渡口渡船检查表
港口码头船岸检查表
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LISTShip’s Name船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….Date of Arrival抵达日期…………………………………….. Time of Arrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：The presence of the letters A, P or R in the column ‘Code’ indicates the following:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
港口、码头船岸检查表
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST Ship’s Name船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….Date of Arrival抵达日期……………………………………..Time of Arrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：The presence of the letters A, P or R in the column ‘Code’ indicates the following:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
船岸检查表文本
2、 应急钢丝拖缆是否已正 确放置？ 3、 船岸之间的通道是否负 荷安全要求？ 4、 船岸是否随时保持自航 移动能力？ 5、 船上是否有了有效的甲 板现场值班？船、岸是否 都有充分的监督？ 6、 船、 岸之间约定额通信 系统是否正常？ 7 、是否应急说明并理解 船、岸所应使用的应急信 号？ 8、是否应急预定了货油、 燃油和压载水的装卸程 序？ 9、 对所有的装卸货油中与 毒性物质相关的危险性是 否应急标识并理解？ 10、是否应急议定了货油 紧急（作业）程序？
船 / 岸 安 全 检 查 表
船名： 港口： 抵港日期： 泊位： 抵港时间：
一 般 散 装 液 体
通 用 检 查 内 容 1、 船舶是否已系泊靠牢？ 船 舶 油码头 代码 R 备 注 通 用 检 查 内 容 11、 船岸双方的消防水带和 消防设备是否正确配置并 随时可立即使用？ 12、 通用阀和舷外排除阀在 不使用时是否保持关闭并 明地显固牢？ 13、 所有货油舱和燃料舱舱 盖是否保持关闭？ 14、 是否用已议定的油舱透 气系统？ 15、P/V 阀和高速排气装置 的校用， 是否已用提升校验 设施（如装有）验明正常？ 16、 手电筒是否属于认可的 类型？ 17、 便携式 VHF/UHF 无线电 对讲机是否属于认可的类 型？ 18、 船上主要的无线电发射 天线是否已接地， 雷达设备 电源是否已断开？ 19、 便携式电气设备的电缆 是否已经与电源断开？ A 20、 生活区所有的外部舱门 和舱窗是否否保持关闭？ R 船 舶 油码头 代码 R 备 注 通 用 检 查 内 容 21、窗式空调机是否都 已经断开电源？ 22、使用厨房设备和其 他 炊 事用 具的 安全 规 定是否切实遵行？ 23、是否切实遵行吸烟 安全规则? 24、是否切实遵行明火 安全规则？ 25、是否与应急逃生的 具体准备？ 26、船上和岸上是否有 足 够 的人 员以 备处 理 紧急情况？ 27、 船/岸油管街头是否 有 符 合要 求的 绝缘 措 施？ 28、是否已经采取措施 保 证 泵房 充分 通风 的 措施？ 29、是否在室外放置有 船舶应急防火控制 图？ R 船舶 油码头 代码 备 注 停止装卸风速： 节 拆管风速： 节 离泊风速： 节
港口、码头船岸检查表
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST Ship’s Name船名………………………………………。
Berth泊位………………………………………Port港口………………………………………。
Date of Arrival抵达日期……………………………………。
. Time of Arrival抵达时间…………………………………….。
.填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION：为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box。
If an affirmative answer is not available，the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal。
