护理记录单的书写规范

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护理记录单书写规范

护理记录单的书写规范

第一部分护理记录单书写基本要求

护理记录单书写的书写规范

1、书写规范要求书写应当客观、真实、准确、及时、完整。书写应当使用蓝色、蓝黑墨水或碳素墨水。文字工整，字迹清楚，表达准确，语句通顺，标点正确，不产生歧义或误解，否则，难以成为有效的医学证据。

护理记录单书写的书写规范使用中文和医学术语。

通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。书写者必须签全名。

使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制。

护理记录单书写的书写规范

2、书写的时间要求：

住院首次护理记录单应当在患者住院后4小时内由当班护士当班完成。

因抢救急危患者，未能及时书写护理记录的，有关护理人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

护理记录单书写的书写规范

3、书写频次的要求

病危患者应每班至少记录1次，病情变化或根据医嘱随时记录。

病重患者应根据医嘱或病情变化随时记录。

4、错误修改问题

护理记录的真实性常常成为法庭辩论的焦点。

书写过程中出现错字时，应当用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错字上划双横线，然后在其右方书写正确的内容，并保持原记录清楚可辩。

护理记录单书写的书写规范

不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

上级护理人员审查、修改和补充下级护理人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的内容书写在上方，注.明修改日期并签名，并保持原记录清晰、可辨。

护理记录单书写的书写规范

5、冠签名问题

实习、试用期护士书写的护理文书由经过本医疗机构取得合法资格并注册的护理技术人员审阅并冠签名。

护理记录单书写规范

1.目的

通过本制度指导护理人员规范书写护理记录单。

2.范围

在职的全体护理人员

3.权责

护理部：监督、考核护理部全体人员对护理记录单的落实与执行情况。

4.定义（无）

5.流程（无）

6.内容

6.1危重患者护理记录单

6.1.1内容

6.1.1.1眉栏：包括患者姓名、科室、病案号、诊断、页码、记录日

期和时间。

6.1.1.2项目：包括生命体征、出入量记录、治疗用药、病情变化记

录。

6.1.2书写要求

6.1.2.1眉栏填写齐全，字迹清楚，签名规范，用蓝黑签字笔书写。

6.1.2.2书写出现错字时，应在错字上划蓝色双横直线，并在错字后

方或上方正确书写，签修改者全名。

6.1.2.3护士应及时书写危重患者护理记录，至少每两小时记录一次

（病情平稳后，每四小时记录一次），病情变化时，随时

记录。

6.1.2.4日间、夜间均用蓝黑签字笔记录，无空行。

6.1.2.5抢救患者时应及时记录病情变化、实施的治疗护理措施等，

因抢救未能及时记录的，应在抢救结束后六小时内据实补

记。

6.1.2.6准确记录生命体征，时间应具体到分钟（24小时制），体

温无特殊变化时，应至少每日测量四次。

6.1.2.7病情栏内应客观记录患者24小时内的病情观察情况，包

括：患者意识、病情，各种仪器的设定参数或模式,各种

管道通畅情况，引流液的性质、量，疾病观察要点，护理

措施和治疗效果等。

6.1.2.8手术患者重点记录麻醉方式、手术名称、伤口情况、各种引

流管情况、回病房时间及交接时患者病情等。

6.1.2.9记录特殊用药名称、剂量、浓度、给药速度、时间、途径。

6.1.2.10准确记录24小时出入量。

护理记录书写规范

一、基本要求

（一）护理记录是指护理人员在护理活动中形成的文字、符号、图表等资料，是病历的组成部分。

（二）记录应当客观、真实、准确、及时、完整

（三）时间以24h计，如上午7时写作7:00，午效12时写作24:00，午夜12时1分则写第2天的日期0:01。上午7时至下午7时的记录用蓝笔书写，下乖7时至次晨7明的记录用红等书写。

（四）书写时使用中文或医学术语，通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。计量单位书写准确，如mmHg、mmol/L、u/L等。

