手术病人交接记录单.doc
手术病人交接单
是否不需要
□□
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手术部位标记与病历记录一致
手术名称正确
病史和体格检查
手术知情同意书
麻醉知情同意书
输血知情同意书
过敏史(药物皮试结果_________)
术前用药____________________
□□□气管插管
□□□动脉插管
□□□引流管（）根
□□□胃管
□□□尿管
□□□静脉通路：□上肢□下肢
□颈V□股V
□□□镇痛泵
□□□未用完的药：
□□□X片（）张
□□□C T（）张
□□□MRI（）张
□□手术衣服裤子
□病历完整
其他
手术室护士日期/时间:年月日时分
病房护士日期/时间:年月日时分
□□
□□
□
□□
□□□
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□□
病房护士：
□
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□□□
□□
□□
核对病人身份：手腕带、姓名住院号出生日期
肤完整性检查
皮肤破损危险（如糖尿病，长期使用类固醇，瘫痪或外周循环不足等）
排空膀胱
禁食，禁饮
戴手术帽,更衣
淋浴
除去下列物品：内衣裤,假牙,眼镜,隐形眼镜,首饰
X片张; CT片张; MRI___张
TP____ R___ BP_______体重_______
手术医生日期/时间:年月日时分
手术患者交接记录表
术前交接记录病区护士签名：手术室护士签名：年月日时分手术安全核对记录姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：手术时间：（以下内容确定者填Y，不确定或未见者填N）一、手术开始前，请确认以下项目。
核对过程中如有任何疑问，当重新予以确认。
待明确后方可进行手术操作。
手术前签名：手术医生签名：年月日时分麻醉医生签名：年月日时分手术室护士签名：年月日时分二、如遇手术患者术前信息核对不确认或难以确认的情况，连同处置意见记录如下；如无特殊，请记录无异常：手术医生签名：年月日时分三、手术结束关闭手术切口前，请确认以下项目。
核对过程中如有任何疑问，当重新予以确认。
待明确后方可进行术腔关闭的操作。
手术医生签名：年月日时分手术室护士签名：年月日时分四、如遇手术患者术中信息核对不确认或难以确认的情况，连同处置意见记录如下；如无特殊，请记录无异常：手术医生签名：年月日时分手术室护士签名：年月日时分术后交接记录姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：手术时间：内容（确定者填Y，不确定或未见者填N）一、患者资料核对项目1.身份核对：姓名□年龄□科别□住院号□诊断□手术部位□2.手术患者身份标识（手腕带）：无□有□3.意识状态：清醒□躁动□模糊□昏迷□其他□：4.全身皮肤情况：□无皮肤损伤有□具体部位5.生命体征检测：T ℃P 次/分R 次/分BP / mmHg6.外周静脉输液通道：无□有□通畅□部位欠通畅□部位中心静脉输液通道：无□有□通畅□部位欠通畅□部位查对输液内容：无□有□备注未导尿患者排空膀胱：无□有□7.私人物品：首饰/手表□隐形眼镜□助听器□可拆卸义齿或义肢□部位其他二、术中情况1.手术术式：2.手术部位：3.麻醉方式：4.使用充气式止血带：无□有□；止血带放置部位：□左上肢□右上肢□左下肢□右下肢止血带压力mmHg（kPa）使用时间：：7.术中出血量：ml 尿量：ml 其他：ml 合计：ml8.术中放置引流：无□有□部位/数量放置引流物名称：胶片□胶管□潘氏管□Y型管□胸腔引流管□其他□备注9.植入物：型号；规格；数量；公司10.标本：无□有□（培养标本个，病理标本个，其他个）；已送□不需送□11.术中冰冻切片：无□有□（数量个）；已送□不需送□12.术中特殊情况（包括输血、输液、药物等不良反应及处理）：三、带回病区物品1.病历：无□有□2.术前交接记录、手术安全核对记录、术中护理记录单是否已夹于病历：无□有□完整□缺损□2.特殊药品：无□有□名称与数量3.特殊备物或器械（含镇痛泵）：无□有□名称与数量4.辅助检查资料：无□有□X-ray□CT□MR□其他5.其他：手术室护士签名：病区护士签名：年月日时分手术安全核对记录姓名：性别：年龄：科室：床位：住院号：手术时间：（以下内容确定者填Y，不确定或未见者填N）一、手术开始前，请确认以下项目。
手术室病人转运交接记录单
手术【1 】病人交接记录单
姓名性别年纪科别床号日期
住院号手术名称
“√”,并填写有关具体内容;2.凡需修正处签修正者全名;3.“备注”栏中若无内容,均填写“无”.
