TCD临床应用病例分享-3

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TCD临床应用

经颅多普勒超声（TCD）的临床应用1982年Rune Aaslid及其同事[1]将能检测到颅内动脉血流速度的经颅多普勒超声仪（Transcranial Doppler, TCD）应用于临床，其无创、价廉、可靠并可床旁操作的特点使之迅速引起国内外医学界的浓厚兴趣，随着应用领域的不断拓宽和TCD仪功能的不断发展，其临床应用和研究价值得到越来越多的肯定和重视。

TCD临床应用经历了最初的监测蛛网膜下腔出血后脑动脉痉挛，到20世纪80年代已得到充分肯定的诊断脑供血动脉狭窄、判断侧支循环建立和判断急性颅内压增高脑循环停止，至20世纪90年代兴起的术中脑血流监测、脑动脉自动调节功能评估和脑血流微栓子监测等，再到二十一世纪初更加令人振奋的发现即常规TCD可以增强溶栓药物的效果等一系列拓展过程。

遗憾的是，虽然TCD引进我国已有10余年历史，并且也已经遍布于全国大大小小医院，但因毫无科学依据的“血流速度减慢--脑供血不足”和不结合临床病情被滥用的“血流速度增快——脑动脉痉挛”等诊断报告，使其真正的作用和价值在很多地方长期得不到认识和发挥。

随着我国对颅内外脑供血动脉狭窄研究的不断深入以及颈动脉内膜剥脱术和血管内支架成型术的兴起，国内越来越多的神经内外科医生虽仍持怀疑态度但已经开始关注无创的TCD诊断技术。

而在笔者所在的北京协和医院和香港中文大学威尔斯亲王医院，TCD则早已成为研究缺血性脑血管病病因、发病机制、治疗观察和预后判断不可或缺的工具[2-10]。

本文结合笔者多年应用TCD的实践经验，回顾TCD仪发展史，总结其在神经病学领域的主要应用范围，使神经科医生能更多地了解TCD的真正作用和价值。

1. 经颅多普勒超声仪的发展史最初采用低频脉冲多普勒超声探头的经颅多普勒超声仪仅为手持式，预选了深度和取样容积，手持探头检测颅内血管的特定区域。

随着设备不断更新和信号处理技术的不断提高，20年后的今天，TCD与刚推出时相比已有了长足的发展。

TCD发泡实验在神经内科疾病中应用的典型病例分析

然而: 1. 检验过程不舒适 2. TEE检验时，患者咽部插管，难于完成 Valsava动作 3. TEE还要求检验者是一个熟练教授所以PMD100系统可检验出其它检验可能遗漏 PFO
TCD发泡实验在神经内科疾病中应用的典型病例分析
第19页
年新发表PFO文件
TCD与心腔内超声对比研究, 也得出心腔内超声对 34%患者评定过低结论
TCD发泡实验在神经内科疾病中应用的典型病例分析
第8页
什么是PFO
出生前, 卵圆孔作为一个生理通道使血液从右心房流入左心房,
维持胎儿血液循环
卵圆孔普通在生后第1年内闭合, 若大于3岁幼儿卵圆孔仍不闭合
称卵圆孔未闭
成年人中约有20％~25％卵圆孔不完全闭合, 留下很小裂隙, 称
卵圆孔未闭（Patet Forame Ovale,
有先兆偏头痛病人存在PFO机会是非偏头痛病人 3倍卵圆孔未闭造成偏头痛发病机制: 1. 深呼吸、咳嗽时等情况下未闭合卵圆孔开放，静脉系统微小血
栓经卵圆孔进入体循环引发脑部栓塞 2. 一些可能引发偏头痛症状并通常应于肺循环代谢降解神经体液物
质，未经降解直接由未闭合卵圆孔进入体循环
TCD发泡实验在神经内科疾病中应用的典型病例分析
第11页
PFO与卒中
45岁以下卒中病人有31%原因不明、45-70岁卒中原因不明占23%、70岁以上占 21%。
不明原因卒中病人存在大PFO机率为与非卒中人群12 倍
机制: 反常性栓塞是潜在体循环和肺循环交通，也就是说肺循环物质能够不经过肺，就能够进入体循环
TCD发泡实验在神经内科疾病中应用的典型病例分析
经食道超声心动图
TCD发泡实验在神经内科疾病中应用的典型病例分析

