蛛网膜下腔出血的诊断与治疗共36页
蛛网膜下腔出血的诊治
蛛网膜下腔出血后脑积水的可能原因：
三、诊断要点
(一)诊断 突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫 发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹，或轻偏瘫 等局限性体征，假设眼底检查发现玻璃体下出血即 可诊断SAH。
颈项强直
KERNIG征
BRUDZINSKI征
三、诊断要点
(二)辅助检查 1．脑脊液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的 特征性表现，起病1天后红细胞开场破坏，脑脊液逐 步变黄，持续2～3周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下 腔陈旧出血可能。脑脊液压力增高，白细胞计数轻 度增高。
三、诊断要点
2．影像学检查
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕注意保持呼吸道通畅〔I级推荐，B级证据〕。 〔2〕注意监测血压，保持在收缩压<160mmHg和平 均动脉压>90mmHg〔I级推荐，C级证据〕。
〔3〕重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心 功能〔II级推荐，B级证据〕。
〔4〕注意诊治低钠血症〔I级推荐，B级证据〕。〔5〕 空腹血糖需控制在10mmol/L以下。
CT
蛛网膜下腔在哪
三、诊断要点
2．影像学检查
(2)脑血管造影：数字减影动脉造影(DSA)和磁共 振血管造影(MRA)已广为应用，是确定蛛网膜下腔出 血病因的重要手段，可确定出血的病因、部位、性 质，如动脉瘤、动静脉畸形及血管痉挛等。
DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准〞。 首次DSA阴性的患者大约占20%~25%，1周后再行DSA， 约有1%~2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为 DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应 因人而异。
蛛网膜下腔出血(SAH)诊疗规范
蛛网膜下腔出血（SAH）诊疗规范【病史采集】1．多在动态中骤然起病，数分钟内病情达高峰。
各年龄组均可发病。
2．剧烈头痛、恶心、呕吐，可伴发抽搐、一过性意识障碍或精神症状。
3．SAH常有反复发作史。
【体格检查】1．脑膜刺激征阳性。
2．多无明显神经系统局灶体征。
少数可有动眼神经麻痹、偏瘫、失语等。
3．眼底检查少数病人可见玻璃体膜下片状出血。
【辅助检查】1. 一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、HBsAg、血脂、血糖、电解质、血液流变学、心电图等。
2．腰椎穿刺：脑脊液压力增高，呈均匀血性。
腰穿有诱发脑疝、加重病情的可能，故此项检查应在CT扫描未能明确诊断时，慎重选用。
3．CT检查：蛛网膜下腔、脑沟、脑池内可见高密度影，有时还可提示出血部位，确定出血原因。
4．脑血管造影或MRA：可进一步确定出血来源，明确诊断。
MRA对直径3～5mm的动脉瘤检出率可达84～100%，但显示动脉瘤颈部穿通支动脉不如DSA。
如病情危重、昏迷伴去脑强直者，宜暂缓造影。
【诊断】1．根据病史、体格检查和辅助检查，作出SAH及其出血来源的诊断。
2．SAH最常见的原因为动脉瘤，其次为血管畸形和高血压动脉硬化，亦见于血液病、颅内肿瘤、动脉炎、脑与脑膜炎症、闭塞性脑血管病等。
【治疗原则】1. 一般处理：绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅内压增高的因素。
应用足量止痛、镇静剂；高血压者给予降压；脑水肿者给予脱水剂；抽搐发作者给予抗癫痫药物。
2. 防止再出血：应用止血剂。
3. 防治继发性脑血管痉挛：早期应用钙离子拮抗剂：尼莫地平针，尼莫地平片，西比灵。
