居民健康档案核查表
健康档案质控表格
主要指标 有2项及以 上空、漏
信息 失真
血压
或错项
年
月
现场核实
日
与体检表记 健康体检表规
录信息
范性
血糖
身高
腰围
相符
不相 符
合格
不合格
质控时间：
年
月
日
质控员签名：
质控负责人签名：
通渭县新景乡卫生院国家基本公共卫生服务均等化项目老年人质量控制居民健康档案核查
县（区）
抽样 编号
档案号码
姓名
乡（镇）卫生院、社区卫生服务中心
质控时间：
健康体检表中辅助检查报告 单及化验单
个人信息表
性别
联系方式 有
其他16项
无
缺失或 失真
存在三 无化验 单
血压 （/mm hg）
血糖 （mmol /L）
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
2.健康档案、老年人健康管理服务规范、考核要点
省 级 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 管 理 业 务 骨 干 培 训
城乡居民健康档案管理-考核要点
健康档案合格率 抽样方法： 1、了解该机构电子健康档案的总数。 2、采用等间隔抽样方法。根据在该机构拟检查的档案总数， 在符合抽样要求的档案中进行等间隔抽样。 如：该机构2014年建立的居民健康档案共100份，拟抽查 10份居民健康档案，则抽样间隔10份。从第1-10份中 随机抽取一个编码的样本，如1号，下一个就是11号、 21号核查 3、抽样的档案应尽量平均分布在个样本机构中
6
省 级 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 管 理 业 务 骨 干 培 训
6
城乡居民健康档案管理服务规范
省 级 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 管 理 业 务 骨 干 培 训
二、服务内容
（三）居民健康档案的建立 （四）居民健康档案的使用
已建档居民复诊时，调阅并及时更新、补充相应记录
得分=建立电子健 康档案人数/辖区 内常住居民数×20 分 复核10分
得分=（抽查的健 康档案合格率 /90%×30分）（不真实档案数 ×10分）
健康档案合 格率
健康档案合格率≥90%； （20 →40分）
复核10分
得分=（抽查的健康 档案使用率 /50%×20分
12
健康档案使 用率
健康档案使用率≥50%； (70% → 50%)（20分）
考核单位 名称
档案编号 范围
2014年度 现场核实数 自查考核 结果数
现场核实数 /自查考核 数%
备注
总计
考核时间：
年 月
日—
年
月
日
考核人：
13
基本公共卫生服务绩效评价表-居民健康档案(乡级)
电子健康档案 动态使用情况
（8分）
现场查看电子健康 档案动态使用情况
在系统中随机抽查居民健康档案10份，有就诊 记录或随访记录/健康体检的视为动态更新。 动态使用率≥50%，得8分，动态使用率<50%， 得分=动态使用率/50%×8分。
核查
份，
有动态更新： 份，
动态使用率： %；
绩效评价人员：
绩效评价时间：
基本公共卫生服务绩效评价表-居民健康档案（乡级）
县
乡镇（社区）
项目
绩效评价内容
指标说明
结果记录
得分
查看电子建档 率
查看居民健康档案信息系统 1.电子建档率≥90%，得5分； 2.电子建档率<90%，得分=建档率/90%×5分。
辖区内常驻人口数：
人；
系统电子健康档案建档人数：
人；
系统电子健康档案建档率
%；
居民健康档案 （20分）
居民规范化电 现场查看居民规范 子健康档案覆 化电子健康档案覆 盖率（7分） 盖率
查看居民健康档案信息系统 1.居民规范化电子健康档案覆盖率≥60%，得7 分； 2.居民规范化电子健康档案覆盖率<60%，得分 =覆盖率/60%×7分。
建档人数 人； 居民规范化电子健康档案覆盖人数 人； 居民规范化电子健康档案覆盖率 。
居民健康档案规范要点及考核要求
居民健康档案管理服务规范要点及考核要求一建立居民健康档案重要性健康档案是居民健康管理过程的规范记录，是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。
为城乡居民建立健康档案是实施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点，对于转变城乡服务模式和改善卫生服务公平性具有重要意义。
（二）工作目标☐全区建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。