（五）护理记录（入院评估、一般/危重护理记录）、手术护理记录随病案长期保存

（六）书写护理记录应当文字工整，字迹清晰，表达准确，语名通顺，标点正确，书写过程中出现错字时，应当在字上划双线，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每页修改字数超过3个重新记录。

（七）护理记录按照规定内容书写，每班由注册护士签字：实习护士书写的记录，应当由带教注册护士审阅签名；进修护士应由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况，认定后书写各种护理记录。

（八）上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任，修改时用红笔在字上划双线，签名并注明修改日期，保持原记录清楚可辨。每页修改字数超过3个重新记录。

（九）因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实补记。

二、入院评估

（一）楣栏填写完整，包括患者姓名、性别、科室、床号、ID号等。入院方式可填写:门、急、行走、推车、抱入、转入等。

（二）各项评估内容由护士通过与患者或家属交谈和查体取得资料，可与医师共同询问病史。简要病史、主诉+现病史+专科阳性检查结果。

一般护理记录单书写规范

1.1 记录方法明确责任人，制定病室责任护士，除总务护士，办公护士外均要分管病人，完成普通护理记录单。由当班护士在入院时间第—次记录，并在入院当天20：00 和次晨书写病情小结，病情变化随时记录。

1.2 记录时间新入院患者每班都要求记录普通护理记录单，一级护理病情不稳定，病重患者每班要有病情小结，病情稳定的患者至少应在 2 天内记录一次，病情稳定的慢性病患者至少 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。二级护理稳定患者至少每三天有病情小结一次，对病情稳定的慢性病患者至少每 5 天记录一次，病情发生变化随时记录。护理患者至少每 5 天记录一次，患者待手术期间，自入院之日起至术前一日至少记录 2 次，病情变化随时记录。产科、儿科除按本专业特点记录外，其记录原则应按上述内容执行。

1.3 记录内容记录内容包含姓名、科室、病例号、床号、页码、记录日期和时间、液体出入量、生命体征等病情观察、护理措施和护理效果、护士签名等。新入院病人应记录入院的主要原因和时间、简要发病经过、主要病症体征、生命体征的测量、护理措施、执行医嘱情况及非

凡交待等。出院患者应记录患者转归方法、康复指导、出院用药宣教等。

1.4 非凡交待内容如患者拒绝输液、抽血、私自离开病区等都要在普通护理记录单上表达，特护患者要与非凡记录单做好密切衔接，防止遗漏或者脱节。手术前一日记录生命体征，术前豫备情况，如备皮，过敏实验，各种宣教、解释等。对于手术当日、病情较重、病情处于变化阶段、体温

超过 38.5 摄氏度、非凡检查等患者，记录扼要病情与观察结果、生命体征、患者主诉、液体出入量、去手术室时和回病房后的生命体征、清醒时间，伤口引流及各种管的情况、非凡检查名称及注重事项。

护理记录单书写规范

护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录,内容包

括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量,以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等;日间、夜间均用黑色水性笔记录;

一适用范围

护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用一般护理记录单,危重患者使用危重护理记录单;ICU患者填写“ICU护理记录单”;产科使用产程护理记录单,产后护理记录单;新生儿使用新生儿护理记录单;

二基本原则

客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况,即“做什么,写什么”;也就是说,护理记录单的内容只限于客观记录,不包括病情的分析与讨论;护理记录要体现“实时性”,即在完成护理观察、评估或措施后立即书写,要求随时发生随时记录,记录简明扼要,清晰动态,连续而不重复;记录者要求谁执行、谁记录、谁签名;记录时间应当具体到分钟;

三记录时限与频率要求

1.病重病危患者要求密切观察患者的病情变化,生命体征记录根据医嘱进行,如医嘱未明示,按每2小时记录一次,实施心电监护者按每1小时记录一次,遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内;

2.非病重、病危患者,根据医嘱要求和患者病情变化进行记录;

3.对特殊患者,如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者,护士需要连续密切观察病情,并准确记录落实护理措施及治疗效果;护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名;