避开出血急性期或在出血稳定后使用复方丹参针改善微循环，但有时会引起再出血。
（慎用）4. 病因治疗：如脑动脉瘤、脑血管畸形的外科治疗等。
5. 脑脊液置换疗法：腰穿术或腰大池引流术。
【疗效标准】1. 治愈：症状、体征消失，生活完全自理。
2. 好转：症状、体征改善，生活尚不能完全自理。
蛛网膜下腔出血诊断
蛛网膜下腔出血诊断、鉴别诊断与治疗一、 SAH 辅助检查（一） CT1.CT 检查的优势CT 作为为 SAH 诊断的首选常规检查，其优点为快速、安全、敏感。
CT 检查可明确蛛网膜下腔出血是否存在与发展程度，增强 CT 可明确某些病因，如动静脉的畸形或较大动脉瘤等。
CT 检查可了解脑脑室出血、脑积水情况，同时便于随访治疗效果，了解并发症。
多发性动脉瘤可借助 CT 判断具体出血部位。
2. 阳性率研究说明， SAH 发病 1 小时之 CT 检查阳性率大于 90% ， 5 天后阳性率为 85% ， 1 周后阳性率为 50% 。
2 周后阳性率低于 30% 。
3.SAHFisher 分级如 ppt4 图表显示的是 CT 影像特点与血管痉挛危险性关联的分级标准(1983) 。
SAHFisher 分级（ 1983 ）共分 4 级，当 CT 显示弥漫出血，未形成血块时，发生血管痉挛危险性较低，当 CT 显示较厚积血，垂直面厚度＞1mm( 大脑纵裂、环池 ) 或水平面 ( 侧裂池、脚间池 ) 长 x 宽＞ 5x3mm 时，发生血管痉挛危险性较高。
当 CT 显示脑血肿或脑室出血，基底池无或少量出血时，发生血管痉挛危险性较低。
当 CT 阴性或 CT 显示弥漫出血但未形成血肿，发生血管痉挛危险性较低。
如 ppt4 图表显示，改良后的 Fisher 分级（ 1997 ）将发生血管痉挛危险分为 5 级。
CT 未见出血或仅脑室出血或脑实质出血，发生血管痉挛危险性为3% 。
CT 仅见基底池出血，发生血管痉挛危险性为 14% 。
CT 仅见周边脑池或侧裂池出血，发生血管痉挛危险性为 38% 。
CT 显示广泛蛛网膜下腔出血伴脑实质血肿，发生血管痉挛危险性为 57% 。
CT 显示基底池和周边脑池、侧裂池较厚积血，发生血管痉挛危险性为 57% 。
（二）脑脊液脑脊液检查通常在疑似 SAH 患者 CT 检查阴性，且病情允许的情况下。
蛛网膜下腔出血的诊断和处理
蛛网膜下腔出血处理 Key Words
➢分级管理 ➢多模态监测 ➢优化脑灌注和脑保护 ➢血管痉挛预防
多模态监测
• 床旁CT、超声 • TCD • ICP • EEG • Bis/镇静指数 • TEG • MR
蛛网膜下腔出血处理 Key Words
➢分级管理 ➢多模态监测 ➢优化脑灌注和脑保护 ➢血管痉挛预防
预防血管痉挛 10-14d 转二级医院继续治疗 根据病情3w左右出院
H-H IV级
手术（介入/开颅夹闭） 术后评估
脑积水
无脑积水
CT环池结构清晰 腰池引流7d 腰穿
CT环池结构不清 脑室引流7-12 d 腰池引流/腰穿
腰穿测压、腰池引流
强化体温管理 气管切开/空肠喂养
控制颅高压 TCD，CT/MR 预防血管痉挛 3w 转康复和高压氧
动脉瘤—再次出血
• 15% 在住院治疗前死亡 • 20% 在两周内发生再次出血 • 30% 在一个月内发生再次出血 • 40% 在六个月内发生再次出血
• 发生再次出血的死亡率：>25-30% （如不接受治疗）
SAH病理
• 血液流入蛛网膜下腔 • 可逆流入或破入脑室系统（20%） • 血块如在脑实质、侧裂和纵裂内，压迫
40-50y 1:1 70-80y 1:10 75-85% 的自发性蛛网膜下腔出血为动脉瘤破裂 aSAH年发病率约2.0/10万
发病危险因素
• 吸烟（11倍，吸后3h最易发病） • 酗酒、毒品 • 高血压 • 高血压同时吸烟（15倍） • 避孕药（有争议）、月经期
男性 晚秋，女性 春末 1/3在用力时发病
• 全身细菌或病毒感染 • 偏头疼 • 高血压危象 • 颈椎疾病 • 脑肿瘤 • 无菌性脑膜炎 • 副鼻窦炎 • 酒精中毒 • CO中毒
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)
