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**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等4）科室管理机构5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

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等级医院评审30个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN**医院“三甲”迎评档案盒内容细条目㈠临床科室1、《科室基本情况》1）目录2）科室简介3）科室运行构架4）科室医护人员基本情况5）科室基本人员的流动情况记录6）科室专家简介及专家门诊时间7）科室特色医疗服务项目8）重点专科申报、评审情况9）科室签订的责任书、合同书10）科室人员社会兼职情况11）来访情况12）科室近三年的年度工作计划、工作总结13）其他2、《医护执业许可》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师登记表4）执业护士登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证复印件3、《制度职责汇总》1）目录2）医院下发的制度、职责汇总3）科室制定的制度、职责汇总4、《文件通知资料》1）目录2）上级管理部门及医院下发的文件、通知5、《会议记录》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本6、《交接班管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）持续改进、分析材料7、《医德医风建设》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件3）科室管理机构4）科室投诉管理记录5）退红包、礼物记录，患者送的锦旗、感谢信等记录6）科室获得的荣誉和奖励资料7）科室开展的社会公益活动登记表8、《在职教育培训》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）近三年科室“三基”培训考核工作计划、总结5）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩/图片）6）科室法律法规培训记录及考核7）科室开展的继续教育项目情况（包括外出授课资料）8）近三年人员外派进修、参加学术会登记情况9）近三年人员学分具体项目表及达标情况10）职能部门的监管记录11）持续改进、分析材料09、《临床教学管理》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）科室管理机构5）临床教学计划6）实习生、进修生名册登记本7）科室临床教学培训、课件、考核试卷、成绩表、图片等8）持续改进、分析材料10、《住院医师规范化培训》1）目录2）医院下发的相关文件、人员轮科安排表3）医院住院医师规范化培训方案4）科室管理机构5）轮科医师登记本6）相关培训内容、课件、出科考核试卷、成绩表、图片等7）持续改进、分析材料11、《科研管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件、制度4）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录5）新技术项目登记本6）近3年各级科研立项登记表及相关复印件7）近3年获奖科研项目登记表及相关复印件8）近3年发表医学论文登记表及相关复印件9）科教科对科室的督察记录10）持续改进、分析材料12、《临床诊疗指南及操作规范》1）目录2）指南和操作规范13、《风险管理》1）目录2）医院下发的相关文件、制度3）科室管理机构4）紧急情况下人员替代方案5）科室高风险诊疗项目目录与管理流程6）科室风险管理记录本：记录识别、评估、处理科室潜在的各项风险，需记录、分析以下患者，共13种：（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者7）持续改进、分析材料14、《应急管理》1）目录2）卫生行政部门及医院下发的应急管理文件3）科室各种抢救、防护、停电等处置预案等5）演练记录6）科室的持续改进记录15、设备物资管理1）目录2）医院下发的相关文件3）科室管理机构4）本科室设备、物资台帐5）医疗设备操作手册6）医疗仪器设备使用人员操作培训和考核记录。

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等级医院评审21个档案盒内容细条目-CAL-FENGHAI-(2020YEAR-YICAI)_JINGBIAN档案盒内容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录12、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录13：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录16、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范21：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝。

等级医院评审35个档案盒内容细条目

三级综合医院创建档案盒内容细条目录(供各科参考)文件盒1:《科室简介》1)科室简介(应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况)2)科室运行构架3)科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的继续教育项目登记表7)科室开展的社会公益活动登记表8)科室获得的荣誉和奖励文件盒2:科室计划、总结、目标管理资料1)科室管理手册 {科室每年工作计划;年度工作总结(以上材料按年份进行归档)。

必须包括2012年、2013年、2014年、2015年}2)科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4)科室中长期发展规划5)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定)6)科室制定的奖惩制度文件盒3:《医护人员执业档案》1)目录(医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料{医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。

注:科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班})2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表4)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6)特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证1文件盒4:《培训考核记录档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)科室在职教育培训计划、要求、考核,法律法规培训记录及考核4)三基培训记录及考核表、课件/试卷,签到/成绩5)业务培训记录与考核表6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录8)科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注:(1) 2012年、2013年、2014年、2015年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表,政策法规学习记录:记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字,每月至少两次。

等级医院复审档案盒

医院各科室复审档案盒内容明细1、<<科室简介>>1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员流动记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、<<医护人员执业档案>>1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员执业证及资格证复印件6）特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证3、〈〈培训考核记录档案〉〉1）目录2）医院下发的文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件、试卷、签到、成绩5）业务培训记录及考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、〈〈临床讨论记录档案〉〉1）〈〈术前讨论记录档案〉〉（1）目录（2）医院下发的文件（3）术前讨论记录本2）〈〈疑难危重病讨论记录档案及〉〉〈〈住院超过30天患者科室讨论记录〉〉（1）目录（2）医院下发文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）〈〈死亡讨论记录档案〉〉（1）目录（2）医院下发文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室持续改进记录5、〈〈会诊记录档案〉〉1）〈〈院外会诊记录档案〉〉医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A来院会诊登记表B 会诊记录本C 职能部门的监管记录D科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案>>（同一时间三个以上专科会诊）(1)会诊登记本(2)会诊小结(3)职能部门的监管记录(4)科室持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划及工作总结。