Where any question is considered to be not applicable，then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格,表示由负责方实施检查。
A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks。
乡镇渡口安全检查表
查现场
4.9
严禁随船的救生、消防设备不全或其他不适航状态从事渡运
查资料
查现场
5、安 全 责 任
5.1
设区的市、县（市）人民政府职责：
1、建立渡口安全管理责任制，与乡镇人民政府签订安全责任状；
2、组织安全检查，消除事故隐患；
3、制订撤渡建桥计划，并依法足额投入专项补助资金；
4、发生事故必须依法及时上报。
乡镇渡口安全检查表
单位：年月 日
序号
检查内容和标准
检查方法
检查结果
评价及意见
是
否
1、渡口
1.1
有渡口设置的批复文件
查资料
1.2
有供旅客上下的坡道、石阶、码头
看现场
1.3
渡口两岸应设置“安全告示牌”，标明“12395”搜救电话、渡口安全责任人
看现场
1.4
渡口应设置“渡口守则”牌
看现场
1.5
通航水域的渡船不得使用缆渡
听反映
2.5
渡船栏杆处应悬挂“安全责任”牌，标明渡船名称、船员姓名、载客定额、救生衣、救生圈数量
查现场
听反映Βιβλιοθήκη 2.6渡船应勘划载重线标志，首尾应设水密舱
查现场
2.7
纳入管理的乡镇渡口经营性船舶应办理“三证一线一牌”：
“三证”：国籍证书、船舶检验证书、船员证书；
“一线”：载重线；
“一牌”：船名牌；
查资料
4.1
按规定办理船舶签证
查资料
4.2
按规定申请船舶检验
查资料
4.3
渡船按规定的航区和航线航行
查资料
4.4
横渡时严禁抢行、抢越他船船头
查资料
船岸安全检查表格模板
船/岸安全检查表船名泊位港口到达日期到达填表知保安全作，以下所有的回复均是一定的, 可在相的方格内清楚地打上( √) 号。
如果不可以予一定回答，明原因，并且船舶和之均完成对于采纳的适合防举措的。
假如有的不合用，在注里加以明。
“船舶”和“ ” 当今的方格，表示由方施。
在“代” 目里的 A， P 或 R字母，分表示以下的意：A –（）表示通或程序来理，并在表中的“ 注” 中明确或许通其余一些两方可接受的表格来沟通些和程序。
P—（赞同）在否认回答的状况下，未主管当局的面可，不行行作。
R—（复）表示在不超作申明赞同的隔重复的目。
在所有方和接受他分派的和任后方可署共同申明A 部分－散装一般液－核散装液体－一般船舶代注A1. 船岸之有安全通道 . □□RA2. 船舶已安全系泊 . □□RA3T商定的船 / 岸通讯系可用 . □□ A 系 .......R 用系 ... ⋯⋯⋯A4. 急拖已好并于正确地点 . □□RA5. 船方消防水和消防配置在位□R并立刻可用 .A6. 岸方消防配置在位并立刻可用 . □RA7. 船方的物、燃油管 , 管和集管□于优秀状，适合固定并合用于的物作 .A8. 岸方的货物、燃油软管 / 装卸臂处于优秀状态，适合固定并合用于估计的货物作业.A9接收前，货物转移系统有效隔绝并放残以能够安全地拆掉盲板.A10.船上的排水孔和积油槽有效塞堵，空的集液盘搁置到位。
散装液体－一般A11. 暂时移开流水孔塞需保持监控。
A12. 岸方的溢油围堰和积油槽正确管理A13.船方不用的货物、燃油管接头已装妥盲板并上紧所有螺栓 .A14.岸方不用的货物、燃油管接头已装妥盲板并上紧所有螺栓 .A15.所有货舱、压载舱和燃油舱舱盖都保持封闭。
A16.海底阀和舷外排出阀在不使用时已关闭和的确关妥 .A17.居住舱室、储物间和机器地方的所有外面门 , 张口和窗户已封闭 . 机舱的通风能够翻开 .□□□□R船舶码头代码备注□R□R□□□□□RA18.船舶紧迫消防控制图搁置在外面 . □地点 ..........B 部分－散装一般液货－口头确认散装液体－一般船舶码头代码备注B1. 船舶能够随时靠自航移位 . □PRB2. 船上安排了有效的甲板值班 , 码头和船□□R 上有足够的监察人员 .B3. 船上和岸上有足够人员对付紧迫状况 . □□RB4 货物、燃油和压载的装卸程序已议定 . □□ AR欢迎共阅B5. 解并理解船岸之使用的急信号和急关程序B6. 作物的物安全数据已按要求行交B7. 作物中所含有毒物的有关危害已辨并清楚。
港口、码头船岸检查表