蛛网膜下腔出血诊疗规范(最新版)蛛网膜下腔出血是指脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的情况。
其中70%～90%属于外科范畴，常见病因为颅内动脉瘤和脑（脊髓）血管畸形，其他原因有动脉硬化、脑底异常血管网症、颅内肿瘤卒肿、血液病、动脉炎和脑炎等。
诊断方面，出血症状典型表现是突然发作的剧烈头痛、恶心、呕吐、面色苍白、烦躁不安，可有一过性意识障碍，清醒后有各种神经功能障碍和脑膜刺激征严重者呈昏迷状态，甚至出现脑疝而死亡。
神经功能障碍可引起动眼神和展神麻痹、偏瘫、失语、记忆力缺失眼底出血和视力野障碍。
全身症状和并发症还可以发生心律失常、水和电解质平衡失调。
诊断及辅助检查方面，突然头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征阳性的病人都要怀疑SAH。
确诊方法是CT发现蛛网膜下腔有高密度和／或脑脊液均匀一致血性，一般在12小时内只作CT。
超过12小时，如果CT阴性，必须加作脑脊液检查。
脑血管造影是确诊动脉瘤的金标准，一般选在发病后三天内或三周后。
治疗方面，SAH患者最好在重症监护病房进行生命体征监测，直至诊断明确、手术治疗和术后病情稳定。
出血急性期，应绝对卧床休息，可应用止血剂、止痛剂和镇静剂，保持大便通畅，控制血压，防治抽搐、消化道出血各维持水电解质平衡。
同时，抗血管痉挛治疗也是必要的。
脑血管痉挛是指在蛛网膜下腔出血（SAH）后，颅底容量大血管出现迟发性收缩，导致受累血管远端区域的灌注减少。
这种现象通常在血管造影或脑血流上表现出来。
在造影上，血管痉挛通常呈现出典型的短暂过程，即出血后3~5天开始，5~14天达到最大程度，之后逐渐恢复。
约一半的病例表现为迟发性神经系统缺损，这种缺损可能会缓解，也可能会发展成为脑梗死。
15%~20%的患者在接受标准治疗后仍然会发生脑卒中或死于血管痉挛。
因此，建议尽早应用XXX来减少SAH 相关的严重神经功能缺损。
为了减少SAH相关的严重神经功能缺损，临床状况良好的患者（Hunt & Hess分级Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级）应尽早给予尼莫地平（10mg～20mg，静点1mg/h，连续14天）。
创伤性脑损伤蛛网膜下腔的诊断与治疗
①血液的毒性直接作用于神经组织 脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经 细胞膜上的L型钙通道开放， 钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。
①血液的毒性直接作用于神经组织 脑组织损伤、蛛网膜下腔出血导致神经 细胞膜上的L型钙通道开放， 钙进入神经元所造成的神经细胞的损害。
②脑血管痉挛，脑缺血
脑血管痉挛(vasospasm) 血液的氧合血红蛋白、补体等炎症反应 激活及血管活性物质异常，血管壁肌细 胞与内皮细胞内钙超载等，引起血管舒 张和收缩功能障碍
3．腰椎穿刺脑脊液呈均匀血性，颅内压力 增高。
4．CT检查可作为常规诊断方法，当CSF 内血液有形成分达20%时CT可检出， CT可以确认SAH范围和类型以及有无颅 内血肿等。
诊断
1．有头部外伤史。 2．对临床症状分析，往往在脑血管痉挛时
脑损伤症随时CT 检查，病情平稳时可在次日复查。
③脑缺血引起延迟性神经元坏死
蛛网膜下腔出血颅底型
血液常聚积于颅底脑脊液池内，直接刺 激颅底动脉血管，诱发痉挛。
创伤性SAH的临床表现决定于出血部位 及出血量
临床表现
1．轻者在伤后1～2天出现头痛、呕吐、高 热、脑膜刺激征，持续1～2周。
2．重者有意识障碍如躁动不安、恍惚、定 向不清，甚至癫痫、昏迷；原有局灶体 征加重或出现脑缺血症状和体征。
6.合并颅内血肿，基本按重型颅脑损伤脑 挫裂伤的治疗。开颅手术清除血肿时， 术中要用生理盐水反复冲洗手术野及脑 基底池。
7.定期头颅CT复查随访，
3．降低颅内压，减轻脑水肿用甘露醇、甘 油果糖液等。
4．防治脑血管痉挛，需保持高血容量 （3500ml-4000ml/天）、
较高血压（收缩压维持在140mmHg）、
蛛网膜下腔出血治疗指南