TCD病例分析病例分析

常用来作为辅助参考指标来判断 <3时，提示全脑充血状态 >3-6时，提示血管痉挛的发生
TCD监测在脑死亡的应用
TCD监测方法及指标：在临床医师进行脑死亡临床判定后，对符合判
定标准（深昏迷、脑干反射消失、无主呼吸）的患者，由有经验的TCD医师进行标准化的TCD脑死亡确认实验监测动脉：
经颞窗检测双侧大脑中动脉、大脑前动脉和大
病例分析
6月16日10:38：为患者行腰穿+测压术，见均一血性脑脊液滴出，测压270mmH2O
实验室检查：脑脊液生化：微量蛋白定量707.0mg/L 脑脊液常规：红细胞计数120000*106个/L，白细胞计数60*106个/L
头部CTA示：颅内动脉瘤可能
病例分析
6月16日12:37 ：以“1.蛛网膜下腔出血，2.颅内动脉瘤？3.低钾血症，4.G2P1，孕6月单活胎，4.贫血” 急转入神经外科 6月16日14:50 ：急诊完善DSA术，结果示：术中见左侧颈内动脉一动脉瘤 6月16日16:00：介入栓塞术，在接近动脉瘤经口处，患者血压突然升至160/90mmHg，立即造影，见动脉瘤顶部有部分造影剂外泄，考虑动脉瘤破裂出血
予以激素冲击治疗，加用尼莫地平
病例分析
6月19日16:29：患者神志浅昏迷，右侧瞳孔4mm，对光反射尚灵敏，左侧瞳孔2mm，对光反射灵敏，予以脱水后双侧瞳孔3mm，12:00曾出现右侧瞳孔一过性散大
治疗：开颅去骨瓣减压术
病例分析
6月19日23:26（抢救记录）：患者术中血压不稳定，下台时血压测不出，心率波动在130-150次/ 分，双侧瞳孔散大，对光反射均消失，给予去甲肾上腺素、多巴胺、阿托品、胸外按压等相应措施，BP 110/45mmHg

TCD发泡实验在神经系统疾病中应用的病例分享

TCD发泡实验在神经系统疾病中应用的病例分享
男患，19岁，头痛、头部不适两个月，门
诊做头MRI检查，发现多发点状异常信号
当时考虑不除外脑囊虫，到农大给予抗囊虫治疗，用药两个月后，复查头MRI, 医生觉得不像脑囊虫，故到我院就诊
TCD+发泡实验
描述：Valsava动作后3秒，可见20～30个微栓子信号出现诊断：发泡实验阳性，支持右向左分流
对PFO是否应关闭或用药物治疗,医学界存在争论
目前认为PFO合并脑卒中的患者存在高危因素(较大的右向左分流、静息时
2010年新发表的PFO文献
TCD与心腔内超声对比研究，也得出心腔内超声对 34%的患者评估过低的结论
JACC Cardiovasc Imagig. D监测的颅内栓子特征符合“9的原则” （微栓子数目多余9个并且首个微栓子出现的潜伏时间少于 9秒），那么这个经 cTCD诊断的PFO可被cTEE 确诊
开，即出现右向左分流
PFO与头痛
Azola 等通过TCD 注射超声造影剂发现，有先兆的偏头痛患者（113 例）中48%存在PFO
有先兆偏头痛病人存在PFO的机会是非偏头痛病人的3倍卵圆孔未闭导致偏头痛的发病机制： 1. 深呼吸、咳嗽时等状况下未闭合的卵圆孔开放，静脉系统微小
血栓经卵圆孔进入体循环引起脑部栓塞 2. 某些可能引起偏头痛症状并通常应于肺循环代谢降解的神经体液
TCD检查时右向左分流分级
计数安静状态下或/和Valsalva 动作后20s 内的一过性高信号（HITS），分为6级：
grade 0=0 embolic tracks (ETs), grade I=1–10 ETs, grade II=11–30 ETs, grade III=31–100 ETs, grade IV=101–300 ETs, grade V >300 ETs 小分流（I、II）,较大分流（III- V ）