手术病人交代记载单填写解释
1.在交代内容响应的方框内打“√”,并填写有关具体内容;
2.凡需修正处签修正者全名及修正时光;
3.“备注”栏中若无内容,均填写“无”.
4.手术病人交代记载单的眉栏及术前交代栏由病房护士负责填写;
5.手术室护士确认术前交代内容无误,病情面形交清后签字;
6.手术室护士填写术后交代内容栏;
7.病房护士确认术后交代内容情形无误,病情面形交清后签字;
8.急诊科转运病人直接入手术室行急诊手术时,手术室护士在急诊病人转运单上签字,由手术室护士负责填写手术病人交代记载单的眉栏,手术室护士负责填写术后交代内容栏,术前交代栏中备注“急诊直接送入手术室”并做好相干内容的交代;
9.手术病人交代记载单由手术室负责保管.。
手术患者交接护理记录单
4、静脉输液：□无 □有：与输液卡相符 □是 □否 液路畅通：□是 □否
5、胃 管：□无 □有：□开放 □夹闭
6、尿 管：□无 □有：□开放 □夹闭
7、引流管：□无 □有：名称
状况
8、皮肤粘膜 □完整 □有伤口 □有压疮 部位：
大小：
9、所带物品： □病历 □ 影像资料 张 □药品：名称/数量 其它
次/min BP / mmHg
4、意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □其它
5、静脉输液：□无 □有：与输液卡相符 □是 □否 液路畅通：□是 □否
6、止 痛 泵：□无 □有：与液路连接畅通：□是 □否
7、人工气道：□无 □有：□插管 □切开 状态：□正常 □脱出
8、胃 管：□无 □有：开放 □ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ闭
邢台市人民医院
手术患者交接护理记录单
姓名：
性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号：
患者手术前交接记录：（由病房当事护士接患者的手术护士进行交接）
1、身份确认：患者姓名
□病历核实 □腕带核实 □手术部位标识核实
2、生命体征：T ℃ P 次/min R
次/min BP / mmHg
3、意识状态：□清醒 □嗜睡 □模糊 □昏迷 □其它
9、尿 管：□无 □有：□开放 □夹闭
10、引流管：□无 □有：名称
状况/数量
11、切口/敷料：□整洁 □异常 描述：
12、皮肤情况 □完整 □有伤口 □有压疮
部位：
大小：
13、所带物品： □病历 □ 影像资料 张 □剩余药品：名称/数量 □衣物
手术室护士签名：
接收科室护士签名：
年月日时分
.