卫生部疾病控制司中华医学会神经病学分会蛛网膜下腔出血治疗指南原发性蛛网膜下腔出血（，）是指脑表面血管破裂后,血液流入蛛网膜下腔而言.年发病率为～万，常见病因为颅内动脉瘤, 其次为脑血管畸形，还有高血压性动脉硬化，也可见于动脉炎、脑底异常血管网、结缔组织病、血液病、抗凝治疗并发症等.b5E2R。
一、诊断（一）临床特点蛛网膜下腔出血地临床表现主要取决于出血量、积血部位、脑脊液循环受损程度等.、起病形式：多在情绪激动或用力等情况下急骤发病.、主要症状：突发剧烈头痛，持续不能缓解或进行性加重；多伴有恶心、呕吐；可有短暂地意识障碍及烦躁、谵妄等精神症状，少数出现癫痫发作.p1Ean。
、主要体征：脑膜刺激征明显，眼底可见玻璃膜下出血，少数可有局灶性神经功能缺损地征象，如轻偏瘫、失语、动眼神经麻痹等.DXDiT。
、临床（）一般采用和分级法（表）对动脉瘤性地临床状态进行分级以选择手术时机和判断预后.表和分级法分类标准级未破裂动脉瘤分级Ⅰ级无症状或轻微头痛Ⅱ级中～重度头痛、脑膜刺激征、颅神经麻痹Ⅲ级嗜睡、意识混浊、轻度局灶神经体征Ⅳ级昏迷、中或重度偏瘫、有早期去脑强直或自主神经功能紊乱Ⅴ级深昏迷、去大脑强直、濒死状态（）根据格拉斯哥昏迷评分（，）和有无运动障碍制定地世界神经外科联盟（）分级（表）也广泛应用于临床.RTCrp。
表分级法（年）分级运动障碍Ⅰ级无Ⅱ级～无Ⅲ级～有局灶症状Ⅳ级～有或无Ⅴ级～有或无、发病后地主要并发症：包括再出血、脑血管痉挛、急性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等.（）再出血：以～天为高峰，发生在月内.颅内动脉瘤初次出血后地小时内再出血率最高，约为，至第天时累计为.临床表现为：在经治疗病情稳定好转地情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加重、原有局灶症状和体征重新出现等.（）血管痉挛：通常发生在出血后第～周，表现为病情稳定后再出现神经系统定位体征和意识障碍，因脑血管痉挛所致缺血性脑梗死所引起，腰穿或头颅检查无再出血表现.（）急性非交通性脑积水：指后周内发生地急性或亚急性脑室扩大所致地脑积水，机制主要为脑室内积血，临床表现主要为剧烈地头痛、呕吐、脑膜刺激征、意识障碍等，复查头颅可以诊断.（）正常颅压脑积水：出现于地晚期，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁.5PCzV。
蛛网膜下腔出血诊断及中西医结合分期分型辨证治疗
４ — ７ ．
维普资讯
４ 期
河
北
职
工
医
学
院 学
报
叶表面 ， 多为动静脉畸形破裂 ； 动脉硬化 ， 脑 玻璃样 变性 ， 状动 脉瘤 形成 破裂 等 病变 基础 上发 生 本病 。 囊
血 液进 入 蛛 网膜下 腔 、 脑底 部 、 池 、 沟 、 表 面 、 脑 脑 脑
激征不明显 ， 但意识 障碍较重 ， 应引起注意。 ２ 脑神经障碍 最常见动 眼神经麻痹 ， ． ５ 发生率为 ３． ８ ６％，一 侧动 眼神经 麻 痹常 见 于颅 底 动脉 环 后交 通动脉瘤 。 其次Ⅶ、 Ｖ、 Ⅷ、 Ⅵ颅神经麻痹等。 ２ 眼底 改变 发生率为 １ ７ 一侧或双侧视 ． ６ ％～ ％。 乳头水肿、 静脉充血 、 玻璃体膜下 出血 。 是诊断 Ｓ Ｈ Ａ
２１ 头痛 ． 发生率为 ６ ８％～０ １０％。难 以忍 受 的 突
收稿 日期 ：０ ８０ — ２ ２ ０ — ５ １ 作者简介 ： 杨光福 （９ ４ ）男 ， １５ 一 ， 河北肃 宁人 ， 教授 ， 主任 医师 ， 硕 士生导师 ，主要从事 脑血管病及其危 险因素 的 中西 医结合 防治临床研究 工作 。
１ 病 因病 机
Ｓ Ｈ最常见病因是先天性颅 内动脉瘤 ， Ａ 其次是 脑血管畸形和高血压动脉粥样硬化。 另有血液病、 胶 原性疾病、 动脉炎 、 肿瘤卒中、 颅底异常血管 网症 、 血
液 病抗 凝 治疗 等 。 先天 性 颅 内动脉 瘤 多 为血 管 壁 缺 陷， 经血 流 冲击 而破 裂 ； 血 管 畸形 多 发 生在 额 、 脑 顶
３’ 辅助检查