☐以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。
☐全面推进基本公共卫生服务逐步均等化，按照国家统一建立居民健康档案的要求，2012年建档率达60%。
（三）建档方式通过门诊接诊、健康体检、疾病筛查、入户服务（访视或调查）等方式，由责任医务人员分期、分批建立健康档案，逐步实现连续、动态、系统化、电子化服务。
（四）居民健康档案内容按照国家《城乡居民健康档案管理服务规范》（2011版），居民健康档案包括四方面内容。
1.个人基本信息2.健康体检3.重点人群健康管理记录4.其他医疗卫生服务记录（五）建档过程中需注意事项1、档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。
字迹要清楚,书写要工整。
2、数字或代码一律用阿拉伯数字书写。
数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
3、编制居民健康档案唯一编码。
采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位。
目前我区使用的健康档案信息化软件会自动生成个人档案号，为了实现纸质档案与电子档案号码统一，建议先录入后编码。
4、健康档案以人为单位建立，以户为单位存放管理。
档案完成后，按序号和颜色对建档家庭的重点人群（高血压、糖尿病、精神疾病患者、0-6岁儿童及孕产妇）作相应的识别标记。
检查无误后填写并发放《居民健康档案信息卡》。
儿童健康档案核查表(20份)
地区：省 市 县/区 乡/社区
（医疗卫生机构/村卫生室）
1.2
档案编号
1.3
儿童姓名
1.4
性别①男②女
1.5
儿童年龄： 月
1.6
联系方式：
2
儿童系统健康管理档案真实性核查
2.1
村医是否联系到乡镇卫生院建立母子健康手册。
①是②否
2.2
是否按国家0-6岁儿童健康管理服务规范要求，按时动员家长来院完成相应的健康体检
①是②否
2.3
新生儿访视 接受过 没有，与记录相符（不规范） 没有，与记录不相符（不真实）
考核人： 考核时间：
核查表二儿童健康管理档案核查表
说明：
1.随机抽取儿童健康管理档案，根据档案记录，核查儿童系统管理服务是否符合2011年国家规范要求。每县或市辖区至少核查20份健康管理档案，其中需满足至少包括1岁以内10份，1岁及以上10份
2.根据核查情况，判断健康管理档案是否符合国家规范第三版要求。
问卷序号
回答
1
基础资料
基本公共卫生村级考核核查表
核查表一（1）居民健康档案真实性、规范性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查10名已经建立居民健康档案的人员。
获得样本点已建立居民健康档案电子档案登记信息，从中抽取居民，核查真实性、规范性。
(原则上不抽取0-6岁儿童健康管理档案)2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录根据档案记录和核查表访谈记录进行比对，核查档案真实性、规范性，填写完整核查表。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”考核人（签字）：考核时间：年月日核查表一（2）居民健康档案动态使用情况核查表1.被考核的样本机构随机抽查20名2017年以前建立居民健康档案的人员，原则上每个中心或卫生院抽查20份居民健康档案。
获得样本机构2017年以前建立的居民健康电子档案登记信息，从中抽取居民健康档案，核查动态使用情况。
2.根据档案记录，核查其健康档案在2017年是否有动态使用记录。
动态使用记录包括体检（建档体检除外）、随访、健康教育、诊疗。
3.根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
核查表二（1）儿童健康管理档案真实性核查表1.被考核的样本机构共随机抽查5名被管理的2017年新生儿。
获得样本点儿童健康管理档案电子档案登记信息，从中抽取2017年出生的新生儿，核查真实性。
儿童健康管理真实性，通过电话访谈形式进行核查。
2.被访谈者核实姓名后，依据底册填写档案编号，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。
根据核查情况，在各题的选择项上打“√”，将各题回答结果的选项序号填在“回答”栏中。
核查表二（2）儿童健康管理档案规范性核查表1.随机抽取0~6岁儿童健康管理档案，每个中心或卫生院抽查10份。
抽查档案应包括2017年出生的新生儿、1岁以内儿童和1-3岁儿童，新生儿：1岁以内儿童：1-3岁儿童档案数量=5:2:3。