5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录，检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一二三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录及管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转换为临床医学应用的案例及效益评价（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术和社会兼职记录4）近三年各级科研立项登记表5）近三年获奖科研项目登记表6）近三年发表医学论文登记表7）医务科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12、《临床教学管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）临床教学管理制度4）临床科室教学计划、培训、要求、考核5）实习生讲座6）教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物临床应用合理性分析记录A使用量排名前三位的抗菌药物品种B每月住院患者抗菌药物使用率C抗菌药物使用强度D接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率 E一类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F门诊使用抗菌药物处方比例G每季度抗生素耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录6）毒、麻、精、放、高危药品管理制度及使用记录7）职能部门监管记录8）科室持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度和工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径的患者知情同意相关制度与程序（6）变异和退出路径原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门监管记录（11）科室持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下方的文件3）医院院内感染培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围手术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室持续改进记录16、《传染病管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）传染病记录本（无漏报）17、《”危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室危急值相关知识及处置流程培训记录4）科室常见的危急值，危急值表5）科室危急值登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术与非计划重返住院患者的原因分析及讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析（13项）（1）低收入阶层患者（2）孤寡老人、有子女但家庭不和睦（3）在与医务人员接触中已有不满情绪（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗预期值过高者（6）对交待病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已经发生院内感染着（8）病情复杂，各种信息表明可能发生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品、材料者（12）由于交通事故可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称损害程度处理结果报告人（2）事件记录：事件经过科室分析讨论意见医院组织的安全分析记录处理结果改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》（1）事件登记表：名称损害程度处理结果报告人（2）事件记录：事件经过科室分析讨论意见医院组织的安全分析记录处理结果改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施、流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、患者健康教育记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24、《统计指标》1）科室各类医疗统计报表2）报表分析记录25、《医疗服务行为、医德医风》1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2）科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电、停水、消防等处置预案（根据各科室部门制定）科室独有档案。

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【免费下载】医院等级评审文件盒内容医院等级评审文件盒内容一、《科室管理》1.目录2.科室简介3.科室组织架构4.科室医护人员基本情况登记表（科室人员的流动情况记录在备注栏）5.专科发展规划（与医院中长期发展规划一致）6.科室专家简介及专家门诊时间7.工作计划及年终总结8.科室获得的荣誉和奖励二、《依法执业》1.目录2.法律法规汇编/培训记录及考核3.执业医师档案登记表4.执业护士档案登记表5.医护人员资格证与执业证复印件6. 特殊上岗证（大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）7.临床诊疗指南/科室诊疗常规（近三年十大病种）8.临床技术操作规范/科室常用技术操作规程三、《继续教育》1.目录2.三基培训记录及考核表（课件/试卷、签到/成绩）3.业务培训记录与考核表4.科室开展的继续教育项目登记表5.学分登记表四、《医院文件简报》五、《会议记录与医德医风管理》1.目录2.院周会记录本3.科会记录本（含科室重大事件讨论记录）4.医德医风记录本5.意见本六、《应急管理》1.紧急情况下人员替代方案2.各种应急预案七、《感染管理记录》1.目录2.医院院内感染培训考核记录3.消毒物品及紫外线灯使用登记本4.医院医疗废物管理登记本5.多重耐药菌管理资料6.手卫生项目推进管理资料7.围术期预防用药管理资料（手术科室）8.手术部位感染预防控制资料（手术科室）9.三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料10.职能部门的监管记录11.科室的持续改进记录八、《“危急值”管理》1.制度2.科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录3.科室常见的“危急值”危急值表4.科室“危急值”登记本九、《医疗质量与医疗安全管理》1.目录2.医院下发的相关文件3.医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4.科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责、工作计划和工作总结5.质控小组的工作会议记录、检查与评价记录6.职能部门的监管记录7.科室的持续改进记录十、《医疗安全、不良事件管理》1.目录2.医院下发的相关文件3.科室投诉管理4.高风险患者分析：15项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情危重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者（14）住院预交金不足者（15）已产生医疗欠费者5.《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A.事件经过B.科室分析讨论意见C.医院组织的安全分析记录D.处理结果E.改进措施6.《药物不良反应、医疗器械不良事件记录本》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A.事件经过B.科室分析讨论意见C.医院组织的安全分析记录D.处理结果E.改进措施十一、《传染病管理》1.制度2.传染病记录本十二、《医疗技术管理》1.目录2.医院下发的相关文件3.科室的一、二类技术目录4.各级医师处方授权表5.各级医师手术授权表6.各级医师操作授权表7.POCT（床旁检验）操作授权表8.科室高风险诊疗项目目录与管理流程9.二类以上技术准入申请书及批准文件十三、《会诊记录》1.会诊制度2.《会诊记录》（1）院外专家来院会诊登记表（2）本科医师外出会诊登记表（3）会诊记录3.《院内多学科综合诊疗会诊记录》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结十四、《临床讨论记录》1.目录2.《术前讨论记录》（1）制度（2）术前讨论记录3.《疑难危重病例讨论记录》及《住院超过30天患者科室上报记录》（1）制度（2）疑难危重病例讨论记录（3）住院超过30天患者上报记录4.《死亡病例讨论记录》（1）制度（2）死亡病例讨论记录十五、《药品管理记录》1.目录2.医院下发的相关文件3.抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2016年起）A.使用量排名前三位的抗菌药物品种B.每月住院患者抗菌药物使用率C.抗菌药物使用强度D.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E.Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F.门诊使用抗菌药物处方比例G.每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4.基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5.毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6.职能部门的监管记录7.科室的持续改进记录十六、《单病种质量控制和临床路径管理》1.单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表2.临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率十七、《出院病人管理》1.目录2.出院后开展的健康教育记录3.随访登记本及资料4.每月出院病人满意度调查统计表十八、《交接班管理》1.交接班制度2.排班表3.医师交班记录本4.护士交班记录本十九、《非计划再次手术与非计划重返住院记录》1.目录2.医院下发的相关文件3.非计划再次手术患者登记本4.非计划重返住院患者登记本5.科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录二十、《科研管理》1.近5年科室发表论文登记表2.进修医师、实习医师带教记录。