３ 头颅 Ｃ ． １ Ｔ检查 显示环池 、 脑池、 脑裂 、 脑沟 、 脑 室呈高密度区； 脑实质内团块高密度灶。 ３ 脑脊液检查 ． ２ Ｃ Ｔ检查 已确诊者 ， 不作腰穿 。 脑 脊液均匀血性 ， 无凝血块。腰穿测颅内压力升高 。 脑 脊液蛋 白含量升高 ， 糖及氯化物含量在正常范围内 ， 白细胞 计 数升高 。 ３ 脑血管造影 ． ３ 是诊断颅 内动脉瘤最有价值 的 方法 ， 阳性 率达 ９ ％。 ５ 可确定 出血原 因、 部位 ， 有无 颅内动脉瘤及血管畸形 ， 有无血管痉挛等。
蛛网膜下腔出血
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。
世界卫生组织调查显示中国发病率约为 2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。
还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。
发病原因凡能引起脑出血的病因均能引起本病。
常见的病因有：1、颅内动脉瘤占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；2、脑血管畸形主要是动静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；3、脑底异常血管网病（moyamoya病）约占1%；4、其他夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。
5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。
蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。
与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。
蛛网膜下腔出血发病机制动脉瘤是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。
动脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。
所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。
在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。
但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。
无论是动脉瘤破裂、动静脉畸形病变血管破裂还是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。
临床蛛网膜下腔出血病理、病因、发病机制、诱因、临床表现、影像学表现、鉴别诊断及治疗要点
临床蛛网膜下腔出血病理、病因、发病机制、诱因、临床表现、影像学表现、鉴别诊断及治疗要点蛛网膜下腔出血是较为常见的神经系统急症之一，发病率较高，占脑卒中的 6%～10%，其致残率及致死率均很高。
颅内部分的蛛网膜下腔出血，在CT 上即表现为脑池出血。
依据蛛网膜下腔出血的部位、出血量的不同，出血可以局限在脑底诸池、纵裂池中，也可以溢入脑表面蛛网膜下腔、脑室、椎管内蛛网膜下腔。
蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是指颅内血管破裂，导致血液流入蛛网膜下腔，从而引起相应临床症状。
图 2. 蛛网膜下腔临床上将 SAH 分为外伤性和非外伤性两大类，非外伤性 SAH 又被称作自发性 SAH，是一种致死率极高的疾病，又可分为原发性 SAH 与继发性 SAH。
继发性 SAH 是指脑内出血冲破脑组织引发血液流入蛛网膜下腔。
一般所谓的蛛网膜下腔出血即为原发性蛛网膜下腔出血，为颅底或脑表面血管破裂，血液流入蛛网膜下腔。
图 3. 蛛网膜下腔出血诊断流程蛛网膜下腔出血的病因（非外伤性）1）颅内动脉瘤是引发蛛网膜下腔出血的最常见病因，约占50%～85% ，其中约 75% 为先天性粟粒样动脉瘤，引发动脉瘤破裂的危险因素有高血压病，酗酒，吸烟史，动脉瘤体积较大等。
