊乱等。
4．尿毒症期:血肌酐达707umoi／L,肌酐清除率在10ml／min以下，酸中毒症状明显，全身各系统症状严重。
(三)证候诊断本病可分为正虚证及邪实证,临床上多表现为虚实夹杂.1．正虚诸证：①脾肾气虚证:主症：倦怠乏力，气短懒言,食少纳呆,腰酸膝软。
次症：脘腹胀满,大便烂，口淡不渴,舌淡有齿痕,脉沉细。
②脾肾阳虚证：主症:畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。
慢性肾功能衰竭如何鉴别诊断？
慢性肾功能衰竭如何鉴别诊断？中医诊断：1.本证一、辨证分型：(1)气阴两虚，热毒壅盛型：主证：面色萎黄，口干，口苦，胸腹满闷纳差，恶心呕吐;五心烦热，或有耳鸣，少腹拘急，小便短赤或频数，大便秘结，舌质淡红少津，舌苔黄腻或焦褐，脉细滑数。
(2)脾肾虚衰、湿浊内壅型：主证：面色萎黄或苍白无华，疲乏无力，少气懒言，恶心纳差，呕吐痰涎，或有水肿，腰腿酸软，小便清长或少，大便溏或粘滞不畅或形寒肢冷，骨节疼痛，舌体胖边有齿痕，质淡暗，苔薄白或白腻，甚则厚如积粉，脉细滑或沉细。
二、参考范围：1.有慢性肾脏疾病病史。
2.早期患者仅有原发病症状，部分病人病史不清，而以乏力、厌食、恶心、贫血、高血压就诊。
3.尿毒症期出现多系统症状和体征。
如：(1)脾胃症状：食欲不振，厌食，恶心，呕吐，顽固性呃逆，口有尿臭气等。
终末期多有腹泻，或消化道出血。
(2)脑神症状：烦躁不安，头痛，乏力，记忆力减退，或睡眠习惯颠倒，嗜睡，甚至昏迷，四肢烧灼感，疼痛，麻木，抽搐，震颤。
(3)血液症状：贫血，严重者有出血倾向，晚期则血液呈高凝状态可致血栓形成。
(4)心脉症状：血压升高，心悸怔忡等。
(5)肺系症状：呼气有尿味，气喘咳嗽，或有胸胁疼痛，胸腔积液。
4.体格检查：面色苍白，萎黄而灰暗，双眼睑肿胀(尿毒症面容)，皮肤干燥有尿霜，色素沉着，肌肤甲错，紫癜等，全身水肿，血压高等。
西医诊断标准：分期标准，根据疾病的发展进程，慢性肾衰一般分为以下四期：第1期(肾功能不全代偿期)：肾小球滤过率GFR50～80ml/分(通常用肌酐清除率代表GFR)，血清肌酐(Scr)133～177μmol/L 第2期(肾功能不全代偿期)：GFR50～20ml/分Scrl46～442μmol/L第3期(肾功能衰竭期)：GFR20～10ml/分，Scr451～707μmol/L第4期(尿毒症期或肾衰终末期)：GFR<10ml/分，Scr>707μmol/L慢性肾功能衰竭诊断标准:1.有慢性肾脏病病史。
慢 性 肾 衰 竭
五、临床表现
早期：基础疾病表现。 晚期：尿毒症表现。
1、消化系统 2、血液系统 3、循环ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ统 4、神经系统 5、呼吸系统 6、内分泌系统
7、代谢异常 8、免疫系统 9、皮肤症状 10、肾性骨营养不良症 11、水电酸硷平衡失调
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1．消化系统： 最早期、最常见表现。
消化道出血多为胃粘膜糜烂或消化性溃疡。 限制蛋白饮食及血透能减少和缓解胃肠道症状。
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CRF
2. 血液系统
EPO
红细胞寿 命缩短
贫血
骨髓抑制
食欲不振
铁、叶酸、 蛋白质等摄 入减少
血小板聚集、 粘附能力下降
血液系统
CRF
凝血因子Ⅷ缺乏
血小板3因子 活力下降
出血倾向
3．循环系统： 高血压：水钠潴留——容量依赖性
肾素增高——肾素依赖性
心力衰竭：尿毒症最常见死因，贫血、毒素潴 留引起的尿毒症心肌病、高血压、水钠潴留、 内瘘。
临床表现
3．心包炎 (pericarditis)
q心包积液多为血性 q 可并发心包压塞
4 . 某些细胞因子-生长因子的作用
如血管紧张素Ⅱ可导致肾小球毛细血管高 压力，引起肾小球高滤过；同时，高压力会 引起肾小球通透性增加，产生蛋白尿，引起 肾小管损害、间质炎症及纤维化；并参与了 细胞外基质（ECM）合成，ECM过度蓄积 则会发生肾小球硬化。
（二）尿毒症症状的发生机制
（二）尿毒症症 状的发生机制
尿毒症期 < 15
<450μm 症状轻微，贫血、多尿和夜
ol/L
尿
450~707 μmol/L
>707 μmol/L
症状明显，贫血、夜尿增多、 水电解质失调，胃肠道、心 血管和中枢神经系统症状
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)