10、确认事项： □术前给药 □禁食水 □更换病员服 □无活动义齿 □非月经期 □取下贵重物品
手术病人交接记录单20170602
T：℃P：次/分
R：次/分BP：mmHg
Spo2：
皮肤：□压疮评估分□完好
□其他（◇伤口，部位
大小敷料
◇压疮，部位
大小分期）
其他：□无□有
皮肤：□完好
□其他（◇伤口，部位
大小敷料
◇压疮，部位
大小分期）
其他：□无□有
皮肤：□完好
□其他（◇伤口，部位
大小敷料
◇压疮，部位
大小分期）
其他：□无□有
Recommendation(建议)
□无
□有
□无
□有
□无
□有
苏州明基医院
手术病人交接记录单
病区 床号 病历号 姓名 性别 出生日期
交接科室
科室：/
科室：/
科室：/
时间：/
时间：
时间：/
交班人：接班人：
交班人：接班人：
交班人：接班人：
Situation
（情景）
诊断：拟定手术名称：麻醉方式：
Background
（背景）
术前：
医疗评估：
□手术同意书 □手术部位辨识单
带入物品：□病历□影像张 □留置针
□更衣（去除内衣裤、假牙、眼镜、首饰等物品）
□带入药物
□
术后：
手术切口：□敷料干燥□其他（◇渗血◇渗液◇）
静脉输液：□无□有（◇深静脉置管◇留置针◇）
镇痛泵：□无□有（◇静脉泵◇椎管麻醉泵）
管道：□无□有（◇气管插管◇胃管◇其他
◇导尿管◇引流管：）
带回物品：□病历□影像片张□腹带
□手术部位标记
□输血知情同意书
□自费药品耗材同意书
□
护理评估：
□腕带 □备血 □跌倒风险分 皮试： □无□有
手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
手术病人、手术部位、手术物品交接记录单
科室：床号：姓名：年龄：住院号：一、术前交接：（由病房护士完成）
拟行手术名称：
接病人时间：年月日时分
手术部位标识：□无□有
术前准备：□未做□已做□假牙
携带物品：□病历□药品组□影像资料其他：
签名病房护士：患者或家属：接手术病人者：
二、手术室查对：（由手术室护士完成）
入手术室时间：手术部位标识：□无□有手术部位：携带物品：□病历□药品□影像资料其他：
Time out执行时间：
签名：手术室护士：麻醉医生：手术医生：患者：
三、术后交接：（由病房护士完成）
送回病房（ICU）时间：年月日时分
麻醉医生交接：
生命体征：血压：毫米汞柱脉搏：次/分呼吸：次/分
病人情况：□清醒□镇静深静脉：□无□有
手术室护士交接：
静脉留置：□无□有□正常引流管：□无□有
带回药品：□无□有血制品：□无□有
携带物品：□病历□影像资料□衣物□假牙其他：
皮肤状况：□压红压疮：□无□有：期部位：
签名：麻醉医生：手术室护士：病房（ICU）护士：。
手术病人术后交接记录单
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院病历号：
手术名称：
麻醉方式：
意识状态：□清醒□昏迷□麻醉状态切口敷料情况：□干燥□固定□无
病历：□有□无影像学资料：□有□无
皮肤情况：□完整□不完整部位：面积：cm性质：
术特殊用药：□有□无药物名称：
术中输血：□有□无用后血袋：个剩余血量：单位或mL
交接时间：年月日时分
其他：□有□无通畅：□是□否□夹闭
□手术知情同意书□麻醉知情同意书□麻醉术前访视单□手术风险评估表□手术安全核查表
□手术病人术前交接记录单□手术病人术后交接记录单□手术清点记录□麻醉记录单
□手术护理记录单（一）□手术护理记录单（二）□压力性损伤风险评估表
以上信息是否交接无误：□是□否
手术室护士签名：麻醉后复苏室护士签名：病历护士签名：
各种管道
静脉输液：□有□无通畅：□是□否
静脉输血：□有□无通畅：□是□否
人工气道：□有□无□插管□切开脱出：□有□无
氧气管道：□有□无
留置胃管：□有□无通畅：□是□否□夹闭
胸腔闭式引流管：□有□无通畅：□是□否□夹闭
留置尿管：□有□无通畅：□是□否□夹闭持续膀胱冲洗：□是□否
伤口引流：□有□无通畅：□是□否□夹闭
手术室病人转运交接记录单
手【2 】术病人交接记录单
姓名性别年纪科别床号日期
住院号手术名称
填表解释：1.在交代内容响应的方框内打“√”,并填写有关具体内容;2.凡需修正处签修正者全名;3.“备注”栏中若无内容,均填写“无”.