2）其次是脑血管畸形，主要是脑动静脉畸形（AVM），常见于青年人，脑动静脉畸形占 SAH 病因的 8% 左右，大部分见于小脑幕上，常分布于大脑半球中动脉分布区。
3）其他病因有烟雾病，占 1% 左右。
临床上少见病因有血管炎、动脉夹层、颅内静脉血栓、血液系统疾病、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症、颅内肿瘤等。
此外还有约 10% 的患者发病原因尚未得到明确证实。
发病机制及诱因动脉瘤是由于动脉管壁内弹力层和肌层的先天发育异常或者后天受损所导致，有一定的家族聚集性和遗传倾向。
后天因素表现为：随年龄增长，由于高血压病和动脉粥样硬化的发病及进展，动脉壁弹性减弱，管壁薄弱处在血流冲击及其他因素影响下向外突出形成囊状动脉瘤，大部分动脉瘤位于颅内 Willis 环分支处。
《蛛网膜下腔出血》课件
合理饮食、适量运动、戒烟限酒，保持心 情愉悦。
定期监测血压、血糖等指标，遵循医生指 导进行治疗。
避免剧烈运动和情绪激动
及时就医
避免头部受到剧烈震动或情绪过度激动， 减少发病风险。
如果出现头痛、恶心、呕吐等症状，应立 即就医检查。
康复训练
认知康复
通过认知训练、记忆训练等方法改善认知功 能。
语言康复
针对失语症患者进行语言康复训练，提高语 言表达能力。
《蛛网膜下腔出血》课 件
目录 CONTENT
• 蛛网膜下腔出血概述 • 诊断与鉴别诊断 • 治疗方案与原则 • 预防与康复 • 病例分析
01
蛛网膜下腔出血概述
定义与分类
定义
蛛网膜下腔出血是指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下 腔引起的一种临床综合征。
分类
根据病因，蛛网膜下腔出血可分为自发性和继发性两大类。自发性蛛网膜下腔 出血主要由颅内动脉瘤、脑血管畸形等引起；继发性蛛网膜下腔出血则由脑实 质内出血、脑室出血等引起。
应对技巧
教授患者应对压力和困难的方法和技 巧，增强应对能力。
05
病例分析
病例一：典型蛛网膜下腔出血
患者信息
患者男性，56岁，因突发头痛、呕吐、视力模糊就诊。
诊断
CT扫描显示蛛网膜下腔出血，伴有脑积水。
治疗
行脑室穿刺引流术，降低颅内压，缓解症状。
预后
患者恢复良好，无明显后遗症。
病例二：儿童蛛网膜下腔出血
颅内感染
起病急，有高热、头痛、 呕吐等症状，脑膜刺激征 阳性，但影像学检查无蛛 网膜下腔出血征象。
偏头痛
头痛呈周期性发作，无脑 膜刺激征，影像学检查无 蛛ห้องสมุดไป่ตู้膜下腔出血征象。
老年蛛网膜下腔出血的诊断与治疗
少， 故其 起 病 较缓 慢 ， 状 不 典 型 ， 较 青 壮 年 Ｓ Ｈ 患 者 Ｃ 阳性 率 稍 症 Ａ Ｔ
呕 脑 这可 能 是 因为 老年 Ｓ Ｈ 症 状 不 Ａ 脑血 管 造 影 （ Ｓ 检查 ＂ ］ 发 现 头痛 、 吐 、 膜刺 激征 程 度轻或 缺 低 ， Ｄ Ａ） ， 如 ， 发 生 率 分 别 为 ５．％ 、 典型 ， 其 ８５ 延误 了 Ｃ Ｔ早 期 检 查 的时 间 ，
年 Ｓ Ｈ 患 者 并 发 症 多 ， 出 血 率 Ａ 再
一
可 出现 短暂 性 肢体瘫 痪 ， 癫痂 发作 ， 动 眼神 经麻 痹 等 。
３ 辅助 检 查
２ 临床特 点
般 青 壮 年 Ｓ Ｈ 的 临 床 特 点 Ａ 高， 因而病死率亦高 ， 值得引起临床 是起 病 急骤 ， 迅速 出现 剧烈 头痛 、 呕 ３ １ 头 颅 Ｃ ． Ｔ检 查 Ｃ Ｔ检 查 距 发 医师 的重 视 。 吐 、 膜 刺 激 征 ， 发 生 率 分 别 为 病 时 间越 短 ， 示 脑 池 等 部 位 的积 脑 其 显
１ 病 因 Biblioteka ９ ． ％ 、４ ５ 和 ８ ． ％ 。但 老 年 血 越 清 楚 ， ｄ ｍ １７ ８ ． ％ ６７ Ａ ａ ｓ观 察 ， 病 当 日 发