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二级医院等级评审各科必备档案盒内容详细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》目录医院下发的相关文件临床教学管理制度科室临床教学教学计划、培训、要求、考核实习生讲座教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院内感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》目录医院下发的相关文件传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院内感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规范档案》1）目录2）指南和操作规范24：《统计指标》科室各类医疗统计报表报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细Standardization of sany group #QS8QHH-HHGX8Q8-GNHHJ8-HHMHGN#二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细按二甲复审要求，现将各临床科室必备的15个资料盒目录整理于下：请各科室按要求认真及时做好档案资料的完备工作。

（时限规定：2017年9月30日内完成档案盒置备，10月15日内初步完成档案资料，10月25日内全部完善档案工作，10月26—30日进行全面检查。

时间紧、任务重，辛苦大家抓紧落实。

一、总体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求完成的资料进行归纳。

2、科室为了便于管理，自己可以在15个文件盒的基础上增加文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下15个管理条目，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，根据需要标明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬。

二、具体目录文件盒1：依法执业管理档案1）目录2）医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}3）医院下发的依法执业的相关文件4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术权限{科室医师具体的手术权限}、进修结业复印件、省市学术会任职复印件等}5）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）6）科室排班表存档 {科室2017年1月1日至今的排班表；注：无执业医生资格不能单独排班}文件盒2：科室培训考核记录档案{所有培训资料按照课件、成绩汇总表、签到人员，考试试卷、照片等内容准备}1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录文件盒3：医疗质量安全管理及持续改进记录档案1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录文件盒4：医疗技术准入管理记录1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）科室新技术、新项目管理资料。

三级医院评审科室二十四个档案目录(发科室)汇总

创建“三级综合医院”临床、医技科室必备资料盒目录（以下仅供参考）一、《科室概况》目录：1.科室简介2.科室运行构架（各种管理组织的架构图等，如质量与安全小组、感控小组、病历质控小组、消防安全小组、抗菌药物管理小组等）。

3.科室床位编制。

4.科室专业组设置图。

5.科室开展专业技术项目。

6.科室人员学历职称结构表7.科室大型仪器设备清单。

&科室获得的荣誉和奖励。

9.省市学术会任职复印件等；科室人员学历职称结构表（姓名、性别、年龄、学历、职称、工作年限职称年限等）：医护分开。

附.各类人员资质管理（包括科室人员的毕业证、学位证、技术职称资格证、执业医师资格证、医师执业证、护士执业证和特殊上岗证、大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证的复印件按人员名册顺序编排）。

二、《科室管理》目录：1.科室年度工作计划、工作总结（近2年）。

2.科室3-5年业务发展规划。

3.科室人员排班表（近2年）。

4.科室学科建设：（1）创建重点学科、重点专科情况（申报材料复印件，重点专科填写）（2）三级医院开展的医疗技术项目（各专科的指标，三级医院目录病种）：近三年开展情况：如：心脏骤停：2014年**例、2015年**例、2016年**例;心力衰竭：2014年**例、2015年**例、2016年**例诊断：出院诊断。