手术病人交代记载单填写解释
1.在交代内容响应的方框内打“√”,并填写有关具体内容;
2.凡需修正处签修正者全名及修正时光;
3.“备注”栏中若无内容,均填写“无”.
4.手术病人交代记载单的眉栏及术前交代栏由病房护士负责填写;
5.手术室护士确认术前交代内容无误,病情面形交清后签字;
6.手术室护士填写术后交代内容栏;
7.病房护士确认术后交代内容情形无误,病情面形交清后签字;
8.急诊科转运病人直接入手术室行急诊手术时,手术室护士在急诊病人转运单上签字,由手术室护士负责填写手术病人交代记载单的眉栏,手术室护士负责填写术后交代内容栏,术前交代栏中备注“急诊直接送入手术室”并做好相干内容的交代;
9.手术病人交代记载单由手术室负责保管.。
手术患者交接记录单最新版
是否有：药物、液体核对是否无4、静脉输液：液路通畅：通畅阻塞开放无夹闭5、胃管：有：通畅有：阻塞无夹闭、尿6管：开放有：名称_________数量管：、引7流无_________正常脱出阻状态：塞________
完整、皮肤黏膜：8部位：____________大小有伤口有压疮______ ______病历9、所带物品：数量石膏_____绷带术前抗生素片子
精品文档
遵化市人民医院手术患者Fra bibliotek接记录单姓名________性别________年龄________科别_____床号_____病案号________
患者手术前交接记录：（由病房当班护士与手术室护士交接）
1、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实手术部位标识核实
2、生命体征：T____℃P____次/分R____次/分BP mmHg
手术室护士签字：病房护士签字：_________年___月___日时分
.
精品文档
.
有伤口13完整有压疮、皮肤黏膜：部位：____________大小________
无有片子数量病历______石膏、所带物品：14_____绷带______标本：15、备注：________________________________________________________________________
_______
昏迷清醒、意识状态：4嗜睡其它昏睡模糊
有：药物、液体核对:
是无5、静脉输液：否否是液路通畅：6、静脉/无动脉置管有：:开放有夹闭无输血：有：是:无否通畅：7、止痛泵有：8正常状态：脱出插管无、人工气道:阻塞切开开放夹闭阻塞通畅管：、胃9无有：开放阻塞有：管：、尿10夹闭无通畅
手术患者交接记录单
PACU 腕带及病历正确 □ 止疼泵□ 气管插管□ 麻醉未醒□ 清 醒□ 管道标识□ 数量 静脉通路□ 数量 血制品无□ 有 □ ml 血型 血细胞 □ 血浆□ 其它 皮 肤 完整□ 破损□ 潮红□ 其它□ 描 述伤口敷料 干燥□ 渗出□ 手术带回 病历□ 术中用药□ 影像片（ ）张 交方签字 时间 接方签字 时间ICU 腕带及病历正确 □ 止疼泵□ 气管插管□ 麻醉未醒□ 清 醒□ 管道标识□ 数量静脉通路□ 数量 血制品无□ 有 □ ml 血型 血细胞 □ 血浆□ 其它 皮 肤 完整□ 破损□ 潮红□ 其它□ 描 述 伤口敷料 干燥□ 渗出□ 手术带回 病历□ 术中用药□ 影像片（ ）张 交方签字 时间 接方签字 时间病房□其它□ 腕带及病历正确 □ 止疼泵□ 气管插管□ 麻醉未醒□ 清 醒□ 管道标识□ 数量 静脉通路□ 数量 血制品无□ 有 □ ml 血型 血细胞 □ 血浆□ 其它 皮 肤 完整□ 破损□ 潮红□ 其它□ 描 述 伤口敷料 干燥□ 渗出□ 手术带回 病历□ 术中用药□影像片（ ）张 交方签字 时间 接方签字 时间备注：1.由病房护士填写眉栏，接收部门人员填写核对信息，核对双方签名并注明时间。