船/岸平安检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST Ship’s Name船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….Date of Arrival抵达日期…………………………………….. Time of Arrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONS FOR PLETION:为保证平安作业，以下所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定答复，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶〞和“码头〞栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.在“代码〞栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：The presence of the letters A, P or R in the column ‘Code’ indicates the follow ing:A –〔协议〕表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注〞栏中明确或者通过其它一些双方可承受的表格来交流这些协议和程序。
2021年渡口、渡船、渡运、船员安全检查内容和标准表
查资料
查现场
5.5
渡口所在地的公安机关职责：
加强渡口和渡船治安管理，依法处理违反治安管理行为。
查资料
查现场
5.6
渡口设置和经营者职责：
1、按规定申办渡口设置、迁移和撤销渡口的手续；
2、配备适航的渡船并始终保持良好的技术状态；
查资料
查现场
5.3
地方海事机关职责：
1、依法办理渡船检验、登记，核发船舶、船员证书、证件；
2、加强安全宣传和监督检查，依法查处违章、违纪行为；
3、发生渡口事故必须依法及时上报，并组织调查处理统计。
查资料
查现场
5.4
地方各级交通主管部门职责：
1、加强渡口安全行业管理，贯彻落实国家和省有关安全管理法律、法规和规章制度；
3、船 员
3.1
渡船船员年龄不得超过55周岁（身体健康可放宽至60周岁）；
查证件
查现场
3.2
机动船应按规定人数配备船员，船员应有有效的船员证书，非机动渡船船员应持有有效的渡工证书；
查资料
查现场
3.3
渡船船员应能熟练使用渡船配备的消防、救作人员培训考核制度；
查资料
4、渡 运
查资料
查现场
4.10
严禁随船的救生、消防设备不全或其他不适航状态从事渡运；
查资料
查现场
5、安 全 责 任
5.1
设区的市、县（市）人民政府职责：
1、建立渡口安全管理责任制，与乡镇人民政府签订安全责任状；
2、组织安全检查，消除事故隐患；
3、制订撤渡建桥计划，并依法足额投入专项补助资金；
4、发生事故必须依法及时上报。
码头检查表格
检查人： 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 存在的安全隐患 码头皮带架上和周围的卫生情况。 码头是否存在明显安全隐患； 码头路面是否清洁干净； 码头砂石堆场周围有无生活垃圾； 码头机修办公室是否干净、整洁 码头卸货办公室的卫生情况 码头工作人员穿戴有无不符合厂规现象 码头吊机的卫生情况； 码头洗石机的卫生情况； 电控柜、开关箱内有无杂物 码头设施有无乱涂乱画的现象 合计 码头平均分（总分：100分） 码头整改建议： 备注：请检查人员务必打分 10 10 10 10 10 10 10 10 10 5 5 100 不包含三期马路 检查内容 1 分值 检查日期： 一期码头 二期码头 三期码头
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明我们, 下面签名者, 已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
船岸安全检查表格模板
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格内清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A–（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准）在否定回答的情况下，未经主管当局的书面许可，不可进行作业。