护理记录单怎么书写才最规范,这些小细节需注意

护理记录单怎么书写才最规范，这些小细节需注意！

一、书写的方法及具体要求

所有住院病人护理记录均要建立护理记录单（一般或危重）。

护理记录单

必须由有执业证的护士书写并签全名，无证人员不能单独书写或签名，见习护士、无证人员书写的护理记录单必须由有执业证护理人员审阅、修改后画斜线签名，无证人员以分母签名，有证人员以分子签名。

时间的书写

应是书写者提笔开始书写的时间，不能提前或拖后，要事实求是，一天内只写一次日期即可，其它只写具体时间。

格式的书写

首次或病程开头空二个字，以后书写空半个字空隙即可，上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。

统一使用钢笔或签字笔，统一颜色，一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。

上午7时到下午6点59分用蓝笔，下午7时到上午6点59分用红笔，应当文字工整，字体大小尽量保持一致，字迹清晰。不能龙飞凤舞，不易辨认，即使是签名也要整齐划一，不能随意行事，不得涂改。

若出现错字时，应用原笔在错字的上方划双横线，将正确的字写在上面，不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写，代抄者要保留原稿，一并放入病历中，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，特别是关键数据有涂改或不清，如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等，在法律上易引起争议。

护理记录单应存放在病历夹中，书写后归位，以免溅到水渍、污渍。

记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次，二级护理至少三天记录一次，三级护理每周至少记录一次。

护理文书书写规范及要求

12、擅自离院或拒测者不描绘体温，不在体温单上写 “外出”、“拒测”，下次体温与上次体温不连线，在护理记录单上记录真实情况。
13、体温绘制：口温用“○”，腋温用“ ”，肛温用“⊙”表示，相邻两次间用同色笔相连。
（1）新入院、手术（分娩）病人每天测二次（6AM2PM），连续测三天正常后，一天测一次（2PM）。一般病人一天测一次（2PM）.
③不包括对病情、药物疗效、医疗效果的主观判断。（应用杜冷丁后诉疼痛难忍、没有效果。应记录为：用杜冷丁后诉仍有疼痛，报告医师，给予××处理）。
（6）护理记录单具体内容规范。
入院时首次记录：性别、年龄、入院时间、入院方式、入院诊断。
主诉不适症状、生命体征、特殊病情情况、特殊检查、检查化验与护理有关的阳性指标，护理查体获得的阳性体征、过敏史、护理级别、医嘱饮食要求、治疗及护理措施落实情况及效果，重要的告知项目及效果（包括入院宣教）。
境，是否告知医生等。
(5)护理记录不应包括的内容：
①不要使用“病人”或“患者”的字语来记录，因这份记录内容只记录此患者，除非是患者的家属或亲戚的主诉与看法，可记录为家属诉“患者昨晚烦躁不安”。一般情况下，“诉口干，活动后气急加重”、 “诉昨晚睡眠可”。
②观察项目有疑问的记录（有疑问时，以经管医师判断为准，如患者解黑便一周，考虑有上消化道出血）。
②病人住院期间病情的转归情况。 ③使用护理方法后，仍不能解除的症状。 ④经治疗或护理后，改善或恶化的症状与征象。 ⑤各种疾病初期症状征象及合并症的先兆。

护理记录单书写规范

护理记录单是护士进行护理工作的记录表格，具有非常重要的作用。护理记录单书写规范与质量直接关系到医疗卫生单位的诊治质量、医患双方的合作信任和评价标准，因此护士必须严格按照规范要求进行书写。下面我将详细介绍护理记录单的书写规范。

首先，护理记录单的书写要规范整洁。要求使用电脑或者手写清晰、字迹工整，符合汉字书写规范，不得涂改、改动。硬笔书写时，要保证字迹均匀且清晰，不宜过大或者过小。

其次，护理记录单的内容要全面准确。护士在记录患者护理过程及效果时，应列明护理措施、时间、频次、是否配合，将所采取的护理措施详细描述清楚，不得含糊其词，以确保医疗人员及患者可以准确了解患者的护理情况。

再次，护理记录单要及时完整。护士在进行护理记录时，应该及时完成，并填写好相关的时间，以确保抢救性及时的护理措施。此外，在记录过程中，还应根据患者护理的进行，及时更新护理记录，将患者的护理情况写入到记录单中。