由于 其 痛 阈较 高 ， 疼 Ｃ 阳 性 率 为 ９ ％ ， ｄ 后 降 为 对 Ｔ ５ １ 本文 参 考 文 献 ¨资 料 统 计 ， Ｓ Ｈ患 者 ， Ａ 再 ０ ５ ０ ７ ０ 老年 Ｓ Ｈ 患 者 合 并 高 血 压 动 脉 硬 痛刺 激 不 敏感 ， 加 上 老 年 人 有 不 ９ ％ ， ｄ后 为 ８ ％ ， ｄ后为 ５ ％ 。 Ａ 脑 Ａ Ｔ的阳性率 化 者 占 ４ ． ％ ～ ８ ． ％ ，平 均 同程 度 的脑 萎 缩 ， 室 及 蛛 网 膜 下 而 老年 Ｓ Ｈ 患者 头颅 Ｃ ８６ ２９ 为 ７ ％ ～９ ％ ， 均 ８ ． ％ ［１ ， ４ ５ 平 ４ ９ ２１ －Ｊ ６ ． ％ 。其 中有 ３ １例 老 年 Ｓ Ｈ ５６ ２ Ａ 腔扩 大 或 微 动 脉 瘤 破 裂 出 血 量 较 患者 作 了全 脑 血管造 影 或数 字减 影
蛛网膜下腔出血
如果SAH是由烟雾病引起，可考虑日后行颞肌 贴敷、血管搭桥等外科治疗。
谢谢！
背侧：帆间池、大脑大静脉池、 四叠体池、小脑上池、小脑延髓池
、小脑溪 腹侧：终板池、交叉池、脚间池、
桥池、桥池、延池
软脑膜：为一层紧包脑表面的的薄膜，并
随脑的外形深入脑沟
与脑室的关系
脑室为脑内部的腔隙，包括侧脑室、第三脑室和 第四脑室，每个脑室内均有脉络丛，脑室中的脉 络丛产生脑脊液
脑脊液在脑室和蛛网膜下腔之间循环：
继发性SAH
脑出血 脑梗塞 静脉窦血栓形成 其他
好发部位：
动脉瘤好发于脑底动脉环的分叉处， 85%位于其前部，即：后交通动脉与颈内 动脉连接处，前交通动脉与大脑中动脉分 叉处最为常见。
发病机理
先天性动脉内外弹力层和肌层缺陷 血流冲 击 动脉瘤
脑血管畸形血管壁先天发育不良
② 腰穿适当放CSF，10-20ml/次（缓慢。 可缓解头痛。但需留意诱发脑疝、颅内感 染、再出血的危险性。 ）。
去除病因，防止复发：手术治疗。目的在于根除动 脉瘤，避免再次出血。对时机尚有争议，多认为早 期手术好。
①动脉瘤：瘤颈夹闭术、孤立术、瘤壁加固术、瘤内填塞术 等。
动脉瘤破裂性SAH的病人有20%会在第一次出血后2周内 发生再出血，一年内的残死率高达60～80%，因此，我们 形容动脉瘤是脑内的“不定时炸弹”，尽快清除这枚不定 时炸弹可以有效防止它的“再爆炸”。动脉瘤的手术方式 有两种，一是开颅夹闭术，一是介入栓塞术，具体采取何
继发性SAH：有原发病的体征及局灶性体 征（发病时）。
精神症状突出：与脑器质性精神病鉴别 （起病形式、诱因、CSF）。
治疗：
治疗原则： 制止性期： 制止继续出血：
蛛网膜下腔出血
血管造影
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六、护理诊断：
1.疼痛：头痛 与脑水肿、颅内高压、血液刺激脑 膜或继发性脑血管痉挛有关 2.潜在并发症：再出血 3.生活自理缺陷 与长期卧床有关 4.恐惧 与担心再出血、害怕DSA检查、开颅手术 以及担心疾病预后有关。
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七、护理措施
1.心理护理：指导病人消除紧张、恐惧、焦虑心 理，增强战胜疾病的信心，配合治疗和检查。 2.采用缓解疼痛的方法：指导病人缓慢深呼吸， 听轻音乐，引导式想象，冷热敷以及理疗按摩 指压止痛法，必要时遵医嘱给予止痛和脱水降 颅内压药物。 3.用药护理：遵医嘱使用甘露醇等脱水剂治疗 时应快速静滴，必要时记录24h尿量；使用尼莫 地平等缓解脑血管痉挛的药物时可能出现皮肤 发红、多汗、心动过缓或过速、胃肠不适等反 应，应适当控制输液速度。
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二、病理生理改变
此外，血液进入蛛网膜下腔后，直接刺激 血管或血细胞破坏产生多种缩血管物质刺激血 管，是部分患者发生脑血管痉挛，严重时导致 脑梗死。
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三、临床变现
1.发病年龄：各年龄组均可发病，脑血管畸 形破裂多发于青少年，先天性颅内动脉瘤破裂则 多在青年以后，高血压脑动脉硬化发生出血者以 老年人为多；年女性别差异不大。 2.发病诱因:绝大多数为突然起病，部分患者 可有情绪激动、咳嗽、排便等诱因。 3.症状与体征：起病时最常见症状为突发剧烈 头痛、恶心呕吐。可有局限性或全身性抽搐、短 暂意识不清，甚至昏迷。少数患者可有精神症状、 头晕、眩晕、颈背痛及下肢痛。