根据2017年健康管理服务记录、2017年内最后一次健康检查记录，核查提供的服务是否符合2011年版国家规范要求。
居民健康档案核查表
居民健康档案核查表文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）居民健康档案核查表使用说明居民健康档案核查表是医疗机构用于评估居民健康档案真实性、完整性和合格性的重要工具。
本核查表旨在通过标准化的问卷形式，收集关键信息，以确保居民健康档案的质量，为医疗卫生服务提供准确的数据支持。
以下是对该核查表使用方法的详细说明。
一、核查表结构概述核查表主要分为四个部分：基础资料、受访者基础资料、居民健康档案真实性核查、居民健康档案合格性核查。
每个部分包含若干项具体指标，旨在全面评估健康档案的各个方面。
1. 基础资料地区：填写核查对象所在的具体行政区划，包括省、市、县/区、乡/村/社区及医疗卫生机构名称。
此部分信息用于标识核查对象的地域归属，确保数据的地理位置准确性。
2. 受访者基础资料档案编号：记录受访者的健康档案唯一编号，便于后续追踪和管理。
姓名、性别、联系方式：收集受访者的基本信息，以便核实身份和进行后续沟通。
3. 居民健康档案真实性核查回答问题者与核查对象的关系：明确回答者的身份，确保信息的真实来源。
知晓情况：询问受访者或其家属是否知晓健康档案的存在，以评估档案的普及度和透明度。
体检情况：核查健康档案建立时是否伴随体检，确保档案内容的真实性和完整性。
体检记录核实：对比档案中的体检记录与实际情况，检查是否存在不符项，如身高、体重、血压等关键指标的准确性。
体检服务费用：询问体检服务是否免费，了解医疗服务的公益性和普及程度。
真实性判定：基于以上信息，综合判断居民健康档案的真实性。
4. 居民健康档案合格性核查形式合规性：检查健康档案是否符合国家相关标准或规范，确保档案格式的规范性和统一性。
信息完整性：重点核查“个人基本信息表”和“健康体检表”中的关键信息，如性别、出生日期、体检日期、责任医生等，确保无空项、漏项或错项。
合格性判定：基于形式和内容两方面的检查，综合评估居民健康档案的合格性。
二、使用步骤准备阶段：收集受访者的健康档案和相关资料，确保信息的全面性和准确性。
慢性病健康档案范例
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
家庭健康档案模板
家庭健康档案模板一、家庭成员基本信息。
1.1 姓名，（填写家庭成员姓名）。
1.2 性别，（填写家庭成员性别）。
1.3 出生日期，（填写家庭成员出生日期）。
1.4 职业，（填写家庭成员职业）。
1.5 血型，（填写家庭成员血型）。
1.6 身高，（填写家庭成员身高）。
1.7 体重，（填写家庭成员体重）。
1.8 过敏史，（填写家庭成员过敏史）。
二、家庭常备药品清单。
2.1 药品名称，（填写药品名称）。
2.2 用途，（填写药品用途）。
2.3 服用方法，（填写药品服用方法）。
2.4 储存位置，（填写药品储存位置）。
2.5 有效期，（填写药品有效期）。
三、家庭健康检查记录。
3.1 体检日期，（填写体检日期）。
3.2 体检项目，（填写体检项目）。
3.3 检查结果，（填写体检结果）。
3.4 医生建议，（填写医生建议）。
四、家庭饮食健康记录。
4.1 早餐，（填写家庭成员早餐偏好）。
4.2 午餐，（填写家庭成员午餐偏好）。
4.3 晚餐，（填写家庭成员晚餐偏好）。
4.4 饮食习惯，（填写家庭成员饮食习惯）。
4.5 饮食禁忌，（填写家庭成员饮食禁忌）。
五、家庭运动健康记录。
5.1 运动项目，（填写家庭成员喜爱的运动项目）。
5.2 运动频率，（填写家庭成员运动频率）。
5.3 运动时长，（填写家庭成员运动时长）。
5.4 运动效果，（填写家庭成员运动效果）。
六、家庭心理健康记录。
6.1 心理状态，（填写家庭成员心理状态）。
6.2 压力源，（填写家庭成员压力来源）。
6.3 应对方式，（填写家庭成员应对压力的方式）。
6.4 放松方式，（填写家庭成员放松的方式）。
七、家庭疾病史记录。
7.1 疾病名称，（填写家庭成员患病名称）。
7.2 治疗情况，（填写家庭成员疾病治疗情况）。
7.3 遗传病史，（填写家庭成员遗传病史）。
7.4 预防措施，（填写家庭成员疾病预防措施）。
八、家庭健康目标及计划。
8.1 健康目标，（填写家庭成员健康目标）。
8.2 实施计划，（填写家庭成员健康实施计划）。
慢性病健康档案范例