此外，护理记录单要注重合作与隐私保护。护士在书写护理记录时，应当尊重患者的隐私权，不得泄露患者的个人信息。

最后，护理记录单要依据相关规定，标注医疗机构的名称、科室、患者的姓名、性别、年龄、住院号、病区、床号等基本信息，以便于医护人员对患者的护理进行了解和查询。

总结起来，护理记录单的书写规范是非常重要的，可以通过书写规范来提供一个清晰的护理档案供医护人员参考，提高医疗质量。因此，护士在书写护理记录单时要特别注意书写的规范性、准确性、完整性等要求，这样才能更好地服务于患者的护理工作。

护理记录单书写规范

护理记录书写规范

护理记录是指护士根据医嘱和病情对患者住院期间护理过程的客观记录，内容包括患者科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、记录日期和时间、体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量，以及根据专科特点需要观察、监测的项目、护理措施及效果、护士签名、页码等。日间、夜间均用黑色水性笔记录。

(一)适用范围

护理记录单适用于所有住院、急诊留观患者；病情稳定患者使用《一般护理记录单》，危重患者使用《危重护理记录单》。ICU患者填写“ICU护理记录单”。产科使用《产程护理记录单》，《产后护理记录单》。新生儿使用《新生儿护理记录单》。

(二)基本原则

客观、真实、准确、及时、完整地记录病情观察、执行医嘱和落实护理措施等情况，即“做什么，写什么”。也就是说，护理记录单的内容只限于客观记录，不包括病情的分析与讨论。护理记录要体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写，要求随时发生随时记录，记录简明扼要，清晰动态，连续而不重复。记录者要求谁执行、谁记录、谁签名。记录时间应当具体到分钟。

(三)记录时限与频率要求

1.病重（病危）患者要求密切观察患者的病情变化，生命体征记录根据医嘱进行，如医嘱未明示，按每2小时记录一次，实施心电监护者按每1小时记录一次，遇病情变化应根据病情严密监测并记录于单内。

2.非病重、病危患者，根据医嘱要求和患者病情变化进行记录。

3.对特殊患者，如新生儿、老年高危患者、手术后患者、分娩、病情不稳定或病情随时发生变化、接受特殊药物或治疗检查、潜在走失、自杀分险、有投诉倾向的等特殊患者，护士需要连续密切观察病情，并准确记录落实护理措施及治疗效果。护理组长或护士长需及时审核护理记录并签名。

护理记录单书写规范

单
来的字迹。
书
写上级护理人员审查、修改和补充下级护理
的
人员书写的护理病历时，用蓝色、蓝黑笔
书
或碳素笔在错误处划双横线，并将正确的
写
内容书写在上方，注.明修改日期并签名，
规
并保持原记录清晰、可辨。
范
大家好
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护 5、签名问题
理
记实习、试用期护士书写的护理文书由录经过本医疗机构取得合法资格并注册单的护理技术人员审阅并签名。
卫生部关于加强医院临床临床护理工作的通知
中华人民共和国卫生部卫医政发【2010】7号
大家好
26
14.要取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间
原则上不超过半小时。
大家好
27
大家好
28
大家好
29
大家好
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大家好
31
3、关于护理记录
理
记
录中医术语的使用依照有关标准．规
单范执行。
书
写的
书写者必须签全名。
书写使用阿拉伯数字书写日期和时间，规采用24小时制。
范
大家好
6
护 2、书写的时间要求：
理
记住院首次护理记录单应当在患者住院后
录 4小时内由当班护士当班完成。单