（3 ）近三年入出院出院病人情况。

（新开科室以开科时间为准）5.科内各种会议的会议记录本。

6.院周会记录。

7.针对每月职能科室检查提出问题的改进措施。

8.职能部门的监管记录。

9.科室的持续改进记录。

三、《制度建设》（1.2. 3. 4项医院统一发放，5各科可根据具体情况制定）目录：1.相关法律、法规。

2.医疗核心制度。

3.医院制度汇编。

4.院发文件汇编。

5.科室制度汇编。

四、《医疗技术准入管理》目录：1.上级或医院下发的相关文件。

2.二类以上技术准入申请书及批准文件。

3.医疗新技术、新业务管理（新技术、新项目申报、审批、运行表等）。

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三级综合医院创建档案盒内容细条目录（供各科参考）文件盒1：《科室简介》1）科室简介（应包括科室床位数、医护人员结构及科室工作开展情况）2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料1）科室管理手册 {科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档）。

必须包括2014年、2015年、2016年、2017年}2）科室报告 {科室向医院、医务科部门的报告及回复}3)科主任管理记录本4）科室中长期发展规划5）每年医院与科室签订的业务目标管理责任书（由医院制定）6）科室制定的奖惩制度文件盒3：《医护人员执业档案》1）目录（医疗卫生法律法规 {医疗卫生法律法规文件夹}、医务人员档案资料 {医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。

注：科室2011年至目前的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}）2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证文件盒4：《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室在职教育培训计划、要求、考核，法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表、课件/试卷，签到/成绩5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录8）科室业务学习记录本、政治学习记录本 {含国家法律法规摘要、医院制定的规章制度及岗位职责、医疗法律、法规学习}、三基考试资料注：(1) 2014年、2015年、2016年、2017年科室职工外出进修或短期学习计划{不包括学术会议}(2)科室业务学习课件(3)业务学习记录本及政治学习记录本、半年一次的三基考试试卷及分数统计表，政策法规学习记录：记录学习时间、地点、主持人、内容、参加人签字，每月至少两次。

等级医院评审2个档案盒内容细条目

档案盒内容细条目(供各科参考)1、《科室简介》1）科室简介2)科室运行构架3）科室医护人员基本情况4)科室基本人员的流动情况记录5)科室专家简介及专家门诊时间6)科室开展的社会公益活动登记表7）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2)医院下发的相关文件3)执业医师档案登记表４)执业护士档案登记表5)医护人员资格证与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》１）目录2）医院下发的相关文件3)法律法规培训记录及考核４）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩)5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》１）《术前讨论记录档案》（1）目录（2)医院下发的相关文件（3)术前讨论记录本2)《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》(1）目录（2）医院下发的相关文件(3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（１）目录(2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本(4）职能部门的监管记录（5)科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1）《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件(1)本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊Ａ、来院会诊登记表B、会诊记录本(3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2)《院内多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3)职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1)目录2）医院下发的相关文件３)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4)科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册６）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7)职能部门的监管记录8)科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3)二类以上技术准入申请书及批准文件4)科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6)科室的持续改进记录8、《各级医师医疗授权档案》１)目录２）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表４）各级医师处方授权表５)各级医师手术授权表６)各级医师操作授权表7)一类医疗技术授权档案８)各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9)职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1)目录2）医院下发的相关文件３）紧急情况下人员替代方案4)科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本６）医疗技术管理报表(月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3)主管医生变更交接记录登记本4)科室交班记录本5）护士交班记录本６）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录１1、《药品管理记录档案》1）目录２）医院下发的相关文件3)抗生素的管理记录(1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3)科室抗菌药物临床应用管理培训记录（４)科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录Ａ、使用量排名前三位的抗菌药物品种Ｂ、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率Ｆ、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位(６）处方和医嘱点评制度执行表4)基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5)毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6)高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录１２、《感染管理记录档案》１)目录2)医院下发的相关文件3)医院院内感染的培训考核记录4)消毒剂使用登记本５)消毒物品及紫外线灯使用登记本6)医院常规消毒登记本７)医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9)手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）１１)手术部位感染预防控制资料(手术科室）12)三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染)预防控制管理资料13)科室特色管理资料14)职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录１3：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报14、《危急值管理记录档案》1)目录2）医院下发的相关文件３）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4)科室常见的“危急值”危急值表５）科室“危急值”登记本6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录15、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录２)医院下发的相关文件３）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5)科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6)职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录1６、《医疗安全、不良事件记录档案》１)目录2)医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：１３项(１）低收入阶层的患者(２)孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者(３)在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者(5）本人对治疗期望值过高者(6）对交代病情重表示难以理解者（7)有发生征兆或已发生院内感染者(８）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者(10）高风险手术患者(1１)需要使用贵重自费药品或材料者(１２）由于交通事故有可能推诿责任者(１3)特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》(1)事件登记表:名称、损害程度、处理结果、报告人（２）事件记录：A、事件经过Ｂ、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果Ｅ、改进措施6）《院内感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人(2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录Ｄ、处理结果Ｅ、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录17、《出院病人管理记录档案》１）目录2）医院下发的相关文件３）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5)出院便民服务措施流程6)每月出院病人满意度调查统计表7)职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录18、《健康教育记录档案》1）目录2)医院下发的相关文件３）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录５)科室提供给患者的健康教育资料6)职能部门的监管记录7)科室的持续改进记录19、《会议记录档案》1）目录2)中层会记录本3）科务会记录本4)科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录20、《临床诊疗指南及操作规范档案》1)目录2）指南和操作规范２1：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录22：《医德医风档案》1)卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目23、《应急预案》如各种抢救、防护、停电等处置预案{根据各科室部门制定｝。