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□疾病：老年人□高血压□糖尿病□重性精神病□居民健康档案姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：村（居）委会名称：建档单位：建档人：责任医生：建档日期：年月日附件2个人基本信息表姓名：编号□□-□□□□□性别0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别□出生日期□□□□□□□□身份证号工作单位本人电话联系人姓名联系人电话常住类型1户籍 2非户籍□民族1汉族 2少数民族□血型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详□/□文化程度1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详□职业1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员□婚姻状况1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况□医疗费用支付方式1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗4贫困救助 5商业医疗保险 6全公费 7全自费 8其他□/□/□药物过敏史1无有：2青霉素 3磺胺 4链霉素 5其他□/□/□/□既往史疾病1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中 8重性精神疾病9结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月□确诊时间年月/ □确诊时间年月/ □确诊时间年月手术1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□外伤1无 2有：名称1 时间/ 名称2 时间□输血1无 2有：原因1 时间/ 原因2 时间□家族史父亲□/□/□/□/□/□母亲□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中8重性精神疾病 9结核病 10肝炎 11先天畸形 12其他遗传病史1无 2有：疾病名称□残疾情况1无残疾 2 视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾□/□/□/□/□/□填表说明1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。
慢性病、居民健康档案
1
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第一步：健康信息 是收集服务对象的个人健康信息，即健康信 息。 个人健康信息包括个人一般情况(性别、年 龄等)、目前健康状况和疾病家族史、生活方 式(膳食、体力活动、吸烟、饮酒等)、体格 检查(身高、体重、血压等)和血、尿实验室 检查(血脂、血糖等)
随访次数未达到国家规范要求
最后1次随访记录中空项、错项、漏项≥3或未 填血压值
对连续两次血压控制不满意没有按照国家规范 要求建议转诊
调查员签字 填写调查时间
27
高血压患者健康管理绩效考核
高血压患者血压控制率
指标说明
已管理的高血压患者，最近一次随访的血压
控制达标人数的比例
反映健康管理服务对患者病情控制的效果
高血压患者患病知晓率不到４０％，患者管理率仅约 １／４，管理人群服药依从率约６０％，血压控制率 约５０％ “在我们每天接治的病人中，高血压相关 患者占到70%以上。"广东省人民医院老年医学研究 所心内科陈勇驰主任告诉记者，最近的调查显示，我 国64-74岁的老年人高血压患病率已接近50%。
15
服务内容
2
健康管理的基本步骤(健康管理的五部曲)
第二步：健康评估 是进行健康及疾病风险评估，即健康评估。 即根据所收集的个人健康信息，在体检的基 础上对个人的健康状况及未来患病或死亡的危 险性用数学模型进行量化评估。 其主要目的是 帮助个体综合认识健康风险，鼓励和帮助人们 纠正不健康的行为和习惯，制订个性化的健康 干预措施并对其效果进行评估。患病危险性的 评估也被称为疾病预测。可以说是慢性病健康 管理的技术核心。其特征是估计具有一定健康 特征的个人在一定时间内发生某种健康状况或 疾病的可能性。
2、附件1：省市县三级通用核查表
核查表一居民健康档案核查表1.等间距抽取本年度居民健康档案核查。
第一步：核查健康档案的真实性。
第二步：核查真实的健康档案是否符合2017年（第三版）国家规范要求。
2.每个机构每次至少核查20份不失访健康档案。