解放军合成旅的配置

解放军合成旅的配置
TCD（经颅多普勒）是一种用于检测颅内血管状况的技术，以下是两个TCD应用实例：病例一：一名65岁男性患者，因“左下肢体无力1天”入院。

CTA检查显示右侧大脑中动脉（MCA）闭塞。

在床旁观察该患者时，医生发现其姓名似曾相识，并查看了病例，发现入院前患者已接受TCD检查。

医生震惊地发现自己曾给出阴性的结论，随后重新为患者进行了检查。

患者颞窗穿透不良，血流显像较弱。

医生先探查了对侧颞窗血流，频谱形态和流速未见明显异常。

然后探查靶血管情况，在右侧大脑中动脉探查区域探到一条类似MCA的血管，压迫同侧颈总动脉实验后血流速度明显下降。

虽然医生当时认为它是正常的MCA，但仔细观察后发现这条血管的频谱形态有些异常，搏动指数（PI）较对侧减低。

当放慢探测速度时，在右侧MCA和ACA探测区域可获得多条血流速度、方向和频谱形态不同的烟雾样改变的血管。

DSA检查证实右侧MCA闭塞并烟雾样血管形成。

病例二：一名患者以“突发右侧肢体无力8天”为主诉就诊外院，行MR检查，诊断为左侧急性脑梗塞，予以口服药物和输液等治疗，但症状加重，故转诊至我院。

TCD在临床上的应用越来越广泛，可以帮助医生更好地了解患者的颅内血管状况，为诊断和治疗提供依据。

在使用TCD时，医生需要根据患者的具体情况进行综合评估，以确保检测结果的准确性。

病例

DEPTH 血管
MEAN
Peak
PI
RI
S/N
R-MCA L-MCA BA-DIST BA-PRON R-PCA L-PCA R-ACA L-ACA L-AV R—VA
55 55 70 80 55 55 61 64 60 60
73. 9 78.5
109 107
0.71 0.77
0.48 0.52
1.96 2.43
！颈动脉狭窄的预防？颈动脉狭窄的预防？
颈动脉狭窄的主要原因是动脉硬化，因此预防颈动脉狭窄主要就是推行良好的生活习惯防止或推迟动脉血管硬化、老化。良好的生活习惯主要包括：清淡饮食，多吃水果蔬菜，尽量少吃油腻食物；积极活动锻炼身体，不吸烟；患有高血压、高血糖或高血脂的患者应积极控制好血压、血糖及血脂水平；50 岁以上的中老年人可以在医生的指导下服用少量阿司匹林等预防心脑血管事件的发生。
1 神经内科 TCD 检查
高分求助：检测结果---大脑前动脉血流速度增快高分求助：TCD 检测结果--大脑前动脉血流速度增快
症状：头痛，陪随有轻微晕车状况。间断性的，晚上特严重。持续有一个月之久了。。个人资料：女，24 检查情况：血压正常，不贫血。TCD（经颅多普勒检查报告）检查结果--右侧大脑前动脉、颈内动脉血流速度增快。医生建议：有社保卡，住院可能报销更多，建议住院一周，做 TC，脑电图等，大约花费 6000 左右（贵呀）请问：对于 TCD 的这个检查结果说明什么问题呀，要我接受住院治疗吗？最佳答案回答你的问题前，首先得简述一下 TCD 的基本原理：TCD 是利用多普勒红移原理，对脑血管（双侧颈内动脉，椎基底动脉，大脑前动脉，大脑后动脉，大脑中动脉）中流动的血液流动速度进行测量，具此来分析其该区域血管管腔内径的大小，但该检查不但受管腔的影响，且受血压、心率，血液粘稠度诸多因素的影响，因此，临床上 TCD 仅能作临床诊断的参考资料之一。从你的症状及 TCD 检查情况来看，我提出我的看法供你参考： 1、年青女性，有间断性头痛头晕史一月，（你应该是搞脑力劳动的吧），晚上加重，TCD 检查有局限性改变，据此推测你可能是因为平时精神过度紧张，导致血管舒缩功能障碍所致。