等级医院评审所需的22个资料盒

创三甲临床科室资料盒准备目录资料盒1：依法执业医疗卫生法律法规（医务部）医院管理制度汇编(医务部)人力资源管理：医务人员档案资料（要与院内人事部门一致） {医护人员毕业证书、执业证书复印件文件夹（人力资源中心、各科室）科室月排表存档：科室2011年至今的排班表 {无执业医生资格不能单独排班}（各科室）资料盒2：医疗质量持续改进管理核心制度（质量部）专项管理制度 {医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等（质量部、药学部）科室医疗质量标准 {包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}（质量部）医疗质量检查结果及反馈资料｛医疗设备、院感办、处方、病历、抗菌药物｝（质量部、院感办、护理部、药学部）科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改进资料} （1）医疗管理规章制度 (医务部)（2）医务部下发的“病历书写规范、卫生部关于加强抗菌药物管理文件”、“抗菌药物临床合理应用”手册(医务部)（3）质控记录本：含病历质量评分标准、抗菌药物检查、处方检查等考核标准（各科室）（4）2015年至今每月质量检查反馈给科室的检查结果（质量部、院感办、护理部、药学部）（5）科室质控本（各科室）(6)2015年至今质控信息（各科室）资料盒3：诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度医院医疗诊疗常规(医务部、科教科)科室前五位病种诊疗常规、操作规范及药敏试验规范（科室）科室手术分级管理制度及授权资料 {要明确科室医师具体的手术权限}（科室、科教科）科室各级人员岗位职责、工作制度（医务部）资料盒4：医疗安全管理医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编（医务部）医院及科室医疗安全应急预案与处理流程（医务部、护理部、保卫科预案）差错事故及医疗纠纷防范登记本 {本子扉页（第一页）要有医疗纠纷防范的措施、后面记录科室2015年以来发生的或者有可能发生的隐患，科室是怎样进行防范的内容}（科室）职业安全制度及记录（医务部、科室）资料盒5：医院感染管理医院感染管理规范（院感办）院感办关于医院感染管理资料（院感办）科室医务人员职业暴露记录本 {按院感办要求准备}（院感办、科室）资料盒6：科室医疗技术准入管理科室一类技术目录（科室）医院新技术、新项目管理资料（科教科）科室临床新技术新项目申报资料 {风险预案、工作总结等相关资料}（科教科）科室开展新技术、新项目工作记录本（科室）(1)科室一类技术目录即科室开展的常规疾病诊治 {不需经省卫生厅、卫生部批准的技术项目}(2)新技术、新项目临床应用管理办法 {将临床管理规章制度中的此项内容复印}(3)科室临床新技术新项目申报资料 {科室申报有新工作的要此内容，未申报的则无此项内容}；【无论有无新工作申报均要建立此记录本。

等级医院评审35个档案盒内容细条目

2)科室运行构架
３)科室医护人员基本情况
４）科室基本人员的流动情况记录
５）科室专家简介及专家门诊时间
6）科室开展的继续教育项目登记表
7)科室开展的社会公益活动登记表
８）科室获得的荣誉和奖励
文件盒2：科室计划、总结、目标管理资料
１）科室管理手册{科室每年工作计划；年度工作总结（以上材料按年份进行归档)。必须包括2012年、２0１3年、２01４年、2015年}
2）科室报告{科室向医院、医务科部门的报告及回复}
3)科主任管理记录本
4)科室中长期发展规划
５)每年医院与科室签订的业务目标管理责任书(由医院制定）
6）科室制定的奖惩制度
文件盒3:《医护人员执业档案》
1)目录(医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹｝、医务人员档案资料｛医务人员执业证书复印文件夹}、科室月排表存档。注：科室201１年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排班})
（２）医院下发的相关文件
(3）疑难危重病讨论记录本
（4)住院超过３0天患者上报记录
1、对住院时间超过３0天的患者进行管理与评价有明确管理规定。
2、科室将住院时间超过30天的患者，作大查房重点,有评价的分析记录。
３、有职能部门监管。(Ｃ)
职能部门履行监管职责,有定期监管检查,并有分析、反馈和改进措施。（B）
(3)职能部门的监管记录
（4）科室的持续改进记录
文件盒10：《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》
1）目录
2)医院下发的相关文件(医院医疗核心制度、专项管理{医疗安全、输血、病案书写、抗菌药物管理等}、科室医疗质量标准{包括专科工作质量标准及评价指标、专科疾病医疗质量标准及评价指标}、
3)医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工