3.根据核查情况，判断档案记录是否真实，是否规范（档案填写是否符合2017（第三版）年国家规范要求）。
4.核查档案动态使用情况。
将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷回答序号1 基础资料1.1 居住地：县（区）乡镇（社区）街道（居委会/村）—1.2 电子档案编号—1.3 姓名—1.4 性别①男②女1.5 联系方式：—2 居民健康档案联系情况2.1 回答问题者与核查对象的关系：①本人②家属③其他（没人接听/停机/联系上不接受访谈）④未联系上（电话空号）（结束问卷，作为失访）2.2 您个人/核查对象有居民健康档案吗？①有健康档案②记不清或不了解（询问是否进行过体检或随访）③没有健康档案（询问是否进行过体检或随访，通过回答进行判定）2.3 居民健康档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）3 居民健康档案真实性核查3.1 与健康档案中的各项记录不符的内容( )（根据档案记录选择核实，有2项与记录不符即为不真实、生活方式不符即为不真实）①家庭住址或电话②身份证号码③生活方式（a从不吸烟 b已戒烟 c吸烟）④现存主要健康问题⑤疾病用药情况 ( a无 b有，高血压，药物c有，糖尿病, 药物 d有、肾脏疾病, 药物 e有，脑血管疾病（如：脑卒中）药物 f有，心脏疾病（如：心梗、心绞痛、冠心病） g有、血管疾病（如：动脉硬化） h有，眼部疾病（如：白内障）i有，神经系统疾病其他 )3.2 基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？（未做过体检而有体检记录即为不真实）①体检过②没有体检③记不清（失访，结束问卷）3.3 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因：）3.4 体检内容：是否查体（检查血压、心、肺）①是②未测血压③未听诊心/肺④没有查体（没有测血压和听诊心/肺）3.5 居民健康档案是否真实①真实②不真实4 居民健康档案规范性核查4.1 健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范（2017年第三版）》要求①是②否（视为不规范）4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，2项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范）①性别②出生日期③联系电话（无/电话错号/不存在（视为空项）④婚姻状况⑤血型⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨残疾情况4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。
居民健康档案核查表
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县/区乡村/社区（医疗卫生机构）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别 ①男 ②女
—
1.5
儿童年龄为：月
1.6
联系方式
2
儿童健康体检记录规范性核查
2.1
健康体检表相应表单是否符合“国家基本公共卫生服务规范2011年版”要求
2.4
孕产妇产后访视管理是否规范
①规范②不规范
考核人（签字）考核时间：
四、老年人健康体检记录核查表
说明：
1.随机抽取2011-2014年65岁及以上老年人健康管理记录。根据体检表记录核查健康体检服务是否符合2011年国家规范要求，每个村至少核查10份健康体检记录是否规范。
2.根据核查情况，判断档案填写和老年人获得的服务是否符合国家规范要求。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：县/区乡村/社区（医疗卫生机构）
—
1.2
档案编号
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1.3
姓名
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1.4
性别 ①男 ②女
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1.5
联系方式
1.6
患病情况高血压高血压和糖尿病其他
2
高血压患者健康管理档案联系情况