当然也不排出颅内占位性病变（不知作了头颅 CT 没有？）及其他相关疾病。 2、“右侧大脑前动脉、颈内动脉血流速度增快”在血压，心率，血粘度正常的前提下，可说明这两支血管管腔直径较小，其原因可能是先天性或病理性管腔狭窄，也有可能是在作 TCD 该时出现脑血管反应性收缩而致的暂时性可逆性相对性血管管腔狭窄及其他很多原因。 3、是否住院的问题，这就不好说了。我个人认为，医生在考虑一个看似简单的症状时，往往都要往复杂及对病人比较危重的方面去考虑，这样方能尽可能不出现误诊误治（例如某些颅内肿瘤的症状就是如此），当然这就会增加过多检查的费用负担，但从生命大于一切的角度去想，住院详细检查也是有必要的，如果检查没有问题而仅是一个功能性疾病，那就该祝贺你：你是一个健康的好女孩！但要引起重视即自己爱护自己，拥有了健康的身体才能争取拥有自己所所追求的一切。祝你健康幸福，青春快乐！

临床病例分享-刘文宏

3
2014-4-15
治疗
发病2小时50分钟开始rt-PA静脉溶栓
静脉推注6mg，34mg静脉点滴
溶栓15分钟后患者症状开始缓解
RICAIII级，右下肢IV级，仍言语不能，双眼向左侧凝视
发病4小时静脉溶栓结束
静脉溶栓后查体
• 患者烦躁，呼之可睁眼，能点头简单对答 • 双眼向左侧凝视 • 右侧中枢性面舌瘫 • 肌力：右上肢III+级，右下肢IV+级 • 右下肢病理征（+）
If time permits, evaluate both MCAs and ACAs (60–75 mm) for possible compensatory velocity increase as an indirect sign of basilar artery obstructionmm).
Continue with transtemporal examination to identify PCA (55–75 mm) and possible collateral flow through the posterior communicating artery (check both sides).
临床病例分享
首都医科大学附属北京世纪坛医院神经科刘文宏
2014-4-15
TCD在溶栓中的应用
• 在静脉溶栓中的诊断和监测作用 • 在动静脉联合溶栓中的作用 • 辅助溶栓作用
超声助溶尚处于研究阶段
超声溶栓的应用前景
超声在溶栓方面的应用还处于试验阶段 1. 所用参数？ 2. 低频导致出血风险机制？ 3. 增强溶栓效果的微泡性状？ 4. 经颅超声及血管内超声助溶需要有效力的临床试验

经颅多普勒超声(TCD)诊断脑动脉畸形的价值(附5例报告)

经颅多普勒超声（TCD）诊断脑动脉畸形的价值（附5例报告)脑动脉畸形（AVM）是脑血管畸形中最常见的一种。

是一种胚胎时期血管发育异常所致的先天性血管畸形，由于脑血管先天性发育障碍，在颅内某一区域形成异常血管团。

AVM通常经CT或MRI做初步诊断，但最终需经脑血管造影证实，以上检查方法均不能动态地观察血流情况，很难提供血流动力学的重要信息。

经颅多普勒具有无创伤性、简便易行、特异性高的特点，能比较直观和动态地显示检测血管内血流变化，可作为AVM的常用筛查方法。

1 资料与方法1.1一般资料病例1：男性，43岁，因反复头昏伴耳鸣4月来院体检；病例2：男性，29岁，因发作性四肢抽动就诊入院；病例3：女性，59岁，因右侧肢体乏力4天，加重10小时入院；病例4：女性，54岁，反复头昏，头痛10年，加重7月入院；病例5：男性，38岁，因左手麻木、活动笨拙3天入院。