R—（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A部分－散装普通液货－现场核实B部分－散装普通液货－口头确认C部分－散装液体化工品－口头确认声明我们,下面签名者,已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用,包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排，并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号”栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共）A2（共）A3（共）A4（共）A5（码）A6（船）A1（码）A1（码）A1（船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4（共）B6（共）B9（共）B1（共）B1（共）B1（码）B1（船）B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明：1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目，“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
2、检查正常打√，有异常情况打×，并在备注栏注明处理措施。
2.渡口安全督查表
检查发现的其他安全风险、隐患或问题
渡口、渡船所有人或经营人经常开展安全检查，消 除安全问题
风险管控
恶劣气候下，严格执行海事管理机构的临时限航、 禁航等安全指令，或主动采取安全防范措施
针对汛期、冬季等重点时期或特殊时段，提前采取 应对防范措施
渡运秩序良好，乘客、车辆服从工作人员指挥；渡 船无抢航、超载、冒雾航行等不安全行为
渡口安全保护范围内无游泳、采砂、堆砂、停泊船 筏等影响渡运安全的行为（长江、淮河干线渡口上 下游各100米，其他水域渡口各50米）
渡船船体无明显锈蚀、损坏；动力设备完好；有渡 船标志和乘客（载车）定额
渡船配备有黄砂箱、灭火器、救生圈、救生衣（救 生浮具）等消防救生设备，且易于取用
现场管理 汽车渡船配备有三角垫木等固定设备
渡工、船员熟悉渡运安全要求，操作熟练
汽车渡船实行车客分离，上船时先车后人、下船时 先人后车。车辆渡运时除驾驶员外车内禁止留有人 员。
存在的问题
定期组织开展隐患排查和重要时段隐患排查，建立 隐患排查台帐
隐患整治
对排查出的重大安全隐患进行报备，做到整改措施 、责任、资金、时限和预案“五到位”
日渡运量超过300人次的渡口及定额超过12人的渡
船编制安全应急预案，每月至少应急演习一次。其
应急管理 余小渡口、渡船制定应急措施，每季度至少演练一
渡 次口渡船配备有必要有应急设施、设备和物资，工 作人员应急职责明确
渡工、船员定期参加安全生产教育培训 教育培训
渡口渡船调查统计表
肖家湾 六盘水 六枝
填报人：王玉辉
审核人：沈吉刚 潘强
填表报单位（盖章）：六枝特区地方海事处
所在地区 审批部门 地 市 区 县 乡 镇 毛口 乡 毛口 乡 毛口 乡 毛口 乡 毛口 乡 毛口 乡 龙场 乡 龙场 乡 龙场 乡 龙场 乡 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 经营 单位/ 经营 人 渡口渡运 安全监督 检查部门 毛口乡政府 毛口乡政府 毛口乡政府 毛口乡政府 毛口乡政府 毛口乡政府 龙场乡政府 龙场乡政府 龙场乡政府 龙场乡政府
填报人：王玉辉
审核人：沈吉刚 潘强
填表时间：2010年7月6日
渡口渡船基本情况统计表
填报单位（盖章）：六枝特区地方海事处
所在地区 审批部门 地 市 区 县 乡 镇 中寨 乡 中寨 乡 中寨 乡 中寨 乡 中寨 乡 中寨 乡 中寨 乡 中寨 乡 毛口 乡 毛口 乡 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 六枝特区政府 经营 单位/ 经营 人 渡口渡运 安全监督 检查部门 中寨乡政府 中寨乡政府 中寨乡政府 中寨乡政府 中寨乡政府 中寨乡政府 中寨乡政府 中寨乡政府 毛口乡政府 毛口乡政府
主要领导签字：
船舶检 船舶登 客渡/ 培训部 备 注 验部门 记部门 汽渡 门机构 渡船名称
序 号
渡口名 称 新隆一 号 新隆二 号 新隆三 号 长寨小 寨 河 棒 鲁 西 长 鸡
渡船数量
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
边 六盘水 六枝 杠 六盘水 六枝 戛 六盘水 六枝 戛 六盘水 六枝 寨 六盘水 六枝 场 六盘水 六枝
码头检查表
DATE: 产品名: 目的地: 型号: 订单号: 出货数: 起始流水号: 确认内容 No 检查项目 品名、规格、型号 1 出货文件 地点、数量 2 运输方式、收货人 3 品名、规格、型号 4 标记 地点、数量、号码 5 条码、箱号 6 安全标志 7 标志 搬运标志 8 运输贴纸 9 箱体完好 10 封口完好 11 包装 码垛完好 12 标记清晰 13 防护性能足够 14 检验要点事项记录： 批号: 批量: 完结流水号: 检查事项记录
特别事项说明：
检查结果
检验员：
仓库主任：
乡镇渡口渡船安全检查表
乡镇渡口渡船安全检查表
单位名称负责
人
姓名联系电话
序号检查
项目
检查标准和要求检查
情况
1 码头1、有供旅客上下的坡道、石阶、栈