慢性肾衰竭(慢性肾脏病)诊疗指南(内容清晰)慢性肾衰竭（CRF）是一种由慢性肾脏病引起的综合征，包括肾小球滤过率（GFR）下降、代谢紊乱和临床症状。
它可分为四个阶段，即肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期。
CRF的病因包括原发性和继发性肾小球肾炎、肾小管间质病变、肾血管病变和遗传性肾病。
在发达国家，糖尿病肾病和高血压肾小动脉硬化是CRF的主要病因，而在发展中国家，这两种疾病位居原发性肾小球肾炎之后。
老年CRF的病因中，双侧肾动脉狭窄或闭塞所引起的“缺血性肾病”占有较重要的地位。
附录中的慢性肾脏病（CKD）分期方法是由晚近XXX专家组提出的。
CKD和CRF的含义有相当大的重叠，但CKD的范围更广，而CRF主要代表CKD患者中的GFR下降的那一部分群体。
肾功能代偿期、肾功能失代偿期、肾功能衰竭期和尿毒症期是CRF的四个阶段。
根据表48-1，这些阶段可以根据肌酐清除率和血肌酐水平来分期。
肌酐分子量为113，血肌酐的单位互换系数为0.0113或88.5.CRF的症状和体征取决于疾病的阶段和病因。
在早期阶段，可能没有任何症状。
但随着疾病的进展，患者可能会出现疲劳、贫血、食欲不振、恶心呕吐、水肿、高血压等症状。
在晚期阶段，尿毒症可能导致神经系统、心血管系统和其他系统的症状和并发症。
因此，早期诊断和治疗非常重要。
当肾功能急速恶化未能反映出急性肾衰演变的特点时，称其为“慢性肾衰急性加重”(acute n of CRF)。
治疗方案与原则】一、延缓或逆转早中期慢性肾衰进展的对策：为了防止CRF的发生，需要对已有的肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压病等）进行及时有效的治疗，这被称为初级预防（primary n）。
对于轻、中度CRF，需要及时进行治疗，以延缓、停止或逆转CRF的进展，防止尿毒症的发生，这被称为二级预防（secondary n）。
二级预防的基本对策包括：1.坚持病因治疗：如对高血压病、糖尿病肾病、肾小球肾炎等坚持长期合理治疗。
急、慢性肾衰竭鉴别诊断及治疗原则(格式整齐)
＊少尿型（＜400ml∕d） ＊非少尿型（＞500ml∕d） 肾间质性 ARF （急性肾间质病变) 如23床是吗？ 肾小球性 ARF （ 如急进性肾炎或重症急性肾炎） 如27床许** 肾血管性 ARF （ 包括肾脏小血管炎 以及肾脏微血管病等）
减退，血清肌酐绝对值升高≥0.3mg/dl （26.5umol/L），或7天内血清肌酐增至≥ 1.5 倍基础值，或尿量＜0.5ml/kg.h，持续时间＞6 小时。
医院医学
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一、病因与分类
按解剖部位 肾前性 肾性 肾后性
一般而言， 在全部 ARF中， 肾前性约占 ５５％～６０ ％， 肾性约占 ３５％～４０％（ 其中绝大多数为急性肾小 管坏死）， 肾后性的仅占＜５％
水中毒
低钠血症
心功能不全, 肺水肿, 脑水肿等
严密观察出入水量 严密观医院察医学出入水量 ，“量出为入2”0
3. 高钾血症
少尿 分解代谢↑→K+释放 酸中毒 医源性: 库存血, 输入K+过多
高钾血症
心律不齐，甚至心脏骤停
医院医学
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4. 代谢性酸中毒
GFR↓→ 肾小管重吸收HCO3-↓ 肾小管分泌H+, NH4+↓ 分解代谢↑→固定酸↑
按临床特点 多尿型
按器官
功能性
少尿型 器质性
医院医学
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肾性
肾前性
医院医学
肾后性
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(一) 肾前性ARF (Prerenalfailure )
原因 有效循环血量减少，肾脏血流灌注不足 临床特点： ① 具有导致肾脏缺血的明确病因（ 如脱水、失血、休克、
严重心衰、肝衰或严重肾病综合征等）。 ② 尿量减少，尿钠<20 mmol/L ，尿比重＞1.020，尿渗透
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82例儿童慢性肾功能衰竭临床分析
同济医科大学周建华提出诊断标准
有明确的肾脏病史>1年或隐匿起病者>半年 或病程、肾B超）显示肾脏病变已 进入慢性化阶段，呈CRF特点。