“二甲”等级医院评审26个档案盒内容细条目

“二甲”档案盒容细条目（供各科参考）1、《科室简介》1）科室简介2）科室运行构架3）科室医护人员基本情况4）科室基本人员的流动情况记录5）科室专家简介及专家门诊时间6）科室开展的继续教育项目登记表7）科室开展的社会公益活动登记表8）科室获得的荣誉和奖励2、《医护人员执业档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）执业医师档案登记表4）执业护士档案登记表5）医护人员与执业证复印件6）特殊上岗证大型设备上岗证、母婴保健许可证等相关岗位资质证）3、《培训考核记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）法律法规培训记录及考核4）三基培训记录及考核表课件/试卷，签到/成绩）5）业务培训记录与考核表6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录4、《临床讨论记录档案》1）《术前讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）术前讨论记录本2）《疑难危重病讨论记录档案》及《住院超过30天患者科室讨论记录》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）疑难危重病讨论记录本（4）住院超过30天患者上报记录3）《死亡讨论记录档案》（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）死亡讨论记录本（4）职能部门的监管记录（5）科室的持续改进记录5、《会诊记录档案》1)《院外会诊记录档案》医院下发的相关文件（1）本科医师外出会诊外出会诊登记表（2）院外专家来院会诊A、来院会诊登记表B、会诊记录本（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录2）《院多学科综合诊疗会诊记录档案》（同一时间三个以上专科同时会诊）（1）会诊登记本（2）会诊小结（3）职能部门的监管记录（4）科室的持续改进记录6、《医疗质量安全管理及持续改进记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医疗质量与安全管理小组的组成人员及分工4）科室、质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评价记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录7、《医疗技术准入管理记录》1）目录2）医院下发的相关文件3）二类以上技术准入申请书及批准文件4）科室的一、二、三类技术目录5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录8、《科室各级医师医疗授权档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）各级医师医疗授权表4）各级医师处方授权表5）各级医师手术授权表6）各级医师操作授权表7）一类医疗技术授权档案8）各级医师的能力评价及医疗、处方、手术、操作再授权表9）职能部门的监管记录10）科室的持续改进记录9、《医疗技术及风险管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）紧急情况下人员替代方案4）科室高风险诊疗项目目录与管理流程5）科室高风险患者管理记录本6）医疗技术管理报表（月报与年报）7）科室的持续改进记录10、《交接班管理档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）主管医生变更交接记录登记本4）科室交班记录本5）护士交班记录本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录11、《科研管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）可持续性的科研发展（1）科室有明确的科研研究方向（2）有合理的科研人才梯队（3）年度有科研和人才培养计划（4）各项在研项目中期评估表（5）科研成果转化为临床医学应用的案例及效益评估（6）科室人才培养记录（7）科室主要学术或社会兼职记录4）近3年各级科研立项登记表5）近3年获奖科研项目登记表6）近3年发表医学论文登记表7）科教科对科室的督察记录8）科室的持续改进记录12：《临床教学管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)临床教学管理制度4)科室临床教学教学计划、培训、要求、考核5)实习生讲座6)教学总结13、《药品管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性分析记录（2011年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物品种B、每月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比例G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱点评制度执行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改进措施5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用情况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录14、《单病种质量控制和临床路径管理记录档案》1）单病种质量控制管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）单病种质量控制实施小组成员及分工表（4）单病种质量控制的相关制度与工作流程（5）单病种质量信息登记表（6）职能部门的监管记录（7）科室的持续改进记录2）临床路径管理记录（1）目录（2）医院下发的相关文件（3）临床路径小组成员及分工表（4）科室实施的临床路径病种及临床路径文本（5）进入临床路径患者的知情同意相关制度与程序（6）变异和退出原因分析记录（7）临床路径定期评估记录（8）临床路径患者的入组率和入组完成率（9）临床路径检测指标汇总表（10）职能部门的监管记录（11）科室的持续改进记录15、《感染管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）医院院感染的培训考核记录4）消毒剂使用登记本5）消毒物品及紫外线灯使用登记本6）医院常规消毒登记本7）医院医疗废物管理登记本8）多重耐药菌管理资料9）手卫生项目推进管理资料10）围术期预防用药管理资料（手术科室）11）手术部位感染预防控制资料（手术科室）12）三个重点部位（导管血液感染、呼吸机相关肺炎、导尿管相关感染）预防控制管理资料13）科室特色管理资料14）职能部门的监管记录15）科室的持续改进记录16：《传染病管理档案》1)目录2)医院下发的相关文件3)传染病记录本，无漏报17、《“危急值”管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室“危急值”相关知识及处置流程的培训记录4）科室常见的“危急值”危急值表5）科室“危急值”登记本6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录18、《非计划再次手术与非计划重返住院记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）非计划再次手术患者登记本4）非计划重返住院患者登记本5）科室对非计划再次手术和非计划重返住院患者的原因分析讨论记录6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录19、《医疗安全、不良事件记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）科室投诉管理4）高风险患者分析：13项（1）低收入阶层的患者（2）孤寡老人或有子女，但家庭不和睦者（3）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4）预计手术等治疗效果不佳者（5）本人对治疗期望值过高者（6）对交代病情重表示难以理解者（7）有发生征兆或已发生院感染者（8）病情复杂，各种信息表明可能产生纠纷者（9）有医疗纠纷倾向的患者（10）高风险手术患者（11）需要使用贵重自费药品或材料者（12）由于交通事故有可能推诿责任者（13）特殊身份的患者5）《医疗差错、纠纷、投诉、医疗事故记录档案》（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录:A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施6）《院感染事件、药物不良反应、医疗器械不良反应记录档案》、（1）事件登记表：名称、损害程度、处理结果、报告人（2）事件记录A、事件经过B、科室分析讨论意见C、医院组织的安全分析记录D、处理结果E、改进措施7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录20、《出院病人管理记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长期预约登记本5）出院便民服务措施流程6）每月出院病人满意度调查统计表7）职能部门的监管记录8）科室的持续改进记录21、《患者健康教育记录档案》1）目录2）医院下发的相关文件3）住院期间开展的健康教育记录4）出院后开展的健康教育记录5）科室提供给患者的健康教育资料6）职能部门的监管记录7）科室的持续改进记录22、《会议记录档案》1）目录2）中层会记录本3）科务会记录本4）科室重大事件讨论记录本5）职能部门的监管记录6）科室的持续改进记录23、《临床诊疗指南及操作规档案》1）目录2）指南和操作规24：《统计指标》1)科室各类医疗统计报表2)报表分析记录25：《医疗服务行为、医德医风》1)卫生行政部门及医院下发的规医疗服务行为的文件2)科室优质医疗服务项目26、《其他文件》如各种抢救、防护、停电等处置预案｛根据各科室部门制定｝如：科室所独有的档案。