护理记录单书写基本原则

1.准确性：记录必须准确反映患者的实际状况和护理措施的实

施情况，尽量使用具体、详细的描述，避免使用模糊的词语或术语。

2.规范性：记录必须符合医疗护理规范和标准，按照规定的格

式和内容进行书写，避免个人主观性的记录。

3.规范书写：记录必须使用规范的书写方式，书写清晰、整齐、易读，遵循书写、划线等规则，避免涂改或乱涂。

4.时效性：记录必须及时进行，特别是需要记录即刻执行或有

重要意义的护理措施，不得拖延。

5.连续性：记录必须保持连续性，尽量不留空白页，避免遗漏

重要信息。

6.完整性：记录必须完整，涵盖患者的全部情况和护理措施，

不得遗漏或漏写相关信息。

7.客观性：记录必须客观反映患者的实际情况和护理效果，避

免个人主观评价或偏见。

8.保密性：记录必须具有保密性，不得泄露患者的个人隐私信息，遵守法律法规和职业道德。

9.及时修改：如发现记录有错误或遗漏，应及时进行修改和补

充，并注明修改的时间和原因。

10.团队合作：护理记录是多学科团队间交流的重要方式，要与其他医护人员保持良好的沟通和协作，共同维护患者的护理质量。

护理记录单书写规范

护理记录单是医护人员记录护理过程、观察和护理效果的重要依据，正确、规范地书写护理记录单有助于医护人员之间的有效沟通，提高护理质量和安全性。下面是关于护理记录单书写规范的详细介绍。

一、护理记录单的布局

护理记录单应具有清晰明了的布局，以便医护人员可以方便地查找和填写相关信息。一般情况下，护理记录单应按照时间顺序排列，包括以下几个方面的内容：

1. 个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、病区和床位号等基本信息。

2. 日期和时间：记录护理过程的具体日期和时间，以便追踪护理效果。

3. 护理内容：详细列出所提供的护理内容，如饮食、药物给予、换药、体位翻转、生活护理等。

4. 观察记录：包括患者的生命体征、意识状态、疼痛情况、皮肤情况、排泄情况等主要观察项目的记录。

5. 护理措施效果评价：对护理措施的效果进行评价，如药物疗效评价、伤口愈合情况、生活自理能力改善情况等。

6. 医嘱执行情况：对医嘱的执行情况进行记录，包括药物给予、

检查项目的实施等。

7. 交接班记录：在交接班时，对护理工作进行记录，将重要的信息传达给接班的医护人员。

8. 护理问题记录：记录患者的护理问题和对应的解决方案，以便随时调整护理计划。

二、书写要求

1. 书写规范：护理记录单应以工整、清晰的字迹进行书写，避免涂改和错误信息的产生。

2. 使用黑色或蓝色的签字笔进行书写，不得使用红色或铅笔。

3. 注重细节：书写时注意细节，如使用单位、缩写等要统一，时态要准确，不要出现模糊、含糊不清的描述。

4. 使用规定的缩写：为了减少篇幅和提高书写效率，护理记录中可以使用一些常见的护理缩写，但必须是医疗行业统一规定的缩写。

护理记录单书写要求

护理记录书写要求

一、一级护理病人，二级护理病情发生变化的病人要书写护理记录。

二、护理记录内容客观、准确、完整，填写规范。在每项记录字、行之间不得留有空格，书写过程中出现错字，在错字上划双线后再进行更正，不得使用粘、贴、刮、涂等方法掩盖或去除原来字迹。

三、记录频次：

1、病情平稳病人常规4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压，并记录病情一次。测量时间定在08：00、12：00、16：00、20：00、00：00。

2、病情危重病人，每2小时测量脉搏、呼吸、血压一次（有医嘱时按医嘱执行），体温4小时测量1次。

3、病人病情发生变化时，随时记录。

四、出入量统计：

1、入量：包括药物、输液、输血量，饮食、饮水量等。

2、出量：包括患者的排泄、呕吐、引流、痰量等。

3、医嘱要求“记录出入量”的病人，每日19：00时“小结12（07：00时——19：00时）小时出入量”，次日07:00时“总结24小时（07：00——次日07：00时）出入量”，并记录在体温单相应的栏内。入院当日不足12、24小时的，出入量统计实据小时数（从入院到小结、总结时的小时数，如：小结8小时出入量、总结20小时出入量）。

4、无“记录出入量”的医嘱时，只小结12小时、总结24小时的输液量和尿量，并记录在体温单相应的栏内，单位为ml。

五、一级护理病人，体温单上每日至少记录血压一次。