桥、码头。
2、应设置“渡口守则”牌。
2 安全
管理1、渡船应保持适航技术状态。
2、有合格的船舱登记证书、检验证书。
3、15m或15马力以上渡船应有船舶签证簿。
4、渡船两舷应设置固定安全栏杆。
5、渡船应有标志牌，标明船名、船号、核定航线、载客定额、搜救电话"12395”。
6、渡船应勘划载重线标志，首尾应设水密舱。
7、渡船所配备消防、救生设备应按
规定配备并按规定存放。
3 渡区
管理l、渡船船员年龄不超过60周岁（女性：55周岁）。
2、渡船船员应持有相应的有效船员适任证书和其他证件。
备注
参加检查人员签名：被检查单位负责入签名：
检查负责人签名：检查日期：年月日。
港口、码头船岸检查表
船/岸安全检查表SHIP/SHORE SAFETY CHECK LIST Ship’s Name船名……………………………………….Berth泊位………………………………………Port港口……………………………………….Date of Arrival抵达日期…………………………………….. Time of Arrival抵达时间……………………………………...填表须知INSTRUCTIONS FOR COMPLETION:为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的,可在相应的方格清楚地打上(√)标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用，应在备注栏里加以说明。
The safety of operations requires that all questions should be answered affirmatively by clearly ticking (√) in the appropriate box. If an affirmative answer is not available, the reason should be given and agreement reached upon appropriate precautions to be taken between the ship and the terminal. Where any question is considered to be not applicable, then a note to that effect should be inserted in the remarks column.“船舶”和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
A box in the column ‘ship’ and ‘terminal’ indicates that the party concerned should carry out checks.在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：The presence of the letters A, P or R in the column ‘Code’ indicates the following:A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注”栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
乡镇渡口安全检查表
查现场
5.2
乡镇渡口所在地的乡镇人民政府职责：
1、乡镇渡口建设规划，并有审批意见；
2、鉴定乡镇船舶管理人员、船舶单位和渡口安全责任状，并定期检查、考核；
3、按规定投入乡镇渡船更新改造资金，落实安全管理经费（列入当地财政预算）。实施撤渡建桥计划；
4、协助查处船舶的违章行为和水上交通事故，发生事故依法及时上报，并做好善后处理工作。
2、在同级人民政府的领导下，加强渡口安全管理，监督检查落实各级安全生产责任制。
查资料
查现场
5.5
渡口所在地的公安机关职责：
加强渡口和渡船的治安管理，依法处理违反治安管理行为。
查资料
查现场
5.6
渡口设置和经营者职责：
1、按规定申办渡口设置、迁移和撤销渡口的手续；
2、配备适航的渡船并始终保持良好的技术状态；
乡镇渡口安全检查表
单位：年月日
序号
检查内容和标准
检查方法
检查结果
评价及意见
是
否
1、渡口
1.1
有渡口设置的批复文件
查资料
1.2
有供旅客上下的坡道、石阶、码头
看现场
1.3
渡口两岸应设置“安全告示牌”，标明“12395”搜救电话、渡口安全责任人
看现场
1.4
渡口应设置“渡口守则”牌
看现场
1.5
通航水域的渡船不得使用缆渡
看现场
2、渡船
2.1
有规范的钢质渡船，5m以上要办理所有权登记；
查资料
2.2
渡船应有合格的船舶检验证书，保持技术状态良好，严禁带病运行
查资料
看现场