二甲评审科室必备档案盒目录及内容条细

二甲评审临床科室必备档案盒目录及内容条细一、整体要求1、科室需准备文件盒，将目录所要求达成的资料进行概括。

2、科室为了便于管理，自己能够在17 个文件盒的基础上增添文件盒。

3、文件盒侧面需打印出以下17 个管理条目，条目上方空 3 厘米一致贴院徽，文件盒内第一页要有大目录，每组一卷封面要有标题，依据需要注明时间，每一卷要小目录及页码。

4、对全部纸质资料一致用A4 纸，不一样规格纸张用A4 纸标衬。

二、详细目录文件盒 1：科室管理1)科室业务简介2)科室医护人员构成（附表：各科人员花名册、人员构架图和岗位说明书）3)科室业务发展规划4)院周会记录本5)科务会记录本6)科室获取的荣誉和奖赏7)科室各种规章制度（含党支部）、各级岗位职责（含医德医风的要乞降考查办法）8)临床诊断指南（医院一致购置并下发）9).临床技术操作规范（医院一致购置并下发）文件盒 2：依法执业管理档案1）目录2）医疗卫生法律法例{医疗卫生法律法例文件夹}3）医院下发的依法执业的有关文件4）执业医师档案登记表、执业护士档案登记表{医护人员执业证书复印件、处方权授与表、各样手术权限{科室医师详细的手术权限}、深造结业复印件、省市学术会任职复印件等 }5）特别上岗证大型设施上岗证、母婴保健允许证等有关岗位资质证）6）科室排班表存档{科室 2017 年 1 月 1 日到现在的排班表；注：无执业医生资格不可以独自排班 }文件盒 3：科室培训查核记录档案{全部培训资料依据课件、成绩汇总表、签到人员，考试一试卷、照片等内容准备}1）目录2）医院下发的有关文件3）法律法例培训记录及查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）4）三基培训记录及查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）5）业务培训记录与查核表（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）6）临床诊断指南及操作规范培训记录与查核（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 4：医疗质量安全管理及连续改良记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗质量与安全管理小组的构成人员及分工4）科室质控小组及医护人员的工作制度、岗位职责，工作计划和工作总结（包括月总结、季评论、半年总结）5）科主任质控手册6）质控小组的工作会议记录、检查与评论记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 5：医疗技术准入管理1）目录2）上司下发的有关文件3）科室的一、二、三、四类技术目录4）实行分级管理：①科室各级手术目录②科室医师手术分级③医院手术分级受权文件5）科室专业分组表及医师分工架构图6）职能部门的看管记录7）科室的连续改良记录文件盒 6：医疗技术及风险管理1）目录2）上司下发的有关文件3）紧迫状况下人员代替方案4）科室高风险诊断项目目录与管理流程5）医疗技术管理报表（月报与年报）6）科室的连续改良记录7）职能部门的看管记录文件盒 7：各种记录本管理档案 {一定有 2017 年 1 月 1 日到现在内容 }1）目录2）危大病人急救记录本3）疑难危大病例议论记录本4）医疗安全业务学习本5）死亡病例议论记录本6）科室医师交接班记录本7）科室护士换班记录本8）紧急值登记本 {包含：科室“紧急值”有关知识及处理流程的培训记录；科室常有的“紧急值”紧急值表}9）职能部门的看管记录10）科室的连续改良记录文件盒 8：临床教课管理1)目录2）医院下发的有关文件3)临床教课管理制度、接收轮转医师、实习、深造生登记表4)科室临床教课教课计划、培训、要求、查核5)深造、实习医生讲座6)教课总结文件盒 9：药品管理记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）抗生素的管理记录（1）科室抗菌药物临床应用管理小组名单及职责（2）科室抗菌药物临床应用管理制度（3）科室抗菌药物临床应用管理培训记录（4）科室抗菌药物临床应用管理小组活动记录（5）科室抗菌药物使用合理性剖析记录（ 