2.在□内画“√”以示核对完成或经核对具备，其余经核对不具备项目需在□内或（）内画“×”，表 中未涉及的其余需注明情况可填写于“其它”栏内。
3.术中所留置的引流管、胃管、尿管及其他管道，由巡回护士做好标识。
XXXXXXXXX 医 院手术患者交接记录单 科室： 姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号： 手术日期： 患者身份 姓名□ 性别□ 年龄□ 住院号□ 床号□ 腕带□ 手术部位标记□ 手术名称□皮肤 完整□ 破损□ 潮红□ 其它□ 部位 面积 禁止带入 假牙□ 眼镜（含隐形）□ 金属物品□ 首饰□ 指甲油□术前准备 更 衣□ 术前备皮□ 非月经期□ 留置胃管□ 留置尿管□ 静脉通路□ 数量入室 物品 病历□ 影像资料□ 其它□ 术前医嘱 术前针□ 药敏试验□ 预防性抗生素 带入□ 已用□ 在滴□ 相关资料 知情同意书 手术□ 输血□ 麻醉□ 手术风险评估表 □ “三方”核查表 □交方签字 时间 接方签字 时间。
手术患者交接单(已修改)
潮红□其他□
描述
伤口敷料干燥□渗出□
手术带回病历□
术中用药□
影像片（）张
交方签字时间接方签字时间
病房□
其它□
腕带及病历正确□止痛泵□
气管插管□麻醉未醒□清醒□
管道标识□数量
静脉通路□数量
血制品无□有□ml血型
血细胞□血浆□其它
皮肤完整□破损□
潮红□其他□
描述
伤口敷料干燥□渗出□
手术带回病历□
术中用药□
影像片（）张
交方签字时间接方签字时间
备注：1、由病房护士填写眉栏，接收部门人员填写核对信息，核对双方签名并注明时间。
2、在□内画“√”以表示核对完成或经核对具备，表中未涉及的内容可填写于“其它”栏内。
3、“禁止带入”栏目：未带入物品画“√”，特殊原因必须带入，在□内画“×”。
4、非月经期栏目，男性患者不填。
陕西省医院
手术患者交接记录
科室：姓名：年龄：性别：床号：住院号：手术日期：
患者身份
姓名□性别□年龄□住院号□床号□腕带□
手术部位标记□手术名称□
皮肤
完整□破损□潮红□其他□部位面积
禁止带人
假牙□眼镜（含隐形）□
金属物品□首饰□指甲油□
术前准备
更衣□术前备皮□非月经期□留置胃管□留置尿管□
静脉通路□数量
5、手术所留置的引流管、胃管、尿管及其它管道，由巡回护士做好标识。
入室物品
病例□影像资料□
影像片（）张
其它□
术前医嘱
术前针□药敏试验□
预防性抗生素带入□已用□
在滴□
相关资料
知情同意书手术□输血□
麻醉□
手术风险评估表□
手术患者交接记录单(最新版)
遵化市人民医院手术患者交接记录单姓名 ________ 性别 ________ 年龄 ________ 科别 _____床号_____病案号________患者手术前交接记录：（由病房当班护士与手术室护士交接）1、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实手术部位标识核实2、生命体征： T____℃P____ 次 / 分R____ 次/ 分 BP mmHg3、意识状态：清醒嗜睡模糊昏迷躁动其它 _______4、静脉输液：无有：药物、液体核对是否液路通畅：是否5、胃管：无有：开放夹闭通畅阻塞6、尿管：无有：开放夹闭通畅阻塞7、引流管：无有：名称 _________ 数量 _________状态：正常脱出阻塞8、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮部位： ____________大小 ________9、所带物品：病历术前抗生素片子数量 ______石膏 _____绷带 ______10、确认事项：术前给药禁食水备皮更换病人服无活动义齿非月经期摘首饰病房护士签字：手术室护士签字： ______________年月日时分患者手术后交接记录：（由手术室护士与当班护士交接）1、接收科室： _________科2、身份确认：患者姓名核实病历核实腕带核实3、生命体征： T____℃ P____ 次 / 分 R____ 次/ 分 BP mmHg4、意识状态：清醒嗜睡模糊昏睡昏迷其它 _______5、静脉输液：无有：药物、液体核对 :是否液路通畅：是否6、静脉 / 动脉置管 :无有：开放夹闭输血：无有7、止痛泵 :无有：通畅：是否8、人工气道 :无有：插管切开状态：正常脱出阻塞9、胃管：无有：开放夹闭通畅阻塞10、尿管：无有：开放夹闭通畅阻塞11、引流管：无有：名称 _________ 数量 _______ 状态：正常脱出阻塞12、切口敷料：整洁异常描述 _______________________13、皮肤黏膜：完整有伤口有压疮部位： ____________大小 ________14、所带物品：病历片子数量 ______石膏 _____绷带 ______ 标本：无有15、备注： ________________________________________________________________________手术室护士签字：病房护士签字： _________年___月___日时分。
手术与病房交接单
手术与病房交接单交接单是医疗机构内部流转的重要文件，用于记录手术与病房之间的交接信息，确保患者在手术过程和病房转移中的连续性和安全性。
以下是手术与病房交接单的标准格式及详细内容要求：1. 患者基本信息：- 姓名：XXX- 年龄：XX岁- 性别：男/女- 住院号：XXX- 入院日期：XXXX年XX月XX日- 手术日期：XXXX年XX月XX日- 手术名称：XXXX- 手术医生：XXX- 麻醉方式：全身麻醉/局部麻醉等2. 手术前准备：- 患者准备情况：患者已完成饮食禁止、洗澡等准备工作- 患者签署知情同意书：已签署- 患者过敏史：无/有，过敏源为XXX- 患者体征：血压、心率、体温等正常/异常3. 手术过程：- 手术时间：XX时XX分-XX时XX分- 手术方式：开放手术/腔镜手术等- 手术部位：XXX- 手术器械：XXX- 手术出血量：XXXml- 输血情况：无/有，输血量为XXXml- 手术过程中出现的问题及处理：无/有，处理方式为XXX4. 手术后情况：- 患者苏醒情况：无/有，苏醒时间为XX时XX分- 麻醉恢复室观察时间：XX时XX分-XX时XX分- 患者疼痛评分：Visual Analog Scale（VAS）评分为X/10- 患者特殊情况：无/有，特殊情况为XXX- 饮食：禁食/普食/流食等- 患者出院指征：无/有，指征为XXX5. 病房交接：- 患者转入病房时间：XX时XX分- 病房护士接收情况：接收护士姓名XXX，接收情况良好/存在问题，问题为XXX- 病房护士需关注的事项：患者特殊护理需求、药物治疗等6. 医师签名：- 手术医生签名：XXX- 病房医生签名：XXX以上是手术与病房交接单的标准格式及详细内容要求，通过填写和交接单的使用，可以确保手术和病房之间的信息传递准确无误，保障患者的安全和连续性护理。
手术(介入手术)患者交接记录单
携带物品：□病历□注射泵□其他：
离房时间：______病房护士签字：入室时间：______手术室护士签字：
手 术 室 与 病 房 交 接
手术名称：___________________术者：___________________
麻醉方式：□局麻 □全麻
术中常规用药：□肝素 □阿托品 □多巴胺 □硝酸甘油 □利多卡因 □去甲肾上腺素