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
重性精神病居民个人健康档案
居民健康档案目录表1-1 行为异常人员线索调查问题清单指导语：为了促进公众的健康，我们需要了解您身边的人（居委会的居民，村里的人，家中的人）是否曾经出现下述情况，不论何时有过，现在好或没好，都请您回答我的提问。
我们保证对您提供的信息保密，谢谢您的帮助。
现在请问您，有没有人发生过以下情况：1.曾经住精神病院，目前在家。
有没有2.因精神异常而被关锁在家。
有没有3.经常胡言乱语，或者说一些别人听不懂、或者不符合实际的话有没有（比如说自己能够和神仙或者看不见的人说话、自己本事特别大，等等）4.经常无故吵闹、砸东西、打人，不是因为喝醉了酒。
有没有5.经常自言自语自笑，或者表情呆滞，或者古怪。
有没有6.在公共场合行为举止古怪，衣衫不整，甚至赤身露体。
有没有7.疑心特别大，怀疑周围的人都在议论他或者害他（比如给他下毒，等等）。
有没有8.过分话多（说个不停）、活动多，到处乱跑，乱管闲事等。
有没有9.对人过分冷淡，寡言少语、动作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。
有没有10.自杀，或者自残。
有没有11.无故不上学、不上班、不出家门、不和任何人接触。
有没有注释：1. 本问题清单用于精神疾病线索调查，由基层医疗机构的精防医生或经过培训的调查员（如护士）在对知情人调查提问时填写。
2.调查提问时逐条向知情人解释清楚，使知情人真正了解问题的含义。
3. 每个问题答为“有”或“没有”。
4. 当知情人回答有人符合任何一条中任何一点症状时，应当进一步了解该人的姓名、性别、住址等情况，填写《重性精神疾病线索调查登记表》。
填表机构名称：填表人：填表时间：年月日表1-2 重性精神疾病线索调查登记表省（自治区、直辖市）市(地、州、盟) 县(市、区) 街道(乡、镇) 社区（村）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写(1)至(8)项后，报县（区）级精防机构。
如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）级精防机构。
2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第(9)项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，在“诊断”栏中填写“排除”，并签名。
高血压患者健康管理核查表(含使用说明)
高血压患者健康管理核查表调查员（签字）：调查时间：说明：1.随机抽取20xx年高血压患者健康管理档案核查。
第一步：核查档案记录的真实性。
第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每县或市辖区至少核查10份健康管理档案是否规范。
2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
文档使用说明（本页为说明页，用户使用此文档时可删除本页内容）高血压患者健康管理核查表使用说明一、文件概述本文件为《高血压患者健康管理核查表》的使用说明标准版，旨在指导相关人员如何正确、高效地使用该核查表对高血压患者的健康管理档案进行核查。
该核查表通过对高血压患者基础资料、健康管理档案真实性及合格性等多个维度的核查，确保高血压患者健康管理工作的规范性和有效性。
二、核查目的真实性核查：通过询问受访者或其家属，结合档案记录，确认患者健康管理档案的真实性和准确性。
合格性核查：依据国家相关规范标准，检查高血压患者健康管理档案的内容是否完整、规范，确保管理措施的有效实施。
三、核查流程基础资料核查核查受访者的地区、姓名、性别、联系方式等基础信息是否准确无误。
核实档案编号，确保每份档案的唯一性和可追溯性。
真实性核查确认回答问题者与核查对象的关系，确保信息的直接性和准确性。
询问受访者或其家属是否知晓所患慢性病情况，特别是高血压及其并发症的知晓情况。
核查受访者是否按时接受了社区卫生服务机构或乡镇卫生院组织的全面健康体检，以及体检服务的免费性。
核实是否接受过医生的面对面随访管理，并了解随访医生的知晓情况。
对比档案记录，检查随访方式、血压情况、生活方式和健康指导、用药情况等关键信息的真实性和一致性。
合格性核查确认患者患病情况，包括是否患有高血压、糖尿病等其他慢性病。
核查健康管理档案的形式是否符合国家标准，或是否根据“国家基本公共卫生服务规范”进行了相应调整。
审查健康体检记录的完整性，确保血压、空腹血糖等关键指标的测量和记录无误。