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三、临床表现
大多数患者于发病数小时后有明显的脑膜刺激 征。少数患者可伴有一侧动眼神经麻痹，提示 该侧后交通动脉瘤破裂。60岁以上的老年患者 临床表现不典型，头痛、呕吐及脑膜刺激征都 不明显，而意识障碍相对较重。在出血后的第 2-3天可有发热，若出血停止，通常2-3周后头 痛和脑膜刺激征也逐渐减轻或消失。 4. 并发症：1)再出血；2）血管痉挛；3） 急性梗阻性脑积水
蛛网膜下腔出血简介
放置试验 可凝成血块
不凝
离心试验 上层液无色
红色或黄色
潜血试验 阴性
阳性
细胞形态 正常、完整
皱缩（无特异性）
出现含RBC的吞噬C
CSF压力 正常
常升高
3.脑血管造影
• DSA 是检测动脉瘤的金标准 费时、微创。A瘤在操作过 程中有可能再次破裂，总的破裂率为1%~2%。造影后6 h内 的破裂率为5%，高于预期破裂率。
CT检查也有一定的局限性，这是造成SAH临床误诊的 原因之一。 1）CT检查距发病时间越长，敏感性越低或不能检出； CT扫描越早，阳性率越高。
Adams研究： 1d 95%，2d 90%， 5d 80%，7d 50%。 国际合作研究：1d 86％，2d 76%，5d 58%。
2）少量出血可因CT层面范围偏差出现假阴性； 即使是在出血后12 h内行CT检查，采用先进的CT机， SAH患者仍有约2%的阴性率。
非动脉瘤性中脑周围出血 • 发生于20岁以上，多在60~70岁时发病。 • 1/3的患者症状出现前有大强度的活动。 • 临床：头痛发作较A瘤性出血更常呈渐进性（数分而不是数
秒），意识丧失和局灶性症状少见，但仅是短暂性的。约 1/3的患者有短暂性遗忘。起病时癫痫发作可以排除此诊断。 • CT：漏出的血液局限于中脑周围的脑池内，出血的中心紧 邻中脑前方。出血不会蔓延到大脑外侧裂或大脑纵裂前部。 侧脑室后角也可沉积一些血液，但明显的脑室内出血或出血 蔓延至脑实质内则提示动脉瘤性出血，应排除这种特殊情况。
若血管造影阴性，注意最初CT上出血的模式很重要。CT显 示动脉瘤性出血的患者似乎是重复血管造影的最明确指征。
重复血管造影应遵循选择性原则，如第1次造影后有CVS或再 出血，重复造影阳性率为0-22%(5%)。
蛛网膜下腔出血
常见并发症
C.扩展至脑实质内的出血 大脑前&大脑中动脉动脉瘤破裂 血液喷射到脑实质导致轻偏瘫\ 失语 小脑天幕疝
常见并发症
D急性或亚急性脑积水(hydrocephalus) 分别发生于发病当日或数周后 是蛛网膜下腔CSF吸收障碍所致 新生儿蛛网膜下腔出血部分可发生脑积水 遗留后遗症 进行性嗜睡\上视受限\外展神经瘫痪 \下肢腱反射亢进等可提示诊断 E.5%~10%的患者发生癫痫发作 少数患者发生低钠血症
常见并发症 B.脑血管痉挛(cerebrovascular spasm, CVS) 严重程度与蛛网膜下腔血量相关，大约 20%--30%的患者出现脑血管痉挛，引起迟 发性缺血形损伤可继发脑梗死，血管痉挛 一般于3—5天开始，5—14天为高峰期，24周后逐渐减少，临床表现为意识改变、局 灶性神经功能损害体征（如偏瘫）或两者 均有。 确诊用经颅多谱勒(TCD) & 数字减影血 管造影(DSA)
病理&病理生理
1. 病理
大脑中动脉区动静脉畸形常见 蛛网膜下腔血液沉积在脑底池&脊髓池 (鞍上池\桥小脑角池\环池\小脑延髓池\终池) 大量出血,血液覆盖颅底血管\神经\脑表面可见薄 层血凝块，导致脑组织与血管、神经粘连。 蛛网膜无菌性炎症反应, 蛛网膜\软膜增厚 广泛白质水肿, 皮质多发斑块状缺血灶
临床表现
3．头痛：突然发生异常剧烈的全头痛为蛛 网膜下腔出血的最典型的症状， 常提示破 裂动脉瘤部位，约1/3患者发病前数日&数 周有轻微头痛。头痛再发常提示再次出血。 动静脉畸形破裂头痛常不严重
临床表现
4．脑膜刺激征：(颈强\Kernig征\Brudzinski征) 5．眼部病变 ：20%患者眼底玻璃体下片块状 出血,发病1h内出现，(急性颅内压↑&眼静 脉回流受阻)眼球活动障碍． 6．精神症状：急性期偶见欣快\谵妄\幻觉等 精神症状，2~3w自行消失