2.3
机动渡船有船舶签证簿；非机动渡船有渡船证书
渡口渡船日常巡查记录表
渡口
名称
铁石垭渡口经营人来自安全管理责任人渡口设置
批准日期
渡口经营类型
□义渡、□半义渡、□√经营性渡口；□汽车渡、□客渡、□学生渡
检查项目
检查内容
不符合项简述
渡 口
安全管理
制度
□安全管理制度；□安全管理责任书；□应急预案；
□责任人；□安全管理人员
安全设施
□渡船码头；□候船设施；□旅客上下船安全设施；
□照明设备；□渡口标志；□渡口守则；□乘客须知
渡 船
船舶证书/文书
□船舶国籍证书；□检验证书；□签证簿；□稳性资料□船舶最低安全配员证书；□船舶安全检查记录簿
船员配备
□船员配备；□船员/渡工证书、证件；
□特殊培训；□实操检查
船舶外观
□船名；□船籍港；□船体；□载重线；□乘客定额及安全注意事项标示；□渡船识别标志
安全设备
□消防设备；□救生设备；□航行设备；□信号设备；
□其他
航行/
装载情况
□渡运线路；□航行规则遵守情况；□船舶签证；□安全检查缺陷纠正；□装载安全情况
其它
处理
意见
执法人员∕执法证号：∕、∕
检查地点：渡口/渡船经营人签名：日期：年月日
注：在“□”中，符合的打“√”，不符合的打“╳”，不适用的打“—”。
船岸安全检查表
船/岸安全检查表船名泊位港口抵达日期抵达时间填表须知为保证安全作业，下列所有问题的答复均是肯定的，可在相应的方格内清楚地打上（√）标号。
如果不能给予肯定回答，应说明理由，而且船舶和码头之间均达成关于应采取的适当预防措施的协议。
如果认为有的问题不适用,应在备注栏里加以说明。
“船舶"和“码头”栏目下的方格，表示由负责方实施检查。
在“代码”栏目里的A，P或R字母，分别表示如下的意义：A –（协议）表示该检查项应通过协议或程序来处理，并在检查表中的“备注"栏中明确或者通过其它一些双方可接受的表格来交流这些协议和程序。
P—（批准)在否定回答的情况下,未经主管当局的书面许可,不可进行作业。
R-（复查）表示在不超出声明同意的时间间隔须重复检查的项目。
仅在所有方检查和接受他们分配的职责和责任后方可签署共同声明A 部分－散装普通液货－现场核实B 部分－散装普通液货－口头确认C 部分－散装液体化工品－口头确认我们，下面签名者，已经对本安全检查表内A/B部分的各个项目，如果适用, 包括C或D部分的项目，根据指导进行了检查，并确信就我们所了解的情况，我们所填写的内容是正确的。
我们对协议进行复查的项目也已作好安排,并同意在不超过时间间隔必须对那些“代号"栏中标有“R”的项目进行复查。
如果我们获知任何项目的状态发生变化，将立即通知另一方。
船/岸安全检查重复检查表船名：泊位：到港日期：开始装/卸作业时间：时间项目A1（共)A2(共）A3（共）A4（共）A5(码）A6（船）A1(码）A1(码）A1(船）A1（码）B1（码）B2（共）B3（共）B4(共）B6（共）B9（共）B1（共)B1(共）B1（码)B1（船)B1（船）B1（共）B1（共）B1（共）B2（码）码头方面签字船舶方面签字备注：填写说明:1、重复检查间隔时间以船岸双方申明约定为准，表中“共”表示船岸共同检查项目,“码”表示仅码头检查项目，“船”表示船舶检查项目。
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渡口渡船检查表
渡口名称
渡船名称
检查 项目
检杳内容
标准或要求
检杳 结果
渡口 安全 管理 情况
渡口设施
渡口按照要求设置了 “三牌一线”，有足够的系泊设施应 对防汛工作。
渡口安全
渡口周围是否有影响渡船靠离泊和航行安全的障碍物和 设施。
船 舶安 全管 理情 况
船舶证书
是否持有船舶登记证书、船舶检验证书、船舶最低配员证 书且均处于有效期内，配有有效签证簿，按规定办理签证； 无残缺、撕毁、缺页、及有关内容擅自更改等。
在船舶两舷和船尾标明船名，并在船尾船名下方标明船籍 港。
在船中两舷标明载重线；载重线的勘划与证书中标示一致。
专用识别标志符合国家规定、清晰。
在明显地方标明载客定额与安全注意事项。
船体
横舱壁外板无变形，船壳板没有凹陷以及船体的保养情况。
主辅机座附近，螺旋桨上方等振动较观无异常，船体无明显破损。
日常运行 情况
日常运仃中是否存在超载仃为；
是否存在人与大型牲畜或危险品混装的现象；
是否有其他违反水上交通安全管理规定的行为。
存在 问题
整改 意见
检杳人员被检杳
签字人员签字
精品文档
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船员管理
船员、渡工是否持有适任证书（或渡工证）、船员服务簿、 特培证书且处于有效期内，船舶配员满足配员证书要求。
消防设施
灭火器、消防水桶、砂箱、太平斧按船检证书要求足额配 备且适用。
救生设施
救生衣、救生圈、救生浮具按船检证书要求足额配备且适 用。
船体标识 及外观 识别
两舷明显处显示固定的船名牌，船名牌符合规定。