肾功能情况：BUN>8.57 mmol／L(与SCr平 行升高)，SCr>176.8 pmoL／L。
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)具有抗高血压、 降蛋白尿、拮抗肾小球硬化和肾间质纤维化等作 用，对慢性肾脏病(CKD)具有保护作用，能明显降 低肾功能恶化的风险，与血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)联合效果更好；专家建议所有CKD伴明显蛋 白尿(>1 g／d)的患者，不论血压增高否，
均应使用ACEI治疗，主张早期、足量、维持用药， 但用于CRF要慎重，尤其是非透析者应注意监测： 肾功能和血钾
慢性肾衰竭的鉴别诊断
急性肾衰竭：既往无肾脏病史（？），病情急，少 尿表现，有致肾衰因素。
原患有某些肾脏合并急性肾衰竭：当发生脱水、高 分解代谢、感染、发热、消化道出血、皮质激素应 用而尿量减少至发生暂时性急性肾前性氮质血症。
原有慢性肾衰竭，出现急性加重。诱因：感染、梗 阻、低血容量、肾毒性药物、突然高蛋白饮食
病例讨论
儿童慢性肾衰竭诊断标准 （国内珠海会议）
年龄：0—14岁 内生肌酐清除率(CCr)<50 ml／(min·1.73 m )(通
过测定24 h内生肌酐清除率或依据Schwartz计算 公式 所得) 病程符合以下情况：如有明确急性肾炎病史者>1年， 如隐匿起病者>1／2年，或病程虽<1／2年，但肾脏 病理显示慢性病变或因先天性遗传性肾脏疾病致肾 衰者。
中草药肾损害
马兜铃酸肾病：关木通、广防己、青木香、 细辛、旱莲草
大剂量：急性肾损害；小剂量：慢性肾损害 病理：肾小管损害 临床表现：管型蛋白尿、凡可尼综合征等
继续检查
肾脏穿刺 适应症？
急性肾炎综合征、肾病综合征，血尿蛋白尿、继发性和遗传 型肾病、急性肾衰竭、移植性病变、慢性肾衰竭。 禁忌症? 绝对禁忌症：出血素质、抗凝治疗（10天内）、孤立肾、小 肾、肾内肿瘤 相对禁忌症：肾盂积水、肾周脓肿、多囊肾、肾位置高、严 重高血压（1周内）、肾钙化、重度贫血、显著肥胖、腹水、 全身感染、严重尿毒症，BUN>35.7mmol/L者。
继续检查
肾血管彩超 血甲状旁腺素
2004年全国儿童血尿暨慢性肾衰竭专 题讨论会纪要
中华医学会儿科学分会肾脏病学组 中华医学会《中华儿科杂志》编辑委员会
一、缓解尿毒症症状、保护残存肾功能：
强调CRF儿童营养问题的重要性，应尽力保证足 够的热量供给，每日所需热卡应不低于同龄正常儿 童的需求；低蛋白饮食(LPD)是营养问题中的基础， 建议：在GFR<60 ml／(min·1.73 m2)开始低蛋白饮 食，<1岁，1.8 g／(kg·d)；1～2岁，1.0～1.5 g／ (kg·d)；2～l6岁，1 g／(kg·d)；严重者0．6～1．0 g／(kg·d)。在LPD基础上酌情添加必需氨基酸,酮酸 和水溶性维生素(VitB ，VitC和叶酸等)。
有肾性贫血、生长落后、高血压以及各种尿 毒症症状等。
9 1所医院1 990～2002年小儿慢性肾衰 竭1268例调查报告
中华医学会儿科学分会肾脏病学组
1268例完整资料分析显示：男女比例1.49：1， 平均发病年龄8.2岁，平均确诊前病程2.5年。主 要原发病为慢性肾炎和肾病综合征，占52.7％， 先天／遗传性疾病约1/4，以肾发育异常和肾囊性 病为主。确诊时主要临床表现为贫血、胃肠反应、 水肿、高血压和体格发育落后；平均血清肌酐 (SCr)594.7 mol／L，BUN 39.1 mmol／L，肾功 能分级≥IV级者占80％；1／3有肾萎缩，部分见 囊性病变。
需氨基酸或ketoanaloge KA。 对血透病人：蛋白供给1.2g/kg ·d
有关CRF时贫血的治疗： 建议尽量减少输血，早期使用rhEPO，儿童用 量一般为25～50 U／kg，每周1～2次，皮下 注射，其新目标值为：Hb达120g／L，Hct达 36％
有关肾性骨病治疗： 首先应加强预防与监测，限制磷、铝的摄入； 使用碳酸钙作磷结合剂时，应注意高钙血症， 防止转移性钙化
补充：根据GFR决定蛋白供应量
建议当GFR下降至50％或以下必须限制蛋白的摄人 GFR<5ml/min ·1.73m 者，供蛋白0.6g/kg ·d ，其
中高生物价优质蛋白>0.35g/kg ·d ； 对GFR<25ml/min.1.73m ,未行透析的病人,如热卡
不足，可供蛋白 0.75g·kg d ； 当GFR 5-25ml/min ·1.73m 时，可添加0.3g·kg ·d