1.2检测材料方法采用德国EM2021经颅多普勒仪，2MHz探头，患者采取卧位经窗、眼窗、枕窗、检测大脑中动脉MCA、大脑前动脉ACA、大脑后动脉PCA、椎动脉VA及基底动脉BA。

记录各血管血流速度，(VS、VD)及搏动指数(PI)等参数。

观察频谱形态、血流方向机音频信号，并闻听有无杂音。

2 结果病例1：BA：深度70mm-78mm,VS:123cm/s,PI:0.35,频谱边界不清。

RVA:深度60mm,VS:104cm/s,VD:87cm/s,PI:0.39,LVA:深度60mm,VS:109cm/s,PI:0.36,频谱形态无明显变化。

LICA:深度65-70mm，VS:178cm/s,VD:150cm/s,PI:0.36,流速增快，频窗紊乱，舒张期呈“毛刺”样改变，频窗填充可见涡流，并可闻及粗糙隆隆样杂音。

LACA:深度64-70mm,VS:136mm/Svd:116cm/s,PI:0.35.颅脑MRI：左侧小脑及部分脑干动静脉畸形伴动脉瘤形成，右侧上颌窦囊肿。

TCD儿童临床应用

Moyamoya
偏头痛
颅高压
镰状细胞贫血（又称镰状细胞病）是血红蛋白异常（父母双方遗传的血红蛋白突变基因）引起的一种常见遗传病。这种血
红蛋白病主要包括地中海贫血和镰状细胞贫血，在全球广泛存在。
世界人口约有5%带有造成血红蛋白病的基因。每年约有30万婴儿在出生时患有主要的血红蛋白病，包括非洲的20多万例镰状细胞贫血。镰状细胞贫血患儿脑血流速度明显增快，长期可导致颅内动脉狭窄和闭塞，是欧美、非洲儿童动脉卒中的一个最主要的病因。因此，在过去的几十年，对于儿童卒中的研究重点主要集中于镰状细胞贫血上。而TCD在筛查SCD患儿脑动脉病变中起到了至关重要的作用，根据TCD所检测到的脑血管的时间平均最大血流速度（TAMMX）的增快程度，筛查具有卒中高风险的患儿，随后给予长期输血治疗，可以有效地降低卒中发生率。由于TCD
病例 ◇ 女，11岁 ◇ 2007年1月因“头痛”就诊 ◇ 2007年1月头颅MRI（－）
◇ 头颅MRA：颈内动脉末端，双侧
大脑中动脉起始重度狭窄 ◇ 诊断为Moyamoya病
◇ 未予特殊治疗
◇ 1年后，无卒中事件发生 ◇ 复查MRA：双侧颈内动脉末端、大脑中动脉闭塞 ◇ 头颅MRI：右侧侧脑室前角旁缺血灶
病例 ◇ 女，11岁 ◇ 2007年1月因“头痛”就诊 ◇ 2007年1月头颅MRI（－）
◇ 头颅MRA：颈内动脉末端，双侧
大脑中动脉起始重度狭窄 ◇ 诊断为Moyamoya病
◇ 未予特殊治疗
◇ 1年后，无卒中事件发生 ◇ 复查MRA：双侧颈内动脉末端、大脑中动脉闭塞 ◇ 头颅MRI：右侧侧脑室前角旁缺血灶
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随着影像学技术发展，特别是无创检查的发展，儿童卒中诊断率逐渐提高。由于儿童的自身

TCD临床应用病例分享-3