□异丙肾上腺素 □芬太尼 □力月西 □奥美拉唑 □地塞米松 □替罗非班
穿刺部位：□桡动脉（左 右） □股动脉（左 右） □肱动脉（左 右） □尺动脉（左 右）
□锁骨下静脉 □股静脉（左 右） □其他：__________
手术患者交接记录单
科室：床号：姓名：住院号：手术日期：
病 房 与手 术室 交 接
病人状态：意识：□清醒 □嗜睡 □昏迷 □躁动 体温:
皮肤：□完好 □压红 □破损（位置：__________）
肢体活动：□正常 □左侧肢体障碍 □右侧肢体障碍 □无法活动
输液情况：□无 □有
术前准备：备皮：□已备 □无需备皮 碘过敏：□有 □无 术前禁食：□是 □否
术中有无不适：□无 □有：_______
心率
（次/分钟）
术中
血压
（mmHg）
心率
（次/分钟）
术后
血压
（mmHg）
心率
（次/分钟）
术中特殊用药：□无 □有
药名
剂量
用法
备注
首次肝素时间： 剂量：
追加肝素时间： 剂量：
追加肝素时间： 剂量：
追加肝素时间： 剂量：
填写说明：表格第一部分由病房护士填写，手术室护士核对后双方签字确认；表格第二部分由手术室护士填写完备后签字，病房护士接收患者核对后双方确认签字。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
手术患者护理评估及交接记录单
科室：床号：姓名：性别：住院号：
诊断：拟定手术名称：
手术室术前评估访视（由手术室护士填写）
拟定麻醉方式：□全麻□腰麻□硬膜外麻醉□腰硬联合麻醉□神经阻滞麻醉□局麻
既往史：□高血压□糖尿病□结核□乙肝□艾滋□丙肝□其它
皮肤情况：□完整□伤口□皮肤病□压疮□其他
活动情况：□自如□障碍□卧床第几次手术：□初次□二次□三次□多次
术前一日情况：□咳嗽□发热□月经□其它精神情况：□轻松□焦虑□紧张□其它
告知手术病人术前注意事项内容（宣教卡已交患者或家属获得理解）□做□未做（病人未在，已行短信通知）
患者或家属签名：访视者签名：日期：
病房与手术室交接（由病房护士填写）
离开病房时间：到手术间时间：
意识：□清醒□嗜睡□意识模糊□昏迷□其它
生命体征：T: ℃P: 次/分R: 次/分Bp: / mmHg（术前测量）
皮肤情况：□完整□伤口□皮肤病□压疮（部位面积分期）□其他：
管道情况：□无□有：□氧气管□尿管□胃管□血浆引流管□T管□伤口引流管□其它通畅：□是□否不通畅原因
腕带：□有□无备皮：□已做□未做
静脉输液：□无□有：□通畅□堵塞□渗漏处理措施：
带入物品：□药品名称及批号：□病历□放射照片□其他
特殊交班：
病房护士签名：手术室护士签名：
手术室与病房交接（由手术室护士填写）
离开手术间时间：到病房时间：
意识：□清醒□嗜睡□麻醉未醒
皮肤情况：□完整□压疮（部位面积分期）
□其他：
管道情况：□无□有：□尿管□胃管□腹腔引流管□T管□气管导管□氧气管
□其他：通畅：□是□否不通畅原因及处理措施
静脉输液：□无□有：□通畅□堵塞□渗漏处理措施：
带回物品：□无□有：□病历□放射照片□其他：
病历增页：□手术安全核查表□手术护理记录单□手术风险评估表□麻醉记录单□输血记录单□其它
特殊交班：
手术室护士签名：病房护士签名：（ 2016年01月修订）手术病人交接班填表说明：
1、请根据本人情况分别在□内划钩，不得缺项漏项，不涉及的横线表则一律划斜线；
2、术前评估访视由手术室护士在术前一日填写后夹在病历内；
3、病房与手术室交接栏由病房护士根据病人实际情况填写；到手术间时间由手术室护士填写
4、手术室与病房交接栏由手术室护士填写，到病房时间时间则由病房护士填写。
5、特殊交班所含内容包括：病人不能取下的贵重随身物品，如戒指、手镯；以及需要详细描述的交班内容。
6、。