2017 年起）A、使用量排名前三位的抗菌药物件种B、每个月住院患者抗菌药物使用率C、抗菌药物使用强度D、接受抗菌药物治疗住院患者微生物查验样本送检率E、Ⅰ类切口手术和介入治疗抗菌药物预防使用率F、门诊使用抗菌药物处方比率G、每季度抗生素的耐药品种排位（6）处方和医嘱评论制度履行表4）基药的管理记录：使用品种、使用率、存在问题、改良举措5）毒、麻、精、放、危险药物的管理制度及使用状况6）高危药品、医疗用毒性药品、易制毒药品的管理制度及使用记录7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 10 ：临床路径管理和单病种质量控制记录档案1)临床路径管理记录（1）目录（2 ）医院下发的有关文件（3 ）临床路径小构成员及分工表（4 ）科室实行的临床路径病种及临床路径文本（5 ）进入临床路径患者的知情赞同有关制度与程序（6 ）变异和退出原由剖析记录（7 ）临床路径按期评估记录（8 ）临床路径患者的入组率和入组达成率（9 ）临床路径检测指标汇总表（10 ）职能部门的看管记录（11 ）科室的连续改良记录2）单病种质量控制管理记录（1）目录（2 ）医院下发的有关文件（3 ）单病种质量控制实行小构成员及分工表（4 ）单病种质量控制的有关制度与工作流程（5 ）单病种质量信息登记表（6 ）职能部门的看管记录（7 ）科室的连续改良记录文件盒 11 ：感染管理记录档案1）目录2）医院感染管理文件3）医院感染管理制度4）感染预防与控制（各样记录本）5）院感知识培训记录（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）6）手卫生知识培训（封面、课件、签到、成绩、试卷、成效剖析）7）医院感染质控手册8）职能部门检查记录9）科室特点管理E、文件盒 12 ：医疗安全、不良事件记录档案1）目录2）医院下发的有关文件3）医疗安全（不良）事件汇总登记表4）高风险患者剖析： 13 项（1 ）低收入阶层的患者（2 ）孤寡老人或有儿女，但家庭不友善者（3 ）在与医务人员接触中已有不满情绪者（4 ）估计手术等治疗成效不好者（5 ）自己对治疗希望值过高者（6 ）对交代病情重表示难以理解者（7 ）有发生征兆或已发生院内感染者（8 ）病情复杂，各样信息表示可能产生纠葛者（9 ）有医疗纠葛偏向的患者（10 ）高风险手术患者（11 ）需要使用名贵自费药品或资料者（12 ）因为交通事故有可能推委责任者（13 ）特别身份的患者5）《医疗差错、纠葛、投诉、医疗事故记录档案》（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2 ）事件记录 :A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果改良举措6）《院内感染事件、药物不良反响、医疗器材不良反响记录档案》、（1 ）事件登记表：名称、伤害程度、办理结果、报告人（2 ）事件记录A、事件经过B、科室剖析议论建议C、医院组织的安全剖析记录D、办理结果E、改良举措7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 13 ：出院病人管理记录档案1）目录2）医院下发的有关文件（含出院患者随访制度）3）出院指导和随访登记本及资料4）出院复诊患者、慢性病患者中长久预变异和退出原由剖析记录5）出院便民服务举措流程6）每个月出院病人满意度检查统计表7）职能部门的看管记录8）科室的连续改良记录文件盒 14 ：医德医风管理（督查室供给）1）卫生行政部门及医院下发的规范医疗服务行为的文件（含九禁止等）2）科室优良医疗服务项目（含优良服务60 条等）3）清廉自律、职工行为规范等文件盒 15 ：住院超 30 天患者管理与评论1）目录2）医院下发的有关文件3）住院时间超出30 天患者专项管理登记本{包含剖析与评论 }4）职能部门的看管记录5）科室的连续改良记录医学文件盒 16 ：设施管理1.上司下发的有关文件、设施目录2.设施说明书3.仪器设施操作规程，使用流程4.科室设施使用记录、维修记录5.计量强检证书6.设施操作者的操作证书7.医技科室设施的科室质控记录8.职能部门的看管记录9.科室的连续改良记录文件盒 17 ：其余文件如各样急救、防备、停电等处理方案｛依据各科室部门拟订｝如：科室所特有的档案。